brimioule et al., intensive care med 2008 desc rÉanimation mÉdicale nice 2010 dao emmanuel
TRANSCRIPT
BRIMIOULE ET AL., INTENSIVE CARE MED 2008
DESC RÉANIMATION MÉDICALE NICE 2010DAO EMMANUEL
Introduction
Hyponatrémie : Fréquente en réanimation (mannitol,…) Lorsqu’elle est « vrai » (avec hypo-osmolarité plasmatique),
risque d’aggravation des lésions neurologiques majoration de l’œdème cérébral Aggravation de l’hyper tension intra crânienne
Donc nécessité de diagnostic et de prise en charge rapide
Parmi les diagnostics à évoquer on compte le syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH (SIADH) et le Cerebral Salt Wasting (CSW)
Introduction (2)
SIADH : Sécrétion inadapté d’ADH en regard de l’osmolarité
plasmatique Responsable d’une rétention d’eau libre entrainant
une hyponatrémie de dilution Causes multiples (néoplasiques, médicamenteuses,
infectieuses…)
Introduction (2)
SIADH :
Sur le plan clinique (en dehors des symptômes liés à l’hyponatrémie) : pas de signes d’hyper ou d’hypovolémie
Sur le plan biologique : hypo osmolarité plasmatique (<275 mOsm/l) osmolarité urinaire inadaptée (> 100 mOsm/l) hypo uricémie (< 240 mcmol/l) natriurèse > 40 mmol/l (ou FE Na > 1%)
Traitement : restriction hydrique en première intention
Introduction (3)
Cerebral Salt Wasting (CSW) :
Hyponatrémie secondaire à une perte rénale de sel entrainant une hypo volémie plasmatique secondaire à la polyurie osmotique, stimulant la sécrétion « adaptée » d’ADH
La fuite rénale de sel serait liée à la sécrétion de « facteurs natriurétiques » (BNF, BNP…)
Décrit initialement dans le cadre des hémorragies sous-durales
Introduction (3)
Cerebral Salt Wasting (CSW) :
Sur le plan clinique : signes d’hypo volémie
Sur le plan biologique : tableau identique, la FE phosphore est parfois élevée (>20%) avant la prise en charge
Traitement : correction de l’hypovolémie par apport de sérum salé
Introduction (3)
Controverses concernant l’existence du CSW : Liés aux difficultés d’évaluation de la volémie
Les auteurs proposent de déterminer la volémie par le biais de la mesure du volume d’hématie par une méthode au Chrome 51 marqué (gold standard)
Leur hypothèse de travail : peu d’hypo volémie chez ces patients, donc hyponatrémie principalement liée à un SIADH.
Matériel et méthode
Etude prospective monocentrique
Menée de septembre 2000 à août 2003
Patients porteurs d’une détresse neurologique aigue admis en service de réanimation (Erasme Hospital, Bruxelle)
Tableau biologique d’hyponatrémie avec hypo osmolalité compatible avec un SIADH
20 patients en hyponatrémie, 20 patients contrôles
Matériel et méthode (2)
Critères d’inclusion : Na P < 130 mmol/l Osmolalité P < 270 mosm/kg Na U > 20 mmol/l Osmolalité U > 200 mosm/kg
Critères d’exclusion : Insuffisance rénale, surrénalienne Hypothyroïdie Cirrhose hépatique, insuffisance cardiaque Signes cliniques de surcharge ou de déshydratation Pas de traitement récent (<24h) par stéroïdes,
diurétique, mannitol, ou urée.
Matériel et méthode (3)
Bras contrôle : Patients en normo natrémie matchés
Prise en charge initiale : Inclus après 48h d’admission Détermination de la volémie par méthode au chrome
marqué Bras hyponatrémie : sérum physiologique (2l
minimum/24h) Bras normo natrémie : 2 litres de soluté adapté au
minimum/24hEstimation de la volémie :
Mesure du volume d’hématie par méthode au chrome Calcul du volume plasmatique et du volume de sang total
en connaissant l’hématocrite et le poids du patient
Résultats
Résultats (2)
Normales :- RBC : 30 ml/kg-Plama volume : 40 ml/kg- Blood volume : 70 ml/kg
304070
Résultats (3)
Résultats (3)
Discussion
Interprétation des auteurs :
volume sanguin faible chez les patients en défaillance neurologique pris en charge en réanimation (la valeur normale n’est pas applicable)
o identique dans la population en hypo ou normo natrémie
o donc hypo natrémie avec normo volémie = SIADH
Discussion (2)
Conclusion en contradiction avec 3 études antérieures : Études anciennes Faibles effectifs Bras contrôle discutable
Interprétation du résultat principal sujette à caution
Discussion (3)
Pas d’analyse des variations d’uricémie et de fraction excrétée d’urate après correction (hors différence souvent faite a posteriori)
Discussion (4)
Pas de donnée sur l’évolution des patients inclus.
Concept récent de Renal Salt Wasting (Maesaka et al., Kidney International 2009)
Hyponatrémie type CSW décrite chez des patients non porteurs de lésions cérébrales Patients VIH Fracture du col fémoral
Diagnostic différentiel : néphropathie interstitielle avec perte de sel.
Conclusion
Cette étude ne permet pas de clore le débat
Elle illustre les difficultés d’évaluation de la volémie en particulier chez les patients de réanimation.