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Función de los médicos de atención primaria

¿Lleva la rinitis

al asma?

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Broch GP ESP 27/08/07 15:36 Page 2

La alergia es la enfermedad crónica más frecuente en Europa y su prevalencia va en aumenta.Hacia el año 2015, una de cada dos personas sufrirá al menos un tipo de enfermedad alérgica,ya sea rinitis alérgica, asma, eccema o alergia alimentaria.

La Unión Europea ha manifestado su compromiso para tratar este tema de salud pública tanimportante impulsando GA2LEN, la red europea para el estudio global de la alergia y el asma(Global Allergy and Asthma European Network).

Consiste en un consorcio de 26 universidades europeas, 50 centros colaboradores, organizacio-nes científicas y asociaciones de pacientes que estudian la alergia y el asma. Esta red sigue cre-ciendo y está abierta a nuevas colaboraciones.

El objetivo de esta “red de excelencia” es fomentar la calidad de la investigación en todas lasvertientes de la enfermedad y divulgar rápidamente los descubrimientos para reducir la cargageneral que suponen la alergia y el asma.

El enfoque de la red destaca la necesidad de un diálogo constante entre investigadores, médi-cos, pacientes y políticos. La concienciación de todas las partes implicadas y la rápida aplica-ción de los descubrimientos científicos a la práctica clínica son claves para una prevención y tra-tamiento eficaces.

Gracias al gran número de personas y expertos en la materia, GA2LEN está preparada para gener-ar nuevas hipótesis y desarrollar nuevos modelos para abordar la posible influencia de la rinitisalérgica y no alérgica en la aparición del asma.

Divulgando excelencia en Alergia y Asma en Europa

www.ga2len.net


¿Lleva la rinitis al asma?

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Estornudos y sibilancias

La relación entre la rinitis y el asma ha sido objeto de

estudio de recientes investigaciones epidemiológicas,

estudios de investigación básica y ensayos clínicos.

Relación entre la rinitis y elasma

La relación entre la rinitis y el asma hasido objeto de estudio de recientesinvestigaciones epidemiológicas, estu-dios de investigación básica y ensayosclínicos.

Los resultados indican que la rinitis y elasma están estrechamente relacionadasy sugieren la idea de “una única vía res-piratoria con una única enfermedad”.

Sea causal o no esta relación, es primor-dial que los médicos de atención prima-ria diagnostiquen la presencia de rinitisen los pacientes asmáticos y, al mismotiempo, que diagnostiquen el asma enpacientes con rinitis.

Estos hallazgos se basan en un artículode revisión presentado por GA2LEN,recientemente publicado en Rhinology1y en una memoria científica de la OMSsobre ARIA, la rinitis alérgica y suimpacto en el asma (Allergic Rhinitisand its Impact on Asthma).

La relación se encuentra en que unmanejo adecuado de la rinitis alérgicapuede disminuir el riesgo de apariciónde asma o crisis asmáticas. Un estudioreciente demuestra que uno de cadatres pacientes con rinitis alérgica puedepadecer asma al cabo de 10 años, loque indica que tratar la rinitis alérgicaes una inversión muy importante parapromover la salud pública.

En cualquier caso, la rinitis siempredebe tratarse. Además de ser un factorde riesgo del asma, ciertos estudios handemostrado que la rinitis limita de formaconsiderable la calidad de vida delpaciente, así como su actividad social,educativa y profesional.

Los niños también son vulnerables. Endiferentes países, la prevalencia de larinitis alérgica es de un 10-20% enniños en edad escolar y de un 15-30%en adolescentes. Aunque la enfermedadpuede aparecer a los 3-5 años, la inci-dencia máxima tiene lugar en los últi-mos años de la infancia y en la adoles-cencia.

Diferentes investigadores handenominado a la rinitis alérgica yel asma como “la enfermedad deuna única vía aérea”, es decir,una enfermedad que afecta con-juntamente a las vías respirato-rias superiores e inferiores y quecursa con un proceso inflamato-rio. Por tanto, la alteración fun-cional de la vía respiratoria supe-rior puede provocar la alteraciónfuncional de la vía respiratoriainferior.

La hipótesis de lainterrelación de lasvías respiratorias


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Pruebas de la relación

Relaciones epidemiológicas

La rinitis alérgica y el asma coexistencon frecuencia.

Las cifras demuestran que un 80% depacientes asmáticos sufre de rinitis yaproximadamente un 15-30% de lospacientes con rinitis tienen asma.

Investigaciones de GA2LEN:

■ Cohortes de nacimientoEste grupo de trabajo compara lasmetodologías de varias cohortes denacimientos en Europa y recoge datospara realizar de forma óptima importan-tes análisis de datos. Este grupo estácreando normas comunes para cuestio-narios y procedimientos de seguimien-to, así como recomendaciones para eldesarrollo de nuevos estudios de cohor-tes de nacimientos.

■ SexoLas diferencias entre hombres y muje-res en la aparición, el diagnóstico y eltratamiento del asma han sido pocoestudiadas. La incidencia, prevalencia,tipo de síntomas y gravedad del asmay la alergia varían según el sexo. Estegrupo de trabajo también estudia elpapel de las hormonas sexuales en elasma y las enfermedades alérgicas.

Pruebas científicas a diferentes niveles corroboran la

relación entre la rinitis alérgica y el asma:

Investigaciones de GA2LENsobre la relación entre lasenfermedades de las víasrespiratorias superiores einferiores ■ Profesión

Los problemas alérgicos asociadoscon la profesión tienden a aumentarcada vez más a medida que la gene-ración actual de niños, con una granprevalencia de alergias, se va incor-porando a la actividad laboral. Estegrupo de trabajo evalúa el impactoque tiene en el asma el hecho de tra-bajar en entornos cerrados no indus-triales así como las repercusionespara el asma y otras enfermedadesalérgicas de la exposición a alérgenosen el lugar de trabajo.

Relaciones fisiopatológicas

La investigación básica ha demostradonumerosas similitudes entre los meca-nismos patogénicos de inflamación yremodelado.


■ Intolerancia a la aspirina GA2LEN presenta planes de acciónpara la rinosinusitis crónica, la polipo-sis nasal y la intolerancia a la aspirinay destaca la importante relación entrelas reacciones inflamatorias de lasvías respiratorias superiores e inferio-res en esta situación clínica particular.

Relaciones epidemiológicas

Relaciones farmacológicas ■ Cuidado del paciente

■ Cohortes denacimientos

■ Sexo■ Profesión

Relacionesfisiopatológicas

■ Metabolismo de laIgE

■ Remodelado■ Genética■ Intolerancia a la

aspirina■ Infecciones víricas■ Sinusitis■ Células T-reg


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■ GenéticaEl grupo de trabajo de GA2LEN queestudia la genética se centra princi-palmente en la atopia, pero sus descubrimientos podrían corroborarnuevas teorías sobre la aparición concomitante o consecuente del asmaen los pacientes con rinitis.

■ Infecciones Los investigadores de GA2LEN tam-bién están investigando las infeccio-nes. Hace poco, se creó un grupo detrabajo para analizar los efectos espe-cíficos de la rinitis provocada por virusen las exacerbaciones asmáticas.

■ RemodeladoUn grupo de trabajo de GA2LEN sededica al remodelado tisular en la rinitisy el asma. El objetivo es identificar losfactores biológicos que pueden explicarlas diferencias observadas en el remo-delado de las vías respiratorias superio-res e inferiores. A los científicos de estegrupo de trabajo también les gustaríaencontrar nuevos biomarcadores para eldiagnóstico precoz del remodelado tisu-lar en las vías respiratorias.

■ Sensibilización por IgE yenfermedades alérgicasLa síntesis de IgE específica frente adeterminados alérgenos es necesariapara el desarrollo de enfermedades alér-gicas como el asma, pero aproximada-mente un tercio de los individuos con

Los ensayos clínicos son unaimportante fuente de informaciónpara investigar el impacto de larinitis en el asma.

■ El tratamiento adecuado de larinitis alérgica en pacientesasmáticos ha demostrado quemejora los síntomas del asma yreduce el tiempo de hospitaliza-ción por exacerbaciones asmáti-cas. La rinitis alérgica mal contro-lada en pacientes asmáticospuede contribuir al aumento delas exacerbaciones y a un controlinsuficiente de los síntomas.

■ Se necesitan más datos paradeterminar con seguridad si eltratamiento farmacológico de larinitis alérgica puede evitar, enalguna medida, los síntomasasmáticos.

Los principales estudios han desta-cado la influencia positiva quetiene el tratamiento de la rinitis enla evolución clínica del asma.

Pruebas clínicasIgE específica frente a alérgenos nodesarrolla ningún síntoma. La concentra-ción de IgE específica debe considerarseen el contexto clínico; cuanto mayor esla concentración, mayor es la probabili-dad de que aparezcan síntomas.Este grupo está trabajando paraentender mejor los mecanismos gené-ticos, moleculares y celulares relacio-nados con la función de la IgE.

Relaciones farmacológicas


■ Cuidado del paciente GA2LEN tiene un grupo de trabajo espe-cífico dedicado al cuidado del paciente.Su objetivo es analizar las necesidadesactuales de investigación clínica enEuropa, los datos recogidos actualmen-te de forma rutinaria en cada país y lacalidad de las medidas de salud públicaen Europa. La recogida adecuada dedatos es fundamental en el caso depacientes con diferentes manifestacio-nes alérgicas como la rinitis o el asma.

¿Por qué es importanteesta relación?

La rinitis es un factor de riesgo del asma. Lamejora de los síntomas de la rinitis alérgica se

puede asociar con la resolución de los síntomasasmáticos y el empeoramiento de los síntomas

de la rinitis alérgica puede asociarse con elempeoramiento de los síntomas asmáticos.


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Haga las siguientes preguntas a suspacientes. Las respuestas le serán deayuda para descartar otras posiblesenfermedades, como el resfriado común.

1. En este último año, ¿ha tenido sínto-mas diurnos (obstrucción nasal, picoren nariz, estornudos, goteo posnasal,rinorrea) o nocturnos (alteraciones delsueño, despertares nocturnos) que noparezcan ser causados por un resfriado?

❑ sí ❑ no

2. Los anteriores síntomas ocurren en:

❑ invierno ❑ primavera ❑ verano ❑ otoño ❑ sin diferencia clara, los sín-

tomas son continuos

3. Cuando los síntomas aparecen son:

❑ intermitentes (< de 4 días ala semana o < de 4 semanasconsecutivas), o

❑ persistentes (> de 4 días ala semana y > de 4 semanasconsecutivas)

4. ¿Estos síntomas limitan sus activida-des cotidianas en casa o en el traba-jo, o le impiden hacer deporte o prac-ticar otras actividades/aficionesdurante su tiempo libre?

❑ sí ❑ no

Los mismos síntomas nasales puedenestar provocados por diferentes causas yes muy importante descartar primerootras enfermedades como la rinitisinfecciosa. Esto puede suceder en elcaso de resfriado común, que puededesaparecer rápidamente o sus sínto-mas pueden persistir durante más deuna semana.

En nuestro folleto sólo nos centramosen la rinitis alérgica. Un grupo de traba-jo de GA2LEN está evaluando los tiposinfecciosos de rinitis, que serán objetode estudio en una divulgación posterior.La rinitis alérgica es la causa más fre-cuente de estornudos, picores, goteo uobstrucción nasal, y de los ojos enroje-cidos o llorosos, especialmente durantela temporada de polinización.

Algunos pacientes presentan síntomasdurante todo el año, estacionales o no,dependiendo de la exposición a los alér-genos.

Realizando el diagnóstico

Un diagnóstico adecuado es fundamental para elegir las

opciones de tratamiento adecuadas.La “calidad de vida” se centra enla percepción de la enfermedad porparte de los propios pacientes ydetermina los impedimentos quesuponen un impacto importante enel bienestar o en las actividadesdel paciente.

La calidad de vida también analizala repercusión social de una enfer-medad.

Síntomas similares pueden tenerefectos diferentes en cada persona.Ciertas herramientas, como loscuestionarios validados, evalúan lagravedad de la enfermedad.

El objetivo es proponer un trata-miento que reduzca los impedi-mentos que los pacientes conside-ren importantes y evitar la apari-ción de complicaciones.

Calidad de vida

Síntomas de la rinitis alérgica:


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Los síntomas pueden ser persistenteso intermitentes, leves o moderado/graves. La gravedad se basa en lasalteraciones que afectan a la calidadde vida como resultado de la enferme-dad: impacto en la actividad laboral orendimiento escolar / alteraciones delsueño / actividades cotidianas, deporte y tiempo libre / y síntomasmolestos.

Los pacientes con rinitis alérgica presentan con frecuencia una peorcalidad del sueño. Es importante nopasar por alto este síntoma a la horade hacer el diagnóstico.

El diagnóstico es difícil porque lossíntomas de la rinitis alérgica y elasma pueden aparecer a la vez.

En algunos pacientes, predomina larinitis alérgica y el asma no se diag-nostica o es asintomático, mientrasque en otros predomina el asma y larinitis alérgica no se diagnostica o esasintomática.

En cualquier caso, se recomiendadiagnosticar la rinitis alérgica porque hay pruebas que demuestran que tratar la rinitis puede mejorar lossíntomas del asma yreducir la hospitali-zación por crisisasmáticas.

1. Historia clínica

La historia médica del paciente es pri-mordial para diagnosticar la rinitisalérgica, teniendo en cuenta: ■ Síntomas del área ORL: obstruc-

ción/bloqueo nasal,, picor, estornu-dos, goteo nasal / rinorrea ...

■ Síntomas pulmonares: tos, opresióntorácica, dificultad para respirar,sibilancias ...

■ Síntomas cutáneos: picor, sequedadcutánea...

■ Síntomas oculares: ojos llorosos,picor ...

■ Situaciones de aparición (determinecuándo aparecen los síntomas):

❒ ¿son constantes durante todo elaño?

❒ ¿sólo en determinadas estaciones? ❒ ¿como combinación de ambas

situaciones? ❒ ¿los síntomas se manifiestan

diariamente o son episódicos? ❒ ¿duran todo el día o sólo

aparecen en determinadosmomentos del día?

¿Cómo sediagnostica?

A los pacientes que debutan con asma como enfermedad inicial, hay que preguntarles cuáles son

sus síntomas nasales.

Los pacientes que debutan con rinitis alérgica grave o persistente y/o rinosinusitis deben ser estudiados sistemáti-

camente para detectar la posibilidad de asma.


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■ Antecedentes previos de alergia ❒ Antecedentes familiares de aler-

gia: la existencia de anteceden-tes familiares de atopia hace eldiagnóstico más probable.

❒ Factores ambientales: determinesi los síntomas están relaciona-dos con factores desencadenan-tes específicos, exposición apólenes, esporas de hongos, epi-telios de determinados animales,polvo, humo de tabaco, contami-nación, conservantes en perfu-mes o cosméticos...

2. Exploración clínica

■ ORL

❒ Nariz: evalue si la mucosa nasalestá inflamada, cuál es la canti-dad y la forma de las secrecio-nes, la formación de posiblestumores, defectos estructurales ypólipos nasales.

❒ Ojos: examine si están hincha-dos, llorosos o enrojecidos uotros síntomas de inflamación alargo plazo (crónica).

❒ Senos paranasales: determineposibles dolores o signos deinfección (dolor o presión facial,dolor de cabeza frontal)

❒ Oídos: compruebe el aspecto deltímpano y la posible presenciade líquido en el oído medio.

❒ Boca: busque posibles estigmasde respiración bucal.

❒ Área posterior de la garganta:examine si hay signos de goteoposnasal o infecciones, o hiper-trofia del tejido linfoide.

■ Pulmones ❒ Tórax y pulmones: tos, disnea,

sibilancias, opresión torácica.

■ Piel ❒ Piel: signos de alergia como

habones o eccemas.

3. Pruebas de alergia

Se pueden realizar pruebas cutáneas osanguíneas para confirmar o descartarel diagnóstico de alergia y determinarlos alérgenos que desencadenan lossíntomas del paciente:

❒ Prueba de picadura: miden lasIgE específicas a alergenos. Si elresultado es positivo aparece engeneral una reacción en forma dehinchazón y habón cutáneos.

❒ Prueba de IgE específica in vitro:miden la presencia de IgE espe-cífica en suero

❒ Pruebas in vitro

Realizando el diagnóstico

Es la tendencia genética a desa-rrollar enfermedades alérgicas. La atopia está relacionada con lacapacidad de producción de IgEen respuesta a las proteínas quese encuentran en el ambiente,como los ácaros del polvo decasa, el polen de gramíneas, o losalérgenos alimentarios.

Atopia

Un equipo de GA2LEN diseñó unnuevo panel paneuropeo de prue-bas alérgicas cutáneas para estu-diar la prevalencia de alérgenosen toda la Unión Europea. Esteestudio ayuda a clasificar 50 fac-tores que influyen en la alergiainfantil.

Investigaciones deGA2LEN

■ Grupo de pruebas dela picadura (prick test)


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Fundamentos El enfoque del manejo y tratamientodebe ser global y hay que tener encuenta tres aspectos diferenciados:

■ El tratamiento eficaz y a veces pro-longado de la alergia nasal puedetener un marcado efecto beneficiosoen la prevención de las crisis y lossíntomas del asma ya existentes.

■ La rinitis alérgica no controladapuede producir un empeoramientodel asma coexistente, mientras queun tratamiento eficaz de la rinitispuede tener un importante efectobeneficioso en la prevención de laevolución del asma y el control delos síntomas asmáticos.

■ La calidad de vida del paciente, lacalidad del sueño, el rendimientoescolar y laboral, también debentenerse en cuenta.

Tratamiento médico 1. El médico puede escoger entre unagran variedad de opciones de trata-miento.

■ Medicación de administración oral:antihistamínicos, antileucotrienos...

■ Medicación de administración tópi-ca: corticoides intranasales, antihis-tamínicos oftálmicos e intranasales,cromonas, descongestionantes...

■ Tratamiento por otras vías de admi-nistración: inmunoterapia (subcutá-nea, sublingual)...

2. Tratamientos combinados

La rinitis alérgica y el asma coexistencon frecuencia.

Las cifras demuestran que un 80% delos pacientes asmáticos tiene algúntipo de rinitis y aproximadamente un15-30% de los pacientes con rinitisalérgica tiene asma.

En algunos estudios, los pacientes conambas enfermedades mostraron unamejora de los síntomas asmáticos conun tratamiento eficaz de la rinitis alér-gica.

La combinación de tratamientos loca-les (nasales, bronquiales o sistémicos)dependerá del perfil alérgico delpaciente.

¿Cómo setrata?


Educación del Paciente

Es muy importante educar a los pacientes y proporcionarles

la información adecuada para que se impliquen activamente

en el tratamiento de sus enfermedades. Estudios de investi-

gación han demostrado que la educación de los pacientes

mejora su propia satisfacción, el cumplimiento del trata-

miento y los resultados.

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Explicar las alergiasDurante la primera consulta, es nece-sario:

■ Explicar el aumento de la prevalen-cia y los principios básicos de laenfermad, y cómo el contacto conlos alérgenos provoca los síntomas.

■ Explicar cómo ha diagnosticado suenfermedad a partir de los síntomasy las pruebas de confirmación.

■ Indicar los riesgos, incluyendo laposibilidad de evolución natural dela enfermedad o el desarrollo decomorbilidades.

■ Explicar las posibles causas ambien-tales relevantes para ese pacienteconcreto.

■ Explicar las posibles reacciones cru-zadas de los polen con los alimen-tos. Algunas frutas y verduras tienenuna estructura molecular parecida ala de los pólenes y los anticuerposproducidos contra estos pólenespueden reaccionar de forma adversacon las frutas y verduras, confun-diéndolas con polen. Para la mayoríade personas con alergia primaveral,la reacción adversa a los alimentoses ligera y sólo afecta a la boca, loque se denomina como síndrome dealergia oral (OAS).

Prevención■ Remarque que evitando o reducien-

do el contacto con el alérgeno lossíntomas pueden mejorar.

■ Estudios recientes indican quefumar durante el embarazo aumentael riesgo de sibilancias recurrentesdurante los primeros años de vida.

■ Explique al paciente cómo puedeevitar la exposición a los factoresdesencadenantes.

AutocontrolLos consejos que se incluyen a conti-nuación son importantes para aumen-tar la implicación del paciente en sutratamiento.

■ Haga que el paciente se implique enlos programas de autocontrol yofrézcale pautas para que informesobre la toma de la medicación ocambios en los síntomas.

■ Asegúrese de que el pacienteentiende el uso del tratamientoprescrito y la importancia de sucumplimiento.

■ Se debe prestar especial atención alos adolescentes: la falta de cumpli-miento suele deberse a que noentienden la necesidad de un trata-miento a largo plazo, especialmentecuando la medicación no provocauna mejora inmediata de los sínto-mas. Además, no son conscientesde las posibles consecuencias delmal cumplimiento del tratamiento.

■ Proporcione un plan de emergenciaa los pacientes para ayudarles aidentificar una posible exacerbacióny establezca los pasos a dar.

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Entender los factores de riesgo ylos mecanismos más frecuentescontribuirá a mejorar el tratamientoy la calidad de vida de 150-200millones de europeos con enferme-dades alérgicas y asma.

GA2LEN, la red europea para elestudio global de la alergia y elasma, reúne equipos de investiga-ción multidisciplinares (Asociados)que estudian las enfermedadesalérgicas en su totalidad.

Asociados

University of Ghent BélgicaEuropean Academy of Allergology and Clin. Immunology EAACIEuropean Federation of Allergy and Airways Diseases Patients Associations EFAUniversity of Vienna Medical School ÀustriaOdense University Hospital DinamarcaHelsinki University Central Hospital FinlandiaINSERM Francia Charité, Universitätmedizin Berlin AlemaniaLudwig Maximilians Universität München AlemaniaTechnische Universität München AlemaniaNational and Kapodistrian University of Athens GreciaConsiglio Nazionale delle Ricerche (CNR), Div. Rome &Palermo Italia University of Genoa Italia Academic Medical Center Amsterdam HolandaUniversity of Utrecht HolandaVoksentoppen BKL, National Hospital, Oslo NoruegaJagiellonian University Medical College Krakow PoloniaMedical University of Lodz PoloniaUniversitad de Coimbra PortugalInstitut Municipal D'Assistencia Sanitaria (IMAS) Barcelona EspañaAutonoma University of Madrid EspañaGöteborg University Suecia Karolinska Institutet Suecia University of Zurich, Swiss Institute of Allergy and Asthma research (SIAF) Suiza King's College London Reino UnidoImperial College of Science Technology and Medicine, London Reino Unido University of Southampton Reino UnidoAW Communication sprl BélgicaCustodix nv Bèlgica

GA2LEN en acción para losprofesionales de la saludGA2LEN adapta y divulga los resultados de investigaciones para los profesionales de la saludy los pacientes, mediante campañas de información y la publicación de folletos y panfletos.

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Una plataforma para investigadores GA2LEN ofrece una plataforma integrada para la investigación dela alergia y el asma mediante herramientas y métodos estandariza-dos en sus centros. La red, que actualmente tiene centros en 20países, puede beneficiarse de la diversidad de Europa tanto paraestudios sobre factores de riesgo y esquemas de prevención. Sehan probado protocolos piloto para estudios clínicos en varios cen-tros de GA2LEN, lo que podría abrir las puertas a una colaboraciónposterior entre entes públicos y privados. La red tiene como objeti-vo encontrar nuevos biomarcardores y estrategias de tratamiento yprevención.

Directrices y formación continuadaGA2LEN impulsa el desarrollo de una comunidad científica de altonivel, multidisciplinar y a gran escala internacional. Las escuelasde alergia, las sesiones de formación y el aprendizaje electrónicopromueven actividades clínicas y de investigación de jóvenes cien-tíficos y profesionales de la salud. Los científicos pueden utilizarla plataforma de comunicación de GA2LEN y los programas demovilidad e intercambio.

Para los pacientes, la población general ylas autoridadesLa prevalencia de las enfermedades alérgicas ha aumentadodurante las últimas décadas en la población europea, especial-mente entre los niños. Actualmente, las enfermedades alérgicas seinfradiagnostican y se tratan de forma insuficiente. GA2LEN contri-buye a concienciar las personas de este problema de salud públicay elabora material educativo para los pacientes y la poblacióngeneral.

GA2LEN en el futuro:Perspectivas


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Bibliografía

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Fotos de: ccvision.de

© GA2LEN Dissemination

■ Contacto nacional:Dr. Joaquim Mullol i MiretHospital Clínic de Barcelona

[email protected]


GA2LEN Dissemination

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www.ga2len.netEsta campaña está realizada por GA2LEN y la EFA (Federación Europea de la Asociación de Pacientes con Enfermedades Alérgicas y de las Vías Respiratorias - www.efanet.org).

Financiado con una subvención educativa de Phadia y UCB


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