Bronchiolite aigu ë du nourrisson

• Maladies inflammatoires aiguës des bronchioles

• Chez le nourrisson => étiologie virale +++

– VRS, adénovirus, rhinovirus, para-influenza, métapneumovirus...

• Toxiques ou caustiques

Bronchiolite aigu ë du nourrisson

Agent infectieux : VRS

• Virus Respiratoire Syncitial (VRS): 60 à 90%• Pneumovirus• Deux souches (A et B)• Transmission par gouttelettes (1m80 max)• Contagiosité importante• Surface

– 30 minutes mains– 3h sur gants– 7h sur surfaces inertes

Agent infectieux : VRS

• 460 000 enfants/an

• De moins de 1 an (90%)• Épidémie saisonnière de novembre à mars• 90% des consultations aux urgences

pédiatriques en hiver (PLAN bronchiolite)• 1 à 3% hospitalisés

• 0.005 à 0.2% mortalité

Epid émie 2007

• Réseau de surveillance libéral (GROG)• Publication régulière du nombre de cas par InVs

Bronchiolite aigu ë

• Rhinopharyngite : 1er signe de l’ infection virale (VRS)

– Rhinorrhée claire, toux, obstruction nasale

– Peu ou non fébrile

– Évolution simple

– Évolution compliquée

• Surinfection, complication locale (otite)…

• Dans ≈ 20% des cas elle précède la “ bronchiolite ” de 24 à72 h

En période épidémique, cette rhinopharyngite

doit inciter à la vigilance chez le nourrisson

à risque

Bronchiolite aigu ë

• Signes respiratoires

– Toux d'abord sèche, quinteuse ; grasse après 2 à 3 jours

– Apnées (anciens prématurés, enfant de – de 3 mois)

– Dyspnée

• Polypnée > 60

• Troubles du rythme respiratoire d’origine centrale

• Expiration active, ± bruyante, grésillante ou sifflante, “ freinée ”

• Signes de lutte (battement des ailes du nez, tirage intercostal, sus-sternal et sus-claviculaire, balancement thoraco-abdominal)

– Wheezing (sifflement)

Bronchiolite aigu ë - Bronchite sifflante

• Signes g énéraux• Anxiété, agitation, apathie• Tachycardie ≥ 160• Difficultés alimentaires (fausses routes,

diminution des prises alimentaires), ballonnement abdominal

• Signes d ’insuffisance respiratoire• Cyanose (péribuccale)

• Oxymétrie de pouls : SaO2 < 92%• Gazométrie

– Hypoxie (PaO2 < 65 mm de Hg)– Hypercapnie (PaCO2 > 45 mm de Hg)

Bronchiolite aigu ë - Bronchite sifflante

• Signes d ’hypoventilation alvéolaire globale• Épuisement neuromusculaire

• Anomalie du rythme respiratoire (rythmes anarchiques, apnées)

• Aggravation de la cyanose et � signes de lutte

• Pâleur livide, sueurs profuses, troubles de conscience

• Tachycardie extrême, HTA

Bronchiolite aigu ë

• Radiographie de thoraxSurdistension

Atélectasie

Pneumothorax

Pneumonie

Fractures de côtes

Bronchiolite aigu ë

• Radiographie de thorax

Surdistension

Atélectasie

Pneumothorax

Pneumonie

Fractures de côtes

Bronchiolite aigu ë – évolution –

• Évolution simple• Acmé atteinte en 2 à 4 jours • Évolution ensuite le + souvent rapidement favorable • Disparition des signes d’obstruction en 8 à 10 jours• Toux résiduelle, sèche, jusqu’à 10-15 jours• Désaturation jusqu’à 3-4 sem (sommeil, enfants de petit poids)

• Anomalies radiologiques en moins de 10 jours• Surinfection bactérienne, locale ou générale, otite

• Mortalité au stade aigu• 0,005 à 0,2 % • Mort subite du nourrisson• 1 à 3 % des formes hospitalisées• Facteurs de risque particuliers

Bronchiolite aigu ëFacteurs de risque

• Âge < 3 mois (à fortiori 6 semaines)• Antécédents de prématurité (< 35 semaines)• Cardiopathies avec shunt gauche – droit• Cardiopathies cyanogènes• HTAP• Pathologie pulmonaire sous-jacente

Dysplasie bronchopulmonaire > mucoviscidose)

• Immunodépression constitutionnelle ou acquise

Critères d ’hospitalisation

� Altération importante de l’état général (aspect « toxique »)� Apnées, Cyanose � La fréquence respiratoire > 60 / minute est à discuter (mesurée au

calme)� Age < 6 semaine ou Prématurité < 34 semaines et âge corrigé < 3

mois� Pathologie sous-jacente (cardiaque ou bronchopulmonaire) � La SaO2 < 94% sous air et au repos est à discuter (à mesurer

éventuellement après drainage)� Déshydratation (perte de poids > 5%) ou troubles digestifs

compromettant l’hydratation� Difficultés psychosociales� Présence d’un trouble ventilatoire détecté par une radiographie

thoracique, pratiquée sur des arguments cliniques (les indications de la radiographie doivent être assez larges)

� Ces critères sont à moduler en fonction du stade évolutif

Bronchiolite aigu ë

• Évolution à court terme– Risque de séméiologie persistante, chronique ou récidivante,

obstructive ou non > 50 %• Syndrome du bébé siffleur• Asthme du nourrisson (3 épisodes de sibilances avant l’âge de 2 ans)• Plus rarement bronchite chronique

• Évolution à moyen terme (recul de 6 à 10 ans)

– Asthme (allergique ou non) ou bronchite chronique : entre 25 et 50 %

– Séquelles (beaucoup plus rares)• Dilatations des bronches (rôle controversé du VRS)

Bronchiolite aigu ë

• Facteur de risque de persistance de l’asthme après une bronchiolite – Tabagisme passif anté- et post-natal

– Terrain atopique (prédisposition génétique au développement des allergies) chez l’enfant ou ses parents (mère surtout)

– Anomalie précoce de la fonction respiratoire (mais cela n’est pas exploré en routine)

Traitement

� Kinésithérapie respiratoire– Désobstruction des VAS (en évitant les aspiration par sonde)

Traitement� Kinésithérapie respiratoire– Désobstruction des VAS (en

évitant les aspiration par sonde)

– Désobstruction des VAI (augmentation lente du flux expiratoire, toux provoquée)

– Non systématique. Prescription dès que la toux est grasse

– Évaluation en cours de séance

– Fréquence et nombre de séances selon évolution clinique

Traitement

• Mesures g énérales– Supprimer humidificateurs et nébuliseurs (appareils à aérosols)– Hydratation, nutrition– Désobstruction nasopharyngée avant l’alimentation– Fractionnement des repas (épaississement des biberons),

alimentation entérale (nasogastrique), ou parentérale si nécessaire

– Couchage (Tête surélevée sur un plan dur)

� Médicaments– Bronchodilatateurs (ß2): pas d ’indication au premier épisode

– Corticoïdes: pas d ’indication

– Antiviraux : pas d ’indication

– Antibiotiques: pas d ’indication en première intention

– Antitussifs, mucolytiques et mucorégulateurs: pas d’indication

– Oxygénothérapie

• Indiquée en milieu hospitalier si désaturation marquée

Traitement

Prévention

• Mesures communes– Regroupement des malades

infectés

– Pour les soins et les séances de kiné.

• Masque

• Blouse

– Gels hydroalcoolique

– Décontamination des objets (stéthoscope) et des surfaces

Prévention

• En période épidémique

• Limitation des hospitalisations programmées

• Éviter le partage des soignants avec les patients à risque

• Port du masque n ’est pas conseillé sauf sujet symptomatique

• Prévention médicamenteuse

– Pas de vaccins disponibles

– Anticorps monoclonaux anti-VRS (Synagis ®)

• Ancien prématuré ≤ 32 semaines

• Dysplasie patente chez un nourrisson de moins de 2 ans

• Cardiopathie congénitale de moins de 2 ans