bronchiolitis obliterans organising pneumonia · bronchiolitis obliterans organising pneumonia ....
TRANSCRIPT
Bronchiolitis Obliterans Organising Pneumonia
ชญญา พงษปฏพทธ
นกศกษาแพทยชนปท 6
ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน
โรงพยาบาลรามาธบด
ผปวยหญงไทยค อาย 58 ป ม underlying disease right Paracardiac anterior Mediastinal
mass S/P biopsy เมอวนท 22/6/53 ผลเปน chronic inflammation with interstitial fibrosis เคยทา
CTA chest : no PE เรองผาตดยงไมมกาหนดวน เคยมา admit ลาสด 3 เดอนกอน วนจฉยเปน
Pneumonia เคยทา Sputum Culture ขน Acinetobacter baumannii, Corynebacter ผล sense ตอ
Tazocin จงไดยา Tazocin หลงจากนน step oral form เปน Augmentin หลงกลบไปอาการดขน ครง
นมาดวยเหนอยหอบ 2 วน ไมมไข เหนอยหอบ หายใจเรว เวลาเดนใกลๆ จะเหนอยมาก พนยา
อาการไมดขนมแนนหนาอก 2 ขาง ไมมเจบราว แนนไมมาก ไมมปวดทอง ไมมทองเสย ไอเลกนอย
เสมหะขาวไมมาก วนนเหนอยมากขนจงมาโรงพยาบาล
ตรวจรางกายพบ mild pale conjunctivae, tachycardia, coarse crepitation at lower lung zone
Rt. > LT., no lymphadinopathy
เคยทา Bronchioalvolar lavage (22/5/55) ผลเปน chronic inflammation with interstitial
fibrosis และทา mediastinal mass biopsy (24/5/55) ผล suggestive thymoma, diffused positive of
tumor cell for AE1/AE3, focal positive for vimentin, negative for CD341 ไดรบการวนจฉยวาเปน
Brochiolitis Obliterans Organising pneumonia และไดรบการรกษาโดยให antibiotic เปน
Augmentin รวมกบ Dexamethasone และ supportive treatment ดวยการพนยาขยายหลอดลม
Bronchiolitis Obliterans Organising Pneumonia
คาวา BOOP หรอ Bronchiolitis Obliterans Organising Pneumonia เปนทรจกครงแรกในป
คศ. 1985 โดย Epler et al ผดารงตาแหนง Chairman of the Department of Medicine at the New
England Baptist Hospital จากการศกษาตวอยางทงหมด 2500 คนททา open lung biopsy พบวาม 57
case ทผลทาง histopathology เขาไดกบ BOOP และในจานวน 57 case นม 50 case ทเกดขนแบบไม
รสาเหต และอก 7 case ทเกดรวมกบพยาธสภาพอนๆดวย จากผลการศกษานทาใหทวโลกใหความ
สนใจกบโรคน และแยกโรคนออกจากกลม idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)หรอ usual
interstitial pneumonitis (UIP)
อยางไรกตามในระยะเวลาใกลเคยงกนกอนหนานไดมคนคนพบพยาธสภาพในลกษณะ
เดยวกนนแตใชคาเรยกทตางออกไป เชน Bronchiolitis interstitial pneumonia (BIP) โดย Liebow
and Carrington หรอ cryptogenic organising pneumonia (COP) โดย Davison et al ผซงคนพบการ
ตอบสนองของโรคตอการรกษาดวย steroid และในป1901 ไดมการตพมพบทความเรอง BOOP ใน
หนงสอของ Lange
Incidence and Epidemiology
- โรคนมอตราการเกดเทากนทงในผชายและผหญง ปจจยทางเพศไมมสวนเกยวของ
- มกพบโรคนในชวงกลมอาย 40-70 ป
- มการคนพบวาการสบบหรไมมผลตอการเกดโรคน ไมจดเปนปจจยเสยงของโรค
- ในประเทศสหรฐอเมรกา พบโรคนประมาณ 20-30 % ของผปวยทมาดวย chronic
infiltrative lung disease
Pathophysiology
Pathogenesis ของ BOOP เปนโรคทเกดจาก fibrosis process เชนเดยวกบ inflamatory lung
disease ทวไปอนๆ เชนใน อยางไรกตาม กลไกการเกดการอกเสบของ BOOP นนแตกตางจากโรค
อนตรงท การรกษาโดยใช Corticosteroid สามารถรกษาอาการไดทงหมด ซงอธบายจากการม new
fibromyxoid connective formation ซงในปจจบนยงไมสามารถเขาใจถงกลไกไดชดเจน แตสงท
สามารถอธบายไดในขณะนนนคอ BOOP เกดจากการม inflammation ใน airway หลงจากนนจะ
เกดกระบวนการ fibrosis ยนเขาไปใน small airway ซงใน BOOP มการเพมขนของ Capillarization
ในเนอเยอของ airway fibromyxoid ซงสมมตฐานนเชอวาการมการเพมขนของ vascular growth จะ
ไปกระตนการเกด การตายของเซลล หรอ Apoptosis ซงการอกเสบนจะไปทาให airway
fibromyxoid ไปอดตน airway ทาใหมอาการขนมา
ซงเมอมาดลกษณะ Cytokine ของ BOOP จะพบวามการทางานทเพมขนของ Macrophage
และ Lymphocyte ซงเกดจากการตอบสนองจากการกระตนของ T-1
Clinical
อาการทสาคญสวนมากคอผปวยมกจะมาดวย progressive non-productive cough, mild
dyspnea on exertion, fever, shortness of breath ซงอาการจะคลายกบผปวยทเปน viral pneumonia
แตอาการจะเปนมานานกวา เปนสปดาหหรอเปนเดอน บางคนอาจจะมาดวยอาการใดอาการหนง
หรอเปนทง 3 อาการเลยกได โดยในชวงแรกทเรมมอาการ จะเรมจาก malaise, fever, fatique และ
cough โดยโรคนจะเดนไปท non-productive cough และมอาการเปนมานานแบบ persistent
ลกษณะของโรคนจะทาใหเกดพยาธสภาพทปอดแบบ obstructive แตมกจะไมไดยนเสยง
wheeze และไมพบ clubbing finger สวนการตรวจรางกายทสาคญคอจะฟงไดเสยง crakles แตบาง
คนกอาจตรวจไมพบความผดปกตได
Investigation
Imaging
โดยทวไปแลวนน การวนจฉย BOOP มกจาเปนจะตองทา lung biopsy ซงจะกลาวตอไป แต
การทา imaging กอนทจะทาการ biopsy มประโยชนทงชวยในการวนจฉยและการชวยในการวาง
ตาแหนงทจะทา biopsy ซงimaging ทจะใชแบงเปน
1. Chest x-ray
2. CT
3. อนๆ เชน MRI เปนตน
ซงขอเดนทสาคญในการเลอก imaging ในแตละอยางกมความแตกตางกน ซงโดยทวไปการ
ทา CT หรอ HRCT มประโยชนมากทสด เพราะนอกจากจะใหรายละเอยดของพยาธสภาพทชดเจน
กวาตวอนแลว ยงสามารถใชวางตาแหนงในการ biopsy ไดอกดวยซงอาจใช ultrasound ในการวาง
ตาแหนงกอนกได นอกจากนนแลวในบางครง ในระยะแรกๆอาจจะไมสามรถแยก BOOP ออกจาก
โรคinflammatory lung disease อนๆได การใช HRCT มาชวยจะสามารถชวยในการวนจฉยแยกโรค
ได สวน MRI โดยทวไปไมนยมนามาใชในการวนจฉยเนองจากใน BOOP อาจพบวาปกตได แต
สามารถนามาใชประโยชนในการตดตามการรกษา
Chest X-ray
ภาพถายรงสทรวงอกทเปนลกษณะเฉพาะคอจะเหนเปน bilateral patchy infiltration with
ground glass appearance โดยบางครงอาจเรมจากเปนแค focal lesion และมการขยายลกลามออก
เมอเวลาผานไป
สวนลกษณะอนๆเชน cavity, effusion และ hyperinflation มกจะไมคอยพบ
ลกษณะของ chest x- ray ทเขาไดกบ BOOP มดงน
- พบลกษณะเปน Bilateral หรอ unilateral patchy aveolar airspace consolidation ซงมกพบ
มาก บรเวณ Lower lung zone
- อาจพบเปน generalize infiltrate หรอพบวามการขยายขนของ infiltrate เดม
- ลกษณะ consolidation มกไมเปน segment ซงขนาดเปนไดตงแต 2-6 cm หรอบางครงพบ
เปน lobar consolidation กได
- อาจพบเปน pulmonary nodule ขนาดเปนไดตงแต 3-5mm ซงหากพบวาเปน nodule จะพบ
ลกษณะกนทเคลอนท เปลยนตาแหนงได
- ลกษณะทพบไดนอยอาจพบเปน pleural effusion/ pleurral thickening หรอเปนลกษณะ
miliary pattern ได ซงบางครงอาจมลกษณะเปน cavity like lesion ได แตพบไดนอย มบางรายงานท
พบผปวยทม immunocompromised เชนในผปวยทเปลยนปอด ซงตองกนยากดภมคมกน
มงานวจยศกษามากมายทพยายามแยก BOOP ออกจากโรคในกลมใกลเคยงกนโดยการดจาก
ภาพถายรงสทรวงอก เชน การแยก BOOP ออกจาก UIP โดยมการศกษาพบวาลกษณะภาพถายรงส
ของ BOOP จะเหนเปน alveolar opacities without lung volume loss ในขณะทกลม UIP จะเหนเปน
bilateral diffuse interstitial opacities with occasional honeycomb changes and loss of lung volume
สวนขอแตกตางทสาคญทสดทพบใน BOOP แตไมพบใน UIP หรอ small airway disease อนๆ ก
คอเหนเปน patchy air space consolidation
Pulmonary function test
เมอทา pulmonary function test จะพบลกษณะทเปน restrictive pattern นนคอม reduced
lung volume เนองจากมการเปลยนแปลงของ lung parenchyma จากการทม inflammation และเกด
fibrosisตามมาหรอม debris และ exudative สะสมใน lung space ทาให total lung capacity, vital
capacity และ resting lung capacity ลดนอยลง แต air flow และ airway resistance ยงคงเทาเดม
นอกจากนยงทาใหเกด impaired diffusionและมการลดลงของ diffusing capacity
High-resolution CT
ลกษณะทพบใน HRCT มดงน
- พบลกษณะทเปน patchy ground glass opacity ท subpleural และ/หรอ
peribronchovascular
- bilateral basal consolidation( BOOP จะพบลกษณะทเปน Peripheral airspace
consolidation ทเดนบรเวณ Lower lung zone ซงสามารถใชแยกกบ CEP ซงมกจะเดนทาง upper
lung zone มากกกวา)
- พบเปน bronchial thickening หรอพบวามการขยายของ broncial
- พบลกษณะทเปน Atoll sign นนคอเหนลกษณะเปน ground glass like density บรเวณ
centralและพบลกษณะ consolidation บรเวณ peripheral หรอม perilobular pattern นนคอ มการ
หนาตวของ interlobular septum และมลกษณะ reticular pattern
- พบลกษณะ nodule โดยเฉพาะบรเวณ Centrilobular ซงขนาดพบไดตงแต 1-10mm
- พบวาม pleural effusion หรออาจพบวาม ตอมนาเหลองโตจากการทา HRCT ได
- สวนลกษณะทพบไดไมบอยเชน มลกษณะเปน cavity
- BOOP จะพบลกษณะทแตกตางจากกากโรค interstitial lung disease อนๆ นนคอจะไมพบ
ลกษณะทเปน Honey- combing หรอ irregular reticular pattern
1. 2.
1. จะพบวา peripheral opacity ทพบไดบอยโดยมกพบวาเปน bilateral basal infiltration
2. พบลกษณะ bilateral interstitial infiltration
Nodular pattern of bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia showing ill-defined nodule
in periphery of right upper lobe. Air bronchogram is noted in midst of nodule, suggesting that it is
an air-space nodule. (1)
High-resolution CT scan shows multiple patchy areas of ground-glass opacity in right lung.
Opacities are noted along bronchi and are seen in both peripheral and central zones.
High-resolution CT scan shows consolidation along bronchovascuar bundle. Loss of normal
tapering of bronchi is noted, suggesting traction bronchiectasis. Note nonseptal linear opacities in
ventral portion of right middle lobe (arrows).
Intralobular reticular opacity showing fine reticular opacity associated with ground-glass opacity
and dilation of bronchi.
Diagnosing
การทา lung biopsy ถอเปนการวนจฉยทดทสด แตการวนจฉยทอาจจะทางายกวาเชนการซก
ประวต กาตรวจรางกาย รวมถงการใช imaging เขาชวยกสามารถจะใชในการ exclude โรคอน
ออกไปรวมทง การทา imaging กสามารถใชในการวางตาแหนงในการทา biopsy ดงทกลาวขางตน
แลว ดงนนการอาศยการซกประวต ตรวจรางกาย รวมถงการทา Serologic test เชน Bronchoaveolar
lavage รวมกบการไดผล Hitologyเชนจากการทา transbronchial lung biopsy กสามารถนามาชวย
ในการวนจฉยเบองตนได ซงโดยทวไปแลวมกจะเพยงพอในการวนจฉย แตในบางรายอาจ
จาเปนตองทา Open lung biopsy หรอการใช technique ใหม คอการทา video-assisted
thoracoscopic ซงจะทาใหลดการทา Open lung biopsy ทมความเสยงในการทามากกวาลงได
Differential Diagnosis
• collagen vascular disease
• lung metastases
• infective pneumonias
• Wegener granulomatosis
• eosinophilic pneumonia
• primary bronchogenic neoplasm
• tuberculosis.
Treatment of BOOP
โดยทวไปแลว BOOP สามารถหายเองได แตการใช Corticosteroid กเปนการรกษา
มาตรฐานทใชรกษากน โดยทวไป ซงหากเปนในรายทไมมอาการ บงเอญพบจากการ Check up
หรอเปนโรคทไม progressive การเฝาระวงกอาจเพยงพอ หลงจากการรกษา ผปวยทเปน BOOP
มกจะหายไดในเวลาไมกวนจนถงเปนอาทตย ซงพบวาประมาณ 50-86% จะมการเปลยนแปลงทด
ขนจากการทา imaging ตดตามการรกษา ประมาณ 30% จะมโอกาสเปนซ าขนมาใหมได
Dose
Prednisolone 0.75mg/kg/day 1-3 เดอนแรก จากนนใช 0.5 mg/kg/day อก 3 เดอน
แลวให 10-20 mg/day ตอไปอก 1 ป
References:
1. “Bronchiolitis Obeliterans with Organizing Pneumonia and Chronic Eosinophillic Pneumonia:
High-resolution CT Findings in 81 Patients” by Hiroaki Arakawa, Yasuyuki Kurihara, Hiroshi
Niimi, Yasuo Nakajima, Takeshi Johkoh, and Hironobu Nakamura. Published by American
journal of Roentgenology, ARJ176 April 2001.
2. "Low-dose/Long-term Eryromycin for Treatment of Bronchiolitis Obliterans Organizing
Pneumonia (BOOP)"by Yoichiro ichikawa, Hideaki Ninomiya, Malp Kasuki, Mariko Hotta,
Masako Tanaka, and Kotaro Oizumi.The Kurume Medical Journa Vol.40, p. 65-67, 1993
3. “Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia Manifesting as Multiple Large Nodules or
Masses” by Masanori Akira, Satoru Yamamoto, and Mitsunori Sakatani. Published by American
journal of Roentgenology, ARJ170 Febuary 1998.
4. "Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia* Clinical Features and Differential Diagnosis"
by Takateru Izumi, M.D.; Masanori Kitaichi, M.D.; Koichi Nishimura, M.D.;
and Sonoko Nagai, M. D. published on September 1992.
5. "A novel cause for bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: exposure to paint aerosols in
textile workshops" by Ph. Camus, and B. Nemery Published on European Respiratory Journals
1998; 11: 259-262.
6. "Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia Diagnosis by Transbronchial Biopsy" by
Zaher S. Azzam, M.D.; Lea Bentur, M.D., Anti-Hay E. Rubin, M.D, FC.C.P.; Offer Ben-lzhak,
M.D., and Gideon Alroy, M.D. December1993.
7. "Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia after adjuvant radiotherapy for breast
carcinoma"
J. M. VAN LAARM, H. C. HOLSCHERT, J. H. J. M. VAN KRIEKENT AND J. STOLK5
Departments of General Internal Medicine, 'Radiology, *Pathology and 5Pulmonology,
Leiden University Hospital, The Netherlands
RESPIRATORY MEDICINE (1997) 91, 241-244
8. "BOOP - BRONCHIOLITIS OBLITERANS ORGANIZING PNEUMONIA" by Y C Chee
Singapore Medical Journal 1990; Vol 31: 415 - 417
9. "Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia" by Gary R. Epler, MD
10. "Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia: Clinicopathologic Review of a Series of 45
Korean Patients Including Rapidly Progressive form" by Joon Chang, Joungho Han, Dong Won
Kim2, Inchul Lee, Kyo Young Lee, Soonhee Jung, Hye Seung Han, Bong Kwon Chun, Seong Jin
Cho, Kibeom Lee, Beom Jin Lim, and Dong Hwan Shin Journal of Korean Medical Science 2002;
17: 179-86