*BRONQUIOLITIS Dra. Nadia Tacuri B.

PEDIATRA

DEFINICION

• Es una enfermedad infecciosa aguda

(VRS), provoca obstrucción inflamatoria de

las pequeñas vías aéreas (bronquiolos).

• Es una entidad propia de lactante sobre

todo en los primeros 6 meses de vida.

ETIOLOGIA

• El VRS 80% de los casos, este virus RNA es el

agente infeccioso mas frecuente en la patología

respiratoria de lactante y de la primera infancia.

• Hay dos tipos de VRS

A - Produce epidemia todos los años.

B – Cada uno o 2 años

OTROS AGENTES VIRALES

• Para influenza 1 y 3

• Adenovirus 3, 7, y 21.

• Rinovirus.

• Enterovirus

• inmunodeprimidos CMV.

• Micoplasma pneumonie

Virus Sincitial RespiratorioPropiedades

• Paramixovirus (120 a 300 nm)

• Envoltura lipoproteica

• ARN monocatenario

• No posee neuraminidasa

• No posee hemaglutinina

• 1 serotipo, 2 subgrupos (A y B)

EPIDEMIOLOGIA

10% de los lactantes durante una epidemia, 15 a 20%requerirán hospitalización.

La mortalidad de 1 a 2%.

Afecta a menores 1 año, incidencia entre los 3 y 6meses.

Predominio en varones con respecto a los niñas 1.5: 1

Fuente de infección viral es un niño o un adulto con unainfección respiratoria banal.

FACTORES DE RIESGO DE

BRONQUIOLITIS.

• Época epidémica (Noviembre a Marzo)

• Menores de 12 meses (sobre todo menores de

6 meses.

• Varones

• Lactancia artificial

• Viviviendas desfavorables

• Hacinamiento

• Medio urbano

• Patología respiratoria neonatal.

BRONQUIOLITIS AGUDA

FISIOPATOLOGÍA

Virus

Necrosis del

epitelio respiratorio

Tapones mucosos

Virus

EdemaInfiltrado

linfocitario

Obstrucción parcial o total de los bronquíolos

Hiperinsuflación Alteración V/Q Atelectasias

Hipoxemia

NIÑOS SUBCEPTIBLES DE TENER UNA

BRONQUIOLITIS GRAVE

• Menores de 6 meses

• Antecedentes de prematuridad

• Displasia broncopulmonar

• Fibrosis quisticas u otros procesos pulmonares crónicos.

• Cardiópatas

• Sind. malformativos

• Inmunodeficiencias.

BRONQUIOLITIS: Cuadro clínico

INCUBACION (48 hs)

IRA leve Rinorrea Tos (leve)

CONVALESCENCIA (1-3 semanas)

Hipersecreción Tos (variable)

ESTADO (3-7 días)

CONSTANTES

FRECUENTES

TaquipneaTirajeSibilancias

Fiebre, conjuntivitis, faringitis,

irritabilidad, vómitos,

inapetencia, deshidratación

Frecuencia

Cardíaca

Frecuencia

Respiratoria

< 6 meses > 6

meses

Sibilancias Uso de músculos

accesorios

Puntos

<120 < 40 > 30 No No 0

120-140 40-55 30-45 Fin espiración Leve, intercostal 1

140-160 55-70 45-60 Inspiración /

Espiración

Tiraje

generalizado

2

>160 > 70 > 60 Sin

estetoscopio

Tiraje + aleteo

nasal

3

Puntaje clínico de gravedad en obstrucción bronquial (modificado de Tal y col.)

Valoración clínica por la tabla de Tal y sus categorías de

gravedad:

- 4 puntos o menos: leve

- 5 a 8 puntos: moderado

- 9 puntos o más: grave

Correlación de la escala de Tal con saturación de O2 con

oximetría de pulso (respirando aire ambiental)

- Leve ≥ 98%

- Moderada 97-93%

- Grave ≤ 92%

BRONQUIOLITIS AGUDA

Diagnóstico

• Edad

• Infección respiratoria superior

• Tos paroxística

• Fiebre

• Irritabilidad

• Dificultad respiratoria

Diagnóstico

• Aleteo nasal

• Taquipnea, taquicardia

• Retracciónes y tiraje

• Espiración prolongada

• Tórax hiperinsuflado

• MV disminuido, sibilantes, estertores húmedos

bilaterales

• Cianosis, hígado descendido

HALLAZGOS RADIOLOGICOS

MAS COMUNES SON:

Atrapamiento aéreo

Engrosamientos peribronquiales.

Infiltrados intersticiales.

Atelectasias laminares o segmentarías.

Infección por virus respiratoriosRadiología

Compromiso

canalicular

Comprimiso

alveolar

Compromiso

Intersticial

Bronquiolitis

Neumonía

Neumonitis

• Atrapamiento aéreo

• Atelectasia

• Condensación

c/Broncograma

• Infiltrado intersticial

Pte , 10 m, fem, RSV +. Rx ingreso.

Bronquiolitis: Rx de tórax

Frente Perfil

Infiltrado alveolar Insuflación

↑ diam AP

Atelectasia LM

Aplanamiento

diafragmático

BRONQUIOLITIS AGUDA

BRONQUIOLITIS AGUDA

HEMOGRAMA.

Es inespecífico y solo estaría indicado realizarlo

en aquellos casos que sospechamos una

complicación.

Hemocultivo

PCR

VRS en moco nasal.

Diagnóstico diferencial de la

bronquiolitis.

Asma (broncospasmo)

Tos ferina

Cuerpo extraño en vías respiratorias

Fibrosis quistìca

Bronconeumonía bacteriana

Insuficiencia cardiaca

Miocarditis viral

Intoxicación salicílica.

Bronquiolitis: TRATAMIENTO

• Tratamiento de sostén

• Tratamiento farmacológico

Bronquiolitis: tratamiento de sostén

• Posición en la cama: Semisentado

• Alimentación: Completa Fraccionada

• Control de funciones vitales

• Oxigenoterapia: Cánula binasal >90%

• Hidratación

Bronquiolitis: control de la

temperatura

Bronquiolitis: alimentación

BRONQUIOLITIS AGUDA

Terapéutica

• Terapéutica específica– Ribavirín

– Broncodilatadores

– Corticoesteroides

– Antibióticos

?

Bronquiolitis: tratamiento

farmacológico

• Antibióticos – Cuando existe infección

bacteriana. ( y se trata INDEPENDIENTEMENTE)

• Antivirales –Ribavirina. Discutible.

BRONQUIOLITIS AGUDA

Terapéutica

• Ribavirín (Virazol)

– Nucleósido sintético

– Virostático

– Se necesita generador de aerosol de pequeñas partículas (2

micrones de diámetro)

– Se administra por tienda o máscara a

20 mg/ml

_ Ha perdido vigencia por pobres resultados.

Bronquiolitis: tratamiento con adrenalina

• Estimula receptores y adrenérgicos

• Acción: ↓ el edema de la mucosa

• Duración: 15 a 30 min

• Efectos adversos: – palidez peribucal

– Taquicardia

– ↑ de la tensión arterial

• Recomendación: en pacientes controlados ensala de guardia o en internación

Bronquiolitis: 2 adrenérgicos

• Eficacia: controvertida

• Subgrupo de pacientes respondedores

• Mayor acción: al comienzo del cuadro

• Dosis: 0.25 mg\kg\dosis

• Efectos adversos: vasodilatación e hipoxemia

• Recomendación: realizar tto de prueba

Bronquiolitis: bromuro de ipratropio

“Hasta el momento, el bromuro de ipratropio no

ha demostrado ser de utilidad en el tratamiento

de la bronquiolitis”

Bronquiolitis: corticoides sistémicos

• Eficacia: controvertida

• Recomendación: realizar tto de prueba en pacientes con:

– Factores de riesgo para asma

–Evolución clínica desfavorable

–Respuesta favorable a los 2 adrenérgicos

BRONQUIOLITIS AGUDA

• La Oxigeno terapia es la medida fundamentalen los pacientes con Bronquiolitis moderaday severa.

• La tendencia actual, si hay criterios deventilación es el uso de ventilación noinvasiva en sus distintas modalidades cuandoes posible, evitando así complicaciones comola neumonía y las estenosis laringeas ytraqueales.

Oxígeno

Medidas de apoyo

• ROMPE ENLACES IÓNICOS DENTRO DEL MOCO

• PREPARACIÓN 1,5CC DE NaCl al 10% más 3,5cc de agua destilada

Mucolíticos, Antitusígenos, antihistamínicos.

BRONQUIOLITIS AGUDA

Complicaciones

Insuficiencia respiratoria

Neumotórax, neumomediastino

Atelectasia

Neumonía, Otitis Media Aguda

Edema pulmonar

Deshidratación

Bronquiolitis obliterante

BRONQUIOLITIS AGUDA

Prevención

• Vacunas

• Gammaglobulina

Hiperinmune-VSR

• Anticuerpos monoclonales

humanizados (Palivizumab)

• Medidas generales

Manejo de la bronquioliotis en el

Centro de Salud.Ananmnesis y valoración de Factores riesgo

Lavado nasal/ aspiración Valoración del estado general

Escala Clínica

PulsioximetriaCon sospecha de asma

Mayor 6 meses

Sibilancias previas

Historia familiar atopia

Historia personal atopia

Con Factores de riesgo

Menor de 1 mes

Prematuro menor 35s y

menor 3meses Enfermedad

cardiopulmonar. Sin factores de riesgo

Probar respuesta a beta 2

Agonista inhalados.

No Mejoría Mejoría

GRAVE

Mal estado general

No come/vomita

Deshidratado

Letargia/irritabilidad

FR mayor 60rpm

Sat O2menor 92%

ED mayor =6 Continuar

Tratar como

asmaURGENCIAS

HOSPITAL

LEVE

Buen estado general

Come

FR mayor 50rpm

Sat O2 mayor de 94%

EC menor =3

MODERADA

Come,. Activo

FR menor de 60rpm

Trabajo respiratorio

Sat O2 92-94%

EC 4-5

Domicilio

Medidas

Generales, cita

Control y hoja

Informativa a los padres.

Valorar entorno / familia para

derivar o control 24 horas.

Probar respuesta a L-

adrenalina nebulizada, solo

si posibilidad de observación

en la consulta 2h

Criterios de ingreso

Hospitalario.

Frecuencia respiratoria mayor de 60 rmp.

Distres moderado y/o episodios de apnea.

Hipoxia (Cianosis, letargia, agitación, alteración de la

conciencia, balanceo de la cabeza al respirar)

Rechazo de las tomas.

Visitas frecuentes al Servicio de Urgencias.

Niños de alto riesgo.

Ambiente social poco favorable

Menores de 1 mes.

Criterios de ingreso en

UCIP• Bronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto débil,

quejido intenso, esfuerzo respiratorio importante conmínimas entrada de aire).

• Bronquiolitis grave que no mejora con 3 dosis debetaagonistas a intervalos de 30 min.

• Sat. O2 menor 90% (PaO2 menor 60 mmHg) con O2 al40%

• PCO2 mayor 65mmHg

• pH menor 7.20 de origen respiratorio o mixto.

• Bradicardia.

• Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o cianosis.

Valoración de la gravedad de la Bronquiolitis.. Escala

de Wood-Downes modificada.

0 1 2

SatO2 SatO2mayor

95%

95%mayor Sat O2

mayor o igual

92% en aire

ambiente.

SatO2menor92

% en aire

ambiente.

Frecuencia

respiratoria.

Menor 50rpm 50-60rpm Mayor 60rpm

Sibilancias

espiratorias.

Leves Toda la

espiración

Inspirat/Espirat

orias. Audibles

sin fonendo.

Musculatura

accesoria

Ninguna

Leve

intercostal

Intercostal

moderada y

supraesternal.

Intensas

Aleteo,

bamboleo.

Interpretación de la escala:

a) Afectación leve: 0 a 3 puntos.

b) Afectación moderada 4 – 5 puntos

c) Afectación grave: 6 o mas puntos.