bronquiolitis en ucip
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Bronquiolitis en UCIPTRANSCRIPT
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DR. JORGE ENRIQUE ROJAS. PEDIATRA NEUMOLOGO. UCIPHOSPITAL SANTA CLARA- SAN
CARLOS
DEFINICIONDEFINICION
� Infección aguda del aparato respiratorio que compromete bronquiolos terminales produciendo inflamación y obstrucción de las vías aéreas periféricas.
� Primer episodio broncoobstructivo.� Menores de 2 años.� Precedida infección resp alta
GENERALIDADESGENERALIDADES� PULMON MENOS DISTENSIBLE� PARED TORACICA MAS DISTENSIBLE� MENOR CAPACIDAD RESIDUAL
FUNCIONAL� POSICION PRINCIPAL LACTANTE� SUEÑO PRINCIPALMENTE REM� PRESION RETROCESO MAS BAJA Y
MAYOR DISTENSIBILIDAD TORACICA
GENERALIDADESGENERALIDADES
� RESISTENCIA PERIFERICA AUMENTADA
� SUCEPTIBILIDAD INDIVIDUAL� DIAFRAGMA: FIBRAS TIPO I Y II� CONDICION PREEXISTENTE
ETIOLOGIA ETIOLOGIA
� VIRAL� VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL 75 – 85%� PARAINFLUENZA 3 25%� ADENOVIRUS 5% *� INFLUENZA A� RINOVIRUS
� BACTERIAS� MYCOPLASMA PNEUMONIANE 4%� CLAMIDIA TRACHOMATIS 3%
VIRUS RESPIRATORIO VIRUS RESPIRATORIO SINCITIALSINCITIAL
Genero: Pneumovirus
Familia: Paramyxovidae
Grupos antigenicosA_ B
� R.N.A.� Pleomorfico
capsular
PROTEINAS VIRALESPROTEINAS VIRALES
Proteinas tranmenbraF fusionG adherenciaSH hidrolitica pequeña
Matrices proteicas� M�M2
PROTEINAS VIRALESPROTEINAS VIRALES
VSR VSR -- EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
� HOSPITALIZACION EN PRIMOINFECCION: 1-3%
� UCIP: NIÑOS SANOS 2%ENF BASE: 36%
VM: SANOS: 50% DE UCIP (1%)ENFERMOS: 11-19%
VSR VSR -- EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA• ESTACIONAL
• HOMBRES = MUJERES
• 1 año 25 – 50 %• 5 año 95%• Adultos 100 %
FISIOPATOGENIAFISIOPATOGENIA
� LESION DIRECTA� Necrosis del
epitelio� Edema inflamacion
peribronquial� Proliferacion
celular
LESION INDIRECTALESION INDIRECTA
COOMBS Y GELL
MECANISMOS DE DAÑO INMUNOLOGICO
� TIPO I: Alergica � IG E
�TIPO II :
�TIPO III: Complejos inmunes � IG M IG G
�TIPO IV : Mediada por células � Linf.
PATRONES DE LESION PATRONES DE LESION PULMONARPULMONAR
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FACTORES FACTORES PREDISPONENTES B. GRAVEPREDISPONENTES B. GRAVE� CARDIOPATIA CONGENITA� ENF PULM CRONICA GRAVE
HTTP, HIPOPLASIA PULM, DBP, ENFISEMA LOBAR, FQ, ETC.
� PREMATURIDAD (<34SS, EGC<3M)
� EDAD MENOR A 6 MESES
� INMUNODEFICIENCIA
� ANOMALIAS CONGENITAS MAYORES
� ENF NEUROMETABOLICA
MORTALIDADMORTALIDAD� & ��� '�
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VSR VSR --CONTAGIOCONTAGIO
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� 65 9 & 5 �$ 7,66�4 $ 2 4 & /�3 5 85 ��5
ESPECTRO FISIOPATOLOGICOESPECTRO FISIOPATOLOGICO
� OBSTRUCTIVO: OBST VA PEQRESIST HIPERINSUFAUTOPEEPTAPONES MOCOCOMPLIANCE
� RESTRICTIVO: CONSOLIDACIONVOL PULM COMPLIANCE ATELECTASIAALT V/Q
� MIXTO: ALTERACIONES OBSTRUCTIVAS Y RESTRICTIVOS
PRESENTACION CLINICAPRESENTACION CLINICA
Sintomas de infección viralRinorreaFebriculaObstruccion nasal Tos
2 2 -- 3 3 diasdias
� Taquipnea� Inapetencia� Retracciones � Sibilancias� Irritabilidad� Vomitos
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO
� FR 50 – 60 R/M� Taquicardia� Conjuntivitis –
Otitis� Faringitis� Roncus Sibilincias� Deshidratación � Cianosis
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
� HISTORIA CLINICA� CUADRO HEMATICO � VSG - PCR � PRUEBAS RAPIDAS
Inmunofluorescencia - ELISA� CULTIVOS CELULARES
RADIOGRAFIASRADIOGRAFIAS
� Atrapamiento aereo
� Infiltrados peribronquiales
� Consolidasionessegmentarias
� Colapso pulmonar
RADIOGRAFIASRADIOGRAFIAS
� Aumento del espacio retroesternal
RADIOGRAFIASRADIOGRAFIAS
CRITERIOS DE SEVERIDADCRITERIOS DE SEVERIDAD
Apariencia toxica� SaO2 < 90 %� Edad gestacional < de 34 sem.� F. R. > 70 res/min� Atelectasias en Rx.� Edad < de 3 meses
C.C. DE HOSPITALIZACIONDE HOSPITALIZACION
� Menor de 3 meses� Menor de 6 m. con rechazo v.o.� Saturacion O2 < 90 %� Historia de apnea o cianosis� Taquipnea� Deshidratación� Alteración del estado de conciencia� Factores de riesgo
CRITERIOS DE UCIPCRITERIOS DE UCIP
� INTOLERANCIA AL DECUBITO� INHABILIDAD PARA INGESTA� ALTERACION SNC� CIANOSIS, DESATO2, CON FIO2
>40% � TAQUIPNEA >70X , CON USO M.
ACCESORIOS� TAQUICARDIA
� ENFERMEDAD RAPÌDAMENTE PROGRESIVA.
� APNEA.� COMPROMISO MULTISISTEMICO� ACIDOSIS METABOLICA,
RESPIRATORIA O MIXTA, CON Ph < 7.1
CLASIFICACIONCLASIFICACION
SI. CON FIO2 >40%
DESAP CON O2
NOCIANOSIS
+++++SIBIL +OBS RESP
>8060-80<60FR
GRAVEMODERADA
LEVE
ACID RESP O MIXTA
ACID METAB
NORMALPH
>7045-70<45PaCO2
<5080-5050-60
>80>60
PaO2
Escala de Escala de WoodWood-- DownesDownes. . ModModFerres. LEVE: 1Ferres. LEVE: 1--3. MOD: 43. MOD: 4--77
+ IC + supraclav
Insp- esp3
46-60+ subclav+ aleteo
Toda esp2
31-45Sub-intercost
Fin esp1
<30noNo0
FRtirajesibilancias
puntos
silente3
Muy disminuid
2
siRegualr, simetric
>1201
noBuena,simetrica
< 1200
cianosisventilacion
FCpuntos
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
� MEDIDAS GENERALES� Asegurar la ingesta� Acetaminofen� Mantenerlo tranquilo � Signos de alarma
SOPORTE DE LIQUIDOSSOPORTE DE LIQUIDOS
� Deshidratación � Disminucion de la ingesta� Aumento perdidas
� IATROGENIA EDEMAEDEMA
L.E.VL.E.V..
� REQUERIMIENTOS BASALES� Indicaciones para suspender la via
oral
� SOPORTE NUTRICIONAL� Enteral : S.O.G.� Parenteral
OxigenoterapiaOxigenoterapia
Alteracion V/Q
Saturacion < 90 %
Sistema administración
Monitoreo
TERAPIA RESPIRATORIATERAPIA RESPIRATORIA
ASEO NASAL
MANEJO DE SECRECIONES
GLUCOCORTICOIDESGLUCOCORTICOIDES
Controversial
Sistémicos :
Compromiso bronco-obstructivo severo
Metilprednisolona 1 mg /k cada 6 h por 3 – 5 días
Inhalados: No benéficos en la fase aguda.
BRONCODILATADORESBRONCODILATADORES
� Beta 2 Agonistas :� Hacer prueba
terapéutica� MNB salbutamol 1
gota 2k + 3c s.s.0.9 %
ADRENALINA RACADRENALINA RACÉÉMICAMICA
� Agonista simpático –mimético� Acción alfa - beta� Mejoran la oxigenación � Mejoran puntaje clínico� A corto plazo
o No se recomienda su uso indiscriminado
ANTIBIANTIBIÓÓTICOSTICOS
� Fiebre 65 %� Infección severa 1.5 %
ClínicosCriterios
RadiológicosLaboratorio
NO
RIBAVIRINA RIBAVIRINA
� Cardiopatías congénitas, HT pulmonar
� Enfermedad pulmonar crónica
� D.B.P. � Fibrosis quistica� Inmunodeficiencias� < 6 sem. con
enfermedad metabólica.
Teratógeno
ANTILEUCOTRIENOSANTILEUCOTRIENOS
� Montelukast5 mg día por 27 días
recurrencia de sibilancias
ASISTENCIA RESPIRATORIAASISTENCIA RESPIRATORIA
VAFOVMFUGA AEREA
VAFOVMF RESP HIPOXEMICA
VM NIVMFALLA RESP-OBST
VMVM NITAQUIPNEA SEVERA
BIPAP-CPAPCPAP NASALAPNEAS
ALTERNATIVAMODALIDADINDICACION
OBJETIVOS DE VMOBJETIVOS DE VM
� I. GENERALES: MEJORAR OXIGENACIÓN Y
VENTILACION Y REDUCIR EFECTOS ADVERSOS DE TERAPIA.
� II. ESPECíFICOS:1. VM NI:PREVENIR Y TRATAR APNEAS Y
EVITAR VM INVASIVA ( VM)
� 2. OXIGENACIÓN ADECUADA CON FIO2 <0.6.
� VENTILACIÓN TOLERABLE: HIPERCAPNIA PERMISIVA
� SEDACIÓN Y RELAJACIÓN: ADAPTACIÓN, MENOR ATRAPAMIENTO, BAROTX Y FUGA.
PROGRAMACION DE VM: PROGRAMACION DE VM:
� 1. VM NI:APNEAS, EVITAR VM EN SBO Y PATRON
RESTRICTIVO.EFECTO: VA ABIERTA, MEJOR FLUJO ESP,
< CRF, COMPIANZA, MEJOR DRENAJE SECRECIONES, MEJOR INTERCAMBIO GASEOSO,SINTESIS Y LIBERACIÓN DE SURFACTANTE, < TRAB RESP.
TECNICAS: BIPAP, CPAP
VENTAJAS: MENOR BARO Y VOLUTX.
INCONVENIENTE: NO ASPIRACIÓN DE SECRECIONES, NO MONITORIZACIÓN ADECUADA DE VENTILACIÓN. NO EN CASO GRAVE.
VM CONVENCIONALVM CONVENCIONAL
� INDICACION : PATRONES OBSTRUCTIVOS Y RESTRICTIVOS CON HIPOXEMIA.
� VENTAJA: > CONOCIMIENTO, ASPIRACIÓN DE SECRECIONES, MONITORIZACIÓN.
� INCONVENIENTES: > POTENCIAL DE LESIÓN.
� TECNICA: PC, VC O MIXTO.VC : 6-8 CC/KGFR: 15- 20 XREL i/e= 1: 2- 3PMESETA : 30- 35 CM H2O.FIO2 < 0.6CONTROL DE AUTOPEEP
VAFOVAFO
� INDICACIÓN: IO > 13, DETERIORO CLÍNICO CON VM, SD FUGA.
� VENTAJA: OBTIMIZA OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN, CON MENOR RIESGO.
� INCONVENIENTE: LIMITADO.
PARAMETROS INICIALES VAFOPARAMETROS INICIALES VAFO
<< POSIBLE
OMBLIGOAMPLITUD
8810FR
20-3030-3520-30FLUJO
= O <> 1-2> 4-8 PMVA
FUGAOBSTP.RESTRICTIV
PREVENCIONPREVENCION
� Globulina hiperinmune policlonal
� Dosis: 15 mg /k i.v.
� RESPIGAM
PPAALIVIZUMABLIVIZUMAB
� Anticuerpo monoclonal Ig G
� Murino humanizado
� Dirigido contra Ag A
de la proteina F� Neutraliza el virus � Inhibe la replica