Bronş Kanserlerinde Agresif Cerrahi Tedavi

GÖĞÜS DUVARI REZEKSİYONU

Dr. S.Ş. Erkmen Gülhan

TTD 14. Yıllık Kongresi Nisan 2011 Antalya

Bir ticari kuruluşta çalışma,mal ortaklığıDanışmanlık,danışma kurulu üyeliği,uzman tanıklıkYazarlık,editörlük,moderatörlük,konuşma ücretleriBağışlar (Araştırma-eğitim-cihaz)Kongre,toplantı sponsorluğu almadığımı beyan ederim.

Çıkar çatışması

• 5 olgu• 4 pnömonektomi, 1 lobektomi• Operatif ölüm(1),

11. ayda ölüm(1) • 3 sağkalım ( 6 yıl, 2 yıl, 5 ay)

KHDAK 7.TNM

7.TNM

T3inv → Rezektabilite potansiyeli bulunan lokal invazyon

Rezeke edilmiş akciğer kanserlerinin %5-8’inde toraks duvarı tutulumu var

TNM Evrelemesi

Evrelere göre sağkalım (IASLC)

Prognoz

• Komplet rezeksiyon(R0)• Mediastinal lenf nodu tutulumu

olmaması(N0)• 5 yıl sağkalım %22-67 (ortalama %42)– R1 %14– R2 %13– N1 %19– N2 %8

Preoperatif değerlendirme

• Akciğer kanseri için yapılması gereken– Tanı (TİAB, transbroşiyal biyopsi)– Rezektabilite – Sistemik tarama– Solunum ve kardiak kapasitenin değerlendirilmesi

(mortalite riski lobektomiden 3 kat fazla,%6)• Mediastinal evreleme (BT,PET-BT,EBUS-EUS,

Mediastinoskopi)• Göğüs duvarı tutulumunun belirlenmesi

Göğüs duvarı tutulumunun tanısı

• Ağrı (%50), asemptomatik %25• Serum alkalen fosfataz ↑ • Akciğer grafileri (kot destrüksiyonu)• BT• MR• PET-BT• Kemik sintigrafisi• USG• Respiratuvar dinamik MR,BT,USG• İntraoperatif palpasyon, inspeksiyon

BT göğüs duvarı tutulum kriterleri

• Ekstraplevral yağ planının silinmesi• Tümörün göğüs duvarı ile geniş açıda temas

etmesi• Tümörün plevral yüzeyle 3 cm’den fazla temas

yüzeyi• Kitle komşuluğunda plevral kalınlaşma• Yumuşak dokuda asimetri

Sensitivite %100, Spesifite %82,9

KHDAK’de Küratif tedavi = Komplet rezeksiyon(R0)

Toraks duvarına invazyon gösteren KHDAK’de

Komplet rezeksiyon = En-blok rezeksiyon

En-blok rezeksiyon

• Parietal plevrayı aşan tutulum: En-blok rezeksiyon• Sadece parietal plevra tutulumu: Ekstraplevral rezeksiyon

(Magdeleinat,Elia,Akay,Matsuoka) En-blok rezeksiyon (Chapelier,Facciolo,Burkhart,Doddoli)

Toraks duvarı tutulumu şüphesi

• Torakotomi insizyonu(A-AL-PL-YP) ve girilecek İKA tümörün lokalizasyonuna göre seçilir

• Toraks içine, tümöre en uzak bölgeden girilir• Tümörün toraks duvarına yapıştığı bölge plevral

boşluk içinden palpasyonla kontrol edilir• Fiksasyon kuvvetli değilse, ekstraplevral düşürülüp,

parietal plevra frozen’a gönderilir• Akciğer rezeksiyonu tamamlanır• İnvazyon düşündüren kuvvetli fiksasyon varsa,

en-blok, tam tabaka toraks duvarı ve akciğer rezeksiyonu yapılmalıdır

En-blok rezeksiyon

• Mediastinoskopi• Önce toraks duvarı rezeksiyonu• Üstten ve alttan birer sağlam kot, yanlardan

tümörden 2-4 cm uzaklıktan rezeksiyon• Posterior tutulumda kot, kostotransvers eklemden

dezartiküle edilmeli• Şüpheli cerrahi sınırlar klipsle işaretlenmeli• Frozen anlamlı değil• Anatomik pulmoner rezeksiyon, lenf nodu

disseksiyonu

Vertebra tutulumu

• T4 ( Evre IIIA-IIIB)• Spinal kanal tutulmamış olmalı• R0 rezeksiyon yapılabilecekse• Beyin cerrahı veya ortopedistlerle yapılmalı• Preoperatif kemoradyoterapinin sağkalım

katkısı var

DeMeester ve ark, J Thorac Cardiovasc Surg.97:373

Fernandez,Patterson, Pearson’s thoracic&esophageal surgery:946,2008

Cooper ETJ, Neurosurgery 32:678,1993

Rekonstrüksiyon

• 3 kot ve üzeri• 5 cm ↑• Anterior, anterolateral, inferior• Paradoksal solunum• Amaç – Defektin kapatılması– Toraks stabilizasyonunun sağlanması

Defektin kapatılması için en iyi seçenek

• Latissimus dorsi• Pectoralis major• Rektus abdominis• Serratus anterior• Trapezius• Deltoid• Facia lata,omentum

M. Latissimus dorsi

Seyfer,Graeber,Wind.atlas of chest wall reconstruction.1986

Toraks stabilizasyonu için en iyi seçenek

• Polytetrafluoroethylene (Gore-Tex 2mm)• Polyproplene (Marlex, Prolene)• Polyester (Mersilene)• Polyglactin (Vicryl)• Polyproplene+ Methyl methacrylate

En önemli iki morbidite ve mortalite sebebi:

–Solunum bozuklukları ve yetmezliği–Lokal enfeksiyon

Supplement: 2nd International Bi-Annual Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit

Ann Thorac Surg. 2010 Jun;89(6):2142-5.

• 2 T3n0, 1 T3n1• 2 hastaya neoadjuvan KT,RT• 2 mediastinoskopi, 1 TEMLA• 1 retorakoskopi (hematom)• 2 adjuvan kemoterapi

Demmy TL, Nwogu CE, Yendamuri S: Ann Thorac Surg. 2010 Jun;89(6):S2142-5

• T3 faktörlerinin(göğüs duvarı infiltrasyonu, 7cm’den büyük tümör, aynı lobda satellit nodül) birlikteliği evreyi değiştirmemekle birlikte prognozu kötüleştirmekte

• Suzuki2010, gdi+7cm %27.2, gdi-7cm %44.2

Diğer tedaviler

• Neoadjuvan tedavi– Belirlenmiş N2 hastalıkta(KT)– Rezeksiyon şansını artırmak için?(KT,RT)– Neoadjuvan RT’nin sağkalım katkısı gösterilememiş

• Adjuvan tedavi (KT,RT,KRT)– P N1-N2, P R1-R2

NCCN KHDAK Klinik Pratik Rehberi (2010 )

NCCN KHDAK Klinik Pratik Rehberi (2010 )

Riquet,Arame,Barthes.Thorac Surg Clin 20(2010)519-527

Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 1999-2010 yılları arasında

• Akciğer kanseri nedeniyle rezeksiyon- 3046• Toraks duvarı rezeksiyonu- 82 (%2.7)• 1-5 kot (ortalama 2,3)• En sık 3-4 kot (üst kotlar %76)• Erkek 76, kadın 6, yaş 40-85 (or. 65)• Üst lobektomi-57• Pnömonektomi-10• Alt lobektomi-8• Bilobektomi sup.-2• Segmentektomi-5

• Rekonstrüksiyon 24

47 yaşında erkek, Ağustos 2004

• OPERASYON: 24.08.2004 Sağ Dartavelle kesisi + klavikula proximal uç rezeksiyonu + 1-2.

kot serbestleştirilmesi Sağ torakotomi + Toraks duvarı rezeksiyonu (1-2 kotlar)+ Üst lobektomi + LND

• PATOLOJİ: -Az Differansiye Epidermoid Karsinoma -Tümör kemik yapıları infiltre etmiş, ekstratorasik fasiaya

ulaşmış, aşmamıştır -Düzenli yapıda kemik doku; 1.ve 2. kot ön ve arka uçlar ile

klavikula -Bronş cerrahi sınırda tümör Yok -Skalen yağ dokusunda tümör Yok -3,4,7 ve 11 nolu lenf nodları antrakotik• T3N0M0 Evre IIB

15.02.2005

• OPERASYON: 01.03.2005 Sağ Retorakotomi+ Orta lobektomi+ Toraks duvarı (3-

4- 5. kot) rezeksiyonu + lenf nodu disseksiyonu• PATOLOJİ:• Orta lob kitle: Az difarensiye skuamöz hücreli karsinoma• Cerrahi sınır: Tümör yok• 3.4.ve 5. kot ön-arka uç: Tümör yok• LN: Reaktif

• T3N0M0 Evre IIB• Adjuvan KT ( 3 kür etoposit+sisplatin) + RT

2010

55 yaşında erkek hasta

15.05.2008 sol torakotomi +wedge rezeksiyonUsual interstisiyel pnömoni

Haziran 2009

28.07.2009 sol torakotomi+alt lobektomi+ toraks duvarı rezeksiyonu (6.-7. kot)+ rekonstruksiyonu(PTFE)

• İyi diferansiye skuamöz hücreli karsinom• Metastatik lenf nodları (11)• T3N1M0 Evre IIIA• 4 kür vinorelbin+sisplatin

Eylül 2010’da torakotomiden enfekte akıntı

20.09.2010 tarihinde enfekte mesh çırarıldı

Teşekkür ederim