brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. dr j. stephanazzi centre de...
TRANSCRIPT
![Page 1: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/1.jpg)
Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase
aiguë.
Dr J. STEPHANAZZICentre de traitement des brûlés
HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex.
![Page 2: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/2.jpg)
Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase
aiguë.
Dr J. STEPHANAZZICentre de traitement des brûlés
HIA PERCYBP 406
92141 CLAMART cedex.
![Page 3: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/3.jpg)
Situation du problème (I).
• Brûlures fréquentes,
• Le plus souvent, association lésionnelle:
– Voies aériennes supérieures,– Arbre trachéo-bronchique,– Poumon,– Revêtement cutané.
![Page 4: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/4.jpg)
Situation du problème (II).
Association lésionnelle* Voies aériennes supérieures,
* Arbre trachéo-bronchique,
* Poumons,
* Revêtement cutané.
Conséquences loco-régionales Conséquences systémiques
Risques évolutifs immédiats et à court terme
![Page 5: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/5.jpg)
Fréquence et facteurs pronostiques des brûlures cervico-faciales.
• Représentent 30 % des brûlures toutes étiologies confondues,
• Chez les patients hospitalisés en centre spécialisé, dans 31,1 % des cas, l’atteinte cervico-faciale est associée à une inhalation de fumées, facteur de morbidité et de mortalité,
• Les lésions d’inhalation sont associées dans 90 % des cas à des lésions cervico-faciales,
• La mortalité est multipliée par 6 lorsque des lésions d’inhalation s’associent aux brûlures cutanées,
• La mortalité est multipliée par 9 lorsque les lésions respiratoires sont étendues.
Smith DL et al. J. Trauma 1994; 37:655-59.
![Page 6: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/6.jpg)
Données physiopathologiques.
→ Atteinte des voies aériennes supérieures,
→ Atteinte des voies aériennes sous-glottiques et du poumon,
→ Atteinte du revêtement cutané et des structures cervico-faciales.
![Page 7: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/7.jpg)
Atteinte des voies aériennes supérieures.
Trois facteurs altèrent la perméabilité des voies aériennes supérieures:
l’agression thermique de la muqueuse des voies aériennes,
l’obstruction:* dépôts de particules,* œdème,
la constriction: brûlures profondes et circulaires.
![Page 8: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/8.jpg)
Atteinte des voies aériennes sous-glottiques.
Inhalation de fumées
Vapeur d’eau et particules: * transportent la chaleur,* permettent le franchissement de la barrière
glottique,
Déterminent une agression toxique, mécanique, inflammatoire et infectieuse.
Traber DL et al. Total burn care, Herndon DN editor, WB Saunders 2002.
![Page 9: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/9.jpg)
Atteinte des voies aériennes sous-glottiques.
• Agression toxique: – gaz toxiques contenus dans les fumées: CO,
cyanures……→ effets systémiques,– corps toxiques contenus dans les particules de
suies → atteinte broncho-pulmonaire.
• Agression mécanique:– Obstruction mécanique par les particules,– Augmentation des résistances bronchiques en
raison de l’œdème– Altération des rapports ventilation-perfusion.
![Page 10: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/10.jpg)
Atteinte des voies aériennes sous-glottiques.
• Agression inflammatoire :– Libération de médiateurs (cytokines,
interleukines (IL8),…..) secondaire à l’agression locale et systémique → altération de la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire.
• Agression infectieuse :– Altération des défenses immunitaires locales
et générales → augmentation du risque d’infections.
Laffon M. et al.Am. J. Respir. Crit Care Med. 1999; 160:1443-49.
![Page 11: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/11.jpg)
Atteinte du revêtement cutané et des structures cervico-faciales.
• Atteinte du revêtement cutané: – Problèmes de couverture, de cicatrisation et de
séquelles fonctionnelles et esthétiques souvent lourdes en cas de brûlures profondes.
• Atteinte des structures cervico-faciales:– Paupières et yeux, – Oreilles,– Orifice buccal.
![Page 12: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/12.jpg)
Données évolutives.
• Sténoses laryngo-trachéales :– Complexes, souvent sévères, mal systématisables, étagées ou
étendues au larynx et à la trachée..
• Sténoses bronchiques :– Rares.
• Hyperréactivité bronchique :– Rare.
• Altérations des capacités d’échange pulmonaire :– Rares.
Gaissert HA. Ann. Surg. 1993; 218: 672-78.
![Page 13: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/13.jpg)
Diagnostic.
Brûlures cervico-faciales → Lésions d’inhalation ?
• Données anamnestiques: brûlures en espace clos, explosion, brûlures par flammes avec dégagement important de fumées,
• Brûlures des vibrisses, œdème bucco-pharyngé, suies dans les expectorations,
• Dysphonie (raucité de la voix), surtout dyspnée laryngée (symptomatologie rapidement évolutive),
• Triade de Phillips: brûlure de la face, incendie en espace clos avec fumées, toux avec expectoration de suies (2/3).
American college of surgeons. J. Am. Coll. Surg. 2003; 196: 308-12.
![Page 14: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/14.jpg)
Diagnostic.
Inhalation de fumées Fibroscopie laryngo-trachéo-bronchique
• Méthode diagnostique de référence,
• A répéter après correction d’un choc éventuel,
• L’aspect lésionnel associe: œdème, hyperhémie diffuse, phlyctènes, ulcérations, plages nécrotiques ± suies, ± débris
carbonisés.
Traber DL et al. Total burn care, Herndon DN editor, WB Saunders 2002.
![Page 15: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/17.jpg)
Aspects diagnostiques particuliers.
• Atteinte oculaire et palpébrale :– Apparition possible d’ectropion, d’ulcération, de
kératite (gestes chirurgicaux spécialisés),
• Atteinte du cartilage du pavillon de l’oreille :– Risque de chondrite délabrante (protection
antibactérienne par topique local).
• Etiologies non thermiques :– Atteintes crânio-faciales lors des brûlures électriques:
délabrements souvent importants (chirurgie reconstructrice lourde), risque de cataracte accru.
![Page 18: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/19.jpg)
Prise en charge thérapeutique.
Prise en charge globale du brûlé:
– Contrôle de la liberté des voies aériennes,
– Remplissage vasculaire,
– Analgésie.
![Page 20: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/20.jpg)
Prise en charge thérapeutique.
• Contrôle des voies aériennes:
– Qui intuber ?
– Quelles techniques de protection des voies aériennes ?
![Page 21: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/21.jpg)
Indications l’intubation.
Qui intuber ?
– Détresse respiratoire d’emblée,
– Inhalation de fumées: données anamnestiques et triade de Phillips, évolution rapidement progressive de la symptomatologie,
– Lésions profondes de la face et du cou,
– Brûlures graves dont l’étendue dépasse 40% de la surface corporelle, associant des lésions profondes, avec ou sans lésions cervico-faciales.
Fitzpatrick J. C. Total burn care, Herndon DN editor, WB Saunders 2002.
![Page 22: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/25.jpg)
Pratique de l’intubation.
Comment intuber ?
– Anesthésie d’un sujet hypovolémique, à l’estomac plein,
– Séquence rapide avec célocurine (la célocurine est contre-indiquée 48 heures après le traumatisme thermique),
– Intubation oro-trachéale le plus souvent,
– La trachéotomie réalisée rapidement est préférable à l’intubation prolongée.
Mc Lennan N. Anesthesiology 1998; 89:749-70.
![Page 26: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/27.jpg)
Ventilation artificielle et traitement des lésions respiratoires.
• Tous les modes de ventilation sont envisageables: – Assurer l’oxygénation,– Épurer le CO2,– Permettre l’ouverture et le recrutement des voies
aériennes (pep).
• Fibroscopies répétées:– Drainage des suies et des sécrétions,– «Toilette » trachéo-bronchique.
• Aérosols:– Mucolytiques, fluidifiants, β2-mimétiques,
éventuellement héparine.
![Page 28: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/28.jpg)
Traitements des lésions associées.
• Lésions oculaires:– Tarsorraphie,– Blépharorraphie,– Soins oculaires spécifiques (collyres….).
• Lésions des cartilages de l’oreille:– Risque de chondrites (pyocyanique),– Topique antibactérien (Flammazine®).
![Page 29: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/29.jpg)
Traitement des lésions cutanées.
• Diagnostic de profondeur des lésions faciales souvent difficile (les lésions profondes panfaciales sont rares),
• Détersion chimique ± excision chirurgicale permet d’éliminer les tissus brûlés,
• Couverture épithéliale précoce et reconstitution du Couverture épithéliale précoce et reconstitution du derme,derme,
• Excision-greffe sur de grandes surfaces pour éviter séquelles dyschromiques et cicatrices irrégulières,
• Intérêt des substituts cutanés artificiels.
![Page 30: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/30.jpg)
J 3J 3
![Page 31: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/31.jpg)
Couverture INTEGRA: J 0Couverture INTEGRA: J 0
![Page 32: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/32.jpg)
Autogreffe J 21
![Page 33: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/33.jpg)
5 mois5 mois
![Page 34: Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d648e/html5/thumbnails/34.jpg)
Conclusions.
Prise en charge des brûlures cervico-faciales:
– Gestion de la perméabilité des voies aériennes: • intubation imméritée, intubation impossible.
– Diagnostic et traitement de l’inhalation de fumées:
• conséquences locales et systémiques, • place de la fibroscopie,• assistance ventilatoire et trachéotomie.
– Indications chirurgicales et place des substituts cutanés.