3.CUIDADOS DE LA PIEL DE PACIENTES CON ENFERMEDADES CUTÁNEAS

La atención de enfermería para pacientes con problemas dermatológicos incluye la administración de medicaciones tópicas y sistémicas, manejo de vendajes húmedos y otros vendajes especiales, así como baños terapéuticos. Los cuatros objetivos principales de la terapia son prevenir que aumentan las lesiones y las infecciones secundarias, revertir el proceso inflamatorio y aliviar los síntomas.

Algunos problemas de la piel se agravan notablemente por el jabón y por el agua, de modo que la rutina debe modificarse de acuerdo con la enfermedad. La piel desnuda en un área de descamación grande o pequeña es sumamente propensa a lesiones por sustancias químicas y traumatismos. Frotar vigorosamente con una toalla basta para provocar una respuesta inflamatoria inmediata que aviva y extiende cualquier lesión.

Protección de la piel

La atención básica de la piel al bañar a un paciente con problemas cutáneos implica lo siguiente:

- Usar jabón suave, sin grasa o un sustituto de jabón.

- Enjuagar perfectamente el área y secar sin frotar un paño suave.

- Evitar jabones y desodorantes y detergentes de lavandería.

Es necesario prestar atención especial al cambiar los vendajes. 'El uso de apósitos saturados de aceite, solución salina estéril u otra solución prescrita ayuda a desprender costras, eliminar exudados o despegar un vendaje seco o adherido.

Prevención de infecciones secundarias

Las lesiones de la piel deben considerarse como potencialmente infecciosas y se deben tomar las debidas precauciones en tanto se establece el diagnóstico. Casi todas las lesiones con drenaje purulento contienen material infeccioso, de modo que la enfermera y el médico deben cumplir a las precauciones estándar y usar guantes para inspeccionar la piel o cambiar vendajes. Las precauciones estándar y la forma de desechar adecuadamente los vendajes contaminados se deben apegar a las regulaciones de la Occupational Safety and Health Administration (OSHA).

Reversión del proceso inflamatorio

El tipo de lesión (p. ej., sangrado en capa, infectada o seca) generalmente determina la clase de medicación o tratamiento local por prescribir. Como regla, si la piel está muy inflamada (es decir, caliente, roja e hinchada) y sangra en capas, es mejor aplicar vendajes húmedos y lociones calmantes. Para padecimientos crónicos en que la superficie de la piel está seca y escamosa se usan emulsiones hidrosolubles, cremas, ungüentos y pastas. La terapia se modifica según lo indique la respuesta de la piel. El paciente y la enfermera deben notar si la medicación o los vendajes parecen irritar la piel. El éxito o fracaso de la terapia suele depender de que el paciente y la familia reciban las instrucciones y la motivación adecuada; el apoyo del personal de atención de la salud favorece el acatamiento de las instrucciones.

CUIDADO DE HERIDAS PARA ENFERMEDADES DE LA PIELHay tres tipos de vendajes para heridas: pasivo, interactivo y activo.La función de los vendajes pasivos sólo es proteger y mantener un ambiente húmedo para la cicatrización natural; son, entre otros, los que sólo cubren el área y pueden permanecer en su sitio varios días. Los vendajes interactivos pueden absorber el exudado de la herida y al mismo tiempo: 1) mantienen un ambiente húmedo en el sitio y 2) permiten que la piel circundante se mantenga seca. Incluyen hidrocoloides, alginatos e hidrogeles. Se piensa que los vendajes interactivos pueden modificar la fisiología del ambiente de la herida al mismo tiempo que modulan y estimulan la actividad celular, y liberan factor de crecimiento (Fonder, Lazarus, Cowan, et al. 2008). Los vendajes activos favorecen el proceso de cicatrización y reducen el tiempo de ésta; incluyen injertos de piel y sustitutos de piel biológica. Tanto los vendajes interactivos como los activos crean un ambiente húmedo en la interfaz de la herida con el vendaje.Dada la gran cantidad de productos disponibles para la atención de heridas, a menudo es difícil elegir el más apropiado para una en particular. La selección de productos debe ser cuidadosa, por su costo. Para medir la efectividad de un producto en una herida, se toman en cuenta los resultados de la eficacia clínica y los relacionados con la salud (p. ej., disminución del dolor, mayor movilidad). Incluso si la variedad de vendajes es muy amplia, se puede hacer una elección apropiada siguiendo ciertos principios, los cuales se conocen como las cinco reglas de atención de las heridas (Krasner, Rodeheaver y Sibbald, 2007):

1.Desbridamiento autolíticoEl desbridamiento autolítico es un proceso que utiliza las enzimas digestivas del propio organismo para descomponer el tejido necrosado. La herida se mantiene húmeda con vendajes oclusivos. Las costras y los desechos necrosados se ablandan, derriten y separan del lecho de la herida. Algunos productos comerciales contienen las mismas enzimas que el cuerpo produce naturalmente y se conocen como agentes

enzimáticos desbridantes, por ejemplo, la colagenasa. La aplicación de estos productos acelera la eliminación del tejido necrosado. Este método, aunque más lento que el desbridamiento quirúrgico, es mejor para distinguir el tejido que debe quitarse sin dañar el tejido saludable que rodea a la herida. Cuando se aplica desbridamiento enzimático bajo un vendaje oclusivo, se produce un olor fétido por la descomposición de los desechos celulares, pero no por eso la herida está infectada. La enfermera debe esperar esta reacción y ayudar al paciente y a la familia a entender el porqué del mismo.2.Categorías de vendajesLa tabla 56-1 es una guía de las funciones y categorías de los vendajes para heridas.

a)Vendajes oclusivosLos vendajes oclusivos se pueden producir comercialmente o preparar bajo costo con gasa estéril o no estéril cortada en cuadros o a manera de envoltura. Los vendajes oclusivos cubren la medicación tópica aplicada a la lesión cutánea. El área se mantiene hermética cubriéndola con una película plástica (p.ej., envoltura plástica). La película plástica es delgada y se adapta fácilmente a todos los tamaños, formas y superficies de la piel, pero en general no debe usarse más de 12 h al día. La cinta plástica quirúrgica con un corticoesteroide en la capa adhesiva se puede cortar al tamaño y aplicar en lesiones individuales.

b) Vendajes húmedosLos vendajes húmedos (compresas húmedas aplicadas a la piel) se usaban tradicionalmente para lesiones inflamatorias agudas, secretoras, pero ya son casi obsoletos por los numerosos productos nuevos para el cuidado de las heridas.

c)Vendajes que retienen la humedadLos vendajes que retienen la humedad producidos comercialmente pueden desempeñar las mismas funciones que los vendajes húmedos pero son más eficientes para eliminar el exudado porque su índice de transmisión humedad-vapor es más elevado; algunos tienen depósitos que pueden retener el exceso de exudado, y otros ya están impregnados de solución salina, petrolato, solución salina y cinc, hidrogel o agentes antimicrobianos, de modo que no es necesario cubrir la piel para evitar la maceración. Las principales ventajas de los vendajes retenedores de humedad respecto de los vendajes húmedos son mejor fibrinólisis, regeneración acelerada de la superficie epidérmica, menos dolor, infecciones y tejido cicatricial, así como desbridamiento autolítico suave y cambios de vendaje menos frecuentes. Según el producto usado el tipo de condiciones dermatológicas, la mayor parte de los vendajes retenedores de humedad pueden permanecer en su sitio de 12 a 24 h y algunos, hasta 1 semana.

Hidrogeles

Los hidrogeles son polímeros con 90 a 95% de contenido de agua, ya sea en hojas impregnadas o como gel en tubo. Por su elevado contenido de humedad son ideales para el desbridamiento autolítico de heridas. Dado que son semitransparentes, permiten inspeccionar la herida sin retirar el vendaje; son cómodos y calman el dolor, aunque para mantenerlos en su sitio se requiere un vendaje secundario. Los hidrogeles son apropiados para heridas superficiales con secreción serosa abundante, como abrasiones, sitios de injerto de piel y úlceras venosas drenantes.

Hidrocoloides

Los hidrocoloides se componen de una cubierta exterior de poliuretano impermeable al agua separada de la herida por un material hidrocoloide; son adherentes e impermeables al vapor de agua y el oxígeno. A medida que se evapora el agua sobre la herida, se absorbe en el vendaje, que se ablanda y cambia de color conforme se incrementa el contenido de agua. Se puede retirar el vendaje sin dañar la herida. Conforme el vendaje absorbe agua, se forma una capa amarillenta de olor fétido sobre la herida debido a una interacción química normal entre el vendaje y el exudado de la herida que no debe confundirse con drenaje purulento. Desafortunadamente, la mayor parte de los vendajes hidrocoloides son opacos e impiden inspeccionar la herida sin quitarlos.

Los hidrocoloides, ya sea en hojas o en gel, son una buena opción para heridas exudativas y para heridas graves; son fáciles y cómodos de usar, favorecen el desbridamiento y la formación de tejido de granulación. Casi todos pueden permanecer en su sitio hasta 4 días, así como mojarse al ducharse o bañarse. En una reciente declaración de consenso de expertos en heridas se sugiere que los vendajes hidrocoloides son mejores que los de gasa con solución salina o gasa con parafina para la cicatrización completa de heridas crónicas (Vaneau, Chaby, Guillot, et al., 2007).

Vendajes de espuma

Los vendajes de espuma constan de una superficie de poliuretano microporoso, una superficie hidrófila absorbente (absorbe agua) que cubre la herida y un respaldo hidrófobo (resistente al agua) para bloquear el escurrimiento de exudado. Nos son adheribles y requieren un vendaje secundario para mantenerlos en su sitio. Como la humedad se absorbe en la capa de espuma, disminuye la maceración del tejido vecino. Mantiene un ambiente húmedo y al quitar el vendaje no se daña la herida, aunque es opaca y debe quitarse para inspeccionar la herida. Las espumas son una buena opción para heridas exudativas; son especialmente útiles sobre prominencias óseas porque crean un acojinamiento adaptado a la forma.

Alginatos de calcio

Los alginatos de calcio son derivados de algas marinas y constan de fibras muy absorbentes de alginato de calcio, son hemostáticos, bioabsorbibles y se pueden usar como capas o mantillas de material absorbente. A medida que absorben el exudado, las fibras se convierten en un hidrogel viscoso. Son útiles en áreas de tejido muy irritado o macerado. El vendaje de alginato forma una bolsa de humedad sobre la herida, pero la piel circundante se conserva seca. El vendaje también reacciona con el líquido de la herida y forma una capa fétida. Los alginatos funcionan bien cuando empacan una cavidad, herida o trayecto fistuloso profundos, con abundante drenaje (Krasner, et al., 2007). No son adheribles y requieren un vendaje secundario. En una reciente declaración de consenso de expertos en heridas se sugiere que los alginatos son superiores a otros vendajes modernos para el desbridamiento de heridas necrosadas (Vaneau, et al., 2007).

3.Avances en el tratamiento de heridas

El avance de los conocimientos sobre el proceso de cicatrización de la piel ha derivado en avances para el tratamiento. Los factores de crecimiento son citocinas o proteínas con potente actividad mitógena (Vaneau, et al., 2007). En la sangre circulan continuamente concentraciones bajas de citocinas que controlan factores clave para la cicatrización de heridas. Muchos investigadores piensan que la falta de citocinas contribuye a la cicatrización deficiente de las heridas. El gel Regranex, que contiene becaplermina, un factor de

crecimiento recombinante derivado de plaquetas humanas, favorece el reclutamiento quimiotáctico y la proliferación de células implicadas en la cicatrización de heridas (Fondee et al,. 2008).

En los últimos 25 años, la bioingeniería ha resultado en sustitutos de piel que constituyen el método más efectivo para el manejo de heridas crónicas. La mayor parte de estos sustitutos de piel son cultivos de queratinocitos suministrados en una gasa con petrolato cuya acción conserva la humedad de la herida y proporciona una estructura para la regeneración de las células, además de suministrar citocinas benéficas. Estos sustitutos incluyen AlloDerm, Apligraf, Dermagraf, Epicel y Laserskin.

Algunas medicaciones orales están en proceso de investigación por sus beneficios en la cicatrización de úlceras venosas crónicas de la parte baja de las piernas. La pentoxifilina incrementa el flujo de sangre periférica y disminuye la viscosidad de la sangre; por su acción fibronolítica disminuye la adhesión de los leucocitos a la pared de los vasos sanguíneos. Llegó a pensarse que la aspirina con recubrimiento entérico tendría algún valor al respecto, pero en un estudio más reciente se sugiere que inhibe la resistencia de la piel a la tensión y prolonga la cicatrización (Fonder, et al., 2008).

En un estudio reciente (Jones, Fennie y Lenihan, 2007) se revelaron varios resultados sorprendentes respecto de la cicatrización de heridas crónicas:

- El desbridamiento mecánico está contraindicado porque puede incrementar la posibilidad de infección y por la posibilidad de dañar inadvertidamente el tejido saludable.

- El uso de agentes limpiadores comerciales en vez de agua, solución salina normal o yodopovidona se relaciona con cicatrización más rápida.

- La selección inicial del tipo de vendaje es decisiva para el éxito. Las heridas cicatrizan más rápidamente cuando no se cambia el tipo de vendaje durante el tratamiento; si se cambiara cuatro o cinco veces, sería mayor la probabilidad de que el tiempo de cicatrización se prolongara.

- Es clave documentar las bacterias porque éstas enlentecen la cicatrización. Sin embargo, con frecuencia el uso de antibióticos es excesivo, de ahí la importancia de verificar que realmente haya bacterias antes de iniciar la terapia antibiótica.

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4.Tratamiento médico

Baños terapéuticos (balneoterapia)

Cuando grandes áreas de piel están afectadas, son recomendables los baños o remojos conocidos como balneoterapia porque se eliminan costras, escamas y medicaciones tópicas previamente aplicadas, además de aliviarse la inflamación y el prurito (comezón) que acompañan a las dermatosis agudas. En el cuadro 56-1 se presenta información adicional acerca de los baños terapéuticos.

Farmacoterapia

Puesto que la piel es de fácil acceso, son frecuentes las medicaciones tópicas, algunas de las cuales pueden aplicarse directamente en el sitio afectado en concentraciones altas con poca absorción sistémica y, por tanto, pocos efectos colaterales sistémicos, si bien algunas se absorben con rapidez a través de la piel y pueden llegar a producir efectos sistémicos. Dado que las preparaciones tópicas inducen dermatitis alérgicas ocasionales por contacto en pacientes sensibles, debe reportarse de inmediato cualquier respuesta indeseable e interrumpir la medicación.

Es frecuente el uso de lociones, cremas, ungüentos y polvos medicados para tratar las lesiones cutáneas. En general, durante la etapa inicial se usan vendajes que retienen la humedad, con o sin medicación; las lociones y cremas se reservan para la etapa subsiguiente, y los ungüentos, para cuando la inflamación se ha vuelto crónica y la piel está seca y escamosa o muestra liquenificación. Se debe enseñar al paciente a aplicar las medicaciones tópicas, de forma suave pero minuciosamente y, cuando sea necesario, cubrirlas con un vendaje para proteger las ropas. En la tabla 56·2 se mencionan las preparaciones tópicas más usadas.

Lociones

Con frecuencia, las lociones se usan para reponer los aceites que ha perdido la piel o para aliviar el prurito; suelen aplicarse directamente, pero puede usarse un vendaje empapado sobre el área afectada. Para un efecto terapéutico sostenido, las lociones deben aplicarse cada 3 o 4 h. Cuando se dejan por periodos prolongados, suelen formar costras y aglutinarse sobre la piel.

Las lociones son de dos tipos, suspensiones y linimentos. Las suspensiones consisten en un polvo en agua que debe agitarse antes de aplicarlo, pero las soluciones transparentes contienen ingredientes activos perfectamente disueltos. Una suspensión, como la loción de calamina, produce un efecto rápido de enfriamiento y resequedad conforme se evapora, y sobre la piel afectada deja una delgada capa de polvo medicinal. Los linimentos son lociones a las que se agrega aceite para prevenir la formación de costras. Como las lociones son fáciles de usar, el acatamiento al tratamiento suele ser alto.

Polvos

En general, los polvos tienen una base de talco, óxido de cinc, bentonita o almidón de maíz; se depositan en la piel con un espolvoreador o con esponjas de algodón. Aunque su acción terapéutica es breve, actúan como agentes higroscópicos que absorben y retienen la humedad del aire, además de reducir la fricción entre la superficie de la piel y las prendas de vestir o la ropa de cama.

Cremas

Las cremas pueden ser suspensiones de aceite en agua o emulsiones de agua en aceite con ingredientes que evitan el crecimiento de bacterias y hongos. Ambas pueden causar reacciones alérgicas, como dermatitis por contacto. Las cremas de aceite en agua son fáciles de aplicar y generalmente son las más aceptadas desde eI punto de vista cosmético . Se pueden usar en la cara, pero tienden a resecar. Las emulsiones de agua en

aceite son más grasosas y se prefieren para dermatosis resecantes y escamosas. Las cremas suelen frotarse manualmente en la piel. Se usan por sus efectos humectantes y emolientes.

Geles

Los geles son emulsiones semisólidas que se tornan líquidas al aplicarlas en la piel o el cuero cabelludo. Son cosméticamente aceptables para el paciente porque no se notan después de aplicados, no son grasosos y no manchan. Los geles más nuevos de base acuosa parecen penetrar la piel de manera más efectiva y causan menos picazón al aplicarlos. Son especialmente útiles para dermatitis agudas con exudado secretorio (p . ej., por hiedra venenosa).

Pastas

Las pastas son mezclas de polvos y ungüentos que se usan en enfermedades inflamatorias flictenoides; se adhieren a la piel y a veces es difícil quitarlas sin usar un aceite (p. ej., aceite de oliva o mineral). Las pastas se aplican con abatelenguas de madera o con la mano enguantada.

Ungüentos

Los ungüentos retrasan la pérdida de agua, lubrican y protegen la piel; son el vehículo preferido para la administración de medicaciones en caso de padecimientos crónicos o en piel seca localizada, como eccema o psoriasis. Los ungüentos se aplican son abetelenguas de madera o con la mano enguantada.

Atomizadores y pulverizadores

Las preparaciones en atomizador y aerosol se pueden usar para cualquier lesión dermatológica muy extendida; se evaporan al contacto y son poco utilizadas.

Corticoesteroides

Los corticoesteroides son ampliamente usados para el tratamiento de enfermedades dermatológicas por sus efectos antiinflamatorios, antipruriginosos y vasoconstrictores. Se enseña al paciente a aplicar la medicación según pautas estrictas, son parquedad pero frotando perfectamente toda el área. La absorción de los corticoesteroides tópicos se incrementa cuando la piel está hidratada o el área afectada se cubre son un vendaje oclusivo o retenedor de humedad. El uso inapropiado de los corticoesteroides tópicos puede resultar en efectos colaterales locales y sistémicos, especialmente cuando la medicación se absorbe a través de la piel inflamada y escoriada, se usa bajo vendajes oclusivos o por periodos prolongados en áreas sensibles. Los efectos colaterales locales suelen incluir atrofina y adelgazamiento de la piel, estrías (vetas de tipo banda) y teleangiectasia (lesiones eritematosas pequeñas causadas por dilatación de los vasos sanguíneos). El adelgazamiento de la piel es resultado de la capacidad de los corticoesteroides para inhibir la síntesis de colágeno en la piel. El proceso de adelgazamiento se puede revertir interrumpiendo la medicación, pero las estrías y la teleangiectasia son permanentes. Los efectos colaterales sistémicos suelen ser hiperglucemia y síntomas del síndrome de Cushing. Se debe ser cauto al aplicar corticoesteroides en tornos a los ojos por dos razones: 1) el uso prolongado puede causar glaucoma o cataratas, y 2) el efecto antiinflamatorio de los corticoesteroides puede ocultar infecciones virales o micóticas.

Nunca se aplican corticoesteroides concentrados (fluorados) en la cara o áreas intertriginosas (es decir, axila e ingle) porque el estrato córneo es más delgado y la medicación se absorbe con mucha mayor rapidez que en áreas como el antebrazo o las piernas. El uso persistente de corticoesteroides tópicos concentrados en cualquier lugar puede producir una dermatitis similar al acné que se conoce como acné inducido por esteroides, e hipertricosis (crecimiento excesivo de pelo). Como algunas preparaciones de corticoesteroides tópicos son de venta libre, se debe prevenir a los pacientes acerca del uso prolongado e inapropiado. En la rabia 56-3 se mencionan las preparaciones tópicas de corticoesteroides según su potencia.

Terapia intralesional

La terapia intralesional consiste en inyectar una suspensión medicamentosa estéril (generalmente un corticoesteroide) en una lesión o justo abajo. Si bien este tratamiento puede tener efectos antiinflamatorios, podría producirse atrofia local si se inyecta en la grasa subcutánea. Las lesiones cutáneas que se tratan con terapia intralesional incluyen psoriasis, queloides y acné quístico. En ocasiones se administran agentes inmunoterápicos y antimicóticos a manera de terapia intralesional.

Medicaciones sistémicas

Para las enfermedades de la piel también se prescriben medicaciones sistémicas que incluyen corticoesteroides para tratamiento de corto plazo de la dermatitis de contacto o de largo plazo para la dermatosis crónica, como el pénfigo vulgar. Otras medicaciones sistémicas de uso frecuente incluyen antibióticos, antimicóticos, antihistamínicos, sedantes, tranquilizantes, analgésicos y agentes citotóxicos (destructores de células).

5.Cuidados de enfermería

Empieza con historia clínica, observación directa y examen físico completo. (En el cap. 55 se describe la evaluación tegumentaria.) Por su visibilidad, una enfermedad de la piel es difícil de ignorar u ocultar de los demás, de modo que causa sufrimiento emocional al paciente. Los principales objetivos para el paciente pueden ser mantener la integridad de la piel, aliviar las molestias, promover un sueño reparador, autoaceptación, conocimientos sobre el cuidado de la piel y evitar complicaciones.

El manejo de enfermería de pacientes que deben ellos mismos atender sus problemas de la piel, como aplicación de medicaciones y vendajes, se enfoca principalmente en enseñarles la manera de lavar el área afectada y secarla con palmaditas, aplicar el medicamento en la lesión mientras la piel está húmeda, cubrir el área con plástico (p. ej., apósitos Telfa, envoltura plástica, guantes de vinilo, bolsa plástica) si es lo indicado y con venda elástica, apósito o cinta de papel para sellar los bordes. Los vendajes que contienen o cubren un corticoesteroide tópico deben quitarse cada 12 h para evitar adelgazamiento de la piel, estrías y telangiectasia.

Otras formas de vendajes, como los usados para cubrir medicaciones tópicas, incluyen paños suaves y vendajes ajustables de algodón que se pueden usar en los dedos de la mano y de los pies, así como en manos y pies. Las manos pueden cubrirse con guantes desechables de polietileno o vinil sellados en las muñecas, y los pies, envolverse con bolsas plásticas cubiertas con medias de algodón. También hay guantes y medias ya impregnados con emolientes que facilitan la aplicación. Cuando sea necesario cubrir grandes áreas del cuerpo se puede usar ropa de algodón y cubrirla con un vendaje compresivo.

Para vendajes de la ingle y la región perineal son útiles los pañales o paños de tela doblados en forma de pañal. Se pueden hacer vendajes axilares de tela de algodón o bien, usar un vendaje comercial que se fija en

su sitio con cinta o fundas protectoras para prendas de vestir. Los vendajes del cuero cabelludo se sostienen con un turbante o una gorra plástica para baño. Una máscara de gasa con agujeros para ojos, nariz y boca se sostiene con tiras de gasa atados en perforaciones en las cuatro esquinas de la misma.