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BRUSTKREBSPatientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen 2012
erstellt von der Kommission Mamma derArbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. (AGO)für Patientinnen, Patienten, Angehörige und Interessierte
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12
I
WirbedankenunsbeidenfolgendenOrganisationen,diediesenRatgeberermöglichthaben.
SusanG.KOMENDeutschlande.V.BrustkrebsDeutschlande.V.
BrustkrebsPatientenratgeberzudenAGO-Empfehlungen2012
II
III
BrustkrebsPatientenratgeberzudenAGO-Empfehlungen2012
erstelltvonderKommissionMammaderArbeitsgemeinschaftGynäkologischeOnkologiee.V.(AGO)
fürPatientinnen,Patienten,AngehörigeundInteressierte
W.ZuckschwerdtVerlagMünchen
Patientenratgeber zu den AGO-EmpfehlungenIV
BibliografischeInformationderDeutschenNationalbibliothekDieDeutscheNationalbibliothekverzeichnetdiesePublikationinderDeutschenNatio-nalbibliografie;detailliertebibliografischeDatensindimInternetüberhttp://dnb.d-nb.deabrufbar.
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© 2012byW.ZuckschwerdtVerlagGmbH,Industriestraße1,D-82110Germering/München.PrintedinGermanybyBavariaDruckGmbH,München
ISBN978-3-86371-049-1
V
Inhalt
Vorwort. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Brustkrebserkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Prävention(LebensstilundBrustkrebsrisiko). . . . . . . . . . . . . . . . 5FamiliäreBrustkrebserkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8FrüherkennungundDiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10LäsionenmitunsicherembiologischemPotenzial(B3) . . . . . . . . . 11Pathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14PrognosefaktorenundprädiktiveFaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . 19DuktalesCarcinomainsitu(DCIS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21OperativesVorgehenundonkologischeAspekte . . . . . . . . . . . . . 23Plastisch-rekonstruktiveVerfahrennachBrustentfernung . . . . . . 26DiagnoseundBehandlungvonPatientinnenmitBrustkrebs vorderOperation(primäre/neoadjuvanteTherapie) . . . . . . . . . 28AntihormonelleTherapiederfrühenBrustkrebserkrankung vordenWechseljahren(prämenopausal) . . . . . . . . . . . . . . . . . 31AntihormonelleTherapiederfrühenBrustkrebserkrankung nachdenWechseljahren(postmenopausal). . . . . . . . . . . . . . . . 34AdjuvanteChemotherapieundAntikörpertherapie . . . . . . . . . . . 36Strahlentherapie(Radiotherapie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Brustkrebsnachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44WiederauftretenvonKrebsamselbenOrt (lokalerRückfall,lokoregionäresRezidiv). . . . . . . . . . . . . . . . . 46AntihormonelleTherapiedermetastasierten Brustkrebserkrankung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Patientenratgeber zu den AGO-EmpfehlungenVI
ChemotherapiedermetastasiertenBrustkrebserkrankung . . . . . . 51MetastasierteBrustkrebserkrankung: TherapieunterbesonderenGesichtspunkten. . . . . . . . . . . . . . . 53Knochenmetastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56MetastasendeszentralenNervensystems (Gehirn,Rückenmark). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58ZielgerichteteTherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60BisphosphonateundDenosumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63BrustkrebsinbesonderenSituationen–Besondereund selteneErkrankungsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Langzeittoxizität(langfristigeTherapie-Nebenwirkungen) . . . . . . 66SupportiveTherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Ernährung,körperlicheAktivitätund ergänzendeTherapiemaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Wörterbuch. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75WasbedeutetdieTumorklassifikation? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80MitgliederderArbeitsgruppeMammaderAGO2012. . . . . . . . . 84Kontakt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
1Vorwort
Vorwort
LiebePatientin,lieberPatient,liebeAngehörigevonBetroffenen,
unsereArbeitsgruppehatdieoffiziellenEmpfehlungenderArbeitsgemeinschaftGynä-kologischeOnkologiee.V.(AGO)zumBrustkrebserarbeitetundbringtdiesejedesJahraufdenneuestenStand.WirwollenesIhnenermöglichen,beiderErörterungvonDia-gnoseundBehandlungsmöglichkeitenvonBrustkrebsindenverschiedenenKrankheits-situationendiegleicheInformationsbasiswieIhrArztoderIhreÄrztinzuhaben.DafürhabenwirdieAGO-EmpfehlungenineinefürSieverständlicheSprachegebracht.SieerhaltendamitsehraktuelleInformationenzurDiagnosestellungundBehandlungvonBrustkrebs(Mammakarzinom).
DieAGO-KommissionMammabestehtausdeutschenFachexpertenfürBrustkrebs,diesichregelmäßigtreffenundallewichtigenFragestellungenzumThemaBrustkrebsjedesJahrneubearbeiten.DiewissenschaftlichenErgebnissederaktuellenStudienwerdendabeiausführlichdiskutiert,ausdenErgebnissendieserStudienwerdenEmp-fehlungenformuliert.DadurcherhaltenallebehandelndenÄrzteeineimmerwiederaktualisierte„Leitlinie“zurDiagnostikundTherapiederBrustkrebserkrankung.
EsgibtinjederBehandlungssituationverschiedenesinnvolleMöglichkeiten(„Therapie-schemata“).GrundsätzlichistdieBehandlunginnerhalbvonklinischenStudiennachAnsichtunsererArbeitsgruppesowieauchanderernationalerundinternationalerExpertendiebesteMöglichkeiteinerBehandlung.Deshalbratenwir,fallsmöglich,zurTeilnahmeanTherapiestudien.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen2
DieAGO-EmpfehlungenBrustkrebs(Version2012.1)sindin27Themenbereicheunterteilt,dieeinenÜberblickübervieleFragenzumThemaBrustkrebsgeben.DieserPatientenratgeberistähnlichaufgebautundsollIhnenhelfen,diagnostischeSchritteundBehandlungsmaßnahmenbesserzuverstehen.ZudiesemRatgebergehörteinWörterbuch,welchesIhnendiewichtigstenFachwörtererklärt.
DiewichtigstenThemenbereichebetreffendieFragen,dieentstehen,nwennerstmalsdieDiagnoseBrustkrebs(Mammakarzinom)gestelltwird,nwenneinWiederauftretenamselbenOrteintritt(lokalerRückfall,Lokalrezidiv)odernwennzusätzlichandereOrganeerkranken(Tochtergeschwulst,Fernmetastase).
UnserPatientenratgeberkannaufkeinenFalleinArztgesprächersetzen.ImGegenteil,dieseskleineBüchleinsollIhnenhelfen,FragenandenArztbereitsimVorfeldzufor-mulieren,dieInformationenunddieBeratungseitensdesArztesbesserzuverstehen–kurzalsinformiertePatientin(oderPatient)aufzutreten.ScheuenSiesichdahernicht,IhrebehandelndenÄrztinnenoderÄrzteanzusprechen.
Prof.Dr.med.AntonScharl
3Brustkrebserkrankung
Brustkrebserkrankung
Definition verschiedener Situationen
Frühe BrustkrebserkrankungnDieDiagnoseBrustkrebswirderstmalsgestellt.ImAllgemeinenistdieErkrankung
aufdieBrustunddieAchselhöhleselbstbeschränkt.ImKörperlassensichkeineTochtergeschwülste(Metastasen)nachweisen=M0-Situation.
Lokaler Rückfall, lokales RezidivnDieErkrankungtrittanderBrustselbst,amBrustkorboderimBereichderAchsel-
höhleerneutauf.DieseSituationbedeutetdemnacheinenKrankheitsrückfallamOrtderErsterkrankung.
Metastasierte BrustkrebserkrankungnImKörperwerdenTochtergeschwülste(Metastasen)nachgewiesen.Amhäufigsten
betrifftdiesdieLunge,dieLeberoderdieKnochen.AuchdieHautoderdasGehirnsindmöglicheAuftrittsorte.DieswirdalsM1-Situationbezeichnet.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen4
Adjuvante TherapienEineadjuvante(unterstützende)TherapiewirdinderSituationeinerfrühenBrust-
krebserkrankungnachvollständigerEntfernungdesTumorsdurchgeführt.SiesollmöglicherweiseimKörperbereitsvorhandeneeinzelneTumorzellenentfernen,umsoeinedefinitiveHeilungzuerzielen.EsbestehteineM0-Situation.EswurdenkeineFernmetastasen(Tochtergeschwüls-te)nachgewiesen.DieadjuvanteTherapieverbessertdieChanceauftatsächlicheHeilung.
Palliative TherapienImKörperwurdenTochtergeschwülste(Metastasen)nachgewiesen.Esbestehteine
M1-Situation.DieTherapiewirdnungezieltzurBehandlungdieserMetastaseneingesetzt.DieMaßnahmendienenzurVerbesserungderSituation.InvielenFällenistnunkeineHeilungmehrmöglich.DieBehandlungenhelfenaber,BeschwerdenzulindernoderdieLebensqualitätzuerhöhen.
5Prävention(LebensstilundBrustkrebsrisiko)
Prävention (Lebensstil und Brustkrebsrisiko)
AngesichtsderDiagnoseBrustkrebsfragensichvieleBetroffene,wasdieUrsachefürdieErkrankungistundobsieinihremLebenetwasfalschgemachthaben.ÄhnlicheFragenkommenauchausdemUmfeldderPatientinnen.Daherseizunächstfestgestellt:n IndenmeistenFällenlässtsichdieUrsachefürdieBrustkrebserkrankungnicht
feststellen.n BekanntsindzahlreicheRisikofaktoren,dieinunabänderlicheundbeeinflussbare
Faktorenunterteiltwerdenkönnen.
DiefolgendenRisikofaktorenfürBrustkrebssindvongroßerBedeutungundkönnenvongesundenFrauenbeeinflusstwerden:n Körpergewicht(Body-Mass-Indexüber25kg/qmistzuvermeiden)n fehlendeBewegung(3–5Std.SpaziergängemitkräftigemSchrittproWoche
könnenschützendsein)n Ernährung(fettreduzierte,mediterraneErnährungistgünstigeralsfettreiche,
westlicheErnährung)n regelmässigerAlkoholkonsum(bereitsdastäglicheGlasWeinkanndasRisiko
erhöhen)n zukurzeStillzeit(eineGesamtstillzeitvonmehrals2Jahren,alleGeburtenzusam-
mengerechnet,kannvorBrustkrebsschützen)n HormontherapiepostmenopausalerBeschwerden(dieVorteileundRisikensolltenin
jedemeinzelnenFallgenauabgewogenwerden)
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen6
n geringekörperlicheAktivitätundextremeGewichtszunahme(>20kg)währendeinerSchwangerschafterhöhenmoderatdasBrustkrebsrisikoderTochterausdieserSchwangerschaft
EinigeRisikofaktorenfürBrustkrebssindunabänderlichundmüssenalsgegebenangenommenwerden.SiekönneninmanchenFällenzueinerengerenÜberwachungführen.n Altern familiäreVorgeschichte,BRCA1/2-Mutationn vorausgegangeneGewebeveränderungenderBrust(meistdurchGewebsentnahme
gesichert),insbesondereRisikoläsionenmitundohneAtypien,ADH,LIN,DCIS(Milchgangskrebs),eigentlicherBrustkrebs
n dichterDrüsenkörpern BestrahlungderBrustunddesBrustkorbs(z.B.wegenLymphomsinderKindheit)n früheMenarche,späteMenopause
MancheRisikofaktorensinddurchunseregesellschaftlicheSituationvorgegeben.VoraussetzungfüreineVeränderungdieserFaktorenwäreeingesellschaftlichesUmdenken;vondereinzelnenFrauwirddieskaumerreichtwerden.Dazugehören:n einehöhereGeburtenzahln jüngeresAlterbeidererstenGeburt(deutlichunter30Jahre)
DieAufnahmevonUmweltgiften(z.B.Bisphenole,Polyfluoroalkyle,DES)inderKindheitundJugendkanndasBrustkrebsrisikoimErwachsenenaltererhöhen.
7Prävention(LebensstilundBrustkrebsrisiko)
VieleFaktorenspielenwahrscheinlichkeineRollefürdasRisiko,anBrustkrebszuerkranken,werdenaberinderöffentlichenMeinunggerneundimmerwiederdisku-tiert:n Nahrungszusammensetzung,Vitamine(inkl.Phytoestrogene,grünerTeeetc.)n GebrauchvonDeodorantsn TrageneinesBHsn FehlgeburtenoderSchwangerschaftsabbrüchen Brustimplantaten Nikotinn Nacht/Schichtarbeit
OraleKontrazeptiva(Pille)erhöhendasRisikoinsgesamtnicht!Aber:n BeiBeginnmitderPilleinsehrjungemAlterundsehrlangerEinnahmevorder
erstenausgetragenenSchwangerschaftscheinteineleichte,allerdingskaummess-bareRisikoerhöhungzubestehen.DadasBrustkrebsrisikoinjungemAltersehrniedrigist,fälltdieseRisikoerhöhungnichtinsGewicht,zumaldasRisikounge-wollterSchwangerschaftendagegenabgewogenwerdenmuss.
n UnterlangdauernderPilleneinnahmeistdasRisikoebenfallsgeringfügigerhöht,sinktabernachAbsetzenwiederab.
n BeifamiliärbedingtemBrustkrebsrisiko(einschließlichBRCA-Mutationsträgerin-nen)entstehtkeinzusätzlicherNachteildurchdieNutzungderPille.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen8
Familiäre Brustkrebserkrankung
nBeica.5%allerFrauenmitBrustkrebslässtsicheinegenetischeVeränderungnachweisen,welcheBrustkrebsundauchEierstockkrebsverursachenkann.(BRCA1/2=breastcancergene=Brust-Krebs-Gen).
nDasbedeutet,dassdiemeistenBrustkrebserkrankungen„zufällig“,d.h.ohneBelas-tungdurcheinfamiliäresKrebsgen,auftreten(95%).
nEsgibtinDeutschlandausgewieseneZentren,indenenFamilienmitVerdachtaufeinenfamiliärenBrust-oderEierstockkrebs(Mammakarzinom,Ovarialkarzinom)beratenundbehandeltwerden.IhrbetreuendesZentrumarbeitetmiteinemZent-ruminIhrerNähezusammen.
Wer sollte vorgestellt (und getestet) werden?ImZentrumfürfamiliäreErkrankungsolltenFrauenvorgestelltwerden,diefolgendeKriterienerfüllen:nmindestens3FrauenmitMammakarzinom,unabhängigvomAlter*nmindestens2FrauenmitMammakarzinom,einedavon<51Jahre*nmindestenseineFraumitMammakarzinomundeineFraumitOvarialkarzinom*nmindestenseineFraumitMammakarzinomundOvarialkarzinom*nmindestens2FrauenmitOvarialkarzinom*nmindestenseineFraumitbilateralemMammakarzinom<51Jahre*nmindestenseineFraumitMammakarzinom<36Jahre*nmindestenseinMannmitMammakarzinomundeinweitererBetroffenermitBrust-
oderOvarialkarzinom*
*ineinerLinieeinerFamilie
9FamiliäreBrustkrebserkrankung
Spezielles Vor-/Nachsorgeprogramm
KlinischeBrustuntersuchung ≥25Jahre alle6Monate
UltrasonographiederBrust ≥25Jahre alle6Monate
Mammographie ≥30Jahre jährlich
MRT-Mammographie ≥25Jahre jährlich
GynäkologischeUntersuchung alle6Monate
GynäkologischerUltraschall alle6Monate
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen10
Früherkennung und Diagnostik
FrüherkennungnDieMammographiezurFrüherkennungvonBrustkrebswirdFrauenohneBe-
schwerdenundSymptomeinderAltersgruppevon50–69JahrenimMammogra-phie-Screening-Programmalle2Jahreempfohlen.
nDieUltraschalluntersuchungistalsalleinigeMethodezurFrüherkennungvonBrustkrebsnichtgeeignet.
nDieUltraschalluntersuchungwirdempfohlen:– beiFrauenmithohemRisiko– beiFrauen,beideneninderMammographiedichtesDrüsengewebevorliegt– beiFrauenmitauffälligenBefundeninderMammographie
Früherkennung und Diagnostik
BeiSymptomenundBeschwerdenempfohlen:närztlicheklinischeUntersuchungnMammographienUltraschalluntersuchung
nDieMRT-UntersuchungisteinefakultativeZusatzuntersuchung.nDieSicherungderDiagnoseerfolgtdurcheinekleineGewebeprobe(sogenannte
Stanz-beziehungsweiseVakuumbiopsie).
DieGrößenausdehnungdesBrusttumorsunddieFestlegungdesBehandlungskonzeptswerdendurchdieärztlicheUntersuchung,Bildgebung(Mammographie,Ultraschall,evtl.MRT)unddasErgebnisderGewebeprobebestimmt.
11LäsionenmitunsicherembiologischemPotenzial(B3)
Läsionen mit unsicherem biologischem Potenzial (B3)
GrundlagenKleinebildgebungsgesteuerteGewebeproben(StanzbiopsieoderVakuumbiopsie)wer-denimpathologischenBerichtin5sogenannteB-Klasseneingeteilt.nB1=nichtverwertbaroderausschließlichnormalesGewebenB2=gutartignB3=gutartig,abermitunsicherembiologischemPotenzialnB4=verdächtigaufBösartigkeitnB5=bösartig
UnterdenB3-Befunden(LäsionenmitunsicherembiologischemPotenzial)findensichverschiedeneGewebeveränderungen.Besonderszubeachtensind:nflacheepithelialeAtypie(FEA)natypischeduktaleHyperplasie(ADH)nlobuläreintraepithelialeNeoplasie(LIN)
FEA (flache epitheliale Atypie)nTritthäufigmitMikrokalkauf.nEineoperativeEntfernungistnurnotwendig,wennderKalknichtkomplettent-
ferntwurde.nNacheinerStanzbiopsiekannhierfüraucheineröntgengesteuerteVakuumbiopsie
durchgeführtwerden.(DieGewebeprobenderVakuumbiopsiesindetwasgrößeralsbeiderStanzbiopsie.)
nWirddieFEAnacheinerBrustoperationimGeweberandfestgestellt,istkeinewei-tereOperationnotwendig,wennderMikrokalkkomplettentferntwurde.
nFrauennachDiagnoseeinerFEAhabenfürdieZukunftkeinerhöhtesBrustkrebs-risiko.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen12
LIN (lobuläre intraepitheliale Neoplasie)nWirdeineLINinderStanzbiopsienachgewiesen,istkeineoperativeEntfernung
notwendig,wenndanebeneingutartigerBefundbesteht,derdenauffälligenRönt-genbefunderklärt.
nWirddieLINnacheinerBrustoperation(offeneGewebeentnahme)imGeweberandnachgewiesen,isteinweitererEingriffnurnotwendig,wenninderBildgebungnocheineAuffälligkeitverbliebenist.
nWirddieLINimRahmeneinerBrustoperationbeizusätzlichemBefundvonKrebsoderDCISnachgewiesen,auchwenndieseamGeweberandliegt,istkeineweitereBrustoperationnotwendig.
ADH (atypische duktale Hyperplasie)nWirdeineADHinderStanzbiopsienachgewiesen,isteineoperativeEntfernung
notwendig.WirdsieineinerVakuumbiopsiegefunden,kannunterbestimmtenUmständen(geringeGröße,pathologischeBildgebungkomplettentfernt)aufeineoperativeEntfernungverzichtetwerden.
nWirdeineADHnachBrustoperationimGeweberandnachgewiesen,istbeizusätzli-chemBefundvonKrebsoderDCISkeinweitereroperativerEingriffnötig.
Besonderheiten bei ADH und LINFrauenmitADHundLINhabeneinerhöhtesBrustkrebsrisiko.nADH:4-bis10-facherhöhtesRisikonach10JahrennLIN:7-facherhöhtesRisikonach10Jahren
Empfehlungen zur Früherkennung für Frauen im Alter von 50 bis 69 JahrennFEA:TeilnahmeamMammographie-ScreeningallezweiJahrenLIN: kurativeMammographieeinmalimJahrnADH:kurativeMammographieeinmalimJahr
13LäsionenmitunsicherembiologischemPotenzial(B3)
FrauenmitLINundADHkannnachausführlicherInformationundAufklärungeinepräventiveMedikamentenbehandlungmitAntihormonenodereineStudienteilnahmeangebotenwerden.DerVorteileinerpräventivenMedikamentenbehandlungistjedochstarkabhängigvomRisikostatus,LebensalterundvorbestehendenRisikofaktorenfürNebenwirkungen(u.a.durchbestehendeandereErkrankungen).
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen14
Pathologie
nObeineVeränderungderBrustgut-oderbösartigist,kannnichtdurcheineSono-graphieodereineMammographie,sondernnurdurcheineGewebeuntersuchunginderPathologieentschiedenwerden.
nFürdieUntersuchungdesGewebes(hiervonleitetsichderBegriffHistologieab,LehrevondenGeweben)benutztendiePathologeneinMikroskop.
nBevordasGewebeunterdemMikroskopuntersuchtwerdenkann,musseseinespe-zielleAufbereitungundAnfärbungdurchlaufen,die24bis48StundeninAnspruchnimmt.DaherliegtnichtsofortnacheinerProbeentnahmeeineDiagnosevor.
FolgendefürdiePatientinundihreÄrzteentscheidendenInformationenstammenausderpathologischenUntersuchung:
Gut- oder BösartigkeitMitDignitätwirddieGut-oderBösartigkeit(BenignitätoderMalignität)derGewebs-veränderungbezeichnet.ZumeistwirdauseinemfraglichenHerdinderBrustzunächsteineStanz-oderVakuumbiopsiegewonnen.DerenmikroskopischeUntersuchungdurchdieÄrztefürPathologielegtfest,obessichumeinenbösartigenodergutartigenTu-morhandelt.FallseseinbösartigerTumorist,unddassindinderweiblichenBrustindenallermeistenFällenKarzinome,stellendiePathologenauchfest,nobderProzessnochaufdieMilchgängebeschränktunddamitnichtmetastasie-
rungsfähigist(„insitu“)odernoberbereitsinvasivunddamitdieGefahrderStreuunggegebenist.
15Pathologie
Größe und Ausbreitung des TumorsWurdeeinKarzinomoperiert,untersuchtdiePathologiealleentnommenenGewebe.DaranwirddieGrößedesKarzinomsausgemessen.nDieGrößeeinesTumorsistnachwievoreinFaktor,derindieEntscheidung„Che-
motherapiejaodernein“einfließt.MaßgeblichfürdieGrößenbestimmungistwiederausschließlichderpathologische,nichtderradiologischeodersonographischeBefund.
nSchließlichwirddieAusbreitungerfasst:– hatderTumorLymph-undBlutgefäßeinfiltriertoder– liegenAbsiedelungenineinenodermehrereaxilläreLymphknotenvor.
nDasAusbreitungsstadiumwirdnachdemTNMSystemangegeben(siehedazuauchimAnhangSeite80).T1–4bezeichnetdabeidieTumorgröße,NdasAusmaßdesmetastatischenaxillärenLymphknotenbefalls,MwirdfastimmervonderKlinikbestimmtundbezeichnetdasVorliegenvonFernmetastasen.
Abstand zu den RändernEinewichtigeFrage,dieinderPathologiedurchdieUntersuchungdesResektatesent-schiedenwird,istdie,obderProzesskomplettentferntwerdenkonnte.DazumüssendieRänderdesOperationspräparatesgesondertuntersuchtunddieTumorfreiheitundderAbstanddesTumorszumgesundenGewebefestgelegtwerden.Istdieserzuklein,musseventuelleineNachresektionerfolgen.
Aggressivität des TumorsWiegroßdieAggressivitätbzw.AusbreitungstendenzeinesKarzinomsist,lässtsichebenfallsmikroskopischabschätzen.DiesgebendiePathologenmitdemsogenannten„Grading“an(siehedazuauchimAnhangSeite81),dasin3Stufennniedrig(G1),nmittel(G2)undnhochmaligne(G3)erfolgt.HieranbemisstsichvorallemdieNotwendigkeiteinerChemotherapie.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen16
nAberobeineHormontherapieausreichtodereseinerzusätzlichenChemotherapiebedarf,bleibtinsbesonderebeiG2-Tumorenoffen.
nDiewichtigsteFrage,diesichandieDiagnoseMammakarzinomanschließt,istheute:UmwasfüreinMammakarzinomhandeltessich?EsgibteherharmloseundsehrgefährlicheVertreterunterdenMammakarzinomen,wasmanchmalmitdem„Haustier-“unddem„Raubtierkrebs“anschaulichumschriebenwird.Dieharmlosen,alsodie„Haustierkarzinome“,sindinderMehrzahlundsindmiteinerHormonthe-rapieausreichendbehandelt,benötigenalsokeinezusätzlicheChemotherapie.
nDieFestlegung,wiegefährlicheinKarzinomwirklichist,stellteinesdergrößtenungelöstenProblemeinderBehandlungvonBrustkrebsdar.EsgibteinerseitsFrau-en,derenTumorenzumHochrisiko-Typgehörenundintensiverbehandeltwerdenmüssen,undandererseitsPatientinnenmitNiedrigrisiko-Typ,beidenennachderOperationaußerHormontherapiekeineweitereTherapienötigist.
nDieerwähntenMessinstrumentederPathologie(Tumorgröße,Ausbreitung,Grading)könnendieseUnterscheidungnichtimmergenautreffen.
nSehrwichtigfürdieRisikoabschätzungistdieWachstumsgeschwindigkeiteinesKarzinoms,diesichmitdemAnteilteilungsaktiverZellenabschätzenlässt.
nDazubenutztdiePathologiedenMarkerKi-67.Sind10%oderwenigereinesTumorsKi-67positiv,liegteinniedrigesRisikovor;reagierenmehrals25%derZellenpositiv,bestehteinhohes,zwischendiesenWerteneinmittleresRisiko.
nDerTrendgehtzurindividuellenRisikoabschätzunganhandgenauererKenntnisderTumorbiologie.InwieweitdieMolekularbiologieheuteschonzurIdentifizierungindividuellerRisikenbeitragenkann,istumstrittenundnichtentschieden.HiermüssennochmehrStudiendurchgeführtwerden.
DasGenprofilingscheinteinevielversprechendeMethodezurUnterscheidungvonHochrisiko-undNiedrigrisiko-Typenzusein.DazugibtesaußerhalbvonStudienbe-reitskommerzielleAnbieter,dieGen-Expression-Arraysdurchführen.
17Pathologie
nDer„RecurrenceScore“vonGenomicHealthistsoeinGentest,der2009vonderAmericanSocietyofClinicalOncologyzurRoutineanwendungempfohlenwurde.DerTeststelltanhandverschiedenerMarkerfest,welchesRezidivrisikobeihormon-rezeptorpositivenMammakarzinomenbestehtundobdieseseineChemotherapieerfordert.Wasallerdingsnochaussteht,istdieKlärung,obdieseneuenVerfahrendietraditionellePathologie,wennsiestandardisiertausgeführtwird,übertreffenkannodernicht.DerTestkostet3100EuroundwirdvondenKassenzurzeitnichtfinanziert.WieauchbeimGradingdurchdiePathologiegibteseineMittelgruppeohneeindeutigeRisikoangabe,die30–60%allerFälleumfasst.
Zielstrukturen für gerichtete TherapienEineweiterewichtigeFrageistdienachderBehandelbarkeitmitzielgerichteterTherapie.ÜberJahrzehntehatsichdieklinischeKrebsforschungdaraufkonzentriert,empirischeKombinationenunspezifischerzytotoxischerWirkstoffezutesten.IndenletztenJahrensindwirZeugeneinerrevolutionärenUmwälzunginderonkologischenTherapiegeworden,diedurchdiespezifischgegenTargetmolekülegerichtetemedika-mentöseInterventionherbeigeführtwurde.DertherapeutischeSchlagsollgegendieAchillesferseeinesTumorsgerichtetwerden,wieOberflächenmarker,mutierteOnkoge-neoderTyrosinkinasen,wasfreilichimindividuellenFallbekanntseinmuss.nBeimMammakarzinomsindzweiZielmolekülevonentscheidenderWichtigkeit:
– derÖstrogenrezeptorund– derRezeptorfürdenepidermalenWachstumsfaktorrezeptor2(HER2).
nGegenbeideStrukturenstehenwirksameMedikamentezurVerfügung,mitdenensichdasTumorwachstumgezielthemmenlässt.Circa75%derMammakarzinomesindpositivfürdenÖstrogenrezeptorund16%fürHER2.SindbeideRezeptorennichtvorhandenundfehltauchnochderProgesteronrezeptor,liegteinsogenann-tertriple-negativerTumorvor,derbesondersaggressivist.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen18
SpezifischgegenZielmolekülegerichteteTherapiehatdiepräziseundkorrekteIdentifi-kationpotenziellerTargetmoleküleimTumorzurVoraussetzung.BeidergewebebasiertenAnalysesetztdiePathologieeineReihevonVerfahrenein,diedieUnterscheidungvonTumor-undUmgebungszellenermöglichen,wienImmunhistochemie,nPolymerasekettenreaktion(PCR)odernFluoreszenz-in-situ-Hybridisierung(FISH).
AlleMethodenkönnenamFormalinfixiertenundParaffineingebettetemGewebeerfolgen,alsdasfastalleTumorprobenvorliegen.
Pathologien,diefürzertifizierteBrustzentren(derDeutschenKrebsgesellschaft)tätigsind,unterziehensichregelmäßigeinerexternenQualitätskontrollehinsichtlichderZuverlässigkeitihrerBestimmungsverfahren.
Esistzuerwarten,dassdieListepotenziellerTargetmolekülezukünftigweiterwachsenwirdunddasssichdiePathologiedaherderwachsendenHerausforderungausgesetztwerdensieht,unmittelbarunddirektdieTherapiebeeinflussendeInformationenausdemGewebedurchdenNachweisvonZielmolekülenzugewinnenundbereitzustellen.
19PrognosefaktorenundprädiktiveFaktoren
Prognosefaktoren und prädiktive Faktoren
PrognosefaktorenFolgendeFaktorensindfürdieAbschätzungderHeilungsaussichtennotwendig:nTumorgrößenLymphknotenbefundinderAchselhöhlenTumorabsiedlungenimKörpernfeingeweblicherTypdesTumorsnDifferenzierungsgraddesTumors(Grading)nAlterderPatientinnHormonrezeptorstatusnZellteilungsverhalten(Proliferationsaktivität)nfeingeweblicherTumorzellnachweisinBlut-/LymphgefäßenderBrustnhilfreich:uPA/PAI-1-Gehalt(zurFrageChemotherapiebeiN0-Situation;Bestim-
mungamFrischgewebenotwendig)
RegelmäßigerAlkoholkonsum(≥6g/Tag)undÜbergewicht(Body-Mass-Index≥25kg/m2)könnendiePrognoseverschlechtern.
Zusätzliche Entscheidungshilfen zur Abschätzung des KrankheitsverlaufesnComputer-/Internet-basierteEntscheidungshilfen(www.adjuvantonline.com)nMolekulargenetischeZusatzuntersuchungenzurFrageChemotherapiemöglichstnur
imRahmenvonStudien,daderNutzennichtzweifelsfreibewiesenist.– Genexpressionsprofile(z.B.chip-basiertMammaprint™)– Genexpressionsprofile(PCR-basiert,z.B.OncotypeDX™)– AlleweiterenTestshabenkeinesicherenachgewieseneBedeutungfürdieThera-
pieentscheidung.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen20
Prädiktive Faktoren (definieren das Ansprechen auf die medikamentösen Therapiemaßnahmen)
ErgebnismussvorTherapiebeginnvorliegen:nantihormonelleTherapie:Hormonrezeptoren(ER/PR)imTumorgewebenMenopausenstatus(vor/nachWechseljahren)nAntikörpertherapie(Trastuzumab[Herceptin®])nurbeipositivemHER2-Status(3+,
FISH-oderCISH-Testpositiv)
AlleweiterenTestungenhabenkeinegesicherteBedeutung.
Kontrolle des Therapieerfolges bei der fortgeschrittenen BrustkrebserkrankungnbildgebendeVerfahren(Röntgenaufnahme,Computer-oderKernspintomographie)nTumormarker(nurwennimVerlaufderErkrankungerhöht(CA15-3,CEAoder
CA27.29))nDerNachweisvonzirkulierendenTumorzellenimBlutistnachheutigemKenntnis-
standnichtsinnvoll.nPET-UntersuchungensindbeimfortgeschrittenenBrustkrebsnichtsinnvoll.
21DuktalesCarcinomainsitu(DCIS)
Duktales Carcinoma in situ (DCIS)
Allgemeine GrundsätzenDasDCISist
– keineKrebserkrankung,sonderneinenichtlebensbedrohlicheVorstufedesBrustkrebses,
– einelokaleErkrankungohneStreupotenzial,dieprimärimlokalenAnsatzbe-handeltwerdensollte.
nDieFestlegungderTherapieerfolgtinterdisziplinär(Radiologie,Operateur,Patholo-gie,Strahlentherapie).
Operative TherapienDiebrusterhaltendeTherapie(BET;inderRegel:OperationpluslokaleBestrahlung)
bietetfürdiemeistenPatientinneneineausreichendelokaleKontrolleundSicher-heit.
nBeigroßerAusdehnungsollteeineEntfernungderBrusterfolgen.nDieEntfernungderAchsellymphknotenistinderRegelnichtnotwendig.nBeigroßemDCIS(≥5cm)odereinemDCISmitRisikofaktorenistdieUntersuchung
derWächterlymphknoten(Sentinel-Lymphknoten)sinnvoll,besonders,wenneineBrustentfernungdurchgeführtwerdenmuss.
nWichtigsterFaktorfürdieRückfallhäufigkeitistderDCIS-freieAbsetzungsrand.DasDCISmussvollständigentferntsein.
nBeizugeringemSicherheitsabstand(≤2mm)sollteeineNachresektionerfolgen.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen22
StrahlentherapienNachbrusterhaltenderOperationwirdinderRegeldiepostoperativeBestrahlung
empfohlen.nEinepostoperativeBestrahlungsbehandlungnachBETsenktdasRisikofürdas
WiederauftreteneinesDCISodereinesBrustkrebsesaufderbetroffenenSeite.nBisherkonntekeineVerbesserungdesÜberlebens/GesamtüberlebensnachStrahlen-
therapieeinesDCISgezeigtwerden.nDerNutzeneinerStrahlentherapiehängtvonindividuellenRisikofaktorenwieAlter
derPatientin,Ausdehnung,Grading,operativemVorgehenundpostoperativdoku-mentiertenSicherheitsabständenab.
nNebenwirkungenundVor-bzw.NachteileeinerStrahlentherapiemüssenmitderPatientinausführlichbesprochenwerden.
Postoperative medikamentöse BehandlungnBeihormonsensiblem(rezeptorpositivem)DCISisteinemedikamentöseBehandlung
nachderOperationsinnvoll.nTamoxifensenktdieWahrscheinlichkeitdesWiederauftretenseinesDCISodereines
Brustkrebses.TamoxifenschütztdiegesundeBrustvorBrustkrebsundseinenVor-stufen.
23OperativesVorgehenundonkologischeAspekte
Operatives Vorgehen und onkologische Aspekte
Untersuchungen vor der OperationVorjederOperationsollendurchgeführtwerden:neineTastuntersuchungbeiderBrüsteundLymphabflusswegenMammographie,BrustultraschallnEntnahmeeinerGewebeprobemittelsNadelinörtlicherBetäubung
InEinzelfällenkanndurchgeführtwerden:nKernspintomographiederBrust(MRT)
Fernmetastasensuche,d.h.UntersuchungvonnLunge,nLeber,nKnochenistnurbeiPatientinnenmithohemRisikofürFernmetastasenerforderlich(z.B.Tumoren>5cm,Lymphknotenbefall).
Brusterhaltung/Entfernung der BrustdrüseDiebrusterhaltendeOperation(BET)nstelltheutedieStandardoperationdar,nistfürdasÜberlebensosicherwiedieEntfernungderBrustdrüse,nnichttastbareBefundewerdenvorderOperationmiteinemDrahtmarkiert.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen24
EineEntfernungderBrustdrüse(Mastektomie)istheutenocherforderlich:nbeimehrerenTumorherdeninderBrust(Multizentrizität)ntrotzmehrmaligerNachresektionenwurdederTumornichtimGesundenentferntnbeientzündlichemBrustkrebs/ausgedehntemHautbefall(Inflammation)
WenndieEntfernungderBrustdrüseerforderlichist,nkannindergleichenOperationeinWiederaufbauunterErhaltungderHautder
BrustundeventuellauchderBrustwarzeerfolgen;nkannderDrüsenkörperdurchkörpereigenesGewebeund/oderProthesenersetzt
werden;nistdasRisikoeinesKrankheitsrückfallsnacheinerWiederaufbau-Operationunter
ErhaltungderHautderBrustundeventuellauchderBrustwarzevergleichbarmitdemRisikonacheiner„klassischen“EntfernungderBrustdrüse.
Achselhöhle (Axilla)DieWächter-oderauchSentinel-Lymphknoten-MethodeistheutedieMethodederWahlzurBeurteilungdesaxillärenLymphknotenstatusundkannbeifastjederbetroffenenFrauzurAnwendungkommen.DiesbedeutetdieEntfernungdes/dererstenvomTumorerreichtenLymphknoten/sinderAchselhöhle.SieistsosicherwiedieEntfernungallerLymphknoten,machtaberwenigerBeschwerden.Sieistprinzipiellmöglichbei:nPatientenmitBrustkrebsunabhängigvomAlterohneklinischenBefall(Tastbefund,
Ultraschall)derAchselhöhlenauchbeimehrerenTumorherdeninderBrust(Multizentrizität/Multifokalität)nauchinderSchwangerschaftundinderStillzeitnauchnachvorausgegangenerBrust-OPdergleichenSeitenDCIS(duktalesCarcinomainsitu=Krebsvorstufe)miteinerAusdehnungvonmehr
als5cmoderbei„high-grade“DCIS**(besondersschlechtdifferenziertesDCIS)über2,5cmDurchmesser
25OperativesVorgehenundonkologischeAspekte
WeiteresVorgehendanach:n BeiNichtbefallwerdenkeineweiterenLymphknotenentfernt.n ErgibtdieUntersuchungwährendodernachderOperationeinenTumorbefallvonmehr
als2befallenenWächterlymphknoten,sowerdeninsgesamt≥10Lymphknotenentfernt.n ErgibtdieUntersuchungwährendodernachderOperationeinenTumorbefallvon
wenigerals3befallenenWächterlymphknoten,soisteineweitereEntfernungvonAchsellymphknotennichtzwingendnotwendig.Voraussetzunghierfüristjedoch,dasseinebrusterhaltendeOperationmitnachfolgenderBestrahlungdurchgeführtwirdundanschließendeineleitliniengerechtemedikamentöseTherapieerfolgt.
DievollständigeEntfernungderLymphknoten(≥10)isterforderlich:nbeiklinischemLymphknoten-Befall(Lymphknoten,welchebeiderTastuntersu-
chungoderbeimUltraschallalsauffälligeingestuftwerden)nbeientzündlichemBrustkrebsleiden(Inflammation)
EineEntfernungderLymphknotenistinEinzelfällennichterforderlich:n z.B.DCIS*<5cmn z.B.prognostischgünstigeTumorenn z.B.älterePatienten
DieWächterlymphknotenmethodeistggf.beigroßenVor-OperationenanderBrusterschwertmöglich.
UmdieWächterlymphknotenzufinden,istesnotwendig,diesemiteinergeringenMengeanRadioaktivität(durchdieNuklearmediziner)zumarkieren.
*DCIS,duktalesCarcinomainsitu:Brustkrebsvorstufe,dieindenMilchgängenentstandenistundnochkeineInvasionzeigt
**high-gradeDCIS:Brustkrebsvorstufe,welcheeinebesondershoheZellteilungaufweist:G3
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen26
Plastisch-rekonstruktive Verfahren nach Brustentfernung(Brustaufbau, Wiederherstellung, Rekonstruktion)
GrundlagennDieRekonstruktionverschlechtertnichtdieHeilungsrate.nDieRekonstruktionbehindertnichtdieNachsorge.nMitSilikon-GelgefüllteImplantateverursachenkeinenKrebsundverursachen
keineinnerenErkrankungenoderAllergien.nEineBestrahlungvorodernachderRekonstruktionkanndaskosmetischeErgebnis
verschlechtern.nEsgibtkeineidealeRekonstruktion,alleOperationsverfahrenhabenVor-und
Nachteile.
Operative Verfahren zur Wiederherstellung der weiblichen Brust (Rekonstruktion ein- oder beidseitig)
SofortrekonstruktionnWährendeinerOperationzuerstBrustentfernung,anschließendsofortBrustwieder-
aufbau.SpätereRekonstruktionnIndererstenOperationBrustentfernung,anschließendmedikamentöseund/oder
Strahlenbehandlung,danachineinerzweitenOperationBrustwiederaufbau.
27Plastisch-rekonstruktiveVerfahrennachBrustentfernung
DieOperationsmethodehängtabvon:nArtdesTumorsngesundheitlichenundkörperlichenVoraussetzungenderPatientinnbishererhaltenerodergeplanterBehandlungnWunschundVorstellungenderPatientin
1. RekonstruktionmitkörperfremdemMaterialnImplantatnExpandernDauer-Expander
2. RekonstruktionmitkörpereigenemGewebenGestielterLappen: Haut-undFettgewebevomRückenoderdemBauchwerdenmiteinemsieversor-
gendenBlutgefäßundbegleitenderMuskulaturverpflanzt.nFreierLappen: Haut-undFettgewebevomBauchoderGesäßwerdenmitdemsieversorgenden
BlutgefäßaneinBlutgefäßdesBrustkorbsangenäht.
3. Kombinationvon1.und2.
4. RekonstruktiondesWarzenhofesundderBrustwarzenDurchTätowierungdereigenenHautund/oderVerpflanzungeinesTeilsvonder
anderenBrust.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen28
Diagnose und Behandlung von Patientinnen mit Brustkrebs vor der Operation(primäre/neoadjuvante Therapie)
Was ist eine „neoadjuvante“ (primäre) Therapie?nDurchführungeinermedikamentösen(systemischen)Behandlungvoranstattnach
derTumoroperation.Dadurchwerdeneinerseits,wiebeidernachgeschalteten(sog.adjuvanten)Therapie,möglicherweisegestreuteTumorzellenimgesamtenKörpererreicht;andererseitsaucheineRückbildungderBrustkrebserkrankungvorOrt.
nDeutlicheVerkleinerungendesTumorswerdenin80–90%,einevollständigeRück-bildungin20–40%derFälleerzielt.
Warum wird eine medikamentöse Therapie neoadjuvant (vor der Operation) durch-geführt?n UmdenTumorinderBrustzuverkleinernundsoeineErhaltungderBrusthäufiger
undbesserzuermöglichen.n UmdasAnsprechenaufdiemedikamentöseTherapiedirektzumessenundum
hierausgegebenenfallsKonsequenzenfürdieweitereTherapieplanungzuziehen.n UmverstreuteTumorzellenimKörperzuvernichtenundsoeinelangfristigeHei-
lungzuerzielen.
29DiagnoseundBehandlungvonPatientinnenmitBrustkrebsvorderOperation
Wem wird die neoadjuvante Durchführung der Chemotherapie empfohlen?nPatientinnen,beidenendiegleichemedikamentöseTherapieauchnachderOpera-
tiondurchgeführtwerdenwürde.
InsbesonderePatientinnennmitgroßemTumor,dernichtoperierbarwäreodereinenBrustentfernungnotwendigmachenwürde,nmitentzündlichem(inflammatorischem)BrustkrebsodernbeimVorliegenspeziellerbiologischerEigenschaften.
Wie wird eine neoadjuvante Chemotherapie durchgeführt?1. SicherungderBrustkrebsdiagnosedurcheinefeingeweblicheUntersuchung,gege-
benenfallsEntfernungdesWächterlymphknotens(Sentinel)ausderAchselhöhle.2. VorBeginnundwährendderTherapieDokumentationderLageundGrößedes
Brusttumors(FotomitAnzeichnenaufderHaut,Ultraschall).3. DurchführungderChemotherapieüber18–24WochenmiteinemAnthrazyklin
undeinemTaxan(beiHER2-positiverErkrankunggleichzeitigeBehandlungmitTrastuzumab).
4. PlanungdesoperativenVorgehensentsprechendderamEndederTherapienach-weisbarenTumorausdehnung.
5. OperationnachNormalisierungdesBlutbildesundRückbildungrelevanterNeben-wirkungen.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen30
Wann muss die Brust auch nach neoadjuvanter Therapie entfernt werden?n WenntrotzmehrfachenVersucheneinerbrusterhaltendenOperationTumorherdein
derBrustverbliebensind.n Beiinflammatorischem(entzündlichem)Brustkrebs.n WennimBereichderHautoderderBrustwandmuskulaturnochTumorrestenach-
weisbarsind.n WennnochmehrereTumorherdeinmehrerenAnteilenderBrustnachweisbarsind.n WennbeiderMammographienochMikroverkalkungeninmehrerenAnteilender
Brustnachweisbarsind.n WenneineStrahlentherapiederverbliebenenBrustnichtmöglichist.
Neoadjuvante Behandlung mit einer antihormonellen TherapienEineneoadjuvanteBehandlungmiteinerantihormonellenTherapiekannbeieiner
PatientinnachdenWechseljahrenmithormonrezeptorpositivemBrustkrebserwo-genwerden,– weilsienichtoperiertwerdenkannoder– weilsiekeineChemotherapieerhaltenkannbzw.will.
nVoreinereventuellenOperationsolltedieBehandlungmiteinemAromatase-hemmerfürmindestensdreiMonatedurchgeführtwerden.
31AntihormonelleTherapiederfrühenBrustkrebserkrankungvordenWechseljahren
Antihormonelle Therapie der frühen Brustkrebs-erkrankung vor den Wechseljahren(prämenopausal)
HormonrezeptorstatusBeimHormonrezeptorstatushandeltessichumeinebiologischeEigenschaftderKrebs-zellen.DieserwirddurcheineAnalysedesTumorgewebesfestgestellt.EsgehtdabeiumdieFragederHormonabhängigkeitderBrustkrebszellen.DieZellehatsozusagenein„Schloss“,indasder„Hormonschlüssel“passt.DiekörpereigenenweiblichenGeschlechtshormone(Östrogen,Progesteron)sindsolche„Schlüssel“.SiepassenindasSchlossundkönnensodasWachstumderZellestimulieren.
nEineantihormonelle(=endokrine)Therapieistmöglich,wennderTumorhormon-rezeptorpositivist.Ein„Antihormon“kanndanndasSchlossbesetzen.EsverdrängtsozusagendaseigentlicheHormonvomRezeptor.DadurchwirddieZelleblockiert.DiesistderFall,wenninmehrals1%derTumorzelleneineExpressiondesRezep-torsnachweisbarist.
MenopausenstatusDerMenopausenstatusbeschreibtdenLebensabschnittderFrauvorodernachdenWechseljahren.LiegtdieletzteRegelblutungmehrals1Jahrzurück,sobefindetsichdieFrauindenWechseljahren.EswerdendannkeineweiblichenHormonemehrpro-duziert:postmenopausaleSituation=nachdenWechseljahren.WenndieEierstöckenochweiblicheGeschlechtshormoneproduzieren,sprichtmanvonderprämenopausalenSituation=vordenWechseljahren.
nDieArtderantihormonellenTherapieistabhängigdavon,obdiePatientinprä-oderpostmenopausalist.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen32
nObeineFrauprä-oderpostmenopausalist,wirdbeivorhandenerGebärmutterdurchRegelblutungenangezeigtoderdurcheineAnalysedesHormonstatusimBlutgeklärt.
(Chemo-)HormontherapienDieadjuvante(unterstützende)StandardtherapiebeiprämenopausalenFrauenmit
hormonrezeptorpositivemTumoristdieantihormonelleTherapie.nDieEntscheidung,obzusätzlicheineChemotherapieerfolgt,istabhängigvom
individuellenRisikofüreinenKrankheitsrückfall(z.B.beieinemTumorüber2cmGröße,beidemNachweisvonTumorzellenindenAchsellymphknoten,beisehrschnellerTeilungsratederKrebszellen).
nDieantihormonelleTherapiebeginntnachdemEndederChemotherapie.
Antihormonelle TherapienDieantihormonelleTherapiebestehtineinerHemmungderWirkungderweiblichen
Geschlechtshormone.DieserfolgtdurcheinetäglicheTabletteneinnahmedesAnti-hormonsTamoxifenfür5Jahre,gegebenenfallskombiniertmitderAusschaltungderEierstockfunktion.
nDieAusschaltungderEierstockfunktionerfolgtdurchMedikamente(sogenannteGnRH-Analogafür2–5Jahre),durchBestrahlungoderdurchdieoperativeEntfer-nungderEierstöcke.
nDieEinnahmevonAromatasehemmertabletten,kombiniertmitderAusschaltungderEierstockfunktion,wirdderzeitnichtempfohlen.AufkeinenFalldürfenAroma-tasehemmerohneAusschaltungderEierstockfunktiongegebenwerden.
Mer
ke AromatasehemmerdürfenvordenWechseljahrennichtohneAusschaltenderEierstöckegegebenwerden.
33Antihormonelle Therapie der frühen Brustkrebs erkrankung vor den Wechseljahren
Therapie mit BisphosphonatennUntersuchungenzeigen,dassdasRisikoeinesKrankheitsrückfallsdurchdieGabe
einesBisphosphonatsgesenktwerdenkann.nBisphosphonatesindMedikamente,welcheinersterLiniezurVorbeugungund
BehandlungderOsteoporose(Knochenbrüchigkeit)eingesetztwerden.
Störung der Eierstockfunktion durch ChemotherapienDurcheineChemotherapiekanndieFunktionsfähigkeitderEierstöckegestörtwer-
den,sodassdieWechseljahrefrühereintreten.nDaskanndieFähigkeitbeeinträchtigen,Kinderzubekommen.nDieserEffektisteherselten;obereintritt,kannallerdingsnichtvorausgesagt
werden.
Schutz der Eierstöcke bei ChemotherapienWirdmehrals2WochenvorderChemotherapiemiteinerGnRH-Analoga-Behand-
lungbegonnen,isteineStörungderEierstockfunktionmöglicherweiseseltener.nEsistabernichtausgeschlossen,dassGnRH-AnalogadieWirkungderChemothe-
rapieabschwächen(sowohlbeihormonrezeptorpositivenalsauchbeihormonre-zeptornegativenTumoren).DaherwirdbeiPatientinnenmitBrustkrebsvondemEinsatzeinesEierstockschutzeseherabgeraten.
nJungeFrauenmitKinderwunschsollteneineBeratungüberMöglichkeitenbekom-men,wiedieFähigkeit,schwangerzuwerden,erhaltenwerdenkann.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen34
Antihormonelle Therapie der frühen Brustkrebs-erkrankung nach den Wechseljahren
nDieantihormonelleBehandlungisteinederSäulenderBrustkrebstherapie.nDieWahrscheinlichkeitinnerhalbdernächsten15JahreeinenKrankheitsrückfall
zuerleidenoderanderErkrankungzuversterben,wirdalleindurchdieantihormo-nelleTherapieumetwaeinDrittelgesenkt.
Vor der antihormonellen Therapie ist immer abzuklären:nQuantitativeUntersuchungdesTumorgewebesaufHormonempfindlichkeit(Istein
Hormonrezeptorvorhanden?)nSichereBeurteilung,obsichdiePatientinvor,inodernachdenWechseljahren
befindet:– DerMenstruationszykluswirdgenauanalysiert(Wechseljahre=längerals1Jahr
ohneMenstruation).– BestimmungderweiblichenGeschlechtshormonevorderantihormonellen
Therapie(FSH,17-beta-Östradiol),fallssichdurchdieAnalysederMenstruati-onszyklennichtgenauklärenlässt,obdieWechseljahrebereitseingetretensind.
Empfohlen werden, in Abhängigkeit vom persönlichen Rückfallrisiko, folgende Medikamente und Therapieschemata bei Erstdiagnose:nSequenztherapie:TherapiebeginnmitTamoxifen(20mg)über2Jahre,anschlie-
ßendWechselzueinemAromatasehemmer(Anastrozol,ExemestanoderLetrozol)für3Jahre.
n„UmgekehrteSequenz“:TherapiebeginnmiteinemAromatasehemmer(Letrozol)über2Jahre,anschließendWechselaufTamoxifen(20mg)fürweitere3Jahre.
nAromatasehemmervonBeginnan(Anastrozol,ExemestanoderLetrozol)für5Jahre.nTamoxifenvonBeginnan(20mg)für5Jahre.
(postmenopausal)
35Antihormonelle Therapie der frühen Brustkrebs erkrankung nach den Wechseljahren
Erweiterte TherapieAllePatientinnen,diebereits5JahreTamoxifeneingenommenhaben,habendieMög-lichkeit,diesogenannteerweiterteTherapiemiteinemAromatasehemmerzuerhalten.
nAromatasehemmersenkenbeiallenPatientinnendieGefahrdesKrankheitsrückfalls.nAromatasehemmerverbessernbeiPatientinnenmitinitialtumorbefallenenLymph-
knotendasGesamtüberleben.
Mer
ke
DiezugelassenenAromatasehemmerkönnenindererweitertenadjuvantenSituationauchnacheinertherapiefreienZeitimAnschlussaneinefünfjährigeTamoxifentherapieeingesetztwerden.
Was ist zu beachten?nFolgendeNebenwirkungensindmöglich:
Tamoxifen– Wechseljahresbeschwerden(z.B.Hitzewallungen)– ThrombosenundEmbolien– erhöhtesRisikofürGebärmutterschleimhautkrebs– VerschlechterungderSehkraft
Aromatasehemmstoffe– Wechseljahresbeschwerden(z.B.Hitzewallungen)– Gelenk-undMuskelschmerzen– verstärkterKnochenschwund(Osteoporose)miterhöhtemKnochenbruchrisiko
Mer
ke
DasNebenwirkungsprofilsolltemitdembehandelndenArztbesprochenwerden.VorundwährendderTherapiemitAromatasehemmernwirddieMessungderKno-chendichtedurcheineradiologischeUntersuchung(z.B.DXA-Scan)empfohlen.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen36
Adjuvante Chemotherapie und Antikörpertherapie
Eineadjuvante,„unterstützende“ChemotherapieisteinevorbeugendeMaßnahmeineinerSituation,inderSiekeineZeichenderKrankheithaben.SiewirdheutebeiderMehrzahlderPatientinnenmitBrustkrebsempfohlen,umdieHeilungsrateweiterzuverbessern.
Adjuvante (unterstützende) ChemotherapienDieadjuvanteChemotherapiesollteinderRegelMedikamenteausderGruppeder
Anthrazykline(EpirubicinoderAdriamycin)undausderGruppederTaxane(Pacli-taxel,Docetaxel)enthalten.
n BeiPatientinnenmittumorbefallenenLymphknoteninderAchselhöhlewirdheuteregelhafteinetaxanhaltigeChemotherapie(PaclitaxeloderDocetaxel)eingesetzt.
n AuchbeiPatientinnenohneBefallderLymphknoteninderAchselhöhleempfiehltmaninzwischenimAllgemeinendenEinsatzvonTaxanen.
n BeiPatientinnenmitLymphknotenbefallundeinemhohemRückfallrisikowirddieinDeutschlandentwickeltesogenanntedosisdichteChemotherapieempfohlen.DieHeilungsratensinddamiteindeutigbesser.
n BeiPatientinnenmiteinemsog.triple-negativenMammakarzinom,d.h.derPatho-logekannwederdenÖstrogenrezeptornochdenProgesteronrezeptornochHER2(s.u.)amTumornachweisen,gibtesnachheutigemKenntnisstandkeineandereTherapiealsfürdieanderenGruppen.
nDerZusatzvonanderenalsdenobengenanntenSubstanzenz.B.Capecitabin(Xeloda®),platinhaltigeChemotherapeutikaoderGemcitabin(Gemzar®)istnichterwiesenermaßenbesser.Manmusshiernochabwarten.
37AdjuvanteChemotherapieundAntikörpertherapie
Adjuvante Chemotherapie (ohne Anthrazykline)nDerStellenwertvonTherapienausschließlichmitTaxanen(d.h.ohneAnthrazy-
kline)istnochnichtabschließendgeklärt,kannaberinEinzelfällensinnvollsein.HierzuwirdeineBehandlunginStudienbesondersempfohlen.
nDieTherapienachdemCMF-SchemaistbesseralskeineChemotherapie.
Adjuvante Antikörpertherapie: Testung von HER2nNurPatientinnenmitHER2-positivenTumorenkönnenvoneinerAntikörperthera-
piemitTrastuzumab(HandelsnameHerceptin®)profitieren(Detailssieheunten).nDieBehandlungmitTrastuzumabinderadjuvantenSituationwirdnachverschie-
denenProtokollenübereinJahrdurchgeführt:–zeitgleichmiteinemTeilderChemotherapie(diesistheutezubevorzugen)oder–imAnschlussaneineChemotherapie
nTrastuzumabsollimmerzusammenmiteinerChemotherapieeingesetztwerden.DatenfüreinenadjuvantenNutzenvonTrastuzumabohneChemotherapiegibtesnicht.
nDieHerzfunktionsollteregelmäßigmittelsUltraschall(Echokardiographie)vorundwährendderTherapiemitTrastuzumabuntersuchtwerden,dadieMöglichkeiteinerschädigendenWirkungaufdasHerzbesteht.
TestungvonHER2nBeimHER2-RezeptorhandeltessichumeineEigenschaftderKrebszelle.Inetwa
20%allerBrustkrebsfälleistderHER2-Rezeptorstarkvermehrtvorhanden(über-exprimiert).DieistmiteinemaggressiverenTumorwachstumvergesellschaftet.
nDieHER2-TestungerfolgtdurchdenPathologenmittelsdersogenanntenimmun-histochemischenUntersuchung(IHC)desTumorgewebes.Außerdemstehensog.In-situ-Hybridisierungen(sogenannterFISH-oderCISH-Test)zurVerfügung.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen38
nNurbeieinemdreifachpositivenimmunhistochemischenErgebnis,bzw.beipositi-vemFISH-bzw.CISH-Test,istdieTherapiegegenHER2sinnvoll.
nVoreinerTherapiemitTrastuzumab(Herceptin®)oderanderenTherapiengegenHER2wieLapatinib(Tyverb®)mussimmergetestetwerden,obHER2vermehrtvorhandenist.
Adjuvante Therapie mit neuen SubstanzennLapatinib:DerEinsatzvonLapatinib,einemsogenannten„smallmolecule“,istin
deradjuvantenTherapievonBrustkrebsderzeitnurinklinischenStudienmöglich.nPertuzumab:DiesisteinneuerAntikörper,derebenfallsgegendenHER2-Rezeptor
gerichtetist.EineTherapiemitPertuzumabistderzeitnurinStudienmöglich.nBevacizumab(Avastin®):DerEinsatzdiesesAntikörpers,dergegendieBlutge-
fäßversorgungderTumorengerichtetist,kannderzeitebenfallsnurinStudienerfolgen.
Mer
ke WirempfehlendieadjuvanteBehandlung(adjuvanteTherapie),wennimmermöglich,imRahmenvonklinischenStudien!
39Strahlentherapie(Radiotherapie)
Strahlentherapie (Radiotherapie)
DieStrahlentherapieistnebenderOperationunddermedikamentösenTherapie(Che-motherapie,Antihormonbehandlung,Antikörpertherapie)eineäußerstwirksameundhäufigeingesetzteBehandlungsformgegendieKrebserkrankung.DieBestrahlungsbe-handlungwirdimmedizinischenSprachgebrauchalsRadiotherapiebezeichnet.
FürdieMehrheitderPatientinnenmitBrustkrebsisteineBestrahlungsbehandlungnacheinerBrustoperationoderbeieinemTumorbefallvonKnochenoderanderenOrganenerforderlich.SeltenwirdsiealsalleinigelokaleBehandlungeingesetzt,z.B.wenneineOperationnichtsinnvollist.
DieBestrahlungsbehandlungist–wiejedeOperationauch–eineörtliche(lokale)Therapie,sieistalsonurdortimKörperwirksam,wobestrahltwird.
Heutzutagegelingtes,dieStrahlengezieltunduntergrößtmöglicherSchonungvongesundemGewebegegenTumorzelleneinzusetzen.DabeizerstörendieStrahlendasErbgutderZellenundblockierensoderenFähigkeit,sichzuteilen.Hierbeiwirdausge-nutzt,dassTumorzellengegenübergesundenZellenweitwenigerinderLagesind,sichvonderStrahlenwirkungzuerholen.DieFolge:siesterbenab.
Wann wird eine Bestrahlungsbehandlung durchgeführt?nWenneineHeilungderBrustkrebserkrankungerreichtwerdensoll: EineStrahlentherapieunterstütztdasErgebniseinervorangegangenenTumor-
operation.SieträgtsomitzurHeilungderKrebserkrankungdurchdieVernichtungmöglicherweisenochimOperationsgebietverbliebenerTumorzellenbei(=kurativeTherapie).
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen40
nWennSymptomedurcheinFortschreitenderErkrankung,z.B.Knochen-schmerzenoderBeschwerden,bestehen:
BeiPatientinnenmitBrustkrebs,beidenenTumorzelleninandereOrganever-schlepptwordensind(BildungvonTochtergeschwülsten=Metastasen),kanneineörtlicheBestrahlungsbehandlungkrankheitsbedingteSchmerzenoderKrankheits-symptomewirksambekämpfen,z.B.beischmerzhaftenKnochenmetastasen,beidrohendenKnochenbrüchen,Nerveneinklemmungenoder-funktionsausfällen.DieBestrahlungsbehandlungwirddannzurLinderungundBeseitigungdieserSympto-meeingesetzt(=palliativeTherapie).
Adjuvante (unterstützende) Strahlentherapie der Brustwand nach Brustentfernung (Postmastektomie-Radiotherapie „PMRT“)
In jedem FallnbeiörtlichweitausgedehntenTumorenderStadienT3undT4(pT3,pT4),nbeivorhandenemTumorrestnachOperationundfehlenderMöglichkeitweiterer
operativerBehandlung(keinR0-Status),nbeiausgedehntemBefallbenachbarterLymphknoten(mehrals3befalleneaxilläre
Lymphknoten;pN2a),nbeierheblicherTumorausdehnungvoreiner„neoadjuvanten“medikamentösenThe-
rapiemitLymphknotenbefall,unabhängigvomErgebnisderChemo-undoperati-venTherapie.
Nichtzwingendnötig,aberimmerindividuellzudiskutieren,nbeiBefallvon1bis3axillärenbenachbartenLymphknoten.
41Strahlentherapie(Radiotherapie)
Adjuvante (unterstützende) Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation (BET-Konzept)
In jedem FallnGleichmäßige(=homogene)BestrahlungsbehandlungderverbliebenenBrustnach
operativerTumorentfernungbeiaggressivem(=invasivem)TumorunterEinschlussderdarunterliegendenBrustwand.
Nichtzwingendnötig,aberimmerindividuellzudiskutierennZusätzliche,aufdenTumorbereichbegrenzteAufsättigungs-Bestrahlung(=Boost-
Bestrahlung)zurörtlichenErhöhungderDosisundsomiterhöhterörtlicherTumor-kontrolle.DieserEffektistaltersabhängigundnütztjüngerenPatientinnenmehralsälteren.
ExperimentellnTeilbrust-Bestrahlung(=partialbreastirradiation);hierzuliegenjedochnochkeine
ausreichendenLangzeitdatenvor.
Strahlentherapie der Achselhöhle
In jedem FallnbeiklinischeindeutigemTumorbefallderLymphknoteninderAchselhöhleund
fehlendenMöglichkeiteneiner(weiteren)operativenEntfernung,nbeiverbliebenenTumorresteninderAchselhöhlenachderOperation.
In keinem FallnbeitumorfreiemWächterlymphknoten(=Sentinel-Lymphknoten).
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen42
Strahlentherapie der Lymphstationen am Schlüsselbein (supra-/infraklavikulärer Lymphabfluss)
In jedem Fall nbeiklinischnachgewiesenemBefalldieserLymphknotenstationen,nbeiklinischeindeutigemTumorbefallderLymphknoteninderTiefederAchselhöh-
le(sogenannterApexaxillae,LevelIII).
Nichtzwingendnötig,aberimmerindividuellzudiskutierennbeiklinischnachgewiesenemBefallvonLymphknoteninderAchselhöhleund
wenndiesedeshalbbestrahltwird,nbeiBefallvonAchsel-LymphknotenundVerzichtaufeine(weitere)operativeEnt-
fernungvonLymphknoteninderAchselhöhle.
Strahlentherapie der Lymphstationen am Brustbein (Mammaria-interna-Lymphabfluss)
NichtempfohlenwirdndieBestrahlungsbehandlungderLymphabflusswegenebendemBrustbeinaufgrund
derNähezumHerzenundderunvermeidbarenMitbestrahlungvonHerz-undLungenanteilen.EinNutzenwirdderzeitineinigen,nochnichtabgeschlossenenklinischenStudienuntersucht.EineTeilnahmeandiesenStudienwirdempfohlen.
EineBestrahlungstherapieistjedochindividuellzudiskutierennbeiklinischnachgewiesenemBefallvonLymphknotenindieserRegion
(>pN1b(sn!),N2b,N3b;pN1c-pN3c),nbeiBefallbenachbarterLymphknoten(N3b,N2a).
43Strahlentherapie(Radiotherapie)
Trastuzumab in Kombination mit gleichzeitiger (simultaner) Radiotherapie
Nichtzwingendnötig,aberimmerindividuellzudiskutierennEineBestrahlungunddiegleichzeitigeTherapiemitTrastuzumab(Antikörper-
therapie)scheintunbedenklich.nBeiBestrahlungderLymphabflussregionnebendemBrustbeinsolltewegender
unvermeidbarenMitbestrahlungvonHerzanteilenaufeineparalleleAntikörperthe-rapieverzichtetwerden(bzw.mussdieserAspektbesondersbeachtetwerden,d.h.gezielteKontrollenundÜberwachungempfohlen).
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen44
Brustkrebsnachsorge
Inhalte der NachsorgeDieNachsorgedientnderErkennungdesWiederauftretensderErkrankungimBereichderbetroffenen
BrustundderGegenseite,dieheilbarsind,nderErkennungvonZweitkarzinomen(Gebärmutter,Eierstöcke),nderKontrolledermedikamentösenNachbehandlungsowieBehandlungdererNe-
benwirkungen,nderBeratung(familiäreBelastungundGenetik,Alternativmedizin,Vorbeugung,
Verhütung,Hormoneetc.).
EsgibtderzeitkeinenwissenschaftlichenBeweis,dassdieDurchführungvonapparati-verDiagnostikaußerhalbderuntenempfohlenenUntersuchungendasÜberlebenvonPatientinnennachBrustkrebsverlängert.
Routine-NachsorgeuntersuchungenEmpfohleneUntersuchungen:nKrankengeschichteundErfragenvonBeschwerdennkörperlicheUntersuchungn(Selbst-)UntersuchungderBrustnMammographiengegebenenfallsKernspintomographiederBrust(Magnetresonanz)ngynäkologischeUntersuchung
45Brustkrebsnachsorge
NichtempfohleneRoutine-Untersuchungen(außerimRahmenklinischerStudien):nRoutine-Blutuntersuchungen(inklusiveTumormarker)nUltraschallderLebernSkelettszintigraphienRöntgenuntersuchungderLebernComputertomographiennBestimmungisolierterTumorzelleninBlutundKnochenmarknPositronenemissionstomographie(PET)nGanzkörper-Kernspintomographie
Ablauf der NachsorgeEmpfehlungenfürBetroffeneohneBeschwerdennachinvasivemMammakarzinom(inv.),Carcinomalobulareinsitu(CLIS)oderduktalemCarcinomainsitu(DCIS)(modi-fiziertnachdenamerikanischen(ASCO)Leitlinien2006,NCCN-Guidelines2.2011)
KlinischeUntersuchung Nachsorge/Follow-Up* Screening
JahrenachPrimärtherapie 1 2 3 4 5 >6
Anamnese,klinischeUntersuchung,Beratung
inv.:alle3Monate inv.:alle6Monate inv.:alle6Monate
CLIS/DCIS:alle6–12Monate CLIS/DCIS:alle12Monate
Selbstuntersuchung monatlich
BildgebendeDiagnostik,Laboruntersuchungen
indiziertnurbeiSymptomatik±Befunden±VerdachtaufRezidiv/Metastasen
Mammo-graphie
inv.:BET** ursprünglicherkrankteSeite:alle6(–12)MonateGegenseite:alle12Monate
beidseitsalle12Monate
inv.:Mastektomie Gegenseitealle12Monate
CLIS/DCIS alle12Monate
*weitereNachsorgeuntersuchungensolangeadjuvante(unterstützende)Therapie**ersteMammographiebeiBET(brusterhaltenderTherapie)6-12MonatenachkomplettierterBestrahlung
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen46
Wiederauftreten von Krebs am selben Ort (lokaler Rückfall, lokoregionäres Rezidiv)
Definition, Häufigkeit, Risiko-/Prognosefaktoren
OrtdesRückfalls Häufigkeit
IndergleichenBrust nachbrusterhaltenderTherapieundBestrahlung 10%
AnderBrustwand nachkompletterBrustentfernung 4%
InderAchselhöhle nachAchselhöhlen-OPmit>10Lymphknoten 1%
nachEntfernungdesWächterlymphknotens 0,25%
Risikofaktoren zum Zeitpunkt der DiagnosestellungEsbestehteinhöheresRisiko,zueinemspäterenZeitpunkterneutzuerkranken,beimVorliegenfolgenderFaktoren:njungesAlternTumornichtimGesundenentfernt(R1-Resektion)nGefäßeinbruchvonTumorzellen(V1)nfehlendeHormonabhängigkeit(rezeptornegativ)nschlechteDifferenzierungderTumorzellen(G3)ngroßeTumorennbefalleneLymphknoten(N1,N2,N3)nhoheAnzahlbefallenerLymphknotennfehlendeBestrahlungnnichterfolgteSystemtherapienHER2-positiverTumor
47WiederauftretenvonKrebsamselbenOrt(lokalerRückfall,lokoregionäresRezidiv)
Prognosefaktoren zum Zeitpunkt des erneuten Wiederauftretens (Rezidiv)HinweiseaufdenVerlaufdererneutenErkrankunggebendieFaktoren:nTumorgrößenAuftretenanverschiedenenOrtennOrtdesNachweisesnZeitdauerzwischenErstbehandlungundWiederauftretennTumorbiologie
Untersuchungen vor einer Therapie und lokalen BehandlungInAbhängigkeitvonderklinischenSituationempfiehltsichnacheinemRezidiveineerneuteDurchuntersuchung(Zwischenstaging)zumAusschlussvonMetastasen.
Lokale(örtliche)BehandlungbeimAuftretenindergleichenBrust(nachbrusterhaltenderOperation)nHöchsteSicherheiterreichbardurchkompletteBrustentfernung(ZielR0-Resektion).nErhöhtesRisikoerneutzuerkrankendurch2.brusterhaltendesVorgehen(istaber
imEinzelfallzudiskutieren).nBeinichtbefallenenLymphknoteninderAchselhöhlenachkompletterLymphkno-
tenentfernung–keineerneuteOperation.nBeinichtbefallenenLymphknoteninderAchselhöhlenachWächterlymphknoten-
entfernung–erneuteOperation(bevorzugterneutesWächterlymphknotenverfah-ren)diskutieren.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen48
Lokale(örtliche)BehandlungbeimAuftretenanderBrustwand(nachBrustentfernung)odervonLymphknoteninderAchselhöhlenHöchsteSicherheiterreichbardurchkomplettesAusschneidendesRezidivs(Ziel
R0-Resektion).nBestrahlungderBrustwandoderdesLymphabflusses,fallsdiesnochmöglichist.
Systemische BehandlungIn jedem FallnAntihormonelleTherapiebeihormonabhängigenTumoren(ER+und/oderPR+),
nachdemdieseFaktorendurchdenPathologenerneutbestimmtwurden(ER,PR).
Nichtzwingendnötig,aberimmerindividuellzudiskutieren(istinvielenSituationenvonentscheidendemVorteil):nChemotherapienAntikörpertherapiemitTrastuzumab(Herceptin®)beiHER2-NachweisimTumor
Mer
ke
ER = ÖstrogenrezeptorPR = ProgesteronrezeptorHER2 = BindungsstelleandenTumorzellenfürWachstumsfaktoren
49AntihormonelleTherapiedermetastasiertenBrustkrebserkrankung
Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung
Eine antihormonelle Behandlung der metastasierten Brustkrebserkrankung wird durchgeführt:nBeimhormonrezeptorpositivenBrustkrebsistimmetastasiertenStadiumeineanti-
östrogeneTherapiedieBehandlungdererstenWahl(antihormonelleTherapie).nEineAusnahmestelltnureinelebensbedrohlicheSituationodereineausgeprägte
Symptomatikdar.nEsistbekannt,dassderHormonrezeptorstatusderMetastasenichtzwingendmit
demdesAusgangstumorsidentischseinmuss.nFallsmöglich,solltedeshalbvonderMetastaseeineGewebeprobegewonnenwer-
den,umdenRezeptorbefundneuzubestimmen.
Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung vor den WechseljahrennBeieinerPatientinvordenWechseljahrenistdieAusschaltungderEierstöcke(opera-
tivodermedikamentös)inKombinationmitTamoxifendieTherapiedererstenWahl.nDiealleinigeAusschaltungderEierstöcke,diealleinigeGabevonTamoxifenoder
dieAusschaltungderEierstöckeinKombinationmiteinenAromatasehemmer(beiVorbehandlungmitTamoxifen)stellenweitereMöglichkeitenderBehandlungdar.
nDiealleinigeGabeeinesAromatasehemmerswirdnichtempfohlen.
Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung nach den WechseljahrennBeieinerPatientinnachdenWechseljahrenkönnenmitdenAromatasehemmern
derheutigenGenerationdiebestenErgebnisseerreichtwerden.HierbeibestehtkeinUnterschiedzwischendenaufdemMarktbefindlichenPräparaten.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen50
nNebendenAromatasehemmernstehenweitereSubstanzenzurVerfügung:– Tamoxifen– Fulvestrant– Estradiol,demGelbkörperhormon(Gestagen)verwandteSubstanzen(Medroxy-
progesteronacetat[MPA],Megestrolacetat[MA])nDieAuswahlderSubstanzenwirdinAbhängigkeitvonderdurchgeführtenVorbe-
handlunggetroffen.nFürFrauen,welcheinderadjuvantenTherapiemiteinemAromatasehemmerbe-
handeltwurden,stelltdieTherapiemitTamoxifendenerstenTherapieschrittdar.nDieKombinationeinerantihormonellenTherapiemitdemmTor-InhibitorEveroli-
muskanneinezusätzlicheTherapieoptionsein,wenneinevorhergehendeanti-hormonelleTherapienichtmehrwirksamist.
Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung bei HER2-ÜberexpressionnTumoren,indenenHormonrezeptorenundderWachstumsfaktorrezeptorHER2nach-
gewiesenwurden,sprechenwenigergutaufeinealleinigeantiöstrogeneTherapiean.nPatientinnen,derenTumoreinesolcheKonstellationaufweist,sollteeineChemo-
Immuntherapie(dasheißt:ChemotherapieinKombinationmitTrastuzumab[Herceptin®])angebotenwerden.
nDieKombinationeinesAromatasehemmersmitTrastuzumabführtzubesserenErgebnissenalsdiealleinigeBehandlungmiteinemAromatasehemmer.
nDieKombinationdesAromatasehemmersLetrozolmitderSubstanzLapatinibinderErstlinientherapieerreichtErgebnisse,diedeneneinerChemo-Immuntherapienahekommen.
nDieKombinationdesAromatasehemmersLetrozolmitderSubstanzLapatinibinderErstlinientherapieführtzubesserenErgebnissenalsdiealleinigeBehandlungmiteinemAromatasehemmer.
51ChemotherapiedermetastasiertenBrustkrebserkrankung
Chemotherapie der metastasierten Brustkrebserkrankung
In zahlreichen Studien konnte ein Überlebensvorteil durch den Einsatz von Chemo-therapien (Zytostatika) gezeigt werden. Es lohnt sich demnach, alle Therapieoptio-nen durchzudenken und mit Ihnen zusammen den optimalen Weg zu besprechen.
DadieTherapieentscheidungnichtimmereinfachistundhäufigmehrereMöglichkei-tenausgewähltwerdenkönnen,solltenSieunbedingtdaraufachten,dass„IhrFall“ineineminterdisziplinärenTumorboardvorgestelltunddiskutiertwird.
ZieljederTherapieindermetastasiertenSituationistes,einenhohenNutzenbeieinemgeringenNebenwirkungs-Spektrumzuerzielen.Dasbedeutet,dassindieserSituationbesondersaufdieLebensqualitätgeachtetwird.
Die Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung erfolgt individualisiert in Abhängigkeit von:nPatientenwunschnAllgemeinzustandnFortschreitenderErkrankungnBeschwerdebildnArtderTochtergeschwülstenHormonrezeptorstatus(Hormonabhängigkeit)nHER2-StatusnvorausgegangenenTherapien
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen52
WieanandererStellebeschrieben,sindantihormonellwirkendeMedikamentedieTherapiedererstenWahlbeipositivemHormonrezeptorstatus.TrägtIhrTumoraberkeineHormonrezeptoren,sinddiehormonellenBehandlungsmöglichkeitenbereitsausgeschöpftoderaufgrundeinerfortgeschrittenenMetastasierunginLeberundLungenichtsinnvoll,dannistdieGabevonZytostatikaindiziert.IneinerNiedrigrisikositua-tionwirdIhnennureinZytostatikumgegebenwerden,indenseltenerenHochrisikosi-tuationenkönnenzweioderdreiSubstanzenkombiniertwerden.DurchdiekombinierteGabevonZytostatikatritteineschnellereWirkungein,allerdingshäufigverbundenmitmehrNebenwirkungen.
Zytostatika werden in Abhängigkeit von den biologischen Eigenschaften des Tumors auch in Kombination mit Antikörpern oder sogenannten Tyrosinkinaseinhibitoren gegeben:nTrastuzumab(Herceptin®)inKombinationmitChemotherapieistStandardbei
HER2-positivemBrustkrebs.nLapatinib(Tyverb®)beiFortschreitenunterTrastuzumab-Therapiebei
HER2-positivemBrustkrebs,entwederalleineoderinKombinationmitTrastuzumabundjeweilseinemZytostatikum
nChemotherapieundBevacizumab(Avastin®)beiHER2-negativenTumorennEinsatzvonBisphosphonatenoderDenosumabbeiKnochenmetastasen
NeueSubstanzenwerdenimRahmenvonklinischenStudieneingesetzt.SolltenSieda-ranInteressehaben,fragenSieanIhrerKliniknach,obsichdieseanoffenenStudienbeteiligt.
53MetastasierteBrustkrebserkrankung:TherapieunterbesonderenGesichtspunkten
Metastasierte Brustkrebserkrankung: Therapie unter besonderen Gesichtspunkten
Ist eine Brustoperation bei Patientinnen mit Fernabsiedelungen sinnvoll (M1-Situation)?
nEsgibtzahlreicheHinweisedarauf,dasseineEntfernungdesTumorsindieserSitu-ationmöglicherweiseeinenindividuellenVorteilbietenkönnte.
nEineEntfernungderBrustindieserSituationwirdbesondersdannempfohlen,wenndadurchweitereörtlicheTumorkomplikationen(Geschwürbildung,Blutung,Geruchsbelästigung)vermiedenwerdenkönnen.
nAlternativeTherapieformen(z.B.Strahlentherapie)sinddagegenabzuwägen.
Örtliche Behandlung von Tochtergeschwülsten in der Leber oder Lunge (Leber-/Lungenmetastasen)
nJedeOperationindieserSituationisteineindividuelleEntscheidung.nDieoperativeEntfernungvongesichertenLebermetastasenoderdieEntfernung
einesgesamten,dieMetastasetragendenLeberanteils(Leberlappen)istdanneven-tuellangezeigt,wenndieLebergeschwulstkomplettentferntwerdenkann,keineweiterenFernabsiedelungenvorliegenundinsgesamtdasVerhaltendesTumorsaufeinlangsamesWachstumschließenlässt.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen54
Als Alternativen für eine Operation kommen unter Umständen infrage:nEntfernungeinzelnerMetastasendurchHitzeoderKälte:
– Vereisung– Laserbehandlung(LITT)– Hochfrequenzbehandlung(RFA)
neinegezielteBestrahlungderAbsiedelungz.B.durchselektiveinterneRadiothera-pie(SIRT)
Mer
ke EineörtlicheChemotherapiederLeberwirdnichtmehrempfohlen!
Maligner (bösartiger) Pleuraerguss (M. P.-E.)nImVerlaufeinerfortgeschrittenenBrustkrebserkrankungkanndiesbeibiszu50%
allerPatientinnenvorkommen.DieFlüssigkeitwirddurchTumorzellengebildet,diesichzwischendenRippenfellblätternausbreiten.
nBeiVorliegeneinesPleuraergussesbesteheneffektiveBehandlungsmöglichkeiten,umeinemöglichstlangeörtlicheTumorkontrollezugewährleisten.
TherapienVerklebungvonLungen-undRippenfell(„Pleuraspalt“)durchEinbringenverschie-
denergeeigneterSubstanzen,wiez.B.Talkum(besondersempfohlenimRahmeneineroperativenBrustkorb-Spiegelung).
nEineTherapiewirdempfohlen,wennSymptome(z.B.Luftnot)vorhandensind.ZudemsollteeineMedikamentenbehandlung(z.B.Chemo-und/oderAntihormon-und/oderAntikörpertherapie)erfolgen.
55MetastasierteBrustkrebserkrankung:TherapieunterbesonderenGesichtspunkten
Maligner (bösartiger) Aszites (Bauchwasser)n„Bauchwasser“entstehtanalogzumPleuraergussdurchWachstumvonKrebszel-
lenimBauchraum.EineBehandlungistnotwendigbeiBeschwerden(Völlegefühl,Druck,Schmerzen).
nDieTherapiebestehtimAblassendesBauchwassers,gegebenenfallsunterstütztdurcheineMedikamentenbehandlungwiez.B.Chemotherapieund/oderantihor-monelleTherapieund/oderAntikörpertherapie.
Maligner (bösartiger) Perikarderguss (Wasser im Herzbeutel)nIstimWesentlicheneinegefährlicheVariantederbösartigenErgussformen,dader
ErgussdiePumpfunktiondesHerzensbeeinträchtigt.EinAblasseneinesausgepräg-tenErgussesistzwingenderforderlich,besonderseffektiverscheinthierdieopera-tiveBrustkorb-SpiegelungoderdiePunktiondesHerzbeutelsunterUltraschallkont-rolle.
nEineAlternativestellteineChemotherapiemitCisplatinoderMitoxantrondar.
Weitere relevante MetastasenortenBeieinemBefalldesblutbildendenKnochenmarksistunterUmständentrotzbereits
bestehenderZellarmuteineChemotherapiehilfreich,wöchentlicheGabenbevor-zugt.
nBeiFernabsiedelungen,dieBeschwerdenaufgrundvonörtlichbegrenztemWachs-tumbereiten,istdieMöglichkeiteinerstrengeingegrenztenörtlichenBestrahlungzuprüfen.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen56
Knochenmetastasen
Bisphosphonate und Denosumab bei KnochenmetastasennBeieinerKnochenmetastasierungmüssenBisphosphonateoderderRANKL-Anti-
körperDenosumabgegebenwerden,umAnzahlundSchweregradderKomplikatio-nen(Knochenschmerzen,EinnahmevonSchmerzmitteln,pathologischeFrakturen,Hyperkalzämie)zureduzieren.
nTrotzFortschreitenderKnochenmetastasenkönnenBisphosphonateweitergegebenwerden.AllerdingsgibtesauchHinweise,dassdieUmstellungaufDenosumabvorteilhaftseinkann.
nDieBisphosphonatesindsowohlalsTablettealsauchvenösesMedikamentwirksam.nDenosumabisteinAntikörper,derunterdieHautgespritztwird.nIneinerakutenSituation(starkeSchmerzen,Frakturgefahretc.)solltemitvenösen
BisphosphonatenoderDenosumabangefangenwerden.
Dosierung der Bisphosphonate bei KnochenmetastasennClodronat1600mgoraltäglichnClodronat1500mgi.v.alle3–4WochennPamidronat90mgi.v.alle3–4WochennBondronat6mgi.v.alle3–4WochennBondronat50mgoraltäglichnZoledronat4mgi.v.alle4WochennDenosumab120mgsubkutanalle4Wochen
57Knochenmetastasen
Knochenmetastasen in der WirbelsäuleBeiKnochenmetastaseninderWirbelsäulekannoperiertwerden:nbeiBrüchenoderBruchgefahrnbeiakuterGefährdungdesRückenmarks
Therapie der KnochenmetastasenKnochenmetastasensolltenbestrahltwerden:nbeiEinschränkungenderBeweglichkeitnbeiSchmerzennbeiGefahreinesBruchesnnacheinerOperation(postoperativ)
DieBestrahlungeinerKnochenmetastasekanngegebenfallsmehrmalsangewandtwerden.
Prävention (Vorbeugung) und Therapie der durch die Tumortherapie ausgelösten OsteoporosenEineregelmäßigeKnochendichtemessungistbeimEinsatzvonAromatasehemmern
zuempfehlen.nSport,körperlicheAktivität,Kalzium,VitaminDundVermeidungvonUntergewicht
(BMI<18)sindzurVermeidungeinerOsteoporoseempfehlenswert.nDieregelmäßigeGabevonBisphosphonaten,diezurBehandlungeinerOsteoporose
zugelassensind,kanneinemKnochendichteverlustunteradjuvanter(unterstützen-der)Therapievorbeugen.
Bisphosphonate zur Vorbeugung von MetastasennDerEinsatzvonBisphosphonatenzurVermeidungvonMetastasenkannbeipost-
menopausalenPatientinnenmitalleinigerendokrinerTherapie(GnRHmitTamoxi-fenoderAromataseinhibitor)vorteilhaftsein.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen58
Metastasen des zentralen Nervensystems (Gehirn, Rückenmark)
HirnmetastasennEinBefalldeszentralenNervensystems(ZNS)imRahmenvonKrebserkrankungen
kannsichinGestaltvonAbsiedlungenimHirngewebe(Hirnmetastasen)oderdersogenanntenweichenHirnhäute(Leptomeningeosiscarcinomatosa)äußern.
Hirnmetastasen: BestrahlungnStandardtherapieistdieGanzhirnbestrahlung.nInFällen,beidenennurbiszu4Herdenachweisbarsind,kannvordieserMaßnah-
mezunächsteineOperationdurchgeführtwerden.nAlsAlternativezurchirurgischenEntfernungstehtseiteinigenJahreneineneue
Bestrahlungsmethode(Konvergenz-Bestrahlung)zurVerfügung,beidernurdieeinzelnenHerdedasZielvolumendarstellen.
nVorteildieserHochpräzisionstechnikistdieniedrigereNebenwirkungsratesowiediegeringereBehandlungsfrequenzinGestalteinereinzigenSitzung.
nDieWahrscheinlichkeiteinesWiederauftretens(Rezidiv)kannimEinzelfallwiebeiderOperationdurcheinenachgeschalteteGanzhirnbestrahlungreduziertwerden.
Rezidiv (Wiederauftreten) von HirnmetastasennImFalleeinesWiederauftretensvonHirnmetastasenkommtnurinausgewählten
SituationeneineerneuteOperationoderBestrahlunginBetracht.nIstdiesnichtmöglich,kanneineChemotherapieerwogenwerden.
59MetastasendeszentralenNervensystems(Gehirn,Rückenmark)
Leptomeningeosis carcinomatosaDieBehandlungdiesesMetastasierungstypserfolgtzumeistmedikamentös.nAufgrunddeszumeistzerstreutenAusbreitungsmustersentlangderHirnhäuteim
Wirbelsäulenbereichhatessichbewährt,ChemotherapeutikainnerhalbdesRücken-markkanals(intrathekal)zuverabreichen.
nLiegteinumschriebenerBefallvoroderistdieMeningeosisimBereichdesSchädels,kanneineBestrahlungsinnvollsein.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen60
Zielgerichtete Therapie
Trastuzumab in der Behandlung der HER2-positiven metastasierten Brustkrebserkrankung
TrastuzumabsolltebeiderBehandlungderHER2-positiven,metastasiertenBrustkrebs-erkrankungeingesetztwerdennimRahmendererstenmedikamentösenBehandlunginKombination(bezüglichder
KombinationspartnersiehenachfolgenderText),nbeiGegenanzeigeneinerKombinationsbehandlungauchalsEinzelsubstanz,nnachChemotherapie-VorbehandlungdermetastasiertenErkrankungauchalsEin-
zelsubstanz.
DieBehandlungmitTrastuzumabsolltensofrühwiemöglichbeginnen,nmindestensbiszumeindeutigenFortschreitenderErkrankungoderdemAuftreten
intolerablerNebenwirkungenfortgesetztwerden,undnkannüberdasFortschreitenderErkrankunghinausmiteinemneuenKombinati-
onspartnerweitergeführtwerden.
DieDosisvonTrastuzumabbeträgtnentweder2mg/kgKörpergewicht(KG)überdieVenewöchentlich(nacheinerein-
maligenerstenDosisvon4mg/kgKG)odern6mg/kgKörpergewichtüberdieVenealle3Wochen(nacheinereinmaligenersten
Dosisvon8mg/kgKG).
61ZielgerichteteTherapie
Trastuzumabsolltekombiniertwerdenmit:nPaclitaxeloderDocetaxel
Trastuzumabkannkombiniertwerdenmit:nVinorelbinnCapecitabinnGemcitabin±Cisplatinoder±PaclitaxelnEpirubicin/CyclophosphamidnliposomalemDoxorubicinnDocetaxel±CarboplatinnAromatasehemmernTamoxifennLapatinib
Weitere Möglichkeiten der Behandlung der HER2-positiven metastasierten Brustkrebserkrankung
nNeueStudiendatenbelegen,dassdieKombinationvonDocetaxelmitTrastuzumabundPertuzumab,einemneuenAntikörper,deraneineranderenRegiondesHER2-Rezeptorsbindet,zueinerweiterenVerbesserungdesKrankheitsverlaufesführenkann.AllerdingsistdieseSubstanzderzeitnochnichtzugelassen,sodassdringendzurTeilnahmeanentsprechendenStudiengeratenwird.
nNachvorhergehenderBehandlungmiteinemAnthrazyklin,einemTaxanundTrastuzumabwerdenfolgendeKombinationsbehandlungenempfohlen:
Lapatinib+Capecitabin,FortsetzungderTrastuzumab-BehandlungmiteinemanderenChemotherapie-Kombinationspartner,Trastuzumab+Lapatinib
nBeiPatientinnenmitwachsendenHirnmetastasen,dienichtmehrbestrahltwerdenkönnen,kanneineBehandlungdiskutiertwerden:
Lapatinib±Capecitabin
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen62
Bevacizumab* in der Behandlung der HER2-negativen metastasierten Brustkrebserkrankung
Bevacizumab*kannbeiderBehandlungderHER2-negativen,metastasiertenBrust-krebserkrankungeingesetztwerden:nfrühzeitig,möglichstimRahmendererstenmedikamentösenBehandlungninKombinationmitChemotherapie(Paclitaxel,DocetaxeloderCapecitabin)
DieWirksamkeitbeispäteremEinsatzistgeringer,eineVerlängerungderZeitbiszumFortschreitenderErkrankungwurdenichtgezeigt.
Everolimus** in der Therapie des hormonrezeptorpositiven, lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Mammakarzinoms
EineKombinationvonEverolimusunddemAromatasehemmerExemestanführtnachneuerenDatenzueinerdeutlichenVerlängerungderZeitbiszumFortschreitenderErkrankung,jedochnurbeipostmenopausalenPatientinnen,derenTumorenhormon-rezeptorpositivsind.DerEinsatzerfolgtebeimFortschreitenderErkrankungnacheinerTherapiemitLetrozoloderAnastrozolindermetastasiertenSituation.AllerdingsistdieseSubstanzebenfallsnochnichtzugelassen,sodasseineStudienteilnahmeempfoh-lenwerdensollte.
*Bevacizumab(Avastin®)gehörtzudenAngiogenesehemmern.DasPräparatverhindert,dassderTumorneueBlutgefäßeausbildet.SomitwirdderTumorsozusagenausgehungert.
**Everolimus(RAD001)isteinsog.mTOR-Inhibitor,derdieÜbertragungvonRezeptorsignalenindieZelleblockiertundsomitdieZellteilunghemmt.
63BisphosphonateundDenosumab
Bisphosphonate und Denosumab
Bisphosphonatewerdenuneingeschränktangewendet:nbeierhöhtenKalziumwerten(z.B.beiKnochenmetastasen)nzurVerminderungvonKnochenproblemen(auchSchmerzen)nzurBehandlungvonKnochenmetastasennzurBehandlungderdurchTherapieentstandenenOsteoporose(auchzurVorbeu-
gung!)
Bisphosphonatekönnenangewendetwerden:nzurVorbeugungundTherapiederdurchdieTherapiebedingtenOsteopenie*nVorbeugungvonBrustkrebsbeimfrühenBrustkrebs
DenosumabDenosumabisteinneuerAntikörper,dergegendenRank-Ligandgerichtetist.DerRank-LigandstimuliertdieknochenabbauendenZellenundträgtsomitzurEntstehungundAusbreitungvonKnochenmetastasenbei.DenosumabwirdunterdieHautgespritzt.
Denosumabwirdangewendet:n zurBehandlungvonKnochenmetastasenn zurSchmerzreduktionbeiKnochenmetastasenn zurVerminderungvonKnochenproblemen
Denosumabkannauchangewendetwerden:n zurBehandlungeinermanifestenOsteoporosewährendeinerBrustkrebstherapie
*Osteopenie:(niedrigereKnochendichte,definitionsgemäßnochkeineOsteoporose)
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen64
Brustkrebs in besonderen SituationenBesondere und seltene Erkrankungsformen
Phylloide Tumoren und (Angio-)SarkomenPhylloideTumoren
–könnengut-oderbösartigsein.–ImVordergrundstehtdielokaleAusbreitung,daheristdieOperationmitgesun-
demRandwichtig.
n(Angio-)Sarkome– sindsehraggressiveTumorformen.– EineOperationmussmitbreitemgesundemSaumerfolgen.– Chemotherapiensindwenigerprobtunderfolgreich.
Brustkrebs der jungen Frau (jünger als 35 Jahre)nBrustkrebsbeijungenFrauenistaggressiver.nEineChemotherapieistbeidenmeistenjungenFrauenangezeigtundhierauch
besonderswirkungsvoll.nEineantihormonelleTherapieundAntikörpertherapiekommenzusätzlichzum
Einsatz.nOperationwiebeianderenFrauen.nEineBestrahlungderBrustwandsolltegroßzügigeingesetztwerden,vorallemin
fortgeschrittenenStadien.
Brustkrebs während der SchwangerschaftnEinSchwangerschaftsabbruchverbessertdiePrognosenicht.nDiePrognoseistbeiTherapiebeginnohneZeitverlustnichtschlechter.nAuchwährendderSchwangerschaftmuss/kannbehandeltwerden.
65BrustkrebsinbesonderenSituationen
nDieOperationerfolgtauchwährendderSchwangerschaft.nKeineBestrahlungwährendderSchwangerschaft,sonderndanach.nChemotherapiekannwährendderSchwangerschaftdurchgeführtwerden(nichtmit
allenMedikamenten).nAntihormonelleTherapieundAntikörpertherapie(Trastuzumab)erstnachder
Entbindung.nZwischenChemotherapieundEntbindungsolltenmindestens2–3Wochenliegen.nWennnachderEntbindungeineweiteresogenanntesystemischeTherapienötigist,
mussabgestilltwerden.nEineSchwangerschaftnacheinerBrustkrebserkrankungverschlechtertdiePrognose
nicht.
Die ältere Patientin (älter als 70 Jahre)nSpezielle„Voruntersuchung“fürältereMenschen.nDerbehandelndeArztmussalleBegleitmedikamenteundweitereErkrankungenkennen.nDieTherapiekannbeirüstigenälterenPatientinnenwiebeidenjüngerenPatientin-
nendurchgeführtwerden.nBeigebrechlichenälterenPatientinnensolltendieVor-undNachteileeinerThera-
piegenaubesprochenwerden(Nutzen-Risiko-Analyse).
Der Mann mit Brustkrebsn1%allerBrustkrebserkrankungenbetreffenMänner.nMännersindzumZeitpunktderErkrankungimDurchschnittälter.nTherapieerfolgtinAnlehnungandieTherapiederFrauen.nOperation:Brustentfernungwirdbevorzugt.nChemotherapiewiebeiFrauen.nAntihormonelleTherapie:Tamoxifenbevorzugt.nTrastuzumab(AntikörpertherapiebeipositivemHER2-Status)wahrscheinlichsinn-
voll,abernichteindeutigbelegt.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen66
Langzeittoxizität (langfristige Therapie-Nebenwirkungen)
BeijederTherapiekanneszuNebenwirkungenkommen.
WirunterscheidenzwischenakutenundspäterauftretendenNebenwirkungen.JedesMedikamenthateineigenesNebenwirkungs-Spektrum.IhreÄrztin/IhrArztwirddiesmitIhnenbesprechen.BeobachtenSiebitteselbstVeränderungenundschildernSiedieseIhrerÄrztin/IhremArzt.
Akute Nebenwirkungen der Chemotherapie; die Medikamente werden hierbei in einer für Brustkrebs typischen Dosierung eingesetzt
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Cyclophosphamid ++ ++ + + + ++Methotrexat ++ + + ++ + ++5-Fluorouracil ++ ++ ++ +Carboplatin ++ ++ + ++Cisplatin +++ +++Capecitabin + + +Gemcitabin ++ + + +Epi-/Doxorubicin ++ ++ +++ ++ +PegliposomalesDoxorubicin + ++ + +++ (+)LiposomalesDoxorubicin + ++ + ++ (+)Mitoxantron ++ ++ + ++ +Paclitaxel ++ + +++ +nab-Paclitaxel + + +++Docetaxel ++ + +++ ++ +Vinorelbin ++ (+) +
67Langzeittoxizität(langfristigeTherapie-Nebenwirkungen)
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Cyclophosphamid + + + +Methotrexat + + ++5-Fluorouracil + + ++CarboplatinCisplatin ++ HörschädenCapecitabin ++ ++Gemcitabin grippeähnlicheSymptome,
ÖdemeEpi-/Doxorubicin + GewebsnekrosebeiParavasatLiposomalesDoxorubicin + +PegliposomalesDoxorubicin + +++Mitoxantron ++Paclitaxel +++ ++ + Muskelschmerzennab-Paclitaxel + + + MuskelschmerzenDocetaxel ++ + + + Muskelschmerzen,Ödeme,
NagelveränderungenVinorelbin ++ Thromboseneigung
Nebenwirkungsprofil endokrine Therapie (antihormonelle Therapie)Tamoxifen(undähnlicheMedikamente)nWechseljahresbeschwerden(Hitzewallungen,Schweißneigung),Blutungenausder
Gebärmutter,VeränderungenderGebärmutterschleimhaut,Venenthrombosen,Em-bolien,VerschlechterungderSehkraft
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen68
AromatasehemmernOsteoporose,Knochenbrüche,Muskel-/Knochenschmerzen,Wechseljahresbeschwerden
GnRH-Agonisten(AusschaltungderEierstockfunktiondurcheinMedikament,welchesindasUnterhautgewebeodereinenMuskelgespritztwird)nOsteoporose,Knochenbrüche,Hitzewallungen
Nebenwirkungsprofil Trastuzumab, Lapatinib, Bevacizumab, BisphosphonatTrastuzumab(Herceptin®)nAllergiebeiersterAnwendung;Herzproblematiken
Lapatinib(Tyverb®)nDurchfall,Hautausschlag,Müdigkeit
Bevacizumab(Avastin®)nBlutdruckerhöhung,Blutungen,vermehrteEiweißausscheidungimUrin,Kiefer-
knochen-Schwund
BisphosphonateundDenosumab(SubstanzenzumStärkenderKnochen)nNierenfunktions-EinschränkungbeiBisphosphonaten,Kieferknochen-Schwund,
Magen-Darm-NebenwirkungenbeiBisphosphonat-Tabletten
Herz-NebenwirkungennBeiderGabevonAnthrazyklinen(Epirubicin/Doxorubicin)werdenGrenzdosen
eingehalten,unterdenenProblemewenigerwahrscheinlichsind.nGesamtdosis Epirubicin:max.1000mg/m2
Doxorubicin:max.500mg/m2
nVerkapseltesDoxorubicin(lipsomales)hatwenigerHerz-Nebenwirkungen.
69Langzeittoxizität(langfristigeTherapie-Nebenwirkungen)
nBeibestimmtenSituationensindHerz-Problemeeherzuerwarten: höheresAlter,höheresKörpergewicht,Bluthochdruck,hoheBlutfette,Herz-Vorer-
krankungen,hoherBlutzucker(Diabetes).nDieHerzfunktionwirdindiesenFällenkontinuierlichbeiIhnenüberwachtwerden
(EKG,Herz-Ultraschall,Labor,...).
Zweitkrebs-EntstehungnDasAuftretenvonneuenKrebsformennachderTherapieeinesBrustkrebsesistein
äußerstseltenesEreignis.nBeibestimmtenTherapieformenkönntedasRisikofürLeukämien(„Blutkrebs“)
leichterhöhtsein(0,2–0,4%).DiesesRisikobestehtabererstfrühestensnach10–15Jahren.
nEbensokönnenStrahlentherapiendiesesRisikoimLaufeeinesLebensdiskreterhöhen.nUntereinerTamoxifen-TherapieistdasRisikofüreinenGebärmutterkörperkrebs
etwaserhöht.
Kieferknochen-SchwundnVorBeginneinerBehandlungmitBisphosphonatenundDenosumabisteinoptima-
lerZahnstatusratsam.nTretenwährendderTherapieZahn-oderKieferbeschwerdenauf,soinformierenSie
IhrenZahnarztunddieSiemitBisphosphonatenundDenosumabbehandelndenÄrzte.
nWährendeinerBehandlungmitBisphosphonatenoderDenosumabwirdeineAnti-biotikaprophylaxebeizahnärztlichenEingriffenamKieferempfohlen.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen70
Fatigue (quälende Müdigkeit und Erschöpfung), Schlafstörungen, Depressionen und kognitive Beeinträchtigungen nDieseSymptomekönnenbeiChemotherapiegegenBrustkrebsauftretenoderbei
bestehendenSymptomenverstärktwerden.nStudienbelegen,dasssichdieseBeschwerden,diedieLebensqualitätunterder
Behandlungbeeinträchtigen,nachBeendigungderBehandlungimweiterenVerlaufbessern.
nPsychologischeUnterstützungundinsbesondereVerhaltenstherapiesindMaßnah-men,dieunterstützendgegendieseBeschwerdeneingesetztwerdenkönnen.
nMedikamentöseTherapienkönnenvorallemgegenDepressionenoderSchlafstö-rungenmitErfolgdurchgeführtwerden.
nGegenFatigueundDepressionensindkörperlicheBewegungundTraining(Sport)wirksam.
Entscheidung für eine TherapienSiewerdenentsprechendaufgeklärtundüberwacht.InsgesamtwirdIhrRisikoin-
dividuellermittelt.InallerRegelwirddieTherapieineinemTumorboardinterdis-ziplinär(mitallenbeteiligtenÄrzten)besprochen.DieneuestenDatensolltendabeieinfließen.BittehinterfragenSiediesruhig.
n FürjedeTherapieentscheidungwerdendieVorteilemitdenNachteilenverglichen.Eineunterstützende(adjuvante)TherapiewirdIhnennurdannausdrücklichemp-fohlen,wennSieeinenklarenVorteilimVergleichzudenmöglichenNebenwirkun-genhaben.
71SupportiveTherapie
Supportive Therapie
Zusätzliche Medikamente zur Vermeidung der Nebenwirkungen der Krebstherapie = supportive TherapieDieseEmpfehlungengeltenalswissenschaftlichgesichert.
BlutarmutunddiedadurchverursachteLeistungsminderungkönnenbehandeltwerdenmitnBlutundBlutkomponenten(Bluttransfusionen)odernmitFaktoren,diedieBlutbildungimKnochenmarkanregen(Erythropoesestimulie-
rendeFaktoren=ESF).MöglicherweiseverringerndieESFjedochdenNutzeneinerChemotherapie.
DasFehlenvonweißenBlutkörperchenkannzuhäufigerenundlangfristigenEntzün-dungenführen(z.B.Lungenentzündung,Weichteilentzündung,…).
NebendemEinsatzvonantibiotischenTherapienkommenauchFaktorenzumEinsatz,diedieAusschüttungvonweißenBlutkörperchenausdemKnochenmarkbeschleunigen.
EsexistiereneineReihevonMedikamenten,dieinbestimmtenSituationendieNe-benwirkungeneinerStrahlen-undChemotherapie(z.B.SchädigungdesHerzmuskels)verringernbzw.vermindernkönnen.
GegenÜbelkeitundErbrechen,diedurchdieChemotherapieverursachtwerdenkön-nen,gibtesebenfallseineReihevonMedikamenten,dievor,währendundnachderChemotherapiediesvermindernoderverhindernkönnen.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen72
Ernährung, körperliche Aktivität und ergänzende Therapiemaßnahmen
Ernährung und BrustkrebsDieseEmpfehlungengeltenalswissenschaftlichgesichert.
DieBrustkrebsprognoseunddieallgemeineGesundheitwerdenverbessertdurch:nausgewogeneErnährunggemäßallgemeinerErnährungsrichtlinien,d.h.fettbewusst
(wenigertierische/gesättigteFette),ballaststoffreich(vielObst,Gemüse,Vollkorn),mäßigMilchprodukte;Erhaltungbzw.ErreichendesNormalgewichts
nVermeidenvonGenussgiften(Alkohol,Nikotin)nregelmäßigesportlicheAusdauerbetätigung
DieBrustkrebsprognosekannverschlechtertwerdendurch:nradikaleHungerdiätennFehl-undMangelernährung(sehreinseitigeErnährung)nunerwarteteundunerwünschteWechselwirkungenzwischenIhreronkologischen
TherapieundanderweitigeingenommenenMedikamenten,auchsolchenausdemnaturheilkundlichenoderkomplementärmedizinischenBereich.BesprechenSiedahersolcheBegleitmedikamentemitIhremBrustkrebstherapeuten.
Komplementäre (ergänzende) MaßnahmenDieseZusatztherapiehatfürPatientinneninjedemFallVorteilegezeigtundwirddeshalbohneEinschränkungenempfohlen:nkörperlichesTraining/Sport 3-bis5-malproWoche30–60MinutenmoderateskörperlichesTraining(z.B.Wal-
king,Radfahren)verbessertdiekrankheitsfreieÜberlebenszeit,dieLebensqualität,
73Ernährung,körperlicheAktivitätundergänzendeTherapiemaßnahmen
dieHerz-Kreislauf-Funktionen,diekörperlicheLeitungsfähigkeitundverringertall-gemeineErschöpfungssymptome(Fatigue).GrundsätzlichistkörperlichesTrainingmitAusnahmewenigerKontraindikationeninjederBehandlungsphasemöglich.DieIntensitätsollteabhängigvonKrankheitsphase,TagesformundindividuellenMög-lichkeitengewähltwerden–grundsätzlichistesanzuraten,langsamzubeginnen,umÜberforderungenzuvermeiden.EmpfohlenwirdeineKombinationausgezielterKräftigung,DehnungenundAusdauertraining.
nMind-Body-Medizin DieMind-Body-MedizinunterstütztdengesundheitsförderndenUmgangmit
Ernährung,BewegungundStressbelastungenmitdemZiel,diekörperlichenundseelischenSelbstheilungskräftezuaktivieren.AchtsamkeitsbasierteProgrammewiez.B.MBSR(„Mindfulness-BasedStressreduction“–einGruppenprogrammmitdenSchwerpunktenStressbewältigung,Meditation,Yoga,kognitiveUmstrukturierung,sozialeUnterstützung),EntspannungundYogakönnenhelfen,ÄngsteundStressabzubauenunddieLebensqualitätzuverbessern.EsgibtallerdingskeineBelegedafür,dassderVerzichtaufderartigeMaßnahmendiePrognoseverschlechtert.
DieseZusatztherapienhabenfürPatientinnenkeineeindeutignachgewiesenenVorteile,könnenaberinEinzelfällenverwendetwerden,eineallgemeineEmpfehlunggibtesnicht.EinBelegfüreineverbessertePrognosekonntenieerbrachtwerden,möglicher-weisekanndieLebensqualitätgünstigbeeinflusstwerden:n GabevonExtraktenausderTraubensilberkerzeundderMisteln Akupunktur AkupunkturkannbeifolgendenBeschwerdenunterstützendeingesetztwerden:
– ÜbelkeitundErbrechenwährendderChemotherapieodernachderOperation– Gelenkschmerzen,HitzewallungenunterantihormonellerTherapie– Schmerzen– Fatigue(Müdigkeit)
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen74
DieseZusatztherapienkönnenfürPatientinnenu.U.nachteiligeWirkungenhabenundwerdendeshalbnichtempfohlen:n ZuführenvonMineralienundSpurenelementen(Selen,Zink,Magnesium,Jod)n GabevonhochdosiertenVitaminenA,CundEn Gabevoneiweißabbauenden/-verdauendenEnzymen(wiePapainausderSchale/
KernenderPapaya,Trypsin,ChymotrypsinausderBauchspeicheldrüse,LektineausErbsenundLinsen)
nGabevonpflanzlichemÖstrogenausSojaprodukten,insbesonderebeihormonre-zeptorpositivemTumor
n GabevonThymus-,Milzpeptidenn Sauerstoff-undOzon-Therapien JohanniskrautunterantihormonelleroderChemo-/Antikörpertherapie
Behandlung von WechseljahresbeschwerdenBeiWechseljahresbeschwerden(z.B.Hitzewallungen,TrockenheitimBereichderScheide,…)sollteeinesogenannteHormonersatztherapiebeihormonrezeptorpositivenErkrankungennichteingesetztwerden,dahierdurchTumorzellenzumWachstumange-regtwerdenkönnten.DiesistinderhormonrezeptornegativenSituationwahrscheinlichnichtderFall.Tibolonsolltenichteingesetztwerden.
BeiTrockenheitinderScheideundBeschwerdenbeimGeschlechtsverkehrkönnenFeuchtigkeitsgeleoderGleitmittelverwendetwerden,inEinzelfällenauchÖstriol-Präparate(E3)lokalinderScheide.DiesesolltenuntereinerAromatasehemmertherapienichteingesetztwerden.
BeiausgeprägtenHitzewallungenkönnenVenlafaxinoderunterTamoxifenGabapentinoderClonidineingenommenwerden.
75Wörterbuch
Wörterbuch
Ablatio/Mastektomie EntfernungdergesamtenBrustdrüse
AdjuvanteTherapie AndieOperationanschließendeBehandlungalsTeilderkurativenBehandlung.KannauchvoreinerOperationalssogenannte„neo-adjuvanteTherapie“(meistChemotherapie)erfolgen.ZielistdieVernichtungverstreuterTumorzellenunddamitdieVerbesserungderHeilungschancen.
Alopezie Haarausfall(NebenwirkungvielerChemotherapien)
Anämie Blutarmut
Anamnese Krankengeschichte
Angiogenese NeubildungvonBlutgefäßen
AntihormonelleTherapie
GezielteTherapiebeivorhandenerHormonabhängigkeitderTumor-zellen;derTumorbesitzteinenÖstrogenrezeptor(ER)und/odereinenProgesteronrezeptor(PR).EingesetzteMedikamentesindTamoxifen,AromatasehemmeroderGnRH.
Antikörpertherapie ZielgerichteteTherapiegegeneinebestimmteEigenschaftderTumorzelle,z.B.Trastuzumab(Herceptin®)beiHER2-NachweisinderTumorzelle.
Anthrazykline AnthrazyklinewirkenalsZytostatika,indemsiedieTopoisomeraseIIαhemmen.TopoisomeraseIIαisteinSchlüsselenzymderZellteilung.ZudenAnthrazyklinengehörenz.B.EpirubicinundDoxorubicin(Adriamycin).
Aromatasehemmer Medikament,dasdasEnzymAromatasehemmt.DurchAromatasewirdnachdenWechseljahrenimKörperdasweiblicheGeschlechts-hormonÖstrongebildet.WirddieserWegunterbrochen,könnenKrebszellen,dieeinenHormonrezeptorhaben,blockiertwerden(=antihormonelleTherapie)
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen76
Axilla Achselhöhle
Benigne gutartig
Bilateral beidseitig,beideBrüstesindbetroffen
Biopsie Probeentnahme
Bisphosphonate knochenaufbauendeMedikamente
BrusterhaltendeTherapie EntfernungdesKnotenssicherimGesundenunterErhaltderRestbrust.
Brustwandrezidiv WiederauftretenvonBrustkrebsanderBrustwandnacheinerkom-plettenBrustentfernung.
Carcinom Krebs
Chemotherapie UnspezifischeTherapie,dieschnellteilendeZellen(vorallemKrebs-zellen)abtötet.
DCIS DuktalesCarcinomainsitu.FrüheKrebsformausdemMilchgang(Duc-tus),dienochnichtalstatsächlicherKrebsgilt,dadieZellennochnichtdieZellgrenzenzerstörthaben.HäufigvergesellschaftetmitMikrokalk.
Emesis Erbrechen
EndokrineTherapie AntihormonelleTherapie.WirdbeiNachweiseinesHormonrezeptorseingesetzt.
ER(Östrogenrezeptor) EigenschaftderTumorzelle;gibtbeiNachweisHormonabhängigkeitan.
Fatigue-Syndrom Müdigkeits-Syndrom;betrifftnichtnurMenschenmitKrebs.BeschreibtallgemeineMüdigkeitsowohlimBereichderkörperlichenLeistungsfähigkeitalsauchdergeistigenMöglichkeiten.GehäuftbeiChemotherapieoderBestrahlung.
Fernmetastase Tochtergeschwulst;AusbreitungdesTumorsaufandereOrgane(z.B.aufLunge,LeberoderKnochen)
77Wörterbuch
Gen Chromosom,Erbgut
GnRH-Analogon Medikament,dasdieEierstockfunktionvordenWechseljahrenaus-schaltet.Diesführtdazu,dasskeineweiblichenGeschlechtshormone(Östrogene)mehrgebildetwerden.
Hormonrezeptor EigenschaftderKrebszelle,dieeineHormonabhängigkeitanzeigt
HER2bzw.HER2/neu
HER2(humanepidermalgrowthfactorreceptor2,auchHER2/neu,erb-B2,c-erbB2)gehörtzurGruppevonWachstumsfaktorrezeptoren,diedasZellwachstumanregen.Beica.20%allerBrustkrebsfälleistervermehrtvorhanden(„Überexpression“bzw.„Genamplifikation“)undsomitistdieBehandlungmitdemAntikörperTrastuzumab(Hercep-tin®,sieheAntikörpertherapie)odermitsogenanntenTyrosinkinase-hemmern(Lapatinib;Tyverb®)möglich.
Interdisziplinär ZusammenarbeitzwischenverschiedenenBerufsgruppen(optimaleZusammensetzungfüreinBrustkrebs-Tumorboard:Radiologe,Pa-thologe,Gynäkologe,plastischerChirurg,gynäkologischerOnkologe,internistischerOnkologe,Strahlentherapeut,Selbsthilfe,BreastCareNurse,Psychoonkologe,Sozialarbeiter,Seelsorge,Physiotherapeut…)
Karzinom Krebs
Klimakterium Wechseljahre(1JahrlangkeineRegelblutungmehr)
Krebs Karzinom,Carcinom
KurativeBehandlung Behandlung,diezurHeilungführt
Lokalrezidiv WiederauftreteneinesKrebsesamOrtdererstenErkrankung
LokoregionäresRezidiv WiederauftreteneinesKrebsesamOrtdererstenErkrankung
Mammakarzinom Brustkrebs
Maligne bösartig
Mastektomie EntfernungdergesamtenBrust(auchAblatio)
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen78
Multifokal mehrereHerdeinnerhalbeinesViertels(Quadrant)einerBrust
Multizentrisch MehrereHerdeinverschiedenenViertelnderBrust(2odermehrQua-drantenbeteiligt).InderRegelistnuneinbrusterhaltendesVorgehennichtmehrmöglich.
N0=nodalnegativ freieLymphknoten(keinNachweisvonTumorzellenimLymphknoten)
N1,N2,N3=nodalpositiv
NachweisvonKrebszellenindenLymphknoten
Neoadjuvant DerOperationvorangeschalteteTherapiemitdemZielderVerkleine-rungdesTumors;HauptzielwieinderadjuvantenTherapie:Verbesse-rungderHeilungschancen.
Osteopenie niedrigeKnochendichte,definitionsgemäßnochkeineOsteoporose
Osteoporose Knochenbrüchigkeit
PalliativeBehandlung Behandlunghilft,dieSituationzuverbessern;eineHeilungistnichtmehrmöglich.
Paravasat FlüssigkeiteinerInfusion,dienichtindieVene,sonderninderenUmgebunggelaufenist.
Postmenopause ZeitnachdenWechseljahren
Prämenopause ZeitvordenWechseljahren
PR(Progesteron-rezeptor)
EigenschaftderTumorzelle;gibtHormonabhängigkeitan.
PrädiktiverFaktor Faktor,derdasAnsprecheneinerTherapieanzeigt.
Prognosefaktor Faktor,derHinweiseaufdenVerlaufderErkrankunggibt.
R0-Resektion DieGeschwulstwurdesicherimGesundenentfernt(mikroskopischgesichertohneTumorrest).
79Wörterbuch
R1-Resektion DerTumorwurdenichtimGesundenentfernt.
Radiotherapie Bestrahlungsbehandlung
Schwartz-Bartter-Syndrom(SIADH)
hypophysärbedingteStörungderNierenfunktion
Screening systematischeReihenuntersuchung(DasMammographie-ScreeningistinDeutschlandflächendeckendeingesetzt:Frauenzwischen50–69JahrenwerdenzurScreening-Untersuchungalle2Jahreeingeladen.)
SentinelNode Wächterlymphknoten;ersterLymphknotenbzw.ersteLymphknoten-gruppeimAbflussgebietdesTumors;lässtsichmiteinerbestimmtenszintigraphischenTechnikmeistensdarstellen.
Staging ZusatzuntersuchungennachFeststellungeinesbösartigenTumorszurAbklärung,obMetastasenvorliegen:Röntgen-Thorax: LungenaufnahmeOberbauch-Ultraschall: LeberSkelett-Szintigraphie: Knochen
Taxane TaxanehemmendieZellteilung,indemsiedenSpindelapparathem-menundsodiesenfürseineFunktionbeiderZellteilungunbrauchbarmachen.FürdieTherapiedesMammakarzinomszugelasseneSubstan-zensindPaclitaxel(Taxol®),Docetaxel(Taxotere®)undnab-Paclitaxel(Abraxane®).
Therapie Behandlung
Tumor Geschwulst;Begriffistwertfrei:wirdsowohlbeigutartigenalsauchbösartigenGeschwülstenverwendet.
Zytostatika FürdieChemotherapieeingesetzteMedikamente,diedieZellteilunghemmen.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen80
Was bedeutet die Tumorklassifikation?
TNM-Klassifikation
T Tumorstadiumbzw.AusdehnungdesTumorscT klinischbeurteiltdurchTasten,MammographieundSonographiepT vomPathologenamGewebebeurteiltypT nachneoadjuvanterChemotherapievomPathologenamGewebebeurteilt
TX TumorgrößekannnichtbeurteiltwerdenT0 keinTumorTis Tumorvorstufe(„insitu“)T1 Größe<2cmT2 Größe2–5cmT3 Größe>5cmT4 HautoderMuskeloderbeidesbefallenT4d sog.„inflammatorischesMammakarzinom“(ausgedehnterBefallderHaut-
lymphgefäßederBrust)
N BeurteilungderLymphknotenderBrust(Nodalstatus)regionär,d.h.AchselbisSchlüsselbeinregion
cN klinischbeurteiltdurchTasten,MammographieundSonographiepN vomPathologenamGewebebeurteiltypN nachneoadjuvanterChemotherapievomPathologenamGewebebeurteilt
NX NodalstatuskannnichtbeurteiltwerdenN0 keinLymphknotenbefallN1,N2,N3
zunehmendLymphknotenmitTumorbefall
81WasbedeutetdieTumorklassifikation?
M BeurteilungderFernmetastasen(meistLeber,Lunge,Knochen,Hirn)MX FernmetastasenkönnennichtbeurteiltwerdenM0 keineFernmetastasenM1 Fernmetastasenvorhanden
G Grading(WachstumstendenzderKrebszellen)G1 langsamwachsend,dennormalenBrustzellenähnlichG2 schnellerwachsend,dennormalenBrustzellennochetwasähnlichG3 sehrschnellwachsend,dennormalenBrustzellenwenigähnlich
L BeurteilungderLymphbahnenumdenTumorherumL0 LymphbahnenohneKrebszellenL1 LymphbahnenmitKrebszellen
V BeurteilungderGefäßeumdenTumorherumV0 GefäßeohneKrebszellenV1 GefäßemitKrebszellen
R BeurteilungderResektionsränder(Schnittränder)umdenTumorherumR0 SchnittränderohneTumorzellenR1 SchnitträndervonTumorzelleninfiltriert
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen82
HormonrezeptorstatusDerHormonrezeptorstatusbeschreibtdenAnteilanZellen,dieBindungsstellen(Rezeptoren)fürdieweiblichenHormone(Östrogene,Progesterone)aufweisen.DiesesogenanntenÖstrogenrezeptoren(ER)undProgesteronrezeptoren(PR,PgR)werdenmiteinerimmunologischenFärbemethodedargestellt.Jenachdem,wievielederZellen(eigentlichZellkerne)angefärbtwerden,d.h.Bindungsstellenbesitzen,undwiestarksichdieZellkerneanfärben,ergibtsicheinbestimmterimmunreaktiverWert(Score,IRS).AbeinemWertvon4wirdeineantihormonelleTherapiegenerellempfohlen,indemBereich1–3istdieWirkungeinersolchenTherapieunsicher.
Anzahlangefärbter(positiver)Zellen
ImmunreaktiverScore(IRS) Hormonrezeptorstatus
0% 0 negativ
1–9% 1–3 fraglichpositiv
≥10% 4–12 positiv
unbekannt unbekannt positiv
HER2-StatusHER2istdieBezeichnungfüreinenRezeptor(Bindungsstelle)fürWachstumsfaktorenaufdenTumorzellen.BeiHER2-Überexpressionbzw.-AmplifikationwirdimAllge-meinenderEinsatzeinesHER2-gerichtetenMedikamentesempfohlen(Trastuzumab,Lapatinib).DieHER2-BestimmungerfolgtmittelseinerimmunologischenFärbemethode(Immunhistochemie)oderdemGen-Nachweis(FISH,CISH)amTumorgewebe.
83WasbedeutetdieTumorklassifikation?
BewertungImmunhistochemie:HER20 Bindungsstellennichtvorhanden HER2-negativHER21+ Bindungsstellenschwachvorhanden HER2-negativHER22+ Bindungsstellenmittelmäßigvorhanden FISHoderCISHerforderlichHER23+ Bindungsstellendeutlichausgeprägt HER2-positiv(Überexpression)
BewertungFISH/CISH:FISHnegativ HER2-negativ(normaleZahlanGen-Kopien)FISHpositiv HER2-positiv(Amplifikation,vermehrteZahlanGen-Kopien)
Prognosefaktoren uPA/PAI-1DieuPA/PAI-1-WertewerdenamTumorfrischgewebebestimmtundkönnenfürPatien-tinnenohneLymphknotenbefalleinniedrigesRezidiv-Risikovorhersagen(wennbeideWerteunterhalbdesSchwellenwertesliegen).uPA <3ng/mgPAI-1 <14ng/mg
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen84
ProfDr.Ute-SusannAlbert,MarburgDr.IngoBauerfeind,LandshutDr.JoachimBischoff,MagdeburgProf.Dr.JensUweBlohmer,BerlinDr.KlausBrunnert,OsnabrückProf.Dr.PeterDall,LüneburgProf.Dr.IngoJ.Diel,MannheimProf.Dr.TanjaFehm,TübingenPDDr.NikosFersis,ChemnitzProf.Dr.MichaelFriedrich,KrefeldPDDr.KayFriedrichs,HamburgProf.Dr.BerndGerber,RostockProf.Dr.VolkerHanf,FürthProf.Dr.NadiaHarbeck,MünchenProf.Dr.JensHuober,St.GallenProf.Dr.ChristianJackisch,OffenbachProf.Dr.WolfgangJanni,DüsseldorfProf.Dr.WalterJonat,KielProf.Dr.HansH.Kreipe,HannoverPDDr.SherkoKümmel,EssenPDDr.SibylleLoibl,Neu-Isenburg/FrankfurtProf.Dr.Hans-JoachimLück,Hannover
PDDr.MichaelLux,ErlangenProf.Dr.NicolaiMaass,AachenProf.Dr.GuntervonMinckwitz,
Neu-Isenburg/FrankfurtProf.Dr.VolkerMöbus,Frankfurt(Main)Prof.Dr.VolkmarMüller,HamburgProf.Dr.ChristophMundhenke,KielProf.Dr.UlrikeNitz,MönchengladbachDr.MahdiRezai,DüsseldorfProf.Dr.AchimRody,Homburg(Saar)Prof.Dr.AntonScharl,AmbergPDDr.MarcusSchmidt,MainzProf.Dr.RitaSchmutzler,KölnProf.Dr.AndreasSchneeweiss,HeidelbergProf.Dr.IngridSchreer,KielPDDr.FlorianSchütz,HeidelbergProf.Dr.H.PeterSinn,HeidelbergProf.Dr.ErichF.Solomayer,HomburgProf.Dr.RainerSouchon,TübingenProf.Dr.ElmarStickeler,FreiburgProf.Dr.ChristophThomssen,Halle(Saale)Prof.Dr.MichaelUntch,Berlin
Mitglieder der Arbeitsgruppe Mamma der AGO 2012
85Kontakt
Kontakt
Für Anregungen ist unsere Gruppe dankbar. Wenden Sie sich bitte an
nProf.Dr.med.AntonScharl KlinikumSt.Marien,Frauenklinik [SprecherderAGO-Kommission Mariahilfbergweg5–7
Mamma] D-92224Amberg Tel.:+499621381371,Fax.:+499621381358 E-Mail:[email protected]
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen86