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aus: Gabka/Bohmert u.a., Plastische und Rekonstruktive Chirurgie der Brust (3131005629) © 2006 Georg Thieme Verlag KG

4 Bruststraffung/Reduktionsplastik

Die Indikation zu einer Brust straffenden oder reduzierendenOperation ergibt sich aus dem körperlichen Befund und dem indi-viduellen ästhetischen Empfinden der Patientin. Naturgemäßsind fließende Übergänge möglich von rein ptotischer Brust (diemöglicherweise sogar einer Volumenanhebung bedarf) bis zuklarer Indikationsstellung einer Reduktionsplastik bei stark über-gewichtigen Brüsten.

Eine erfolgreiche Bruststraffung/-reduktionsplastik beinhaltetfolgende Punkte:

Abb. 4.1 Idealmaße der Brust.

1. Kranialverlagerung des Mamillen-Areola-Komplexes,2. Reduktion von Drüsen-, Fettgewebe und Haut,3. Brustformung mit möglichst wenig auffälligen Narben und

langfristig stabilem Resultat.

Es gibt zahlreiche Optionen, um dieses Ziel zu erreichen. DieWahldes jeweiligen Verfahrens muss sich nach dem individuellen Be-fund richten, hängt aber auch von der persönlichen Erfahrung desOperateurs mit einer oder mehreren Methoden ab.

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Es ist unmöglich, im Rahmen dieses Textbuches alle bekanntenMethoden der Bruststraffung/-reduktion darzustellen.

Mithin liegt der Schwerpunkt auf den Operationsverfahren, dieden Autoren als wertvoll erscheinen.

Grundsätzlich lassen sich die Methoden nach dem entstehen-den Narbenbild unterscheiden: periareolär, kurze vertikale Nar-bentechnik, T-förmige Narbe; entsprechend kann auch die Indi-kation gestellt werden: geringgradige Befunde werden tenden-ziell mit kurzen Narben-, hochgradige mit langen Narbentechni-ken behandelt.

Während früher fast alle Brustreduktionsplastikenmit T-förmi-ger Narbe operiert wurden, hat sich in den letzten 15 Jahren dienarbensparende Technik der Brustreduktionsplastik immer mehrdurchgesetzt. Dies gilt insbesondere für die Bruststraffung beirein ptotischer Brust, aber auch für Brustreduktionen bei mäßigerbis mittelgradiger Brusthypertrophie. Auch wenn einige Opera-teure selbst für hochgradige Brusthypertrophien dieses Verfahrenwählen, ist nach Ansicht der Autoren in diesen Fällen dieT-Schnitt-Reduktionsplastik wegen besserer Planbarkeit und Si-cherheit für den postoperativen Erfolg zu bevorzugen.

Natürlich ist das Brustvolumen entscheidend, ob eine Reduk-tion oder Straffung vorgenommen wird: Technisch sind dieseOperationen sehr ähnlich. Bei einer Straffung wird meistens einnarbensparendes Vorgehen möglich sein; nur bei sehr weitemHautmantel ist unseres Erachtens eine T-Schnittführung indiziert.Bei geringem Brustvolumen wird lediglich überschüssige Hautreseziert. Bei zu geringem Volumen kann ein Implantat indiziertsein (Kap. 3, Augmentationsmastopexie).

Die Basis einer gelungenen Reduktions- bzw. Straffungsopera-tion ist die präoperative Anzeichnung der Schnittführung an derstehenden Patientin. Bei dieser Gelegenheit kann sich der Opera-teur auch noch einmal direkt präoperativ einen genauen Eindruckdes Operationsbefundes machen: geplantes Resektionsgewicht,Asymmetrien, die möglicherweise intraoperativ Anlass zu Nach-korrekturen geben (was immer problematisch ist), bereits vor-handene Narben etc. Daher sollte man an diesem Punkt keineKompromisse eingehen.

Reduktionsplastik mit kurzer vertikaler Narbe(nach der Technik von Lejour)

Das Konzept der kurzen Narbe bei der Operationstechnik von Le-jour basiert auf einer ausgedehnten Hautunterminierung in denbeiden unteren Quadranten, wobei eine vollständige Auslösungdes Drüsenkörpers wie bei einer subkutanenMastektomie durch-geführt wird. Der leere Hautmantel wird dann um den neu ge-formten Drüsenkörper gelegt, wobei die Wundkontraktion eineSchrumpfung der Haut bewirkt und zur postoperativen Formge-bung beiträgt.Die Operationssequenz ist wie folgt:1. Anzeichnung2. Infiltration3. Deepithelisierung4. Liposuktion5. Chirurgische Exzision und Remodellierung

Anzeichnung (Abb. 4.2a-h)

Die Markierungen werden frei Hand an der stehenden Patientindurchgeführt – an den individuellen Habitus der Patientin unddas gewünschte Operationsresultat angepasst.1. Die Mediosternallinie und die Submammarfalte werden mar-

kiert.2. Die neue Mamillenposition projiziert sich auf einen Punkt von

der Brustfalte auf den Brustansatz und liegt üblicherweise ineinem Abstand vom Jugulum von ca. 21–23 cm. Eine Überkor-rektur sollte nicht erfolgen: Da die inframammäre Hautstreckenicht chirurgisch gekürzt wird, entsteht postoperativ – zumin-dest optisch – manchmal der Eindruck, die neue Mamillenpo-sition wäre zu hoch.Daher sollte die Markierung der neuen Mamillenposition„konservativer“ erfolgen als bei der T-förmigen Operations-technik.Mit dem Mittelfinger der linken (oder rechten) Hand wird dieBrust im Bereich der unteren Brustfalte angehoben. Die Pro-jektion dieses Bereiches an den Brustansatz ist die neue Ma-millenposition. Man sollte diesen Punkt immer nachmessen.Nichts ist schlechter zu korrigieren als eine primär zu kranialversetzte Mamille!

3. Von der Submammarfalte aus wird die „Brusthalbierende“nach kaudal angezeichnet. Bei stehender Patientin liegt siemeistens auf Höhe der Mamille und ist üblicherweise 9–11 cmvon der Mittellinie gelegen. Diese vertikale Markierung dientals Referenz zur Bestimmung der seitlichen Grenzen der Haut-resektion.

4. Diese seitlichen (vertikal verlaufenden) Grenzen werden er-mittelt und angezeichnet, indem die Brust nach medial undanschließend nach lateral gedrückt wird und im Bereich derReferenzlinie die Markierung an der Brusthaut erfolgt. Dabeiist es wichtig, die Brust in eine Aufwärtsposition zu verlagern,damit später eine mehr konische als flache Brustform erzeugtwerden kann.Je nach Reduktionswunsch kann durch starke oder schwacheMedial- oder Lateralverlagerung ein größerer oder kleinererResektionsbereich markiert werden.

5. Die beiden senkrechten Linien werden kaudal spitz zulaufendca. 2 cm oberhalb der Submammarfalte miteinander verbun-den.

6. Während manche Chirurgen die Bestimmung und Anzeich-nung des „neuen“ Mamillensitzes erst intraoperativ vorneh-men, bevorzugt der Autor dies bereits präoperativ zu tun: DerMamillensitz wurde bereits bestimmt (s. 1.). Nach Lejour wirddie Markierung des Areolasitzes „kuppelartig“ durchgeführt.Nach der Formel 2 π r2 liegt die Zirkumferenz für einen Areola-durchmesser von 4 cm (= 2 × 3,14 × 2×2 ) bei ca. 24–26 cm.Knapp 2 cm oberhalb der Mamillenmarkierung wird daher einkuppelartiger Kreis um den neuen Mamillensitz angezeichnet,der seitlich jeweils die senkrechte Linie der geplanten Hautre-sektion trifft. Aufgrund der im Operationsverlauf dreidimen-sionalen Formung der Brust rundet sich die zunächst nichtkreisförmig anmutende Anzeichnung, sodass Nachresektionenselten notwendig sind.


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Reduktionsplastikmit kurzer vertikaler Narbe (nach der Technik von Lejour)

Abb. 4.2a–d Anzeichnung für „Lejour-Typ“-Reduktionsplastik. a: Markierung des neuen Mamillensitzes (cave: nicht zu hoch ansetzen);b: Überprüfung des Jugulum-Mamillenabstandes (in diesem Fall bei klein gewachsener Patientin nur 19 cm); c: Markierung der „Brusthalbieren-den“; d, e: Anzeichnung der lateralen Resektionsgrenze (= lateraler Pfeiler) und medialen Resektionsgrenze (medialer Pfeiler) in Verlängerungder „Brusthalbierenden“ durch Seitwärtsverlagerung der Brust unter leichtem Druck nach oben.

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hAbb. 4.2e–h f: „neuer“ Areolarand (Markierung mit speziellem Instrument oder „frei Hand“); g: Verbindung der seitlichen Resektionsränder(Pfeiler) ca. 1–1,5 cm oberhalb der Submammarfalte; h: fertige Anzeichnung.

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Für die Markierung des Mamillensitzes ist eine flexible Schab-lone mit einer Kantenlänge von 8 cm erhältlich, die die An-zeichnung erheblich vereinfacht (Abb. 4.2f).

7. Nach Anzeichnung der äußeren Resektionsgrenzen erfolgtnoch die Markierung des die Mamille tragenden und zu deepi-thelisierenden Rundstiellappens, der von der superioren Areo-lagrenze bis ca. 5–6 cm unterhalb der Mamille reicht. DieBreite des Stieles variiert entsprechend dem individuellen Be-fund. Natürlich kann auch ein lateraler oder medialer Stiel ein-gesetzt werden; allerdings widerspricht dies dem Prinzip derOperation, bei der die Resektion überschüssigen Fett- undDrüsengewebes im inferioren Anteil der Brust durchgeführtwerden soll.

Infiltration

Nach Einleitung der Anästhesie wird die Patientin in halbsitzen-der Position auf dem OP-Tisch platziert. Die Anwendung einer Tu-meszenz-Infiltration, die aus physiologischer Kochsalz-Lösungmit Adrenalinzusatz bestehen kann, soll in jedem Fall im unterenAnteil der Brust erfolgen. Sie kann aber auch im Bereich der Ab-saugung durchgeführt werden. Die großzügige Infiltration derBrusthaut (nicht jedoch des Mamillenstieles!) hat das Ziel, denintraoperativen Aufwand der Blutstillung zu minimieren.

Deepithelisierung

Der Bereich oberhalb der Brustwarze unter Mitnahme eines ca.5–6 cm langen Hautanteils unterhalb der Areola wird deepitheli-siert. Dazu hat sich ein um die Areola spiralförmiges Inzidierender Epidermis mit nachfolgendem Ablösen unter Zug bewährt.

Liposuktion

Eine Fettabsaugung des oberen Drüsenbereiches mit Stielausdün-nung sollte bei allen großvolumigen (insbesondere fettreichen)Brüsten durchgeführt werden.

Die Liposuktion bei der Reduktionsplastik hat darüber hinausdas Ziel, den Übergang der Brust im Bereich der lateralen Thorax-wand zu verbessern und die Modellierbarkeit der Brust insbeson-dere im Brustansatz zu erleichtern. Gerade, wenn der superioreMamillenstiel lang ist, erreicht man dadurch eine bessere Faltbar-keit bzw. Invagination des Stieles.

Im Bereich der zu resezierenden Haut erfolgt über eine Stichin-zision das Absaugen von überschüssigem Fettgewebemit einer 3-oder 4-mm-Kanüle. Dies kann bei echter, jugendlicher Drüsenhy-pertrophie schwierig sein. In allen anderen Fällen ist jedoch eineproblemlose Absaugung möglich.

Auch können zum Operationsende noch bestehende kleineAsymmetrien oder eine zu starke Spannung auf den Hautnähtendurch Liposuktion korrigiert werden.

Operatives Vorgehen (Abb. 4.4a-q)

Die Hautinzision wird entsprechend der (V-förmigen) Anzeich-nung durchgeführt, wobei sie beidseits in den unteren Anteil derneuen Areolaposition über ca. 1–1,5 cm hineingeführt wird.

Für die subkutane Präparation des kaudalen Drüsenkörperswerden die Hautränder mit drei Ringklemmen gefasst, damit dienotwendige oberflächliche Dissektion unter Zug erfolgen kann –wie bei einer subkutanen Mastektomie. Es muss darauf geachtetwerden, dass nur ca. 0,5 cm Fettschicht an der Haut verbleiben.Erst diese oberflächliche Dissektion ermöglicht die Retraktionüberschüssiger Haut. Wenn die Präparation in einem zu tiefenHautniveau stattfindet, resultieren tiefe Hautfalten, die sich post-operativ nicht mehr auflösen.

Die subkutane Präparation erstreckt sich über beide unterenQuadranten bis in die Submammarfalte, wo alles Gewebe bis aufdie Thoraxwandmuskulatur durchtrennt wird.

Nun erfolgt die Hebung des die Mamille tragenden, superiorgestielten (bereits deepithelisierten) Drüsenstiellappens. Längeund Breite des Lappens sind befundabhängig, inframamillär wer-den ca. 6–7 cm inkorporiert. Nach Hautinzision werden mit zweiRingklemmen die unteren Anteile des Mamillenlappens mit einerSchichtdicke von ca. 2 cm gefasst. Unter Anspannung der beidenKlemmen wird mit dem elektrischen Messer (cave) oder mit demSkalpell der Lappen vom restlichen Drüsengewebe gehoben.Dazu wird der gesamte Lappen zunächst senkrecht umschnittenmit leicht – vom Lappen weg – schräg verlaufender Schnittkante.Dann erfolgt die tangentiale Hebung vom Drüsenkörper bis anden oberen Areolarand. Je nach anzuhebender Strecke sollte dieSchichtdicke nicht mehr als 1,5–2 cm betragen, damit der Lappenspäter spannungsfrei nach kranial verlagert werden kann. Es istwichtig darauf zu achten, dass gerade im kranialen Anteil der Lap-pen nicht versehentlich zu dünn gestaltet wird. Andererseitssollte die Lappendicke ausdrücklich nicht zu groß gewählt wer-den, weil ansonsten eine Invagination des Mamillenlappenstielsnicht mehr möglich ist. Aus Angst vor einer Minderdurchblutungder Areola wird dieser Lappen allerdings doch meist zu dick prä-pariert. Konsekutive Perfusionsstörungen sind dann aber mehrauf eine Kongestion des unter Spannung gefalteten Stiels zurück-zuführen als auf eine tatsächliche Minderperfusion wegen arte-rieller Durchblutungsstörung. Falls dennoch eine zu dicke Lap-penschicht resultiert und eine direkte Exzision zu gefährlich er-scheint, kann durch Liposuktion des Stiels auch nachträglich nocheine Reduktion der Lappendicke erreicht werden, ohne dass einewesentliche Traumatisierung des Gewebes erfolgt. Hierzu wirdeine dünne Kanüle von 2 mm gewählt.

Als nächster Schritt erfolgt das Ablösen des zentralen Brustdrü-senkörpers von der Thoraxwand bzw. von der Pektoralismuskula-tur. Es wird auf Höhe der Submammarfalte unter den Drüsenkör-per eingegangen. Nach Durchtrennen des straffen bindegewebi-gen Ansatzes des Drüsenkörpers am lateralen Pektoralisrandkann nach weiter kranial hin stumpf bis ca. zum 3. ICR präpariertwerden. Dabei wird die Brustdrüse bis zu ihrem oberen Randüber einen länglichen zentralen Tunnel von ca. 6–8 cm Breite ab-gelöst. Die zentrale Dissektion erlaubt die Aufwärtsverlagerungdes Drüsenkörpers im Sinne einer Überkorrektur.

Die Reduktion überschüssigen Drüsengewebes erfolgt haupt-sächlich im zentralen und unteren Anteil der Brust. Ausgehend

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Abb. 4.3a–l Schematische Darstellung der Operationstechnik mitkurzer Narbe: a: präoperative Anzeichnung mit „Normalmaßen“; b:superiorer Mamillenlappen deepithelisiert (rote Fläche), subkutanerPräparationsbereich in beiden unteren Quadranten (schraffierte Flä-che); c, d: Hautunterminierung medial und im Bereich der Submam-marfalte; e: „wedge“-förmige Brustdrüsenresektion zentral undNachresektion (schraffierter Bereich zur Kürzung der Drüsenpfeiler

a

b

c d


(auf ca. 6 cm); f: schematische Darstellung des „Gesamtresektates“;g, h, i: Aufhängenaht des Drüsenkörpers; j: Situation nach Drüsenre-sektion und vor Pfeilernaht (in Richtung der Pfeile); k: Situation nachPfeilernaht und während subkutaner Straffungsnaht der vertikalenHautwunde; l: Situation bei Operationsende: Die Brust liegt zu hoch,hat eine zu starke Projektion, der Ansatz trägt auf und der untere Polist abgeflacht.

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g h i

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Abb. 4.4a–d Intraoperative Bildserie der vertikalen Mastopexie bei reiner Ptose. a: präoperative Anzeichnung bei einer 27-jährigen Patientin;b: Deepithelisierung des superioren Mamillenstieles;c, d: oberflächliche Hautdissektion mit subkutanem Restfettanteil von ca. 5–10 mm;

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Abb. 4.4e−g e, f: Abpräparation des kaudalen Brustdrüsengewebesvon der Thoraxwand und Schaffen eines zentralen Drüsentunnels (ca.6–8 cm Breite); g, h: Aufhängenaht zur Elevation des Drüsenkörpers;

Abb. 4.4h–q �

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Abb. 4.4h–k i: Einschneiden des „neuen“ kaudalen Areolarandes zur leichteren Einbringung der Areola; j: Aufwärtsdruck des Drüsengewebeszur Identifizierung der Drüsenpfeiler; k: Anlegen der Pfeilernähte für die Drüsenstraffung (Vicryl 0);

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Abb. 4.4 l–n l: durch drei Pfeilernähte gestraffte Brust(ohne Hilfe der Haut); m: subkutane Straffungsnaht (Vi-cryl 3–0), die kaudal an das Drüsengewebe fixiert wer-den kann, damit die Narbe nicht unterhalb der Brust-falte zu liegen kommt; n: nach Hautnaht;

Abb. 4.4o–q �

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Abb. 4.4o–q o: der Drüsenkörper sieht postoperativwie „verkehrt herum“ aus (links ist der Kopf der Patien-tin!);

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Abb. 4.4p: postoperatives Ergebnis nach 1 Woche; Abb. 4.4q: Ergebnis nach 2 Monaten.

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