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Les enjeux du système hospitalier belge à la lumière des expériences internationales
Bruxelles, 8 février 2017
Eduard Portella
2
Cette présentation fait partie d’un projet de réflexion sur les enjeux et les réponses pour l’amélioration de l’organisation des soins de santé en Belgique.
Ce projet de réflexion veut constituer un apport constructif à la réforme actuelle, basé sur l’analyse des expériences vécues par les autres systèmes de santé comparables, qui ont vécu des processus similaires.
3
M. De Becker, Peter Dr. De Wever, Alain M. Dehaspe, Philippe Dr. Désir, Daniel
M. Durant, Guy M. Javaux, Alain M. Lefébure, Bruno M. Mercier, Stéphan
M. Michiels, Koen M. Mouton, Christophe Dr. Noppen, Marc M. Rillaerts, Stéphane M. Tempels, Pierre
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Avec qui nous comparons-nous ?
AllemagneAutriche
DanemarkFrance
NorvègePays-Bas
Royaume-UniSuèdeSuisse
5
Forte croissance des dépenses de santé, par rapport à l’évolution du PIB, au cours des dernières années…
1,2
2,0
0,2
0,8
1,8 1,6
0,6
1,5
0,1
2,21,1
1,1
3,42,0
1,2 1,2
1,2
0,9
2,3
1,3
1,1
2,6
0,3
0,40,1 0,3
1,0 0,2 0,1
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
1990-2000 2000-2010 2010-2015
Évolution (%) des dépenses de santé en % du PIB entre 1990-2000, 2000-2010 et 2010-2015
Source: OECD Health Statistics 2016 [En ligne]. Paris: OECD; 2016. Dépenses de santé et financement. Disponible : http://www.oecd.org/health/health-data.htm
6
…une croissance de 75 % de son budget en soins de santé entre 2000 et 2015
Évolution cumulée des dépenses de santé depuis l’année 2000*
* Les Pays-Bas ne se retrouvent pas dans la source de l’OCDE pour l’évolution des dépenses de santé
Source: OECD Health Statistics 2016 [En ligne]. Paris: OECD; 2016. Dépenses de santé et financement. Disponible : http://www.oecd.org/health/health-data.htm
2,09
2,02
1,75
1,69
1,59
1,561,54
1,49
1,00
1,20
1,40
1,60
1,80
2,00
2,20
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Royaume-Uni
Norvège
Suède
Belgique
Danemark
Autriche
Suisse
France
Allemagne
7
En 2015, les dépenses en santé représentaient 10,4 % du PIB belge, un des pays avec un moindre pourcentage
Source: OECD Health Statistics 2016 [En ligne]. Paris: OECD; 2016. Dépenses de santé et financement. Disponible : http://www.oecd.org/health/health-data.htm
11,5%
11,1% 11,1%11,0%
10,8%10,6%
10,4%10,3%
9,9%9,8%
8,5%
9,0%
9,5%
10,0%
10,5%
11,0%
11,5%
12,0%
Dépenses de santé en 2015 (en % du PIB)
8
Une dépense de santé proportionnelle à son développement économique…
Dépenses santé 2015 / capita (PPA courantes)
PIB 2015 / capita (PPA courantes)
Autriche
Belgique
Danemark
France
AllemagnePays-Bas
Norvège
Suède
Suisse
Royaume-Uni
35.000,00
40.000,00
45.000,00
50.000,00
55.000,00
60.000,00
65.000,00
3.500,00 4.000,00 4.500,00 5.000,00 5.500,00 6.000,00 6.500,00 7.000,00 7.500,00
9
…malgré une contribution personnelle élevée
26,7
17,8 17,7
15,514,8 14,5
13,813,0
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
Suisse Belgique Autriche Suède Royaume-Uni Norvège Danemark Allemagne
* La France et les Pays-Bas ne se retrouvent pas dans la source de l’OCDE pour l’accessibilité des soins de santé
Source: OECD. Panorama de la santé 2015. Les indicateurs de l'OCDE. Paris: Éditions OECD; 2015. Dépenses de santé à la charge des patients. Disponible : http://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/social-issues-migration-health/panorama-de-la-sante-2015_health_glance-2015-fr#.WHYiDeTgZ9A
Dépenses « out-of-pocket », comme % des dépenses de santé
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Accès à un médecin
traitant le jour-même
Accès direct à un spécialiste
Chirurgie majeure en moins de 90
jours
Traitement contre le cancer en
moins de 21 jours
Scanner en moins de 7
jours
Temps d’attente aux Urgences
Allemagne ≈ ≈ ≈
Autriche ≈ ≈
Belgique
Danemark ≈ X X ≈
France ≈ ≈ ≈
Norvège ≈ X X ≈ ≈
Pays-Bas X
Royaume-Uni X X ≈ ≈ X X
Suède X ≈ ≈ X X X
Suisse
Comme en Suisse, les soins de santé en Belgique sont particulièrement accessibles et appréciés par la population…
Source: Heatlh Consumer PowerHouse. Euro Health Consumer Index 2016. Marseillan: Health Consumer Powerhouse; 2016. Disponible : http://www.healthpowerhouse.com/en/news/euro-health-consumer-index-20156
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• Système trop orienté vers les soins hospitaliers intramuros• Complexité législative et architecture institutionnelle complexe• Manque de planification et absence de vision à moyen et long termes• Peu d’attention apportée à la promotion de la santé, les comportements de
santé et les soins préventifs
• Faible développement de l’implantation des TIC
• Conflit d’intérêt et pouvoir inégal entre les différents acteurs de la santé
• Régulation très détaillée et, en conséquence, peu de flexibilité d’agir pour le management hospitalier
Outre les aspects quantitatifs précédents, différents experts et institutions soulignent aussi d’autres aspects d’amélioration notables du système de santé belge
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Pratiquement, tous nos pays partagent des enjeux similaires et travaillent sur les mêmes sujets, en tenant compte évidemment des différents contextes
Bien que l’organisation sociale de chaque pays soit différente et soit le fruit de son histoire, il y a une forte convergence dans l’identification des enjeux et des solutions qui sont préconisées en matière de soins de santé.
À partir de ce constat, partager une vision commune de ces enjeux et de ces solutions peut nous aider à comprendre un peu mieux le bienfondé des propositions de réforme et de leurs implications.
Il s’agit du but principal de ce projet de réflexion.
13
Il n’y a pas toujours de consensus au sujet des réformes
14
Les enjeux actuels des systèmes de santé…
Vieillissement et chronicité
Diminution des ressources financières
pour la santé
Fragmentation du système des soins
Quelles méthodes de
financement ?
Variations /services inappropriés
Faible productivité
Coûts de la santé et du médico-social
Patient informé et exigeant
Développement économique
Vieillissement et chronicité
Diminution des ressources financières
pour la santé
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… les solutions préconisées
Développement économique
Vieillissement et chronicité
Fragmentation du système des soins
Diminution des ressources financières
pour la santé
Quellesméthodes de
financement ?
Variations /services inappropriés
Faible productivité
Coûts de la santé et du médico-social
Efficience
Nouvelles technologies
Healthcare Technology Assessment
Transfert des risques
Efficacité des soins et de la prévention
Evidence based medicine
Patient informé et exigeant
Intégration des soins/ systèmes intégrés
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Réformes structurelles vs mesures d’économie. Un facteur de confusion ?
Il existe deux typologies de mesure :
- Actions visant à faire des économies d’urgence
- Actions impliquant des changements profonds et structurants qui supposent un changement important pour le système
Scénario 1 : Maîtrise des coûts à court terme
Scénario 2 : Maîtrise des coûts à long terme
Scénario 3 : Inflexion de la courbe des coûts
Dépenses de santé
Dépenses de santé
Dépenses de santé
Réformes
Réformes
Réformes
Temps
Temps
Temps
17
Enjeux pour la réforme belge
18
L’analyse des caractéristiques de la réforme belge, ainsi que l’étude des leçons apprises dans la réforme réalisée par d’autres pays, permettent d’identifier 7 constats : 1. La reconfiguration des hôpitaux résultant de l’amélioration de l’efficience
de prise en charge
2. La forfaitisation en Belgique est encore limitée, avec un potentiel d’amélioration des incitatifs entre les hôpitaux et les médecins
3. L’intégration des acteurs de la santé et médico-sociaux dans un réseau et les modèles de financement orientés aux soins intégrés
4. L’introduction de la qualité dans le modèle de financement
5. Un levier clé pour favoriser la performance des systèmes de santé : les technologies de l’information et de la communication
6. La nécessité de compléter la réforme avec l’inclusion de l’ensemble des acteurs du système de santé, au-delà des hôpitaux
7. L’importance d’actualiser la régulation macro du système de santé
19
La Belgique est un des pays qui compte, en proportion de ses habitants, le plus grand nombre de lits aigus d’hôpitaux
* Les lits de réadaptation, de long séjour et de soins palliatifs sont exclus
Nombre de lits aigus* d’hôpitaux en 2015 (par mille habitants)
6,2
5,8 5,7
4,13,8
3,4 3,3
2,62,4 2,3
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
Source: OECD Health Statistics 2016 [En ligne]. Paris: OECD; 2016. Ressources en santé. Disponible : http://www.oecd.org/health/health-data.htm
1
20
Le virage ambulatoire est l’un des plus bas des pays comparés
Taux d’ambulatorisation chirurgicale en 2009
74,0%
69,0%
53,0% 52,0%50,0%
43,5% 43,0%
36,0%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
Danemark Suède Pays-Bas Royaume-Uni Norvège Allemagne Belgique France* L’Autriche et la Suisse ne se retrouvent pas dans la source
Source: Toftgaard C. Day Surgery Activities 2009. International Survey on Ambulatory Surgery. Ambul Surg. 2012; 17(3): 53-63. Disponible : http://www.iaas-med.com/files/Journal/17.3/Toftgaard17.3.pdf
1
21
Nouveau financement
Taux rotation des lits
Intensité et complexité des soins
Nouveaux besoins et modification des attentes des clients
Modifications dans les pratiques professionnelles
• Nature des soins• Journées partielles• Cas "délocalisés"
Gestiondes lits
Diminution de la durée moyenne de séjour
Augmentation de l’ambulatorisation
Augmentation du taux d’occupation des lits
Diminution des lits
On constate l’augmentation de la technicité et de la complexité des patients et une diminution des lits d’hospitalisation suite à la mise en place de systèmes de financement forfaitaires
1
22
Avec un total de 3 médecins en exercice par mille habitants, la Belgique est, après le Royaume-Uni, le pays analysé qui comptabilise les effectifs les plus faibles
5,13
4,434,12 4,11 4,04
3,63
3,132,97
2,8
0
1
2
3
4
5
6
Autriche Norvège Suède Allemagne Suisse Danemark France Belgique Royaume-Uni
* Les Pays-Bas ne se retrouvent pas dans la source de l’OCDE pour l’évolution des dépenses de santé
Source: OECD Health Statistics 2016 [En ligne]. Paris: OECD; 2016. Ressources en santé. Disponible : http://www.oecd.org/health/health-data.htm
Nombre de médecins en 2015 (par mille habitants) ou dernière année disponible*
1
23
La Belgique est l’un des pays où les soignants encadrent un nombre plus élevé de patients, avec un taux qui n’a guère évolué
13
11
9
8 8
7
5
0
2
4
6
8
10
12
14
Allemagne Belgique Royaume-Uni Suisse Suède Pays-Bas Norvège
Nombre moyen de patients par infirmier pendant 24h (toutes équipes confondues) *
• L’Autriche, la France et le Danemark ne se retrouvent pas dans l’étude RN4CAST
Source: Etude RN4CAST
1
24
1L’hôpital du futur est reconfiguré, devenant un réseau de soins complété par des alliances fortes
Intramuros
Extramuros
Ressources propres Alliances
Lits Lits aigus (middle care)• H à domicile• Soins Palliatifs• Lits d’aval
• Soins à Domicile
• Lits d’aval
Consultation et explorations Polyclinique
AntennesFree standing centers
Convenient clinic…
One Day Hôpital de Jour
Activité urgente Urgences
TIC Télémédecine Télémédecine
Type de soins
Endroit de réalisation
25
Impact du modèle SwissDRG en Suisse
Augmentation des prises en charge post-hospitalières, principalement les soins à
domicile
1
Diminution du nombre de lits par collaborateur de 59 %
Diminution de la structure « classique »
Diminution des hôpitaux généraux de 67 %
Concentration de l’activité hospitalière
Transfert de l’activité vers le médico-social
Source: Obsan Suisse
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Impact de la tarification à l’activité (T2A) en France depuis 2005
Tendance générale à la spécialisation de l’offre de soins sur le plan géographique : création « spontanée » des réseaux
Mise en place d’une organisation régionale de la santé pour coordonner les hôpitaux, la médecine de ville et le secteur médico-social
Source: IRDES, Activité, productivité et qualité de soins des hôpitaux avant et après la T2A, Avril 2013. Paris. Disponible : http://www.irdes.fr/EspaceRecherche/DocumentsDeTravail/DT56SoinsHospitaliersT2A.pdf
1
Modification du type d’activité Accélération de la diminution des lits classiques
Augmentation de l’activité ambulatoire de 14 % en 3 ansStagnation de l’hospitalisation
classique
Diminution du nombre de lits et concentration de hôpitaux
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1. La reconfiguration des hôpitaux résultant de l’amélioration de l’efficience de prise en charge
2. La forfaitisation en Belgique est encore limitée, avec un potentiel d’amélioration des incitatifs entre les hôpitaux et les médecins
3. L’intégration des acteurs de la santé et médico-sociaux dans un réseau et les modèles de financement orientés aux soins intégrés
4. L’introduction de la qualité dans le modèle de financement
5. Un levier clé pour favoriser la performance des systèmes de santé : les technologies de l’information et de la communication
6. La nécessité de compléter la réforme avec l’inclusion de l’ensemble des acteurs du système de santé, au-delà des hôpitaux
7. L’importance d’actualiser la régulation macro du système de santé
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En Belgique, il y un transfert de risques aux hôpitaux mais il n’arrive pas jusqu’à d’autres acteurs
Médecins
Fournisseurs
Prestations d’intérêt général
Risques
X
X
X
Forfaitisation accrueBundled paymentRésultats cliniques
2
HÔPITAUX
€
29
Comment résoudre le dilemme : niveau de forfaitisation vs intensité de la régulation ?
2
Forfaitisation limitée
Régulation des réseaux
hospitaliers
Forfaitisation poussée -
T2A (2005)
Création « spontanée » des réseaux -HPST (2009)
Régulation des réseaux
hospitaliers de territoire –GHT (2016)
* Groupements Hospitaliers de Territoire
Belgique
France
30
Ce transfert/partage de risques se véhicule à travers différents outils de financement tels que le système de financement par forfait aux APR-DRG
2
Le % des revenus des hôpitaux liés aux DRG est faible en Belgique
et moindre par rapport aux pays
avoisinants
Le forfait prospectif global prévu pour le
cluster 1 (soins à basse variabilité) couvre toutes les dépenses du cluster
Le degré de forfaitarisation = maximal
pour le cluster 1
Est-il possible d’intégrer tout travail des médecins au financement par APR-DRG afin de les faire participer aux risques que les institutions supportent ?
Cluster 1 HC HDJ
Nb APR-DRG-SOI 317 183
% du nb de séjours
44,83 % 29,07%
% des remboursements
46,46 % 35,70%
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Le mouvement « Right Care » aux USA
De la pratique clinique évitable à la pratique adéquate
2
Mouvement clé quand les forfaits incluent les honoraires médicaux
L’exemple de ce mouvement minimise les services médicaux et ressources non nécessaires
Attention particulière au conflit d’intérêt
Régulation favorisant l’alignement et la
cohérence des incitatifs dans les modes de
financement et dans les contrats de prestations
32
Déploiement des Accountable Care Organizations (ACO)
Source: Heatlhcare Intelligence Network (HIN), Infographic: Effects of President Donald Trump’s Healthcare Reform Proposals, 2017. Disponible : http://blog.hin.com/
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1. La reconfiguration des hôpitaux résultant de l’amélioration de l’efficience de prise en charge
2. La forfaitisation en Belgique est encore limitée, avec un potentiel d’amélioration des incitatifs entre les hôpitaux et les médecins
3. L’intégration des acteurs de la santé et médico-sociaux dans un réseau et les modèles de financement orientés aux soins intégrés
4. L’introduction de la qualité dans le modèle de financement
5. Un levier clé pour favoriser la performance des systèmes de santé : les technologies de l’information et de la communication
6. La nécessité de compléter la réforme avec l’inclusion de l’ensemble des acteurs du système de santé, au-delà des hôpitaux
7. L’importance d’actualiser la régulation macro du système de santé
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L’hôpital évolue vers un réseau des soins coordonnés qui fonctionne comme des vases communicants
e-Health
Hospitalisation aigue
MRSHospitalisation de moyens et longs
séjours
HàD+SADMédecin traitant / polycliniques
Services sociaux
3
Les différents dispositifs fonctionnent comme un mécanisme de vases communicants, où la collaboration entre chaque dispositif est importante afin de :
- garantir la continuité de la prise en charge des patients- faciliter l’efficience globale du système de santé
Et son développement est interdépendant !
35
Les pierres angulaires qui constituent le cercle vertueux pour le développement des réseaux sont les suivantes
Through…..
Résultats de santé
Groupe homogène de
patients
Compensation basée sur le
résultat patient
Processus patient
Coopération entre les
professionnels
À travers…
lié à…
permettant d’atteindre un meilleur…
3
Basée sur…
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3L’importance d’intégrer les services sociaux et les services de santé
Les pays scandinaves sont les premiers à
aborder cette problématique et des facteurs de
réussite sont identifiés
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1. La reconfiguration des hôpitaux résultant de l’amélioration de l’efficience de prise en charge
2. La forfaitisation en Belgique est encore limitée, avec un potentiel d’amélioration des incitatifs entre les hôpitaux et les médecins
3. L’intégration des acteurs de la santé et médico-sociaux dans un réseau et les modèles de financement orientés aux soins intégrés
4. L’introduction de la qualité dans le modèle de financement
5. Un levier clé pour favoriser la performance des systèmes de santé : les technologies de l’information et de la communication
6. La nécessité de compléter la réforme avec l’inclusion de l’ensemble des acteurs du système de santé, au-delà des hôpitaux
7. L’importance d’actualiser la régulation macro du système de santé
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On constate l’importance de tenir compte de la qualité dans le modèle de financement. Les nouveaux systèmes de financement devront répondre aux exigences d’une prise en charge requise et de qualité, lorsqu’ils :
• encouragent la collaboration entre les fournisseurs de prestations.
• renforcent leur responsabilité (commune) concernant la qualité du résultat sur la durée totale d’un traitement (maladie aiguë) ou sur une longue période de traitement (maladies chroniques).
• contribuent à encourager un emploi efficace des ressources.
4
De la devise « pay for volume » à « pay for value »
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L’Angleterre a développé un système de financement dont une partie est basée sur la qualité (« pay for performance »)
4
• Il y a une leçon clé à retirer de l’expérience anglaise qui constate que la qualité sera effective dès qu’on atteindra un degré suffisant de TIC :
- Importance d’avancer dans le DPI
- Alignement de tous les acteurs qui auront un pouvoir d’influence dans les résultats
• Il y a une nécessité de sélectionner des indicateurs adéquats communs
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Trois nouvelles pistes de développement concernant la mesure de la qualité…
4
• L’expérience du patient, son vécu
• Les soins inappropriés
• Les variations régionales*
* Source : 33e Congrès ABH, Conférence Jean Hermesse, 2016
La commission Olivier Véran sur la réforme de la T2A en France veille à la pertinence des actes et aux dotations forfaitaires par territoires
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1. La reconfiguration des hôpitaux résultant de l’amélioration de l’efficience de prise en charge
2. La forfaitisation en Belgique est encore limitée, avec un potentiel d’amélioration des incitatifs entre les hôpitaux et les médecins
3. L’intégration des acteurs de la santé et médico-sociaux dans un réseau et les modèles de financement orientés aux soins intégrés
4. L’introduction de la qualité dans le modèle de financement
5. Un levier clé pour favoriser la performance des systèmes de santé : les technologies de l’information et de la communication
6. La nécessité de compléter la réforme avec l’inclusion de l’ensemble des acteurs du système de santé, au-delà des hôpitaux
7. L’importance d’actualiser la régulation macro du système de santé
42
Des expériences internationales montrent l’importance de l’intégration des TIC avec l’e-Health et particulièrement le Dossier Patient Informatisé pour partager les données des patients dans les réseaux
1. Le cas du Kaiser Permanente aux USA, qui a dans son outil Health Connect,
un pilier de sa stratégie institutionnelle et de son modèle de soins intégrés
5
43
52. Le cas de l’Inforoute Santé du Canada qui apporte des économies pour le réseau de santé et les patients avec la santé numérique
Résultatssignificatifs
La télésanté réduit les
coûts pour les patients et le réseau de la santé.
Les dossiers médicaux électroniques aident à
éviter la répétition inutile d’examens
médicaux, à réduire les réactions indésirables aux médicaments et à
procurer d’autres avantages.
Les systèmes d’information sur les
médicaments apportent une valeur comme une réduction
des erreurs d’ordonnance et des
réactions indésirables aux médicaments.
125M $ d’économie en 2010
1,3 milliard $ d’économie de 2006 à 2012
436M $ d’économie en 2006
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1. La reconfiguration des hôpitaux résultant de l’amélioration de l’efficience de prise en charge
2. La forfaitisation en Belgique est encore limitée, avec un potentiel d’amélioration des incitatifs entre les hôpitaux et les médecins
3. L’intégration des acteurs de la santé et médico-sociaux dans un réseau et les modèles de financement orientés aux soins intégrés
4. L’introduction de la qualité dans le modèle de financement
5. Un levier clé pour favoriser la performance des systèmes de santé : les technologies de l’information et de la communication
6. La nécessité de compléter la réforme avec l’inclusion de l’ensemble des acteurs du système de santé, au-delà des hôpitaux
7. L’importance d’actualiser la régulation macro du système de santé
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La prévention est cruciale pour essayer de changer la tendance actuelle. Il ne faut donc pas négliger l’importance de la médecine de premier recours et les services de promotion de la santé et de prévention
6
Poids des maladies chroniques dans les dépenses du système de santé et % de cas évitables : le cas des USA
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1. La reconfiguration des hôpitaux résultant de l’amélioration de l’efficience de prise en charge
2. La forfaitisation en Belgique est encore limitée, avec un potentiel d’amélioration des incitatifs entre les hôpitaux et les médecins
3. L’intégration des acteurs de la santé et médico-sociaux dans un réseau et les modèles de financement orientés aux soins intégrés
4. L’introduction de la qualité dans le modèle de financement
5. Un levier clé pour favoriser la performance des systèmes de santé : les technologies de l’information et de la communication
6. La nécessité de compléter la réforme avec l’inclusion de l’ensemble des acteurs du système de santé, au-delà des hôpitaux
7. L’importance d’actualiser la régulation macro du système de santé
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À l’heure actuelle, l’activité ambulatoire est en déficit d’outils d’analyse et de management…
• L’importance croissante des activités ambulatoires met en évidence le manque d’outils pour son analyse :
- systèmes de mesure de l’activité au-delà des prestations facturables
- systèmes de mesure des résultats
• Si l’activité se déplace de l’hospitalisation conventionnelle à une activité ambulatoire et extramuros, les conflits d’intérêt actuels entre les professionnels et les institutions vont augmenter.
• Comment faire évoluer cette situation ?
7
48
…ainsi que la régulation de nouveaux acteurs émergents au sein de l’activité de l’hôpital grâce aux nouvelles approches de l’industrie
Diabète
Cardiologie
Téléassistance
Soins ambulatoires
Ophtalmologie
Big Data
Médecine de Précision
7
49
Synthèse des implications de la
réforme
50
Nous avons identifié plusieurs implications pour la réforme belge à différents niveaux en tenant compte des caractéristiques de la réforme, des tendances internationales et de la comparaison avec certains pays
La gouvernance globale du système
- Clarifier le rôle et le périmètre d’action
- Minimiser le nombre d’acteurs institutionnels
- Transférer le risque et la capacitémanagériale vers l’hôpital
L’extension du périmètre de la réforme
- Difficulté due au système politique et administratif belge…
- Régulation de l’entrée de nouveaux acteurs
La création des réseaux d’hôpitaux
- Normaliser les résultats et non les processus
- Définir le seuil d’activité minimal- Favoriser le développement des
services partagés
La participation du corps médical
- Aligner les médecins avec les objectifs institutionnels et ses résultats communs
- Actualiser la logique de fonctionnement du Conseil Médical
51
Merci beaucoup !