BS.CK2 HUỲNH ĐÌNH LAI

BS NGUYỄN TRẦN AN

KHOA NỘI TIM MẠCH

BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG

Viêm cơ tim cấp hay còn gọi là bệnh cơ tim cấp tính do viêm đólà hiện tượng viêm các tế bào cơ tim do nhiều nguyên nhân khácnhau gây ra.

Viêm cơ tim cấp là bệnh lý phức tạp với diễn biến từ triệu chứnglâm sàng nhẹ, tự khỏi đến tình trạng nặng như sốc tim, thậm chí tửvong.

Viêm cơ tim cấp không có xét nghiệm cận lâm sàng đặc hiệu, việc chẩn đoán vẫn dựa trên chẩn đoán loại trừ sau khi đã đượcchụp động mạch vành bằng DSA và chụp MSCT động mạch phổicản quang.

Điều trị viêm cơ tim cấp hiện nay cũng gặp nhiều thách thức, tửvong vẫn còn cao cho dù đã được áp dụng các kỹ thuật cao nhưlọc máu liên tục và ECMO.

Trong thời gian gần đây tỷ lệ mắc bệnh viêm cơ tim cấp khá nhiều

và khó chẩn đoán, tiên lượng không rõ ràng vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu:

•Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm

cơ tim cấp tại Bệnh viện Đà Nẵng.

•Đánh giá kết quả điều trị Viêm cơ tim cấp tại Bệnh viện

Đà Nẵng.

Định nghĩaViêm cơ tim cấp là tình trạng viêm của cơ tim mà trong đó, tế bào viêm có mặt đồng thời với hiện tượng cơ tim bị hoạt tử trong cùng một đơn vị cơ tim.

Viêm cơ tim cấp có thể biểu hiện với nhiều triệu chứng và mức độ khác nhau, từ khó thở mức độ vừa, đau ngực âm ỉtăng dần, bệnh cảnh nặng diễn biến nhanh không đỡ với các điều trị thông thường dẫn đến suy tim cấp.

Biến chứng nặng nề có thể gây tử vong do suy tuầnhoàn cấp, hoặc gây ra bệnh cơ tim giãn với suy tim mạn tính

.

Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân nhập viện tại khoa Nội TM và HSTC-CĐ BV

Đà Nẵng có các triệu chứng nặng do tổn thương cơ tim cấptính dựa theo khuyến cáo của Hội tim mạch châu Âu ESC 2016, gồm:

Hồi hộp, đánh trống ngực, đau ngực, khó thở

Có rối loạn huyết động: tim nhanh, HA kẹp và thấp,

ECG: có các Rối loạn dẫn truyền ở nhiều mức độ

Tăng men tim(Troponin , CK, CK-MB)

Siêu âm tim: Giảm EF%, giảm chức năng thất phải, giãn cácbuồng tim, rối loạn vận động vùng, tràn dịch màng ngoài tim

Chụp động mạch vành bằng DSA loại trừ các bệnh lý tổnthương mạch vành.

Chụp động mạch phổi bằng MSCT angiography 128 dãy loạitrừ các bệnh lý tổn thương nhồi máu phổi

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định có tác nhânnhiễm trùng xác định rõ nguyên nhân như Osler, Viêmmủ màng tim, nhiễm trùng huyết.

Bệnh nhân chưa được chụp động mạch vành bằngDSA, và MSCT động mạch phổi 128 dãy

Các bệnh nhân thể VCTC nhẹ không có biểu hiện tổnthương cơ tim nặng, lâm sàng không có biến đổi huyếtđộng, xét nghiệm men tim, siêu âm tim bình thường

.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu : theo dõi dọc thời gian nằm viện

Ghi nhận đầy đủ các thông tin liên quan dựa vào protocol nghiên cứu được thiết kế sẵn, :

Thời gian khởi phát

Các triệu chứng lâm sàng

Các kết quả cận lâm sàng được thu thập từ bệnh án điều trị

Các phương pháp điều trị

Kết quả điều trị cho đến khi xuất viện hoặc tử vong.

Cỡ mẫu: chon mẫu thuận tiện cho tất cả các cas bệnh đủtiêu chuẩn( lâm sàng + cận lâm sàng)

Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, theo dõi dọc có can thiệp điều trị từ lúc vào viện đến khi ra viện hoặc tử vong.

Địa điểm nghiên cứu: 31 bệnh nhân viêm cơ tim cấp nặngnhập viện tại khoa Nội TM và HSTC – CĐ Bệnh viện Đà Nẵng.

Thời gian nghiên cứu: 06/2017 đến 12/ 2018

Thu thập và xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 20.0

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Nghi ngờ Viêm cơ tim cấp

Siêu âm Doppler tim, chụp DSA động mạch vành

TẮC NGHẼN ĐỘNG MẠCH VÀNH

Can thiệp Stent

Loại trừ HỘI CHỨNG VÀNH cấp

Chụp Angiography động mạch phổi Loại trừ Nhồi máu phổi

CHẨN ĐOÁN: VIÊM CƠ TIM CẤP

(Làm các XN bổ sung)

TẮC NGHẼN ĐỘNG MẠCH PHỔI

Liệu pháp Tiêu sợi huyết

Phẫu thuật lấy huyết khối

Nội Khoa, Can thiệp: Thở máy, Siêu lọc máu,

V-A ECMO

ĐIỀU TRỊ

Tuổi và giới

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

< 4040-60

>60

43%

31%26%

< 40

40-60

>60

Tuổi TB trong nghiên cứu là 43 tuổi, thấpnhất là 22 cao nhất là 77 tuổi.

Kyto và cs NC 3198 bn được chẩn đoán VCTC cóđộ tuổi trung bình là 33 tuổi.

33%

67%

Giới nam: 67%, nữ 33%. Kyto 77%/23%. Testolina và cs: tuổi TB 37

tỉ lệ giới 66%/34%.

Độ tuổi trung bình của nam cũng thấp hơn so vớinữ 43 so với 44 tuổi. Trong nghiên cứu của Kytocho được kết quả tuổi trung bình của nam là 34 so với nữ 49 tuổi.

Nghiên cứu của Streuber và cs trên 102 bệnh nhân: tim nhanh có 88%, sốtchiếm 71%, 46,1 % đau ngực, 38,3% khó thở, ngất do choáng 8,8%

sốt

khó thở

choáng

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

sốt

đau ngực trái

khó thở

tim nhanh

choáng

85%

72%65%

38%

90%

73%

27% Tăng

Binh

thường

Bạch cầu tăng chiếm 73%, trong đó N% có ưu thế

Theo Tạ Mạnh Cường và cs, tăng bạch cầu này có ít ý nghĩa, khônggiúp chẩn đoán VCTC.VCTC do nhiều tác nhân khác nhau, đa số các nghiên cứu hiện nay

đều tập trung vào virus nhất là Enterovirus.

Troponin Ths và NT pro BNP

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

TăngBinh thường

73%

27%

Tăng

Binh thường

73% cas có Troponin T hstăng khi nhập viện. 27% có Troponin bình thường.

Trong khi đó:NT pro BNP chỉ tăng 29%và có 71% cas bình thườngkhi vào viện

Theo Bernwald Lauer và cs, có 80 casđược chẩn đoán VCTC, có 93% Troponin T tăng và 31% tăng NT proBNP đượckiểm chứng bằng sinh thiết tế bào cơ tim.

Theo nghiên cứu này, độ nhạy củaTroponin là 53%, độ đặt hiệu là 94%

0

20

40

60

80

tăng bình thường

%

tăng

bình thường

29%

71%

NT pro BNP

TROPONIN T hs

Điện tim

Pasupathy S. và cs nghiên cứu trên 1676 cas NMCT có đến 33 % cas bịVCTC và có các biểu hiện ST chênh lên giống NMCT lúc vào viện.

Tại thời điểm vào viện có :37% Biến đổi đoạn ST không đặc hiệu31% Ngoại tâm thu các loại chiếm ,14%% Block nhĩ thất ở nhiều mức độ khác nhau17% rối loạn nhịp khác như NNTT, NNT…Có 11% ECG không có bất thường

ST chênh không đặc hiệu

Ngoại tâm thu các loại

Block nhĩ thất các mức độ

Bình thường

Các RL nhịp khác

17%37%

31%

14%

11%

Siêu âm tim

Siêu âm tim bình thường chiếm 29%Giảm động các thành tim chiếm 47%Có 15% cas EF% giảm lúc vào viện9% có tràn dịch màng ngoài tim mức độ nhẹ, khôngcần chọc tháo dịch.

Theo Pinamoti và cs trên 41 cas VCTC ,có 69% RLCN thất trái, 23 % RLCN thất phải,64% rối loạn vận động vùng.

0

10

20

30

40

50

Bình

thườngGiảm động

TDMNT EF giảm

%

Column1

Column2

29%

47%

9%15%

Có 33% ( 7/21 cas) đáp ứng với điều trị nội khoa đơn thuần67 % (24/31 cas) được nhập viện và điều trị tại khoa HSTC-CĐ

trong đó : 80% thở máy xâm nhập (25/31 cas), 68% siêu lọc CVVH ( 21/31 cas)42% chạy VA ECMO ( 13/31cas)

Theo Chen và cs có 14/15 cas được chẩn đoán VCTC trong độ tuổi trung binh27 tuổi được điều trị bằng ECMO, 3 cas tử vong, và 11 cas được ra viện màkhông cần ghép tim

PHƯƠNG PHÁP

ĐIỀU TRỊ

0 5 10 15 20 25

thở máy

CVVH

VA ECMO

nội khoa

nội khoa

VA ECMO

CVVH

thở máy

Kết quả điều trị

Tỉ lệ tử vong 27% ( 8 bệnh nhân). Các trường hợp tử vong đều nặng, có tình trạng choáng tim nặng ,HA thấp ngay lúc vào viện, rối loạnnhịp thất nặng và suy hô hấp nhiều. Các cas này đều được điêu trị tại khoa HSTC-CĐ.Cả 8 ca được thở máy, siêu lọc CVVH và chạy VA ECMO.

Theo tác giả Leslie T. và cs, nghiên cứu 187 cas VCTC có biểuhiện nặng như sốc tim, rối loạn nhịp thất có tỉ lệ tử vong nộiviện 25%, khi so sánh với VCTC không có tình trạng choángtim thì tử vong là 0%

%

chết

sống

27%

73%

Qua nghiên cứu 31 cas VCTC nặng tại BVĐN chúng tôi

nhận thấy:- Tuổi dưới 40 chiếm đa số 43%, khởi bệnh thường cónhịp tim nhanh 90%, sốt 85%, đau ngực 70% và khó thở60%, điện tim ST chênh chiếm 37%, Troponin T hs (+) chiếm 73%, siêu âm tim giảm động các thành tim chiếm47%.

-Có 38% cas vào viện có choáng tim, HA thấp được ápdụng các kỹ thuật hồi sức như thở máy xâm nhập 80%, Lọc máu CVVH 68%, và chạy ECMO 42% góp phần giảmtỷ lệ tử vong còn 27% ,

Kết luận