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Vol.13 No.1 (통권58호)2011 ISSN 1229-5272

Cardiovascular Update심장과 혈관

주제: 부정맥의최신지견

고지혈증치료의

그랜드슬램심혈관질환위험성감소적응증승인최초의죽상동맥경화증진행지연효과

우수한LDL-C/HDL-C 동시개선효과

RReeffeerreenncceess1. Modified from Jones P et al. Am J Cardiol 2003; 93: 152-160. 2. Jones PH et al., Am J Cardiol 2003;92:152-160. 3. Davison MH et al., Expert Opin Investig Drugs. 2002;11(1):125-141. 4. Cziraky M et al., Am J Cardiol 2006;97(s):61C-68C. 5. Schuster H et al., Am Heart J 2004; 147: 705-712. 6. Ridker P et at.N Eng J Med 2008;359:2195-2207

P2010-2069(20120909)-V1.1C

크레스토 정 CRESTOR Tab (전문의약품/218) 한국아스트라제네카 AstraZeneca Korea

조성 : Rosuvastatin calcium 5.2mg, 10.4mg, 20.8mg 효능/효과 : 원발성 고콜레스테롤혈증 (이형접합 가족성 고콜레스테롤혈증을 포함하는 type IIa), 복합형 고지혈증 (type IIb): 식이 및 운동으로 조절이 안 될 경우 식이요법의 보조제 동형접합 가족성 고콜레스테롤혈증에 식이요법이나 다른 지질저하요법(예:LDL 분리반출법)의 보조제 고콜레스테롤혈증 환자에서 총콜레스테롤과 LDL콜레스테롤을 목표 수준으로 낮추어 죽상동맥경화증의 진행을 지연 식

이요법에도 불구하고 여전히 아래의 기준에 해당되는, 이형 가족형 고콜레스테롤혈증을 가진 만10세-만17세의 소아환자(여성의 경우 초경 이후 적어도 1년이 지난 환자)의 총콜레스테롤, LDL-콜레스테롤, 아포-B 단백 수치를 감소시키기 위한 식이요법의 보조제 °LDL-콜레스테롤이 여전히 190mg/dL을 초과하는 경우 (LDL-C > 190mg/dL) °LDL-콜레스테롤이 여전히 160mg/dL을 초과하면서 (LDL-C > 160mg/dL), 조기 심혈관 질환의 가족력이 있거나

두가지 이상의 심혈관 질환 위험 인자가 있는 경우 원발성 이상베타리포프로테인혈증(type III) 환자의 식이요법 보조제 심혈관 질환에 대한 위험성 감소: 관상동맥 심질환에 대한 임상적 증거는 없으나, 만 50세 이상의 남성 및 만 60세 이상의 여성으로 고감도 C-반응단백(high sensitive C-reactive protein, hsCRP)이 2mg/L 이상이며, 적어도 하나 이상의 추가적인 심혈관질환 위험인자(예: 고혈압, 낮은 HDL-콜레스테롤치, 흡연 또는 조기 관상동맥 심질

환의 가족력 등)를 가진 환자의 -뇌졸중에 대한 위험성 감소 -심근경색에 대한 위험성 감소 -동맥 혈관재형성술에 대한 위험성 감소 용법/용량 : 초회 용량은 1일 1회 5mg, 필요 시 유지용량으로 투여가능, 유지용량은 10mg이며 4주 또는 그 이상의 간격을 두고 적절히 조절하나 최대 20mg까지 증량 가능. 식사와 상관없이 하루 중 아무때나 투여. 소아환자군에서 20 리그램보다 고용량을 투여한 임상자료는 없다. 투여용량은 개개의 환자에서 권장되는 치

료목표에 따라 개별적으로 조절한다. 용량은 4주 또는 그 이상의 간격을 두고 조절하여야 한다. 10세 미만의 소아에 대한 안전성.유효성은 확립되어 있지 않다. 금기 : 본제 과민증 기왕력자, 불명의 지속적인 혈장 트랜스이미네이즈 상승이나 정상 상한치의 3배를 초과하는 혈장 트랜스이미네이즈 상승을 포함하는 활동성 간질환, 근병증, 사이크로스포린 병용. 신 손상 환자 (CLor < 30ml/min), 유당 분해 효소결핍증 또는 포도당-갈락토오스 흡수장애 환자.

임부 및 수유부,적절한 피임의 방법을 사용하지 않는 가임여성. 출산이 가능한 연령의 여성에 이 약을 투여시 임신하지 않을 가능성이 높은 경우와 태아에 대한 잠재적인 위험성에 대해 알려주었을 때만 투여한다. 서울시 강남구 대치 2동 942-10 해성 2빌딩 12층 TEL: (02)2188-0800 FAX: (02)2188-0852 www.astrazeneca.co.kr ※보다 자세한 정보는 아스트라제네카(주)로 문의하시기 바랍니다.

CARDIOVASCULAR

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AP-CVUP-11-01

편집자문위원 (가나다순) 박의현 경북대학교 의과대학

배종화 경희대학교 의과대학

서정돈 성균관대학교 의과대학

최윤식 서울대학교 의과대학

홍순조 대림성모병원 순환기내과

편집위원장 정남식 연세대학교 의과대학

편집위원 (가나다순) 고재기 전북대학교 의과대학

김재중 울산대학교 의과대학

김재형 가톨릭대학교 의과대학

노 무 세종병원 심장내과

박승정 울산대학교 의과대학

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유규형 건국대학교 의과대학

윤호중 가톨릭대학교 의과대학

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임세중 연세대학교 의과대학

전재은 경북대학교 의과대학

조정관 전남대학교 의과대학

발행사: 엠엠케이커뮤니케이션즈(주)

대표: 정현모편집: 김인숙 디자인: 김경윤발행일: 2011년 9월 15일서울시 강남구 논현로 523, 노바빌딩 3층전화: 02-2007-5400 팩스: 02-3452-5984e-mail : [email protected] http://www.medimedia.co.kr

심장과혈관은

새로운임상지식, 증례를통한해설, 새로운치료지침, 그리고독자들이원하는분야의

임상적 주제를 다루어 개원의나 전공의의 교육에 도움을 주고자 발간되는 최신

의학정보지입니다.

심장과혈관은

매호 주요 심혈관질환을 주제로 그에 따른 세부 토픽을 국내 전문의가 직접 집필하고

13명의 심장 전문의로 구성된 편집위원회의 감수를 거쳐 발행됩니다. 따라서

“심장과 혈관”은 최신 심혈관질환에 대한 지식의 정기적 전달로 지속적 의학교육

(Continuing Medical Education)과 정보 교류에 이바지하여 심혈관질환의 진료와

처치에향상을기하고자합니다.

심장과혈관은

본지와관련하여기타문의사항이나건의사항이있으시면발행사인엠엠케이커뮤니

케이션즈(주)로연락하여주시기바랍니다.

Cardiovascular Update

UPDATE

심장과혈관

CARDIO

VASC

ULA

R UPDATE

심장과 혈관 58호에서는 부정맥의 최신 지견이라는 주

제 아래 임상에서 흔히 접하는 실신과 심방세동에 대해

집중 조명해 보았습니다.

실신은 발생 원인에 따라 신경 매개성 실신, 기립성 저

혈압에 의한 실신, 심혈관질환에 의한 실신, 원인불명의

실신으로 구분할 수 있으며, 이를 진단하기 위해서는 일차적으로 환자의 병력과

혈압 측정, 12 유도 심전도 검사를 시행하고 나아가 기립경사 검사와 삽입형 루

프 기록기 등을 활용할 수 있습니다. 이를 통해 확진 되었을 경우, 기본적으로

환자 교육을 통해 실신의 예방을 꾀하며, 약물과 인공 심박조율기 시술, 기립경

사 훈련으로 치료할 수 있습니다.

심방세동의 약물 치료로는 우선적으로 항혈전요법을 시행할 수 있습니다. 이는

방법에 상관없이 율동전환 전 3주, 전환 후 4주 이상 시행되어야 하며, 혈전 색

전의 위험도가 높은 경우에는 동율동이 회복된 후에도 항혈전요법을 지속하는

것을 추천합니다. 또한 심박수는 조절만 하여도 환자 상태를 크게 개선시키고

안정화 시킬 수 있기에 일차적으로 조절을 시행해야 합니다. 환자가 상기 항부

정맥제 내성의 재발성 심방세동이거나, 부작용으로 항부정맥제 사용이 불가능

할 때, 뇌경색증이나 심부전의 고위험군이거나 심방 재구도가 많이 진행되지 않

은 심방세동일 경우에는 도자절제술을 적용할 수 있습니다.

전세계적으로 심혈관계 사망의 50%를 차지하는 심장돌연사의 경우 심율동전

환 제세동기를 시술하여 그 위험성을 크게 줄일 수 있습니다. 심실빈맥과 심실

세동뿐 아니라, long QT syndrome, Brugada syndrome, 심근경색증에도 적

용되며, 심장재동기화 치료-심율동전환 제세동기 시술과 같이 요양급여도 인정

이 될 만큼 부정맥의 치료 방법으로 자리 잡았습니다.

이번 심장과 혈관 58호에서 언급된 부정맥 치료의 최신 지견들이 심방세동을

비룻한 부정맥 환자를 진료하는 데에 큰 도움이 되기를 기대합니다.

편집위원장정남식

실신의진단과치료

김준수 / 성균관의대 순환기내과

심방세동의약물치료

조정관 / 전남의대 순환기내과

심방세동의도자절제술

박희남 / 연세의대 심장내과

심율동전환제세동기

차태준 / 고신의대 심장내과

TOPIC 1.

TOPIC 2.

TOPIC 3.

TOPIC 4.

10

15

23

30

C O N T E N T S

S E C T I O N T O P I C

10 Cardiovascular Update

서론

실신(syncope)은 임상에서흔히관찰되는증

상으로그원인이다양하며순간적으로발생한

다. 따라서 실신 환자에서 그 원인을 진단하기

는쉽지않다. 실신환자는실신당시넘어지면

서심각한신체적외상을입을수있고, 심장질

환환자에서발생하는실신은심장돌연사의전

구증상이될수도있다. 그리고조기에적절한

진단적검사로그원인을진단하여치료하지못

하면, 부적절한진단적검사를반복하거나입원

으로인해환자의의료비용이증가할수있다.

정의

실신은‘일시적인뇌혈류저하로발생하는일

시적인의식소실로특별한조치없이짧은시간

내후유증없이의식을완전히회복하는경우’로

정의하고있다.

분류

실신은 발생 원인에 따라 신경 매개성 실신

(neurally mediated syncope), 기립성 저혈압

에의한실신, 심혈관질환에의한실신, 원인불

명의실신으로구분할수있다.

신경매개성실신은실신의원인중에서가장

흔하며, 심장신경성 실신(neurocardiogenic

syncope) 또는 반사 매개성 실신(reflex-me-

diated syncope)이라고부르기도한다. 신경매

개성실신에는혈관미주신경성실신(vasovagal

syncope), 특정상황에서발생하는상황성실신

(situational syncope), 목동맥굴 실신(carotid

sinus syncope), 비전형적 형태의 실신(aty-

S E C T I O N T O P I C 1

실신의진단과치료

김 준 수성균관의대 순환기내과

신경매개성실신 혈관미주신경성실신

(심장신경성실신, 반사매개성실신) 특정상황에서발생하는상황성실신

연하, 배뇨, 배변과관련된실신

기침, 기도자극과관련된실신

삼차신경통, 설인신경통과관련된실신

목동맥굴실신

비전형적형태의실신

기립성저혈압에의한실신 일차성자율신경계기능부전

이차성자율신경계기능부전

약인성기립성저혈압

체액부족

심혈관질환에의한실신 부정맥으로인한실신

기질적심질환

원인불명의실신

표 1. 실신의원인분류

Cardiovascular Update 11

실신은 발생 원인에 따라 신경

매개성 실신, 기립성 저혈압에

의한 실신, 심혈관질환에 의한

실신, 원인불명의 실신으로 구

분할 수 있으며, 뇌 혈류가 수

초 정도 정지할 때 발생한다.

pical syncope)이있으며이중혈관미주신경성

실신이 가장 흔하다. 기립성 저혈압에 의한 실

신은 체내 자율신경계 기능 부전, 약물, 출혈,

설사 등으로 인한 체액 부족으로 발생할 수 있

다. 심혈관질환에 의한 실신은 부정맥, 기질적

심장질환에의한실신을포함한다. 원인불명의

실신은여러가지진단적검사에도불구하고그

원인이밝혀지지않은경우를말한다(표1).

발생기전

실신은 여러 가지 원인으로 뇌 혈류가 수 초

정도 정지할 때 발생한다. 기립경사 검사를 이

용한연구에서는수축기혈압이 60 mmHg 또

는그이하로내려갈때실신이발생하 다.

1. 신경매개성실신

신경매개성실신은장시간서있는상태로인

하여 하지 정맥으로부터 심실 내 혈액 유입이

감소하고심실용적이감소하는상태에서잘발

생한다. 이러한상황에서교감신경계에의해심

실의 과도한 수축이 일어나면, 심실 내 기계수

용체가 자극된다. 자극된 수용체로부터 구심성

신경신호가뇌간의연수에도달하면, 연수로부

터원심성신경신호가심장과말초혈관으로전

달된다. 그결과상승된교감신경계의활성도가

급격히떨어져말초혈관이확장되면혈압이갑

자기내려가고, 상승된부교감신경에의해심장

내동결절이나방실결절의활성이억제되어동

정지나 방실 차단이 발생한다. 그 결과 일시적

으로 뇌 혈류가 중단되어 실신이 발생한다. 이

러한체내자율신경계의부적절한반응을베졸

드자리쉬반사(Bezold-Jarisch reflex)라고한

다. 그러나신경매개성실신의발생기전은단

순하지가않아전형적인베졸드자리쉬반사외

에상위대뇌중추가직접관여할수도있으며,

그외에대뇌의serotonin, 아편유사물질과같

은매개물질이나, 뇌혈관의비정상적인수축도

관여하는것으로알려져있다.

2. 기립성저혈압에의한실신

정상인은누웠다가갑자기일어날때체내교

감신경계의활성도가증가하고부교감신경계의

활성도가 억제되어 심박동수가 빨라지고 말초

혈관저항이증가되어혈압이유지된다. 그러나

자율신경계의 기능 부전, 약물로 인한 체위 변

화에따른교감신경계활성도가적절하게반응

하지못하는경우에는말초혈관저항감소로혈

압이 저하되어 실신이 발생한다. 출혈, 설사로

인하여체액이부족한상황에서는심박출량감

소로인한혈압저하로실신이발생한다.

3. 심혈관질환에의한실신

부정맥으로인한느린심박동혹은빠른심박

동에의한심박출량의감소와과도한심실수축

에 의한 심장 내 기계수용체 자극으로 실신이

발생할 수 있다. 좌심실이나 우심실의 심박출

장애를 초래하는 기질적 심장질환에서는 심박

출량감소로실신이발생할수있다. 급성하벽

부위 심근경색증에서는 허혈성 변화로 좌심실

기계수용체가 자극되는 베졸드 자리쉬 반사로

실신이발생한다.

원인진단

1. 첫째단계

실신 환자에서 실신의 원인 진단을 위해서는

일차적으로 병력 조사, 체위 변화에 따른 혈압

측정, 신체검사, 12 유도심전도검사를반드시

시행하여야한다.

1) 병력조사

환자가 정말 실신을 경험하 는지 실신이 아

닌다른증상(대사장애나약물중독에의한의



실신의 원인 진단을 위해서는

일차적으로 병력 조사, 체위 변

화에 따른 혈압 측정, 신체 검

사, 12 유도 심전도 검사를 반

드시 시행하여야 하며, 신경 매

개성 실신이 의심되는 경우에는

기립경사 검사를 시행한다.

식혼돈, 간질, 정신성유사의식소실, 두부외

상에의한의식소실, 어지럼증, 현훈)을경험하

는지를구별해야한다.

병력조사에서실신전심한통증, 장시간부

동자세로서있는상태, 혼잡한환경이나더운

실내 환경에 노출, 특정한 상황(기침, 배뇨, 배

변, 연하, 기도자극)이있었는지, 오심, 구토, 복

부통증, 식은땀, 하품, 무력감, 어지럼증등의

전구 증상이 있었는지 확인해야 하며, 전구 증

상이 있다면 신경 매개성 실신을 의심할 수 있

다. 자다가갑자기일어날때, 고혈압치료제를

복용하기시작할때, 약용량을변경할때실신

이발생하 다면기립성저혈압에의한실신을

의심할수있고, 실신전심한심계항진증상이

있었다면빈맥성부정맥에의한실신을의심할

수있다. 실신당시환자의얼굴및피부색, 의

식 소실 기간, 호흡 양상, 사지 경직이나 경련,

혀를 깨물었는지, 요실금이 있었는지, 의식 회

복 이후에도 의식 혼돈이 있었는지, 신체적 외

상을입었는지를확인해야한다. 그리고가족력

상실신, 심장돌연사, 심장질환이있었는지, 환

자의 심장질환 병력, 복용 중인 약물에 대해서

도알아보아야한다.

2) 체위변화에따른혈압측정및신체검사

기립시3분이내에수축기혈압이누운상태

보다20 mmHg 이상, 이완기혈압이10 mmHg

이상내려가는경우기립성저혈압이있다고할

수 있다. 흉부 진찰 시 심비대, 심잡음 유무를

평가하고신체적외상유무도확인해야한다.

3) 12 유도심전도검사

12 유도심전도검사자체로실신의원인을진

단하지는 못하나, 심전도 소견상 Q파, 심실 내

전도장애, 동서맥, 방실차단, 연장된QT 간격,

조기흥분 QRS complex 등이관찰된다면, 향

후 심장 관련 진단적 검사를 시행할 때 도움을

줄수있다.

2. 둘째단계

병력조사, 체위변화에따른혈압측정, 신체

검사, 12 유도심전도검사를통한실신원인에

대한평가에서의심질환이있으면적절한검사

를 시행하고, 신경 매개성 실신이 의심되는 경

우에는기립경사검사를시행한다. 만일심장질

환이나부정맥이실신의원인으로의심될때에

는이들질환이향후심장돌연사의위험도가높

은특성을고려하여조기에적절한검사를시행

하여야한다.

3. 셋째단계

첫째, 둘째단계의진단적평가에도불구하고

실신의 원인이 진단되지 않았을 경우, 그 동안

조사한환자병력과시행한진단적검사결과들

을 재평가하여야 한다. 그 결과 의심되는 질환

이있으면해당되는적절한검사를시행해야한

다. 부정맥에 의한 실신이 의심되나 증상이 드

물게발생하여기존의진단적검사로는진단하

기가어려운경우에는환자의흉부피하조직에

시술하여장기간환자의심율동을관찰하여실

신의 원인이 되는 부정맥을 진단할 수 있는 삽

입형루프기록기를시술할수있다. 최근에임

상에서사용되는삽입형루프기록기는최장 3

년까지사용할수있다(그림1).

치료

실신의원인은매우다양하여각질환이나원

인에대한치료를모두다설명할수는없다. 따

라서 실신의 원인 중에서 가장 흔한 신경 매개

성실신의예방및치료에대해서만설명하기로

한다.

신경매개성실신에대한예방및치료

1) 환자교육

환자에게실신이발생하는기전및예후에대

하여설명해줘야한다. 심혈관질환에의한실신

과는달리신경매개성실신은자주발생하더라

도심장돌연사의위험성은매우낮음을설명하

여환자의지나친불안감을해소시켜주어야한

다. 과격한운동이나실신이잘유발될수있는

상황은 피하도록 하고, 운전 도중 실신이 발생

하 다면운전을계속할지여부에관해서도조

언해야한다. 실신전힘이빠지거나, 속이메스

껍거나, 가슴이답답하거나, 하품이나거나, 어

지럽거나하는전구증상이있으면이러한전구

증상이발생할때에는즉각적으로그자리에눕

도록 교육을 하여야 한다. 전구 증상이 발생할

때 즉시 주먹을 꽉 쥐고 팔에 힘을 주거나, 서

있는상태에서다리를서로교차하여압박을주

면서다리, 복부, 엉덩이근육에힘을주어혈압

을 상승시켜 실신 발생을 방지할 수 있는 비약

물적조치가있다. 그러나전구증상이없거나,

있어도매우짧아이러한방법을신속하게시행

하기 어려운 환자에서는 시행할 수 없다. 실신

후의식을회복한뒤에는서서히일어나도록해

야한다. 간혹환자가의식을잃고쓰러진것을

목격한보호자들이환자를다른장소로이동시

키기 위해 바로 일으켜 세우면서 다시 의식을

잃는 경우가 있다. 젊은 청소년의 경우에는 매

일충분한물과염분을섭취함으로써실신재발

방지에도움을받을수있다.

2) 약물치료

자주재발하는실신환자에서실신재발방지

를 위해서 과거 베타차단제, disopyramide,

scopolamine, theophylline, paroxetine,

fluoxetine, sertraline, etilefrine, midodrine


그림 1. 실신환자에서실신원인에대한진단적접근방법

을 사용하 으나 전향적 무작위 연구에서는

midodrine을 제외하고는 그 효과가 입증되지

않았다. 따라서 현재는 재발성 신경 매개성 실

신 환자에서 약물 치료는 권장되지 않으며,

midodrine만 일부환자에서사용할수있으나

(2009년 유럽심장학회[European Socitey of

Cardiology, ESC] 지침, Class IIa), 최근그효

과에대해서의문이제기되고있다.

3) 인공심박조율기시술

목동맥굴실신환자중에서목동맥굴자극시

심장기능억제형형태를보이는경우에는인공

심박조율기의시술적응증이된다(2009년ESC

지침, Class IIa).

기립경사검사를할때심장기능억제형형태

를 보이는 신경 매개성 실신 환자에서 인공 심

박조율기의시술이실신재발방지에효과가있

다고 하 으나, 전향적 무작위 연구에서는 그

효과가 입증되지 않았다. 따라서 신경 매개성

실신환자에서인공심박조율기시술은신중하

게결정해야한다(2009년ESC 지침, Class IIa,

IIb, III).

4) 기립경사훈련

신경 매개성 실신 환자에서 기립경사 자극을

반복하면탈감작효과에의하여실신재발방지

효과가 나타난다. 그러나 기립경사 훈련(tilt

training) 치료는유지하기가어려워신경매개

성실신환자중증상이자주발생하고, 기립경

사 훈련 치료를 받을 의지가 확실한 환자를 대

상으로시행해야한다(2009년ESC 지침, Class

IIb).

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서론

심방세동(atrial fibrillation)은 일반 주민의

1-2%, 70세 이상 노인의 5%에서 발생하는 가

장 흔한 지속성 부정맥이다. 또한 심방세동은

여러부정맥가운데치료가가장까다로운부정

맥이다. 심방세동은 발작성 심방세동으로 시작

하여증상이발현되거나또는우연히발견되어

병원에오게된다. 심방세동은지속기간이 1주

이하이면발작성, 1주에서1년사이이면지속성,

1년이상지속해도율동전환이이루어지면장기

지속성, 그렇지않으면 속성으로분류된다(그

림 1). 심방세동은뇌졸중위험을 5배증가시키

고모든뇌졸중의1/5에서원인이되고있다. 심

방세동에의한허혈성뇌졸중은대부분치명적

이고, 생존하더라도장애가심하며재발가능성

도높다.

심방세동의치료목적은증상완화와중대한

합병증의 예방이다. 합병증의 예방은 항혈전요

법, 심박수 조절과 동반질환의 적절한 치료에

의해서이루어진다. 이들치료에의해서증상도

완화될 수 있으나 그렇지 않으면 증상 완화를

위해 직류 율동전환, 항부정맥 약물 치료 또는

도자절제술을 시행해야 한다. 심방세동의 치료

전략은크게항혈전요법, 심박수조절, 율동조

절(rhythmic control)로 이루어져 있다. 이들

치료전략가운데항혈전요법과심박수조절은

모든시기의심방세동에서시행해야하고율동

조절은 발작성이나 지속성 심방세동에서 고려

한다(그림 1, 2). 심방세동의 치료는 항상 항혈

심방세동의약물치료

조 정 관전남의대 순환기내과

그림 1. 심방세동의자연경과와각시기에따른치료전략2010년 유럽심장학회 심방세동 치료지침에서 발췌하여 변형한 것임

AF; atrial fibrillation, D; duration, wk; week, yr; year

Anticoagulation

Rate control

Antiarrhythmic drugs

Ablation

CardioversionFirs

t doc

umen

ted

Silent ParoxysmalD ≤1wk

Persistent1 wk<D <1 yr

Long-standingpersistent

Permanent

AF

전요법과 심박수 조절로부터 시작한다. 심박수

조절에도불구하고증상이있으면율동조절요

법을 시행한다(예외: 구형 심방세동). 심박수

조절은동율동이지속적으로유지되지않는한

지속한다(그림2).

심방세동의 약물 치료에 있어 새로운 항부정

맥제인dronedarone (Multaq )이개발되어임

상시험을 마치고 2010년 우리나라에서도 사용

이허가되었고, 새로운항혈전제인dabigatran

(Pradaxa )이 2011년에 허가될 것으로 예상되

어1-2년사이에매우큰변화가일어날것이라

고예상된다. 본원고에서는2010년9월에유럽

심장학회(European Society of Cardiology,

ESC)가 발표한 심방세동 치료지침과 2011년 1

월 미국심장학회(American College of Car-

diology, ACC)/심장협회(American Heart

Association, AHA)가새로개정한치료지침을

참고하여심방세동약물치료의최신지견을소

개하고자한다.

항혈전요법

심방세동에서항혈전요법은아무리강조해도

지나치지않고모든환자에서필수적으로시행

되어야 한다. 그러나 실제 임상에서는 필요한

환자의 50%정도에서 warfarin을 이용한 항혈

전요법이 시행되고 있고, 이들 환자의 50% 정

도에서만적절하 다고보고된바있다.

심방세동의 율동전환 시 혈전 색전이 1-2%

에서발생하고율동전환후첫 10일 동안에집

중적으로발생하며, 이는율동전환방법(항부정

맥제, 직류충격, 또는도자절제술)과무관하다.

따라서 항혈전요법은 방법에 상관없이 율동전

환전3주, 전환후4주이상시행해야한다. 혈

전색전의위험도가높은경우에는동율동이회

복된후에도항혈전요법을지속하는것이좋다.

장기적인 항혈전요법으로 아스피린(75-325

mg/일)과 warfarin (international normal-

ized ratio [INR] 2-3) 가운데어떤치료를선택

할 것인지는 혈전 색전의 위험도(CHADS2 점

수)에근거하여결정한다. CHADS2 점수제의C

는 congestive heart failure (구혈률≤35%일



그림 2. 장기치료에서심박수조절과율동조절전략의선택; 일차 전략, ; 대체 전략, ; 실패 시 대책

Appropriate antithrombotic therapy

Paroxysmal PermanentPersistent

Rhythm control Rate control

Long-standing persistent

Failure of rhythm control

Remains symptomatic


때1점), H는hypertension (약물치료필요시

1점), A는 advanced age (≥75세 1점), D는

diabetes (1점), S2는 stroke (병력있으면 2점)

이다. 승모판협착증과 인공판막도 2점이다. 총

점이0점이면아스피린, 1점이면아스피린또는

warfarin, 2점 이상이면 warfarin을 사용한다

(표1). Warfarin을사용할수없을때에는차선

책으로 아스피린과 clopidogrel의 병용요법도

고려해볼수있다.

2010년 ESC 지침에서는 CHADS2 점수제가

고령의중요성이덜반 되고뇌졸중위험인자

모두를포함하지않았다고하여, 이들을반 한

CHA2DS2-VASc라는 새로운 점수제를 제시하

다. CHA2DS2-VASc 점수제는CHADS2 점수

제와 달리 75세 이상 고령을 승모판협착증, 인

공판막, 뇌졸중과거력과같은고위험인자로간

주하여 2점을 주고. 비고위험인자로서 혈관질

환(V [vascular disease]: 심근경색증, 말초혈

관질환, 대동맥 경화반), 고령(A [age]: 65-74

세), 여성(Sc [sex criteria]: 여성) 등을 추가하

고 각각 1점씩부여하여총 9점이되도록 하

다. 여기에서2점이상이면warfarin 요법을권

장하고, 1점일경우에는warfarin 요법과아스

피린요법을선택할수있으나warfarin 요법을

더추천하고, 0점일경우에는아스피린요법또

는항혈전제중단을선택할수있으나항혈전제

중단을 보다 추천하 다. 따라서 2010년 ESC

지침은보다포괄적인뇌졸중위험도평가법을

통해warfarin의적응증은크게늘리고아스피

린의 적응증은 대폭 줄 다. 또한 아스피린은

75-100 mg의저용량을사용할것을권장하

다.

Warfarin에 의한출혈위험은 INR 2-3 사

이면 INR이 낮을 때와 비슷하나, INR이 3.5-

4.0 이상으로증가하면출혈위험이급격히높

아진다. 이번ESC 지침에서는HAS-BLED (출

혈함이라는의미)라는출혈위험도평가법을고

안하여 제시하 다. H는 고혈압(hyperten-

sion), A는 과음, 비정상 콩팥 또는 간 기능

(alcohol abuse, abnormal renal, liver fun-

ction 각각 1점), S는뇌졸중(stroke), B는출혈

(bleeding) 병력 또는 소인, L은 불안정한

(labile) INR, E는고령(elderly ＞65세), D는약

물(drugs) 가운데항혈소판제제, 소염진통제등

의 복용을 뜻하고 각각이 1점으로 총 9점이다.

총점이 3점 이상이면 고위험군을 의미하며, 세

심한주의와주기적인추적관찰이요구된다.

Warfarin의 효과는 확실하지만 단점이 많아

이를대체할약제를개발하기위한연구가활발

히진행되고있다. 그결과로서 INR 감시가필

요없고효과도뒤떨어지지않는 thrombin 직

접억제제인 dabigatran이 2010년미국식품의

약국에서 비판막성 심방세동의 뇌졸중 예방제

로승인을받았고우리나라에서도올해심방세

위험군분류 권장되는항혈전요법

고위험인자≥1개또는비고위험인자≥2개 Warfarin (INR 2.0-3.0, 목표 2.5)

비고위험인자=1개 Warfarin 또는아스피린(75-325 mg/일)

* Warfarin 요법선호

위험인자없음 아스피린(75-325 mg/일) 또는무치료

* 무치료선호

*고위험인자 : 승모판협착증, 인공판막, 뇌졸중과거력, 초고령(≥75세)

비고위험인자 : 심부전, 고혈압, 당뇨병, 혈관질환, 고령(65-74세), 여성

표 1. 혈전색전위험도와항혈전요법의선택

INR; international normalized ratio



동의항혈전제로승인될것으로예상된다. 이와

더불어2010년11월AHA 학술대회에서혈액응

고인자 Factor Xa의 직접억제제인 riva-

roxaban (Xarelto )의 ROCKET-AF (Riva-

roxaban-Once daily, oral, direct factor Xa

inhibition Compared with vitamin K anta-

gonism for prevention of stroke and Em-

bolism Trial in Atrial Fibrillation) 연구결과

심방세동환자의뇌졸중예방효과및안전성에

서 rivaroxaban이 warfarin보다 못하지 않다

고발표되어심방세동환자의뇌졸중예방약제

로서 조만간 허가될 것으로 예상된다. 이와 같

이새로운항혈전제의도입으로심방세동의치

료에새로운세상이열릴것이라고생각된다.

특별한임상상황에서항혈전요법

1. 뇌경색증

급성 뇌경색증이나 일과성 뇌허혈 발작으로

내원한경우에항혈전요법을시작하기전에조

절되지않는고혈압이있으면조절하고뇌 상

검사를 통해 출혈이 없는 것을 확인하여야 한

다. 출혈이동반되지않은경우에는항혈전요법

을2주간연기하고, 경색의크기가큰경우에는

항혈전요법을 지연시키는 것을 고려해야 한다.

하지만일과성뇌허혈발작인경우에는바로항

혈전요법을 시작한다. 뇌경색증에 출혈이 동반

되어있으면항혈전요법을시행하지않는다.

2. 관상동맥질환

안정형관상동맥질환에서계획적인관상동맥

중재술을시행할경우에는가급적단순금속스

텐트(bare metal stent, BMS)를삽입하고특히

출혈위험도가높은경우에는약물방출스텐트

(drug eluting stent, DES)는피하는것이권장

된다. 혈전 색전의 위험도가 매우 높은 경우에

는항혈전요법을중단하지않고팔목동맥을이

용하여시술한다.

관상동맥 중재술 후에 항혈전요법은 war-

farin, clopidogrel, 아스피린의 삼제요법으로

BMS에 대해서는 1달, DES 중 olimus계에 대

해서는3달, paclitaxel에대해서는6달이상시

행한다. 이후에는warfarin과clopidogrel 또는

아스피린(+proton pump inhibitor, H2 길항제

또는제산제)의이제요법으로1년까지시행한다

(표2).

급성 관상동맥증후군에서는 중재술 시행 여

부나스텐트종류에상관없이출혈위험도가높

으면삼제요법을 4주시행하고, 높지않으면 6

개월 시행한 후 이제요법으로 전환하여 1년간

지속한 후, 이후에는 warfarin만 투여한다. 급

성허혈발작이나 1년이내에스텐트시술병력

임상상황

Elective

ACS

삼제요법: warfarin (INR: 2.0-2.5)+clopidogrel 75 mg+아스피린 100 mg

이제요법: warfarin (INR: 2.0-2.5)+clopidogrel 75 mg 또는아스피린 100 mg

스텐트종류

BMS

DES

BMS

모든종류

BMS

항혈전요법

1달: 삼제요법, 평생: warfarin

3달(olimus계)-6달(paclitaxel): 삼제요법

12달까지: 이제요법, 평생: warfarin

2-4주: 삼제요법, 평생: warfarin

6달: 삼제요법, 12달까지: 이제요법, 평생: warfarin

4주: 삼제요법, 12달까지: 이제요법, 평생: warfarin

출혈위험

HAS-BLED ＜3

HAS-BLED ≥3

HAS-BLED ＜3

HAS-BLED ≥3

표 2. 항혈전요법이요구되는심방세동환자에서관상동맥스텐트후항혈전요법

ACS; acute coronary syndrome, BMS; bare metal stent, DES; drug eluting stent


심방세동에 의한 증상과 혈역학

적인 변화에 가장 크게 향을

미치는 것이 심실 박동수의 증

가이며, 심박수 조절만 하여도

환자 상태를 크게 개선시키고

안정화시킬 수 있다. 심박수 조

절은 심방세동 환자를 처음 접

할 때 항혈전요법과 함께 일차

적으로 시행해야 하고, 율동 조

절에 실패하거나 포기한 경우에

는 장기적으로 지속해야 한다.

이없는안정형혈관질환에대해서는warfarin

단독요법만시행하고항혈소판제제는투여하지

않는다(표2).

3. 수술

인공판막이 있거나 혈전 색전 고위험 환자에

서출혈을동반하는수술이나시술을할경우에

는warfarin을5일정도중단한다. Warfarin을

중단한후에도INR이1.5 이상으로상승된경우

에는비타민K (1-2 mg)를경구로투여할수도

있다. 수술이나 시술 후 지혈이 완결된 후에는

당일 저녁이나 다음날 아침에 부하 용량 없이

평상시유지용량으로다시시작한다.

인공판막과같이혈전색전의위험도가매우

높은경우에는항응고제를중단하는동안치료

용량의heparin (저분자량또는비분획) 가교요

법을시행해야한다.

심박수조절

심방세동에 의한 증상과 혈역학적인 변화에

가장 크게 향을 미치는 것이 심실 박동수의

증가이다. 따라서 심박수 조절(rate control)만

하여도환자상태를크게개선시키고안정화시

킬수있다. 심박수조절은율동회복에비해신

속하고 안전하게 시행할 수 있고, 대규모 연구

에서율동조절과대등하거나우수한결과를보

다. 따라서 심박수 조절은 심방세동 환자를

처음접할때항혈전요법과함께일차적으로시

행해야하고율동조절에실패하거나포기한경

우에는장기적으로지속해야한다.

급성기에환자상태가안정된경우에는베타

차단제나 비혈관선택성 칼슘차단제를 경구로

투여하고, 상태가 불량한 경우에는 verapamil

이나metoprolol의정맥투여가매우유용하나

직류 율동전환도 적극 고려해야 한다. Amio-

darone도사용가능한데, 특히좌심실기능저

하가 심한 경우에 도움이 된다. 심박수가 느린

그림 3. 심방세동에서생활유형과기저질환에따른심박수조절약제의선택COPD; chronic obstructive pulmonary disease

Digitalis ß-blocker DiltiazemVerapamil Digitalis

ß-blockerDigitalis

Diltiazem Verapamil DigitalisßI-selective

blockres

Atrial fibrillation

Associated disease

Inactive lifestyle Active lifestyle

None or hypertension

Heart failure COPD



경우에는 atropine (0.5-2 mg)을 정맥투여한

다. 급성기심박수조절목표는안정시80-100

회/분이다.

장기적인심박수조절에서약제의선택은환

자의생활유형과기저질환을고려하여결정한

다(그림 3). 활동이 거의 없는 경우에는 digo-

xin, 활동이 활발한 경우에는 chronic obs-

tructive pulmonary disease (COPD) 환자를

제외하고는 베타차단제가 일차로 추천된다. 다

음으로는 diltiazem이나 verapamil과 같은 칼

슘차단제를사용하고다른약제에반응하지않

는경우에는 amiodarone을사용한다. 단독요

법과함께병용요법도고려한다. Dronedarone

은심방세동재발시심박수를효과적으로감소

시킨다. 심부전 환자에서는 베타차단제와 di-

goxin이도움이된다. 방실우회로가있는경우

에는amiodarone을사용한다.

2006년치료지침에서는장기적인조절목표

심박수를안정시60-80회/분, 중등도운동시

90-115회/분으로 제안하 다. 하지만 최근

RACE II (Rate Control versus Electrical

Cardioversion) 연구보고에의하면안정시80

그림 4. 심방세동의유형과기저질환에따른항부정맥제와도자절제술의선택Dronedarone이 2010년 ESC 지침에서는 NYHA class III 이상의 심한 심부전을 제외한 모든 경우에 최우선 선택제로 추천되었

으나, 2011년 ACC/AHA/HRS 지침에서는 모든 심부전과 좌심실비대를 동반한 고혈압이 적응증에서 제외되었다. 대시선은 발작

성 심방세동이 기저질환이 없거나 경미한 환자에서 증상이 있고 약물 치료를 원하지 않을 때에는 곧바로 도자절제술을 시행할

수 있다는 것을 의미한다

AF; atrial fibrillation, CAD; coronary artery disease, CHF; congestive heart failure, HRS; Heart Rhythm Society , HT; hypertension,

LVH; left ventricular hypertrophy, NYHA; New York Heart Association

Relevant underlying heartdisease

CHF

NYHAIII/IV orunstableNYHA II

StableNYHA I/II

CAD

Dronedarone

Amiodarone

DronedaroneSotalol

Catheterablation for AF

Dronedarone

Amiodarone

HT with LVH

No or minimal heart disease(including HT without LVH)

ParoxysmalAF

Catheterablationfor AF

ParoxysmalAF

DronedaroneFlecainide

PropafenoneSotalol


일차 또는 이차 항부정맥제에

효과가 없을 때는 율동 조절을

포기하고 심박수 조절 요법으로

후퇴할 수도 있으나, 최종적으

로 직류 충격을 통한 율동전환

을 시도해 보는 것이 좋다. 도

자절제술은 6주 이상 적절한 항

부정맥 약물요법에도 반응하지

않거나, 일시적으로 반응한 후

재발한 증상이 있는 발작성 또

는 지속성 심방세동에 대해서

적응이 된다.

회/분미만, 중등도운동시110회/분미만의엄

격한심박수조절과안정시분당110회/분미만

의 느슨한 심박수 조절 사이에 심혈관계 사망,

심부전 입원, 뇌졸중, 전신 색전, 출혈, 치명적

인 부정맥 등에서 의미 있는 차이가 없었다

(14.9% 대 12.9%). 따라서 심박수를 이전과 같

이 강박적으로 엄격하게 조절할 필요는 없다.

2010년ESC 지침에서는증상이없거나경미하

면심박수를안정시110회/분미만으로조절하

고, 증상이심하면60-80회/분으로조절하도록

권장하 다.

율동조절

심방세동의동율동전환에허가된항부정맥제

는 class IC와 III 제제이다. 2006년지침은기

저 심장질환이 없거나 경미한 경우에는 class

IC 제제(propafenone [Rytmonom ], flecai-

nide [Tambocor ], pilsicainide [Sunrhy-

thm ])로시작하고반응이없으면이차약제로

amiodarone (Cordarone )을 권장하 다. 반

면에 심한 좌심실 비후나 심부전이 있으면

amidodarone, 관상동맥질환이있으면 sotalol

(Sotalon )을 권장하 다. 2010년 ESC 지침에

는새로개발된dronedarone을불안정한New

York Heart Association (NYHA) class II에서

class IV 심부전을제외한모든경우에일차약

제로권장하 다(그림4). 이는dronedarone이

amiodarone에서 iodine기를 제거함으로써

amiodarone의폐및갑상선부작용을없애안

전도를높이고, 대규모다기관연구인 ATHE-

NA (Trial with Dronedarone to Prevent

Hospitalization or Death in Patients with

Atrial Fibrillation) 연구를통해심혈관계경과

(총사망및입원율)를 24% 감소시키는것이확

인되었기 때문이다. Dronedarone은 우리나라

에서도 심방세동의 새로운 항부정맥제로 승인

되어 현재는 비보험 약제로 처방이 가능하며

2011년에는 보험급여도 가능할 것으로 예상되

고있다.

일차또는이차항부정맥제에효과가없을때

는율동조절을포기하고심박수조절요법으로

후퇴할 수도 있으나, 최종적으로 직류 충격을

통한 율동전환을 시도해 보는 것이 좋다. 직류

율동전환의시도는다음치료전략을세우는데

에도 매우 중요하다. 약물 치료에는 효과가 없

었으나직류충격에의해일시적으로라도동율

동이 회복되면 지속 기간이 1년 이상이라고 하

더라도정의상지속성(장기지속성) 심방세동으

로분류가되며, 약물치료에저항할경우에도

자절제술을 시행할 수 있는 근거가 된다. 도자

절제술은 6주 이상 적절한 항부정맥 약물요법

에도 반응하지 않거나, 일시적으로 반응한 후

재발한증상이있는발작성또는지속성심방세

동에대해서적응이된다.

결론

계속 발전하고 있는 심방세동의 약물 치료에

대해 4년만에새로개정된 ESC와미국심장유

관학회의지침을참고하여심방세동치료의최

신 지견을 살펴보았다. 새로운 지침에서 주된

내용은심박수조절시환자의생활방식을고려

한약제선택기준의새로운제정, 혈전색전위

험도평가의새로운CHA2DS2-VASc 점수법과

처음으로 제시된 출혈 위험도 평가법인 HAS-

BLED 점수에따른항혈전요법의선택, 관상동

맥스텐트환자에대한구체적인항혈전요법시

행 지침, 율동 조절을 위한 항부정맥제 선택에

서 dronedarone의 추가 등이다. 차후에 ACC

에서어떤지침을내놓을지알수없으나, ESC

의새로운지침은진료일선에계시는선생님들

께많은도움을줄수있을것으로기대된다.

S E C T I O N T O P I C



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부정맥이라함은심장의 rhythm disorder를

총칭하는 병명이다. 심장질환 중에서 부정맥의

치료에는 전통적으로 심박동기와 같은 시술적

치료가 많이 사용되어 왔다. 최근에는 다양한

빈맥성 부정맥에서 도자절제술이 보편화되고

있다. 도자절제술이라함은허벅지혈관을통해

가느다란 전극을 넣어 심장에 접근한 다음, 빈

맥성부정맥을일으키는병소를찾아전극말단

에부착된전극으로고주파에너지를전달하여

소작치료하는기법이다. 이도자절제술은특히

발작성 심실상성 빈맥증(paroxysmal supra-

ventricular tachycardia, PSVT)에는약물치

료 없이 완치가 가능한 표준 치료이다. 그러나

최근에는약물치료로조절이쉽지않은대표적

난치성 부정맥인 심방세동(atrial fibrillation)

에 대한 근치적인 치료로도 활용되고 있다. 본

고에서는최근점차보편화되고있는심방세동

에대한도자절제술의적응증과효과에대해소

개하고자한다.

심방세동을반드시치료해야하는이유

심방세동은전인구의1-2%의유병률을가지

는가장흔한부정맥으로전체허혈성뇌경색증

원인의 약 20%에 이른다. 심방세동을 정상 맥

박으로유지하면사망률이감소하는것으로알

려져 있다. 그럼에도 불구하고 환자와 의사가

심방세동치료에소극적인이유는증상이미미

하기때문이다. 심방세동환자의약20%에서는

증상을 거의 느끼지 못하며, 특히 만성화된 심

방세동일수록 더욱 그러하다. 그러나 심방세동

으로 인한 허혈성 뇌경색증의 위험이 연간 6-

10%에이르고심부전환자의약30%가심방세

동과 연관되어 있음을 고려할 때, 심방세동은

반드시 치료가 필요한 질환이다. 정상 율동 유

지가 어렵다면 적어도 항혈전요법은 적극적으

로 시행해야만 하는 분명한 이유가 있다. 심방

세동 환자, 특히 지속성 심방세동 환자에서 정

상율동을유지시키는것은결코쉽지않다. 항

부정맥제로 1년 이상 정상 율동을 유지시킬 수

있는 확률은 50% 미만이다. 가장 강력한 항부

정맥제인amiodarone은심방세동환자의정상

율동을 유지하는 데 효율적이지만, 장기적으로

사용시부작용이많아3년내약55%에서약제

를 중단하는 것으로 알려져 있다. 이같이 항부

정맥제의 낮은 효과와 사용 후 발생하는 각종

부작용을 생각하면, 역설적이지만 심방세동에

대한 비약물적 도자절제술이 발전하는 이유가

항부정맥제의 낮은 효율 때문이라고 할 수 있

다.

어떤 심방세동 환자에서 도자절제술이

효과적인가?

그렇다면 정상 율동을 유지시키는 데 전극도

자절제술이 과연 항부정맥제보다 효과적인가?

현재까지 나온 항부정맥제와 도자절제술의 비

교연구결과, 심방세동환자에있어정상율동

을유지하는치료는항부정맥제에비하여도자

절제술이훨씬효과적인것으로알려져있다(그

림1).

세브란스심장혈관병원에서심방세동도자절

심방세동의도자절제술

박 희 남연세의대 심장내과



제술을시행한312명환자에서1년이상의장기

성공률은발작성/만성심방세동을합쳐약85%

가량이며, 그림2에서보여주는바와같이좌심

방의 용적이 큰(재구도가 진행된) 환자에서 재

발률이 높았다. 즉 만성화가 덜 된 심방세동일

수록도자절제술에대한율동조절효과도좋다

는의미이다.

따라서 다음과 같은 환자가 심방세동 도자절

제술의가장좋은적응증이라고하겠다.

①항부정맥제내성의재발성심방세동

②부작용으로 인하여 항부정맥제 사용이 불

가능한심방세동(예, 빈맥-서맥증후군)

③뇌경색증이나심부전의고위험군인심방세동

④심방재구도가많이진행되지않은심방세동

그러나 의료보험 급여 기준이 항부정맥제 사

용중재발한심방세동이심전도로증명이되어

야만하기때문에심방세동을심전도로찾아내

는일을게을리해서는안된다. 필자의경우절

대적인 수치가 정해진 것은 아니지만 좌심방

anteriorposterior (AP) diameter가 50 mm

이내인심방세동환자에대해서는정상율동을

유지하는 치료를 우선적으로 시도하며, 항부정

맥제 사용 후 조절이 안 되거나 재발하는 환자

에한하여도자절제술을권유한다.

어떤 기전으로 도자절제술이 심방세동을

조절하는가? 도자절제술의방법과절차는?

심방세동에 대한 고주파 전극도자절제술은

그림 1. 심방세동의조절을위한항부정맥제와도자절제술의메타분석비교

Study name Statistics for each study

Risk ratio Lower limit Upper limit Z-value p-Value

0.333

0.204

0.187

0.483

0.618

0.348

Thai study

Natale et al.

APAF study

CACAF study

Morady et al.

0.112

0.078

0.113

0.366

0.387

0.212

0.995

0.531

0.307

0.638

0.987

0.572

-1.970

-3.259

-6.606

-5.142

-2.016

-4.173

0.049

0.001

0.000

0.000

0.044

0.000

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

Risk ratio and 95% CI

A B C


Haissaguerre 등이 1998년 최초로 보고하

다. 그는심방세동의대부분이폐정맥에서유발

되는현상을관찰하 고이를최소침습적인전

극도자를활용하여고주파절제하 다. 이후폐

정맥 내에 부정맥을 쉽게 유발할 수 있는

Purkinje-유사세포가존재함이밝혀졌으며, 이

러한자료를근거로폐정맥을나머지좌심방과

전기적으로 격리시키는 치료가 심방세동 고주

파전극도자절제술의기본치료가되었다. 그러

나심부전이다양한심장질환의진행결과로나

타나듯심방세동도다양한원인과다양한진행

정도의 스펙트럼을 가지고 있다. 시술 경험이

쌓이면서 심방이 늘어나고 진행된 심방세동은

폐정맥 격리술만으로는 부족하다는 것을 발견

하게 되었다. 특히 구조적 재구도가 이미 진행

되고 심방이 늘어나 있는 지속성 또는 구형

심방세동의 경우에는 심장외과에서 먼저 개척

한 maze 수술과 유사한 전극도자(catheter)

maze 시술을하고있다. 좌심방의뒷부분을전

기적으로격리시키는선형절제술이나심방세동

의 driver로 생각되는 복잡분쇄 심방전기도

(complex fractionated atrial electrogram,

CFAE)를절제하는방법등이활용되고있다(그

림 3). 절개가없는최소침습적인시술이기때

문에시술다음날부터일상생활과보행이가능

한 장점이 있지만, 혈심낭(1.3%), 뇌경색증

(0.2%), 심방-식도누공(0.04%) 등의합병증위

험이있다.

환자에게 설명하는 도자절제술의 중요한 절

차는다음과같다.

①전신마취나 절개 없이 시행(대퇴정맥으로

도자삽입)

②정 한 시술이므로 시술 시간은 대략 4시

간전후

③입원기간은2박3일-3박4일

④시술다음날부터활동가능

⑤도자절제술로 인한 화상이 아물어가는 시

술 3개월 이내에는 항응고제를 복용하며

심방세동이다시나타날수도있음

어느 질환이나 마찬가지겠지만 많이 진행되

그림 2. 심방세동도자절제술을시행한 312명 환자의 AF free survival curve심방의 용적이 작은 환자에서 시술 성공률이 높았다(세브란스병원 자료)

AF; atrial fibrillation, LA; left atrium



지않은심방세동일수록장기적인시술성적이

좋으므로증상이심하지않다고방관하지말고,

적응증이된다면가급적빨리도자절제술을권

유하는것이환자를위하는길이라고하겠다.

향후 해결해야 할 과제와 계속 발전하는

새로운치료법

심방세동도자절제술의효과가항부정맥제에

비해 우월한 것은 분명하지만, 여전히 남아 있

는 10-30%의재발을어떻게줄일것인지가가

장 큰 숙제이다. 심방세동의 병태생리가 만성

퇴행성질환인것을고려하면재발은도리어당

연할수도있다. 그러나심방세동의재발, 특히

증상을잘느끼지못하는재발은뇌경색증의위

험을 초래할 수 있기 때문에 성공적인 시술 후

에도뇌경색증의고위험군에서는항응고요법을

지속하라는것이현재의치료지침이다.

기존의 약제보다 효과가 우월하다고 보고된

신약(항부정맥제 dronedarone [Multaq ], 항

응고제dabigatran [Pradaxa ])의효과도기대

가 된다. 심방세동 전극도자절제술을 좀 더 빠

르고간편하게하고자하는새로운시술기구의

발전도기대가된다. 최근세브란스심장혈관병

원에서는좌심방내혈전의90% 이상이형성되

는 좌심방이(left atrial appendage)를 19-33

mm 크기의기구로막아혈전형성을예방하는

좌심방이 폐색 기구(left atrial appendage

occlude) 시술을 심방세동 클리닉 프로그램에

포함을시켰다(그림4). 그러나이는뇌경색증을

경험했으나 항혈전요법이 불가능한 고위험군

만성 심방세동 환자에서 뇌경색증을 예방하기

그림 3. A. 좌심방의후벽부위를전기적으로격리시키는선형절제술Critical mass 감소가 주된 항부정맥 기전임

B. 복잡분쇄심방전기도를표적으로심방세동의 driver를 소작하는 CFAE 도자절제술CFAE; complex fractionated atrial electrogram, LA; left atrium, LIPV; left inferior pulmonary vein, LSPV; left superior pulmonary

vein, PA; posterior-anterior, RA; right atrium, RIPV; right inferior pulmonary vein, RSPV; right superior pulmonary vein

A

B LSPV

LIPV

RSPV

RIPV

LA

RA

NHPA view

LSPV


위한선택적치료법이며, 정상율동을유지하는

도자절제술을대체할수는없다.

결론

의공학, 의료기기산업의 눈부신 발전으로 인

하여이제는내과의사가약물치료만으로환자

에게 최선을 다 했다고 생각하는 시대는 지났

다. 적절한 약물 치료에도 불구하고 호전이 없

는환자에게는시기를놓치지않고비약물적치

료의 기회를 제공해야 한다. 약물 치료로 조절

이 잘 되지 않는 심방세동은 심방 재구도가 진

행되기전에고주파절제술로좋은치료성적을

얻을 수 있다. 효과적인 비약물적 치료의 개발

과더불어내과의사의역할은더중요하고요구

되는지식은점점늘어나고있다.

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그림 4. 좌심방이폐색기구PROTECT-AF 연구에 따르면 고위험군 만성 심방세동 환자의 사망률을 감소시키는 것으로 알려졌다.

LAA; left atrial appendage, RR; risk ratio

Plane of maximum diameterdistal to ostium

Fixation barbs engage LAA wall



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non-inferiority trial. Lancet 2009;374:534-542.

심장돌연사(sudden cardiac death, SCD)는

미국에서 연간 450,000명이 사망하며 전세계

적으로심혈관계사망의 50%를차지한다고한

다. 생명을위협하는심실부정맥이있었던환자

에서 심율동전환 제세동기(implantable

cardioverter defibrillator, ICD)를 시술하는

것은잘알려져있는사실이다.

이차예방

지속형 심실빈맥(ventricular tachycardia,

VT) 혹은 심실세동(ventricular fibrillation,

VF)에서회생한환자들을대상으로시행한ICD

이차 예방 연구들인 AVID (Antiarrhythmics

vs implantable defibrillatiors), CASH

(Cardiac Arrest Study Hamburg), CIDS

(Canadian Implantable Defibrillator Study)

연구등에서 ICD가약물치료에비해사망률을

감소시켰다고 보고하 다. 또한 3개의 연구를

메타분석하면전체사망률(27%), 부정맥에의한

사망률(51%)의 감소를 가져왔다고 보고하 다

(그림1).

일차예방

심장 기능이 저하된 환자의 사망을 예방하기

위해서시술하는것이 ICD의일차예방이다. 좌

심실 기능이 저하된 심근경색증 환자나 비지속

성 심실빈맥 환자에서 전기생리학 검사를 실시

해서 악물에 억제되지 않는 심실빈맥이 유발되

는 경우 일차 예방의 대상이 된다. MADIT-I

(Multicenter Automatic Defibrillator Trial) 연

구에서는ICD와약물치료를비교하 다(약제는

대개 amiodarone을 사용, 좌심실 구혈률[left

ventricular ejection fraction, LVEF] ≤35%).

MUSTT (Multicenter Unsustained Tachy-

cardia Trial) 연구에서는 LVEF ≤40%의환자

들을대상으로해서전기생리학검사에따른치


심율동전환제세동기

차 태 준고신의대 심장내과

그림 1. 국내 ICD 시술건수Korea Medtronic, St Jude, Boston의 5년간 자료에 근거함

350

300

250

200

150

100

50

02005 2006 2007 2008 2009

시술 건수

년도


료(ICD 혹은약물치료)를하거나치료지침을따

르지않는군을비교하여연구하 다. MADIT-I

연구는196명의환자를등록한시점에서ICD 시

술을받지않은군에비해ICD 시술군이54%의

사망률감소를보여조기종료되었다(p=0.009).

MUSTT 연구는ICD군에서사망률이24%, 약물

치료군이 55%, 어떤 치료도 받지 않은 군에서

48%로나타나 ICD 시술이환자의사망률을감

소시킨다는것을보고하 다. MADIT II 연구에

서는관상동맥질환이있으면서 LVEF ＜30%인

경우, 전기생리학검사없이 ICD 시술을시행하

는데, ICD 시술군에서 사망률이 31% 감소하

다. MADIT II는 1,232명의 환자를 대상으로

한연구 으며ICD 시술군의사망률이19.8%에

서14.2%로감소했다. 초기2년동안1명의사망

을 막기 위해 18명의 ICD 시술이 필요했는데

(number needed to treat [NNT]=18), 8년간의

추적관찰동안1명의사망을막기위해6명의시

술이 필요하 다(NNT=6). 이런 결과는 ICD의

사망예방능력은시간이지남에따라더욱우수

해짐을 보여준다. SCD-HeFT (Sudden Car-

diac Death in Heart Failure Trial) 연구는

LVEF ≤35%, New York Heart Association

(NYHA) class II 혹은 III 심부전환자를대상으

로 진행되었고, 비허혈성 심근병증(nonische-

mic cardiomyopathy) 환자중 ICD 시술군에서

사망률이감소되었다(그림2).

비후성심근병증

비후성 심근병증(hypertrophic cardiomyo-

pathy, HCM)은 비교적 흔한 질환이다(유병률

1:500). 대개양호한예후를가지나갑자기사망

하는경우도 1-4%에서발생한다. 대개젊은사

람들에서발생한다.

SCD의위험인자는이전의심장마비, 지속형

심실빈맥, SCD의가족력, 30 mm 이상두꺼운

심실벽, 실신(특히운동과관련이있는경우), 운

동에의해서혈압이감소하는경우(≥25 mmHg

감소), 비지속성심실빈맥과악성유전형등이있

는경우이다.

Long QT syndrome

기본 치료제는 베타차단제이다. 충분한 베타

차단제 투여 후에도 증상이 있는 심실부정맥이

재발하는경우ICD 시술을시행한다.


그림 2. 국내돌연사예방비율Korea Medtronic, St Jude, Boston의 5년간 자료에 근거함


Brugada syndrome

증상(실신 혹은 심실부정맥이 확인된 경우)이

있는type I 심전도를보이는환자의경우는ICD

시술을하여야한다(그림3).

심근경색증후 40일이전의환자치료

VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial

Infarction Trial) 연구에서는SCD의위험이심

근경색증후첫30일이내에가장높다고보고하

고 있다. 그러나 DINAMIT (Defibrillator in

Acute Myocardial Infarction) 연구에서 초기

심근경색증의경우ICD 시술군에서사망률감소

를보여주지못하 다고보고하고있다. 그래서

심근경색증후40일이내에는 ICD 시술을하지

않는다.

동양인에 있어서 ICD 시술 적응군의

예후

MADIT II criteria (심근경색증이있었던환자

에서LVEF ＜30%)를적용하여일본인들에게발

생하는SCD의위험률을비교한연구를보면, 일

본인 MADIT II criteria 해당군들은 서양의

MADIT II 연구 ICD 시술군과예후가같았다고

보고하고있다. 즉일본인들은심기능저하가같

은정도로있는심근경색증환자라하여도서양

인에비해좋은예후를가진다고보고하고있다.

이연구에서사망예측인자는나이와높은NY-

HA functional class 다.

이보고와는반대로최근에중국인MADIT II

연구대상해당군의예후에대한보고가나왔다.

35개월간추적관찰결과중국인MADIT II 연구

해당환자들은서양MADIT II 연구약물치료군

과같은예후를가지기때문에중국인의경우에

는MADIT II 해당환자들은ICD 시술이환자의

사망률을감소시킬것이라고보고하고있다.

심장재동기화 치료-심율동전환 제세동기

class I, II 심부전에시술

심장재동기화 치료-심율동전환 제세동기

(cardiac resynchronization therapy-de-

그림 3. ICD 시술국내적응증Korea Medtronic, St Jude, Boston의 5년간 자료에 근거함

CHF; congestive heart failure, HCMP; hypertrophic cardiomyopathy, DCMP; dilated cardiomyopathy, ICMP; ischemic

cardiomyopathy, MI; myocardial infarction, VF; ventricular fibrillation, VT; ventricular tachycardia



fibrillator, CRT-D) 시술을조기에시술했을때

의 예후에 대한 연구가 최근에 보고되었다.

MADIT-CRT 연구는LVEF ≤30%, QRS 간격

(duration) ≥130 ms이면서NYHA functional

class I, II 환자를 대상으로 하 다. 1,820명의

환자를대상으로4.5년간추적관찰하 다. 일차

종말점은 사망과 비치명적 심부전의 발생이었

다. CRT-D군의위험비는0.66 (p=0.0001)으로

서CRT-D 시술군에서통계적으로의미있는결

과를나타내었다. 따라서QRS 간격≥130 ms의

환자는LVEF ≤30%의경우, 증상이심하지않

아도빨리CRT-D 시술을하는것이예후가좋

음을보여주었다(그림4, 5).

ICD 시술에있어서유의해야할사항

일차예방 ICD 시술에서주의해야할점은환

자들이적절한내과적치료를하고있어야한다

는것이며, 1년이상생존할수있는정도의기능

상태(functional status)를 가져야 한다는 것이

그림 4. 국내 CRT 시술건수Korea Medtronic, St Jude, Boston의 5년간 자료에 근거함

CRT-D; cardiac resynchronization therapy-defibrillator, CRT-P; CRT-pacemaker

40

35

30

25

20

15

10

5

02005 2006 2007 2008 2009

CRT-DCRT-P

그림 5. CRT-D 국내적응증Korea Medtronic, St Jude, Boston의 5년간 자료에 근거함

CHF; congestive heart failure, HCMP; hypertrophic cardiomyopathy, DCMP; dilated cardiomyopathy, ICMP; ischemic

cardiomyopathy, VF; ventricular fibrillation, VT; ventricular tachycardia

시술 건수

년도


Class I

1. 비가역적인원인에의한VF 혹은혈역동학적불안정지속형VT

2. 혈역학적으로안정되거나되지않거나상관없이, 기질적심질환이있는환자에서발생하는지속형VT

3. 원인을알수없는실신, 심장전기생리학검사에서혈역동학적의미있는지속형VT 혹은VF 유발

4. 심근경색증40일이후, LVEF ≤35%, NYHA functional class II or III

5. 비허혈성심근병증, LVEF ≤35%, NYHA functional class II or III

6. 심근경색증40일이후, LVEF ≤30%, NYHA functional class I

7. 심근경색증의과거력, 비지속형VT, LVEF ≤40%, 전기생리학검사상VF 혹은 sustained VT 유발

표 1. ICD 삽입에대한 ACC/AHA/HRS의치료지침(2008년)

ACC; American College of Cardiology, AHA; American Heart Association, HRS; Heart Rhythm Society, ICD; implantable cardioverter defibrillator, LVEF; left ventricularejection fraction, NYHA; New York Heart Association, VF; ventricular fibrillation, VT; ventricular tachycardia

1. 일시적이거나가역적인원인에의한것이아닌심실세동이나심실빈맥에의한심정지

2. 기질적심질환이있는자발성지속성심실빈맥환자

3. 기질적심질환이없는자발성지속성심실빈맥환자에서다른치료방법으로조절되지않는경우

4. 실신에대한충분한평가로도원인을알수없는실신에서임상적으로연관되고혈역동학적으로의미있는심실

빈맥이나심실세동이임상전기생리학검사(EPS)에의해유발되고약물치료는효과가없거나복용을못하는경우

5. 심부전

1) 심근경색증발생후40일이경과한허혈성심부전으로적절한약물치료에도불구하고NYHA class II, III의

증상을보이고 1년이상생존이예상되는환자의경우

(1) 좌심실구혈률≤30%

(2) 좌심실구혈률31-35%로비지속성심실빈맥이있으며EPS에서지속성심실빈맥이유발되는경우

2) 비허혈성심부전으로3개월이상의적절한약물치료에도불구하고NYHA class II, III의증상을보이고 1년

이상생존이예상되는환자의경우

(1) 좌심실구혈률≤30%

(2) 좌심실구혈률31-35%로비지속성심실빈맥이있으며EPS에서지속성심실빈맥이유발되는경우

6. 실신이 있는 Brugada syndrome 환자에서 충분한 평가로도 실신의 원인을 알 수 없거나, EPS에서 심실세동

또는심실빈맥이유발되는경우

7. 비후성심근병증환자로서아래의다섯가지중두가지이상에해당되는경우

1) 실신의증상

2) 급사의가족력

3) 좌심실중격의과도한비후(＞30 mm)

4) 24시간활동중심전도에서나타난비지속성심실빈맥

5) 운동부하검사상이상혈압증가반응이없는경우(충분한운동부하에도혈압상승이＜20 mmHg인경우)

8. Long QT syndrome 환자로 실신에 대한 충분한 평가로도 원인을 알 수 없는 실신의 경력이 있고, 베타차단제

치료에도재발하거나약물치료를지속할수없는경우

표 2. ICD의요양급여인정기준

EF; ejection fraction, EPS; electro-physiological study, NYHA; New York Heart Association



다. 그래서특히신기능이저하된상태에서여러

차례입원을반복하는경우는심부전에의한조

기사망의위험이높으므로주의해야한다(표1).

ICD의 요양급여인정기준

돌연사위험(sudden death risk)이있는환자

에서 SCD의 위험을 줄이면서 생존(survival)을

증가시켰다는 근거가 있는 경우에 시행함을 원

칙으로하되, 해당되는경우에는요양급여를인

정한다(표2).

CRT의요양급여인정기준

CRT는심실을재동기화함으로써심부전을개

선시킬수있는근거가있는경우에시행함을원

칙으로하되, 해당하는경우에는요양급여를인

정한다(표3).

참고문헌

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1. CRT-P (CRT-pacemaker)

3개월이상의적절한약물치료에도불구하고증상이지속되는심부전환자중아래의사항에모두해당되는경우

1) 좌심실구혈률≤35%

2) QRS 간격≥120 ms

3) Sinus rhythm

4) NYHA class III 또는거동이가능한class IV 환자

※적절한약물치료

ACE inhibitor/Angiotensin receptor blocker+diuretics±Beta-blocker

2. CRT-D (CRT-Defibrillator)

CRT-P와 ICD 기준에모두적합한경우

표 3. CRT의 요양급여인정기준

ACE; angiotensin converting enzyme, CRT; cardiac resynchronization therapy, NYHA; New York Heart Association


criteria for implantable cardioverter defibrillator

implantation appropriate for Chinese patients? J

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Cardiovascular Update

CARD

IOVASC

ULAR UPDATE

THE M

OST A

DV

AN

CED

CO

NTIN

UIN

G M

EDIC

AL ED

UC

ATION

SERVIC

E

제 1호 VOL 1 NO 1 1999 고혈압

제 2호 VOL 1 NO 2 1999 협심증

제 3호 VOL 2 NO 1 2000 고지혈증

제 4호 VOL 2 NO 2 2000 심장부정맥

제 5호 VOL 2 NO 3 2000 심부전증

제 6호 VOL 2 NO 4 2000 심장판막증

제 7호 VOL 3 NO 1 2001 심장질환 환자의 비심장 수술에 있어서의 수술전·후 관리

제 8호 VOL 3 NO 2 2001 대동맥과 말초혈관질환

제 9호 VOL 4 NO 1 2002 심근 및 심낭질환

제10호 VOL 4 NO 2 2002 당뇨병과 심장혈관질환

제11호 VOL 4 NO 3 2002 항혈전제와 혈전용해제

제12호 VOL 4 NO 4 2002 심혈관 보호 약물

제13호 VOL 5 NO 1 2003 관동맥질환의 진단

제14호 VOL 5 NO 2 2003 급성관동맥증후군

제15호 VOL 5 NO 3 2003 고혈압

제16호 VOL 5 NO 4 2003 대사증후군

제17호 VOL 6 NO 1 2004 심방세동

제18호 VOL 6 NO 2 2004 뇌졸중

제19호 VOL 6 NO 3 2004 이상지질혈증

제20호 VOL 6 NO 4 2004 죽상동맥경화

제21호 VOL 6 NO 5 2004 돌연심장사

제22호 VOL 7 NO 1 2005 심부전

제23호 VOL 7 NO 2 2005 성인 선천성 심장질환

제24호 VOL 7 NO 3 2005 심혈관 생체표식인자

제25호 VOL 7 NO 4 2005 심장판막질환의 진단과 치료에서 새로운 이해

제26호 VOL 7 NO 5 2005 전신성 질환

제27호 VOL 7 NO 6 2005 임신과 심혈관질환

제28호 VOL 8 NO 1 2006 스트레스와 심혈관질환

제29호 VOL 8 NO 2 2006 알코올과 심혈관질환

제30호 VOL 8 NO 3 2006 운동과 심혈관질환

제31호 VOL 8 NO 4 2006 흡연과 심혈관질환

제32호 VOL 8 NO 5 2006 당뇨병과 심혈관질환

제33호 VOL 8 NO 6 2006 급성심근경색증

제34호 VOL 9 NO 1 2007 심장질환에서 Device 치료

제35호 VOL 9 NO 2 2007 Cardiac Emergency

제36호 VOL 9 NO 3 2007 고혈압

제37호 VOL 9 NO 4 2007 심방세동

제38호 VOL 9 NO 5 2007 폐동맥고혈압

제39호 VOL 9 NO 6 2007 Key Issues in New Guidelines

제40호 VOL 10 NO 1 2008 대동맥과 말초혈관질환

제41호 VOL 10 NO 2 2008 혈관기능의 평가

제42호 VOL 10 NO 3 2008 심혈관계 수술의 최신 지견

제43호 VOL 10 NO 4 2008 이상지질혈증

제44호 VOL 10 NO 5 2008 심부전

제45호 VOL 10 NO 6 2008 심혈관질환에서 레닌-안지오텐신계의 차단

제46호 VOL 11 NO 1 2009 부정맥

제47호 VOL 11 NO 2 2009 고혈압 합병증 관리

제48호 VOL 11 NO 3 2009 협심증

제49호 VOL 11 NO 4 2009 급성 심근경색증

제50호 VOL 11 NO 5 2009 대사증후군

심장과혈관은 연 6회 발행되며, 매호마다 다음과 같은 주제를 상세히 조명하여심혈관질환에 대한 이해를 높이고 있습니다.

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제51호 VOL 11 NO 6 2009 심근증

제52호 VOL 12 NO 1 2010 심혈관질환 진단의 최신 상 기법

제53호 VOL 12 NO 2 2010 심장질환 환자에서 비심장 수술 전, 후의 평가와 관리

제54호 VOL 12 NO 3 2010 스타틴의 역할

제55호 VOL 12 NO 4 2010 심장질환의 비약물적 접근

제56호 VOL 12 NO 5 2010 당뇨병과 심혈관질환

제57호 VOL 12 NO 6 2010 고혈압 치료의 최신 지견

제58호 VOL 13 NO 1 2011 부정맥의 최신 지견

제59호 VOL 13 NO 2 2011 증상에 따른 심혈관질환의 접근 방법

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아타칸플러스 정은 장기보호 효과 및 뇌졸중 위험 감소에 대해 적응증을 가지고 있지 않습니다. 한국아스트라제네카는 승인되지 않은 적응증에 대한 처방을 권장하지 않습니다. 보다 자세한 정보는 한국 아스트라제네카 메디칼부 (02-2188-0800)로 문의하시기 바랍니다.

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PREVENTION 고령 ISH환자에서 뇌졸중 위험 감소9

혈압치료의

아타칸플플러러스스혈압치료의

1. Elmfeldt D et al. Blood Press 2002;11:293–3012. Bönner, Fuchs. Curr Med Res Opin 2004; 20:597-6023. McMurray et al. Lancet 2003; 362:767-714. Mcmurray J et al. Am Heart J 2006; 151:985-915. Ogihara T. CASE-J study. Presented at the ISH, Oct 20066. Mogensen CE, BMJ 2000;321:1440-47. Rossing K et al. Diabetes Care 2003; 26: 150-1558. Susan C Fagan et al. J Hypertens 2006; 24: 535-5399. Papademetrious V et al. JACC 2004;44:1175-80

아스트라제네카 아타칸 팀

아타칸플러스성분·함량 : 아타칸플러스 1정중 칸데살탄 실렉세틸 16mg,

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주 의 : 경증-중등증의 간손상 환자, 고령자

P2010-1442(20120606)-V1.0

* ISH : Isolated Systolic Hypertension

Vol.13 No.1 (통권58호)2011 ISSN 1229-5272

Cardiovascular Update심장과 혈관

주제: 부정맥의최신지견

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