btg 2012

DIAGNOSTICUL BOLII GESTAIONALE TROFOBLASTICEProf. univ. dr.Mircea OnofriescuUniversitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa IaiClinica I Obstetric Ginecologie Iai

20-22 MAI PIATRA NEAM

Clasificarea bolii trofoblastice gestaionale.1. Mola hidatiform a) complet;b) parial;c) invaziv (local invaziv).2. Coriocarcinomul3. Tumora trofoblastic cu sediu placentar (TTSP)4. Leziuni trofoblastice diverse:a) sediu placentar exagerat;b) nodulii i plcile cu sediu placentar;c) leziuni trofoblastice neclasificate.5.Boala trofoblastic persistent


Clasificarea bolii trofoblastice gestaionale.

Din punct de vedere practic trebuie fcut distincia ntre BTG benign ce cuprinde: mola hidatiform mola parial, cea total, mola invaziv i BTG malign ce include: coriocarcinomul, tumorile cu sediu placentar (TSP) i boala trofoblastic persistent (BTP)


Mola hidatiform (sarcina molar)Sarcina molar este boalaproliferativ a trofoblastului nrelaie cu sarcina.Diagnostic precoce prin ecografie endovaginal, dar aceasta nu poate diagnostica sarcina molar n stadiile precoce nainte de a se constitui veziculele molare.Examenul anatomopatologic al produselor de chiuretaj biopsic.


Mola hidatiform (sarcina molar)Din 1973 n Anglia, cazurile de mol hidatiform sunt centralizate, iar din 1977 s-a introdus termenul de mol parial. Tot mai multe cazuri de avort non-molar hidropic sau de mol total se dovedesc dup examen anatomopatologic, mol parial. n Norvegia din 1960 sunt centralizate cazurile de tumori gestaionale trofoblastice.Diagnosticul precoce determin evitarea hemoragiilor genitale masive, instalarea insuficienei cardio-respiratorii acute i apariia disfunciilor sistemului nervos central.


Mola complet Mola complet este o leziunea n care nu este prezent embrionul sau fetusul. Aceasta prezint un set cromosomial diploid de origine patern. Se produce fertilizarea unui ovul anucleat (fr cromosomi) de ctre un spermatozoid. Aceti cromosomi se vor duplica rezultnd un set de 46 cromosomi de origine patern.


Mola complet Mola complet este descoperit frecvent n sptmna a 12-a de gestaie, prezentndu-se cu: sngerare vaginal uneori important care determin anemie; disgravidia emetizant; uterul este mai mare dect vrsta sarcinii n 50% din cazuri, corespunztor vrstei sarcinii n 25% din sarcini i mai mic dect vrsta gestaional n 25% din cazuri. uterul este moale, nu se palpeaz ftul, nu exist balotare abdominal. n cazul sarcinilor de trimestrul II nu se pot identifica BCF; exteriorizare de vezicule molare prin sngerrile vaginale; dureri abdominale care pot fi determinate de distensia rapid a uterului;


Mola complet nivelul hCG crete n continuare dup sptmna a 15-a, cnd ar trebui s scad, atingnd nivele mari (> 100.000 mUI/l); sindromul de hiperstimulare ovarian (chiste luteale multiple) este adesea prezent; chitii luteinici se constat pn la 50% din cazuri; nu trebuie uitat posibilitatea torsiunii chitilor luteali cu instalarea unei simptomatologii particulare. preeclampsie nainte de 24 SA (HTA, edeme, vrsturi, albuminurie); ecografie imagine clasic de ,,furtun de zpad; criteriile ecografice de diagnostic al molei complete includ: absena fetusului, mrirea placentei cu numeroase arii hipoecogene; radiografia pelvin care arat lipsa scheletului fetal, computer tomografie (CT) sau rezonan magnetic nuclear (RMN). uneori semne de hipertiroidie (sindrom paraneoplazic).


Mola complet


Mola complet embolie pulmonar prin trombi trofoblastici cu hipertensiune arterial accentuat. cardiomiopatia i sindromul nefrotic se asociaz cu evoluia unor sarcini molare.Dup evacuare, nivelul hCG regreseaz spontan la majoritatea pacientelor; 10-20 % din cele care nu evolueaz astfel prezint mol invaziv i 2-8 % evoluiaz ctre coriocarcinom.Sugestiv pentru diagnosticul de mol total sunt urmtoarele caracteristici: creterea valorilor hCG > 60.000 mIU/ml, absena btilor cordului fetal i aspectul ecografic de ,,furtuna de zpad.


Mola parial


Mola parial este obinuit descoperit n sptmna a 15-a de gestaie: uterul este mai mic sau apropiat de vrsta gestaiei; nivelul hCG dei ridicat, nu depete 80.000mUI/l; preeclampsia este rar ca i sindromul de hiperstimulare ovarian; boala trofoblastic persistent apare n 1% din cazuri, iar transformarea n coriocarcinom este foarte rar, dar bine documentat.dup evacuare, 5-10% din molele pariale sunt persistente.


Mola parial prezint un set triploid cromozomial din care dou seturi sunt de origine patern.


Diagnosticul diferenial dintre mola complet i mola parial.Clinic Sngerare vaginal frecvent frecvent Evacuarea de vezicule frecvent ocazional Ecografic: aspect de ,,furtun de zpad frecvent ocazional Chiti ovarieni luteinici 20% rar Mrimea uterului > ca vrsta sarcinii < ca vrsta sarcinii BTG post-molar 20% 5%-10% Histologie esut fetal absent prezent Trofoblast proliferant difuz focal Vili hidropici abundeni,difuzi uneori, focali Cariotip 46 XX (96%) sau 46 XY (4%) 69 XXX sau 69 XXY


Mola invazivReprezint polul intermediar pe scara malignitii BTG, n care vilozitile penetreaz miometrul i/sau vasele de snge. Mola invaziv este diagnosticat biologic prin persistena titrurilior crescute de hCG dup evacuarea uterului. Mola invaziv se asociaz n aproximativ 16% din molele complete i reprezint o exagerare a capacitii invazive normale a trofoblastului. Invazia vascular poate se manifest ca noduli trofoblastici n afara uterului (vagin, plmn, creier); nodulii pulmonari produc hCG i au tendin la complicaii hemoragice; consecinele clinice depind de localizare. Mola invaziv poate regresa spontan.


Mola invazivn studiul Norvegian publicat n 2002 mola invaziv a fost consecutiv unei sarcini molare n 93% din cazuri i dup avort n 7% din cazuri. Majoritatea molelor invazive 76% nu au prezentat metastaze n momentul diagnosticului. Un loc important este acordat RMN n stabilirea diagnosticului exact. Mola apare ca o mas heterogen care destinde cavitatea uterin, miometrul normal delimitnd clar sarcina molar. n caz de mol invaziv, marginile dintre miometru i mola invaziv sunt neregulate i imprecis delimitate. Tumora este hipervascularizat i vasele dilatate se pot observa n tumor, miometru sau parametre. Imagini sugestive se obin pentru zonele de necroz i hemoragie.


Mola hidatiformEste recomandat repetarea n dinamic a beta-HCG, mai ales n cazurile n care este suspicionat sarcina molar, deoarece scderea este mai rapid n caz de avort spontan i mult mai lent n caz de sarcin molar.Teste fals negative se pot constata cnd exist o concentraie foarte mare de beta-HCG, peste 1.000.000 IU/l, the high dose hook effect.Se pot face determinri prin teste imunologice enzimatice de HCG total, beta-HCG i fragment central (core) de beta-HCG.Dac HCG total i beta-HCG pot fi determinate din snge i urin, pentru fragmentul central de beta-HCG determinri pot fi efectuate doar din urin. Stabilirea rapoartelor dintre cele trei fraciuni sunt utile pentru diagnosticul diferenial al BTG.


Ecografia


Ecografia nu poate preciza n toate cazurile prezena sarcinilor molare.


EcografiaLindholm i Flam n studiul lor pe 68 cazuri de mol complet au precizat diagnosticul ecografic doar n 84% din cazuri. Din 53 cazuri de mol parial diagnosticul a fost suspicionat ecografic n doar 30% din cazuri.Concluzia lor a fost c dac nu se examineaz anatomopatologic toate produsele de chiuretaj n avorturile incomplete, 16% din cazurile de mol total i 70% din cazurile de mol parial pot s nu fie diagnosticate.


Ecografia DopplerIR este semnificativ mai sczut n BTG comparativ cu sarcina normal, ou clar, avort incomplet sau sarcin oprit n evoluie.


RMN sarcin molar


RMN mol invaziv


Sarcina gemelar i BTGAtunci cnd se suspicioneaz posibilitatea asocierii n cadrul unei sarcini gemelare a unei mole cu un ft viu examinarea ecografic trebuie repetat. Numrul feilor vii din sarcinile gemelare asociate cu mol scade cu 25%, riscul de preeclampsie i hemoragii crete, iar necesitatea chimioterapiei ajunge la 20% indiferent dac sarcina este evacuat sau evoluiaz la termen.


Sarcina gemelar i BTG n sarcina gemelar cu un ft normal i o sarcin molar complet nivelele serice de alfa-fetoprotein sunt normale. n cazul asocierii dintre un ft viu normal i o mol parial se constat nivele crescute de alfa-fetoprotein serice i nivele normale de alfa-fetoprotein n lichid amniotic. Sarcinile gemelare cu un ft viu i sarcin molar pot fi monitorizate pn la termen. Amniocenteza i amniografia cu substan de contrast, arteriografia pelvin folosit n anii 60, au fost nlocuite de ecografia endovaginal Doppler i ecografia abdominal Doppler.


Examenul anatomopatologic este ESENIAL !Examenul histologic trebuie s fie completat de analiza ADN atunci cnd examenul histologic nu poate diferenia sarcina molar de avort.


CA-125 este crescut n sarcina normal i n sarcina molar parial.Nu furnizeaz informaii utile priviind prognosticul i necesitatea tratamentului chimioterapic n mola hidatiform.


Survine aproape ntotdeauna dup un eveniment gestaional, cel mai frecvent dup mola complet n 50 % din cazuri, urmat de avort n 25 % din cazuri. Restul cazurilor apar n urma unei sarcini normale sau mai rar, ectopice i doar n mod excepional dup o MP.Tumora intrauterin poate regresa nainte de a produce simptome, primele manifestri fiind cauzate de metastaze; acestea apar pe cale hematogen, cel mai adesea n plmn, dar i n creier, ficat, tract digestiv, rinichi i piele.CORIOCARCINOMUL


Alturi de monitorizarea beta-HCG este necesar efectuarea unui examen hematologic complet dar i a testelor renale, hepatice i cele care apreciaz funcia tiroidian.Histeroscopia.Pacientele asimptomatice cu radiografie pulmonar normal au o probabilitate mic de a avea metastaze cerebrale. Pacientele cu metastaze pulmonare i vaginale trebuie s beneficieze de TC i RMN cerebral.CORIOCARCINOMUL


Afectarea cerebral poate fi apreciat i prin studierea raportului dintre beta-HCG sanguin/beta-HCG din lichidul cefalorahidian care este sub 60 n caz de metastaze cerebrale. Determinrile trebuie s fie repetate pentru c ascensiunea nivelelor de beta-HCG poate fi mai lent n LCR dect n snge. Sngerri gastro-intestinale endoscopie gastrointestinal superioar i inferioar. Ecografia hepatic poate diagnostica metastaze hepatice suspicionate de tomografia computerizat abdominal.CORIOCARCINOMUL


Examen clinic i anamnez complet.Determinarea cantitativ de beta-HCGExamen hematologic complet.Aprecierea funciei renale.Examen ecografic complet.CT cu substan de contrast i.v. a capuluiCT cu substan de contrast i.v. a toraceluiCT cu substan de contrast oral i i.v. a abdomenuluiCT cu substan de contrast oral i i.v. a pelvisului


Tomografia prin emisie de pozitroni cu fluorodeoxiglucoz permite diagnosticul leziunilor uterine.


Tomografia prin emisie de pozitroni cu fluorodeoxiglucoz permite diagnosticul metastazelor pulmonare din coriocarcinom.


Au fost raportate coriocarcinoame ale colului uterin.Coriocarcinomul gestaional dup o sarcin ectopic este foarte rar iar n literatur i a fost comunicat un singur caz de coriocarcinom gestaional abdominal primar.4% din coriocarcinomul gestaional apar dup o sarcin ectopic.Coriocarcinom getaional care a aprut dup o sarcin cornual.ATENIE


Reprezint o proliferare persistent de trofoblast intermediar, care invadeaz adnc miometrul. Aproximativ 75 % din cazuri survin dup o sarcin normal, iar 5 % dup o sarcin molar.Testele de sarcin se pozitiveaz n aproximativ 1/3 din cazuri.Examenul ecografic depisteaz o mas submucoas intrauterin. Se nsoete de o afeciune renal aparte, caracterizat prin: proteinurie, hematurie i depozite eozinofile ocluzive n capilarele glomerulare.Tumora trofoblastic cu sediu placentar (TTSP)


Evoluia este de obicei lent, tumora rmnnd localizat la uter. Aproximativ 10-20 % din cazuri pot evolua letal, cu metastaze hematogene n: plmn, creier, ficat, tract genital i cavitate abdominal, aprute n general rapid dup diagnostic.Unele cazuri sunt total rezistente la chimioterapie.Tumora trofoblastic cu sediu placentar (TTSP)


Entitate clinic bazat pe creterea valorilor serice ale hCG dup o sarcin molar n antecedente. n multe circumstane clinice, diagnosticul histologic nu este obinut i terapia se va baza numai pe dinamica valorilor hCG. Sunt necesare:valorile serice i urinare ale hCGecografia pelvinexaminarea fizicexamen CT pelvin, abdomen i toraceexamenul CT cerebral n prezen metastazelor hepatice i pulmonare testele uzuale de laborator: snge, electrolii, testele hepatice.Boala gestaional persistent


Procentul de evoluie spre neoplazie este ntre 1% i 10% n funcie de ras, antecedentele de mol hidatiform sau tipul de mol.NGT poate fi metastatic sau nemetastatic.Localizarea tumorii la nivelul uterului se poate manifesta prin metroragii, iar n cazul penetrrii miometrului se poate manifesta cu simptomatologia clinic de abdomen acut i inundaie peritoneal. NGT nemetastatic se constat la 15% din cazurile de mol complet i rar dup un al tip de sarcin.Neoplazia gestaional trofoblastic


Mult timp nu au fost stabilite nite criterii stricte de diagnostic a NGT. Utilizarea unor criterii diferite de introducere a chimioterapiei a fcut imposibil compararea rezultatelor.Pacientele cu metroragii sau amenoree trebuie urmrite prin determinri de beta-HCG, monitorizare ecografic i/sau chiuretaj biosic pentru a se infirma sau confirma prezena resturi placentare sau prezena unei noi sarcini. Unele centre mai utilizeaz i n prezent chiuretajul biopsic nainte de nceperea chimioterapiei, dar studiile statistice infirm utilitatea acestui protocol.Neoplazia gestaional trofoblastic


Monitorizarea trebuie s fie fcut sptmnal pn la normalizarea titrului de beta-HCG i apoi se recomand contracepie timp de 6-12 luni. Dac nivelele de beta-HCG sugereaz recurena nu se recomand rechiuretaj uterin biopsic dect n cazul existenei unei hemoragii importante. Produsele de chiuretaj biopsic trebuie examinate de ctre medici anatomopatologi experimentai. Examenul anatomopatologic, tehnicile imagistice i testele de laborator permit diferenierea dintre formele de NGT cu risc sczut i risc crescut.Neoplazia gestaional trofoblastic


Diagnosticul BTG maligne se pune pe baza urmtoarelor criterii:Creterea beta-HCG (>20% n trei sptmni consecutive)Platou al beta-HCG (20,000 la 4 sptmni de la evacuareNivel de beta-HCG persistent la 4 sptmni de la evacuare.Neoplazia gestaional trofoblastic


Factor prognostic Scor 0 1 2 4 Vrsta ( ani) < 39 ani >39 aniSarcina Mola Avort Sarcinan antecedente Hidatiform la temenInterval ( luni)* < 4 4-6 7-12 > 12HCG(UI/L) >1000 1000-10.000 10000-100.000 >100.000Marimea tumorii < 3 cm 3-4 cm > 5 cmSediul metastazei Plmn Splin, tract digestiv Creier rinichi ficatNumrul metastazelor 1-3 4-8 > 8Chimioterapia anterioar monochimioterapia dou sau mai multe Scorul FIGO 2000 pentru neoplazia trofoblastic gestaional


DOZAREA beta-HCGECOGRAFIA ENDOVAGINALEXAMEN ANTOMOPATOLOGICMARQUERI MOLECULARI I GENETICI


btg 2012

Documents