2.1EMR ( Electronic Medical Record )EMR (Electronic Medical Records) merupakan sistem informasi berbasiskan komputer yang mengintegrasikan informasi spesifik pasien dari berbagai sumber, serta memberikan fasilitas tracking information dari waktu ke waktu untuk keperluan analisa dan pelaporan, sedangkan menurut para peneliti EMR merupakan catatan rekam medis yang berasal dari beberapa sumber, terkait dengan perawatan pasien, diagnosa, uji laboratorium, riwayat penyakit, dan resep, yang dapat diakses dari beberapa tempat yang berbeda didalam suatu organisasi dengan memperhatikan keamanan serta privasi dan kerahasiaan. EMR yang pada dasarnya dikembangkan untuk mempercepat proses pengambilan keputusan seorang dokter dalam pengambilan keputusan tindakan medis, tetapi juga memberikan kemudahan dan kenyamanan pasien karena dengan sistem informasi yang terintegrasi dan identitas unik, pasien tidak perlu direpotkan dengan berbagai macam berkas. Berdasarkan Medical Record Institute (MRI), tingkatan sistem informasi perawatan kesehatan terbagi menjadi lima tahap. Tahapan yang pertama adalah Automated Medical Records (AMR), merupakan sebuah rekaman atau catatan yang masih berbasiskan kertas namun dengan beberapa dokumen yang sudah dihasilkan oleh komputer. Tahap yang kedua adalah Computerized Medical Records (CMR), CMR membuat dokumen-dokumen pada tingkatan AMR menjadi tersedia secara elektronik. Tingkat ketiga adalah electronic medical records (EMR) yang melakukan restrukturisasi dan optimasi dari dokumen-dokumen pada tingkatan sebelumnya dengan memastikan kemampuan interoperasi (interoperability) dari semua sistem dokumentasi. Tingkat keempat yakni Electronic Patient Record (EPR) yakni rekaman atau catatan yang berorientasi pada pasien dengan informasi dari berbagai institusi. Dan yang terakhir adalah Electronic Health Record (EHR), yang merupakan catatan informasi-informasi kesehatan umum yang tidak terkait secara langsung dengan penyakit. Informasi yang terdapat didalamnya adalah demografi pasien, catatan kemajuan, permasalahan kesehatan pasien, obat, riwayat medis masa lalu, imunisasi, data laboratorium, dan laporan radiologi. EHR mengotomatisasi alur kerja klinisi dan memiliki kemampuan untuk menghasilkan catatan lengkap klinis pasien, serta mendukung kegiatan lain yang terkait dengan perawatan baik langsung atau tidak langsung melalui antarmuka termasuk pendukung keputusan, manajemen mutu, dan hasil pelaporan. (Sumber :Defining an electronic medical record, Department of Health 2012, Electronic medical record benefits: a literature review, State Government of Victoria, Melbourne.)

Gambar 2.1 Healthcare Information System Stages

Dalam penerapannya dibeberapa negara, EMR banyak memberikan keuntungan tiga keuntungan utama dari penerapannya (Chaudry et all, 2006), yakni :1. Meningkatkan kepatuhan pada pedoman kesehatan2. Meningkatkan pengawasan dan pemantauan kesehatan pasien3. Menekan terjadinya kesalahan tindakan medisSedangkan dari segi efisiensinya, EMR sebagai suatu pusat data medismemberikan efisiensi waktu bagi para penggunanya untuk mendokumentasikansetiap tindakan medis dan penarikan informasi status kesehatan pasien. Selain peningkatan efisiensi waktu, EMR juga memberikan peningkatan penyimpanan data pasien, sehingga data lebih terjaga dan integritasnya semakin tinggi.Sebuah sistem EMR terdiri dari informasi klinis dan kemampuan yang dibutuhkan untuk memberikan layanan kesehatan. Sebuah sistem EMR digunakan oleh penyedia layanan kesehatan untuk dokumentasi, monitoring dan manajemen. Minimal, sistem EMR harus sesuai dengan persyaratan legislatif untuk catatan medis. Sebuah sistem EMR yang dirancang dengan baik dan dilaksanakan akan memungkinkan akses yang tepat terhadap informasi pasien dan bukti dasar klinis untuk memberikan manfaat, seperti:(Sumber :Defining an electronic medical record, Department of Health 2012, Electronic medical record benefits: a literature review, State Government of Victoria, Melbourne.)a.Menyediakan akses ke informasi yang berkualitas tinggi yang sangat penting untuk hasil klinisb.Meningkatkan kemampuan untuk mengembangkan dan menanamkan pedoman klinis praktek terbaik dan jalur klinis untuk mengoptimalkanpelayanan kesehatan proses yang mengurangi risiko, mendukung pengurangan kesalahan medis, dukungan pengambilan keputusan klinis yang lebih baik, meningkatkan hasil kesehatan pasienc. Memungkinkan efisiensi administrasi dan biaya untuk meningkatkan kapasitas untuk mengelola permintaand.Merbagi informasi di layanan kesehatan dan perawatan primer untuk mendukung perawatan terkoordinasi konsumen yang berpusat.

Gambar 2.2. Sistem EMR yang terdiri dari ESDM dan Kemampuan Pendukung (Sumber :Defining an electronic medical record, Department of Health 2012, Electronic medical record benefits: a literature review, State Government of Victoria, Melbourne.)

Untuk mewujudkan manfaat ini, sistem EMR harus minimal menyediakan kemampuan berikut:(Sumber :Defining an electronic medical record, Department of Health 2012, Electronic medical record benefits: a literature review, State Government of Victoria, Melbourne.)

a. Rekam medis elektronik - gudang informasi klinis yang digunakan dalam perawatan pasien, yang ditangkap dalam bentuk yang dapat dibaca komputer terstruktur yang mendukung interoperabilitas dan mendukung keputusan klinis.b. Administrasi - menyediakan fungsi untuk mendukung manajemen pasien, manajemen sumber daya, manajemen keuangan dan proses administrasi lainnya, seperti menerima arahan dari organisasi eksternal. Modul administrasi juga dapat melayani partisipasi konsumen langsung melalui, misalnya, akses mengelola pendaftaran, pemesanan dan tugas-tugas administrasi lainnya, atau melihat informasi klinis mereka.c. Modul klinis - menyediakan fungsi-fungsi untuk mendukung perawatan klinis seperti diagnosis, pengobatan, manajemen obat loop tertutup, real-time pendukung keputusan dan peringatan. Hal ini harus mencakup akses ke informasi klinis sejarah seperti dokumen kertas scan dan data tidak terstruktur lainnya. Modul klinis juga haruskomunikasi berbasis standar dukungan dengan organisasi eksternal untuk mengaktifkan, misalnya, pengiriman ringkasan debit standar.d. Modul spesialis - termasuk dukungan untuk proses perawatan klinis khusus, seperti modul untuk mengelola pasien dialisis atau pasien operasi transplantasi. Modul ini juga dapat mencakup dukungan untuk diperpanjangpenelitian klinis dan kegiatan diskrit lainnya.

2.2Transisi MR Menuju EMRKonversi dari berbasis kertas ke sistem EMR yang kompleks dan sulit karena merupakan pergeseran paradigma untuk pekerjaan dokter dan staf lainnya. Transisi membutuhkan kegiatan yang sistematis dan harus dikelola dari berbagai aspek klinis, administratif, budaya, dan organisasi. Transisi harus mencakup tidak hanya perubahan proses yang melekat dalam penggunaan alat baru, tetapi juga pelatihan teknis dan prosedural, dan perubahan yang dihasilkan untuk dokter dan staf peran dalam office. Selanjutnya, memerlukan komitmen manajemen yang kuat dan motivation. Kedua, keterlibatan semua pihaki yang berkepentingan, penyedia layanan dan pengguna lain dari sistem yang tepat dari awal diperlukan untuk kelangsungan hidup dan kelangsungan proyek. Melibatkan para pihak yangberkepentingan akan membantu mereka untuk memiliki pemahaman yang jelaskan mengapa organisasi membuat perubahan. Keterlibatan dan pemahaman juga membantu pengguna (penyedia layanan) untuk mengidentifikasi diri mereka dengan kegiatan yang akan membuat transisi yang sangat halus untuk mencapai hasil yang diinginkan. Selama proses ini, perawatan harus diambil untuk tidak mempengaruhi hubungan pasien-dokter atau integritasdari proses klinis tertutup. Beberapa faktor yang harus dipertimbangkan selama proses meliputi: (i) biaya pelatihan, perangkat keras dan perangkat lunak; (ii) jenis hardware dan software; (iii) keamanan informasi pasien; (iv) pemeliharaan privasi pasien dan kerahasiaan; (v) pemeliharaan dan integritas konten rekam medis dan (vi) kontinuitas dan kualitas pelayanan harus dipertahankan melalui period.(Sumber: The role of the electronic medical record (EMR) in care delivery development in developing countries: a systematic review Faustine Williams MS Researcher, Health Management and Informatics Suzanne Austin Boren PhD MHA Assistant Professor, Health Management and Informatics School of Medicine, University of Missouri, Columbia, USA)

2.2.1Penghalang EMR ( Electronic Medical Record ) Pada Rumah SakitMeskipun EMR sangat penting, namun ada beberapa tantangan yang harus dipertimbangkan ketika merancang dan menerapkan sistem EMR. Salah satu keterbatasan adalah kurangnya hardware dan software standardisasi. Akibatnya, masing-masing departemen biasanya mengimplementasikan teknologi sendiri berkaitan dengan kebutuhan unit, yang membuat tidak mungkin untuk semua sistem dalam sistem rumah sakit untuk berkomunikasi.EMR dalam penerapannya juga memiliki beberapa halangan yang timbul dalam penggunaanya pada rumah sakit, yaitu :(Sumber : The role of the electronic medical record (EMR) in care delivery development in developing countries: a systematic review Faustine Williams MS Researcher, Health Management and Informatics Suzanne Austin Boren PhD MHA Assistant Professor, Health Management and Informatics School of Medicine, University of Missouri, Columbia, USA)

1. Faktor Finansial, penerapan EMR membutuhkan investasi dana yang besar, tidak hanya itu biaya operasional yang tinggi dan ketidakjelasan pencapaian ROI menjadi pertimbangan tersendiri untuk menerapkan EMR.2. Faktor Teknis, beberapa alasan teknis yang menjadi penghalang adalah : a.Secara umum, kemampuan penggunaan komputer dari dokter dan staffmasih rendahb.Belum adanya pelatihan khusus bagi calon pengguna EMRc.Adanya kesan yang mengatakan bahwa EMR merupakan sesuatu yang sulit dan komplexd.Adanya keterbatasan EMR dalam menunjang kebutuhan dokter yang sesungguhnyae.Sulit dilakukan custom jika ada hal-hal baru yang harus segera diterapkan didalam EMRf.Keandaran EMR masih diragukan oleh para dokterg.Permasalahan hardware yang kurang mendukung EMR tersebut3. Faktor Waktua.Banyak waktu yang dibutuhkan mulai dari proses pemilihan, pembelian sampai ke implementasib.Diperlukan banyak waktu untuk memahami sistem EMR agar sesuai dengan tujuan utamanyac.Pencatatan status pasien dengan EMR dianggap memakan waktu dibandingkan secara manual dengan kertasd.Dibutuhkan waktu yang cukup lama untuk melakukan konversi data dari paper based ke elektonic based yang siap digunakan4. Faktor Psikologis, masih rendahnya tingkat kepercayaan para dokter terhadap EMR5. Faktor Sosial,a.Sebagian dokter berpendapat bahwa EMR menyebabkan penurunan hubungan psikologis antara dokter dan pasien, karena dokter menjadi terpaku pada komputer.b.Rendahnya dukungan dari perawat dan staff lainnya, dikarenakan kemampuan dan pemahaman komputer umumnya dan EMR khususnya masih sangat minim.6. Faktor legal, EMR rentan terhadap jaminan keamanan dan kerahasiaan data pasien. Karena dengan EMR transfer data dan informasi menjadi sangat cepat dan mudah, karena semua department pelayanan kesehatan terintegrasi.7. Faktor Organisasi8. Faktor Proses menuju perubahan terdiri dari :a.Rendahnya dukungan dari organisasi secara keseluruhan khususnya yang berkaitan langsung dengan budaya organisasib.Masih rendahnya penghargaan untuk dokter yang sudah berperan aktif dalam implementasi EMRc.Masih rendahnya partisipasi dari dokter senior yang sudah merasa nyaman dengan prosedur pelayanan kesehatan yang lama (manual)d.Rendahnya dukungan dari pimpinan untuk memberikan pengaruhakan pentingnya manfaat dari EMR.Terdapat beberapa aspek yang mengindentifikasi beberapa barrier yang mempengaruhi pada dokter untuk menggunakan EMR antara lain tingginya biaya, keuntungan finansial yang tidak menentu, tingginya waktu yang dibutuhkan pada tahap inisialisasi.

2.3Dampak EMR Pada Pemberian Perawatan di BeberapaNegaraSistem EMR telah terbukti layak dan penting di negara berkembang meskipun terdapat beberapa tantangan. Beberapa manfaat langsung pada pengembangan pemberian perawatan adalah sebagai berikut: Perawatan pasien sebuah EMR mempromosikan manajemen yang efektif dan tepat kasus yang mengarah ke pemulihan lebih cepat tanpa rawat inap yang tidak semestinya. Dampak ekonomi dapat dilihat dalam hal mengurangi biaya yang tidak perlu dalam melakukan pemeriksaan diagnostik yang berlebihan. Program kesehatan gagal karena data yang tidak akurat digunakan untuk perencanaan. Akses terhadap informasi yang akurat, benar dan tepat waktu bisa menjadi sumber data yang baik untuk merencanakan dan mempersiapkan epidemi. Penelitian menunjukkan keefektifan HIS sangat diperlukan dalam memajukan ketersediaan penelitian medis yang berkualitas. Berikut merupakan tabel contoh projek EMR disebagian besar negara Sahara dan Afrika seperti Cameroon, Haiti dan Kenya.(Sumber : The role of the electronic medical record (EMR) in care delivery development in developing countries: a systematic review Faustine Williams MS Researcher, Health Management and Informatics Suzanne Austin Boren PhD MHA Assistant Professor, Health Management and Informatics School of Medicine, University of Missouri, Columbia, USA)

2.4 Aplikasi EMR Ujicoba ini bermaksud untuk mengetahui keunggulan-keunggulan yang diberikan dari beberapa aplikasi EMR yang digunakan.2.4.1Integrated Clinic Application Enterprise (ICEA)Catatan medis elektronic medical recordberbasis provider (EMR) telah digunakan secara luas untuk perawatan kesehatan di negara-negara maju. EMR telah terbukti meningkatkan keterbacaan catatan klinis, keselamatan pasien dan kualitas pelayanan. EMR telah diperkenalkan di Afrika Sub-Sahara dan berhasil mengurangi waktu tunggu pasien dan meningkatkan waktu yang dihabiskan dengan penyedia. Berbasis penyedia EMR bisa menjadi bantuan berharga untuk penyedia layanan kesehatan yang bekerja di program HIV di rangkaian terbatas sumber daya untuk manajemen klinik dan pelaporan, terutama di klinik perkotaan di mana sejumlah besar pasien terdaftar. (Sumber : The role of the electronic medical record (EMR) in care delivery development in developing countries: a systematic review Faustine Williams MS Researcher, Health Management and Informatics Suzanne Austin Boren PhD MHA Assistant Professor, Health Management and Informatics School of Medicine, University of Missouri, Columbia, USA)The Infectious Diseases Institute (IDI)merupakan klinik perkotaan di Kampala, Uganda dengan lebih dari 27.000 pasien dewasa kumulatif didaftarkan pada Desember 2011, di mana lebih dari 12.000 telah mulai ART. Data yang dikumpulkan dalam database klinik digunakan untuk perawatan klinis, audit internal, pembuatan laporan bagi mitra dan pemangku kepentingan, serta perencanaan untuk pengadaan obat.Sebelum 2009, IDI digunakan baik berbasis kertas teks bebas dan bentuk standar (Gambar 2.3 ) diisi oleh penyedia layanan kesehatan dan kemudian dimasukkan dalam alat elektronik dengan pegawai data untuk mengisi database pasien. Pendekatan ini menyebabkan tingginya tingkat hilang dan data yang tidak akurat. Pada tahun 2010 sampai sekarang, IDI memperkenalkan bertahap solusi yang mengarah ke EMR berbasis provider yang dilengkapi dengan proses validasi data terstruktur.

Gambar 2.3 Merupakan Tampilan Form IDI Sebelum Menggunakan EMR. (Sumber : The role of the electronic medical record (EMR) in care delivery development in developing countries)

Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk membandingkan tingkat kesalahan dalam database perawatan HIV IDI rutin sebelum dan setelah pengenalan berbasis penyedia EMR. Kami juga menilai akseptabilitas berbasis penyedia EMR oleh pengguna dan klien melalui kuesioner kualitatif. Akhirnya kami mengusulkan model transisi dari catatan kertas berbasis diisi oleh penyedia layanan untuk real time berbasis penyedia EMR.

2.4.2Metode Pengembangan Berbasis Provider EMRPada bulan September 2007, IDI menerapkan sistem EMR custom-made yang disebut Integrated Clinic Application Enterprise (ICEA). Entri berbasis Provider adalah fitur yang direncanakan penting untuk mengurangi tingkat kesalahan, memberikan validasi real time data, dan mengotomatisasi tugas-tugas seperti menulis resep obat. Prinsip-prinsip berikut dipertimbangkan ketika mengembangkan ICEA: efisiensi alur kerja klinis, kontinuitas perawatan, kualitas perawatan dan informasi, kerahasiaan, keamanan informasi dan penyimpanan, serta fleksibilitas untuk aplikasi tambahan seperti data klinik subspesialisasi baru.ICEA adalah Microsoft (MS) Windows bentuk aplikasi yang didasarkan pada teknologi Microsoft.NET dan dikembangkan dalam C # dengan backend MS SQL Server. Aplikasi ini dikembangkan oleh tim pengembang perangkat lunak berbasis di IDI dan tidak open source. Langkah pengembangan aplikasi (termasuk kode sumber) yang didokumentasikan dengan baik dari Envisioning, desain konseptual, desain logis dan desain fisik untuk memungkinkan siapa saja yang mengerti standar-standar ini (termasuk Windows) dan memiliki akses ke dokumentasi untuk mempertahankan dan memperluas aplikasi. Komputer server adalah serangkaian G7 HPDL380 dan komputer klien yang juga PC HP. Untuk mengaktifkan entri berbasis provider, ICEA harus secara visual menarik user-friendly. Manajemen alur kerja yang built-in untuk memungkinkan pelacakan pasien dari waktu kunjungan mereka terdaftar untuk mengunjungi triase, sesi konseling, pemeriksaan kesehatan, resep obat dan koleksi. Untuk menghilangkan kelalaian langkah penting, seperti penjadwalan pasien kunjungan berikutnya, query otomatis diciptakan yang wajib. Banyak bidang yang wajib dan harus diisi sebelum catatan dapat dianggap sah dan disimpan. Selain itu, ada pemeriksaan konsistensi internal yang memastikan bahwa data yang dimasukkan akurat dan jatuh dalam rentang yang dibutuhkan dengan tetap menjaga integritas informasi. Setiap pengguna dalam sistem harus secara eksplisit login di komputer dan ke ICEA yang bergabung ke domain IDI menggunakan username dan password mereka. Setiap pengguna berada dalam kelompok pengguna dan setiap kelompok diaktifkan untuk tugas-tugas tertentu (misalnya petugas medis tidak dapat mengakses persediaan saham farmasi). Sistem ini memiliki desain modular yang memungkinkan plugin untuk dikembangkan dan dipasang tanpa mempengaruhi sistem yang ada. Fitur ini memungkinkan pengembangan bertahap modul tambahan untuk memenuhi kebutuhan klinis tambahan (misalnya modul untuk rumah database klinik TB terpadu adalah satu tambahan tersebut). Klinis aplikasi manajemen pasien adalah fitur utama dari ICEA. Modul dibangun dalam aplikasi ini dijelaskan pada Gambar 2.4 dan pada Gambar 2.5. (Sumber : The role of the electronic medical record (EMR) in care delivery development in developing countries: a systematic review Faustine Williams MS Researcher, Health Management and Informatics Suzanne Austin Boren PhD MHA Assistant Professor, Health Management and Informatics School of Medicine, University of Missouri, Columbia, USA)

Gambar 2.4 Deskripsi modul Aplikasi Terpadu Klinik Perusahaan. (Sumber : The role of the electronic medical record (EMR) in care delivery development in developing countries)Pada Gambar 2.4 merupakan tampilan dari deskripsi modul pada aplikasi MMRS yang terdiri dari data registrasi pasien, konseling, lab dan monitoring.

Gambar 2.5 Merupakan Tampilan Kuissioner (A) dan Lembar Aliran Pemantauan Pasien (B). (Sumber : The role of the electronic medical record (EMR) in care delivery development in developing countries)

Pada Gambar 2.5 (A) merupakan tampilan kuisioner untuk pasien yang berisikan tentang history penyakit pasien seperti HIV History, Health History, Health Problem dan Clinic Plan. Pada Gambar 2.5 (B) merupakan tampilan lembarn aliran dalam melakukan pemantauan terhadap pasien.ICEA memiliki beberapa Fitur lainnya yaitu sebuah gambaran klien yang merangkum informasi klinis yang relevan seperti rejimen ART, infeksi oportunistik, alergi dan jumlah CD4 hasil yang ditampilkan di kedua tabel dan grafik bentuk (Gambar 2.6).Hasil laboratorium di-download secara otomatis ke database ICEA dari laboratorium (berjalan pada sistem terpisah) dengan menggunakan paket MS SQL Integration Services. Sebuah EMR berbasis penyedia khusus untuk pasien koinfeksi dengan tuberkulosis. Sebuah EMR berbasis penyedia khusus untuk pasien dengan sarkoma Kaposi (dalam pengembangan). Sebuah EMR berbasis penyedia khusus untuk ibu hamil (dalam pengembangan). Manajemen persediaan dan pengelolaan obat. Pelaporan bug terpadu dan otomatis upgrade pada versi baru. Pada akhirnya ICEA memiliki server pelaporan berdasarkan SQL Server Reporting Services yang secara konsisten berkembang untuk memiliki lebih dari 200 laporan untuk memungkinkan manajemen yang efisien klinik dan pelaporan ke Departemen Kesehatan, Pusat Pengendalian Penyakit dan pemangku kepentingan lainnya.

Gambar 2.6 Ringkasan Informasi Klinis Pasien. (Sumber : The role of the electronic medical record (EMR) in care delivery development in developing countries)

Aplikasi ICEA yang berbasis EMR terbukti mampu mengurangi tingkat kesalahan dan keakuratan data terbukti dari penelitian yang dilakukan dimana kami membandingkan hasil dari 2,382 kunjungan dari 100 orang dari audit dengan 34.957 kunjungan dari 10.920 orang dari 2.011 Audit (dari bulan April sampai Agustus) 2007 menunjukkan perbandingan dua latihan validasi. Kesalahan total menurun dari 66,5% di tahun 2007 menjadi 2,1% pada tahun 2011 untuk infeksi oportunistik, dari 51,9% menjadi 3,5% untuk toksisitas ART, dari 82,8% menjadi 12,5% karena alasan untuk gangguan ART dan dari 94,1% menjadi 0,9% untuk alasan ART switch (semua P