buku juknis tp 2015

Petunjuk Mekanisme PerencanaanDan Pelaksanaan Penggunaan Dana Tugas Pembantuan

Program Upaya Kesehatan Dasar

1

PETUNJUK MEKANISME PERENCANAANDAN PELAKSANAAN PENGGUNAAN

DANA TUGAS PEMBANTUANPROGRAM UPAYA KESEHATAN DASAR

TAHUN ANGGARAN 2015

DIREKTORAT BINA UPAYA KESEHATAN DASARDIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATANKEMENTERIAN KESEHATAN RI



2



3

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan pada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat rahmat dan hidayah-Nya,

kami telah menyusun Petunjuk Mekanisme Perencanaan dan Pelaksanaan Penggunaan

Dana Tugas Pembantuan Program Upaya Kesehatan Dasar Tahun Anggaran 2015.

Program di lingkungan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar, mencakup Pembinaan

Program-program Upaya Kesehatan Dasar, ditujukan untuk meningkatkan pelayanan

kesehatan dasar di Puskesmas dan jaringannya, serta penguatan pengelolaan program di tingkat

Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Puskesmas.

Otonomi daerah mengamanatkan kesehatan sebagai salah satu kewenangan wajib kabupaten/

kota. Hal ini berarti, kabupaten/kota bertanggungjawab terhadap pembangunan kesehatan di

wilayahnya. Untuk mendukung pelaksanaan otonomi daerah di bidang kesehatan, Pemerintah

Pusat memberikan dukungan dana tugas Pembantuan Program. Penggunaan dana tugas

pembantuan program upaya kesehatan dasar T.A 2015 digunakan untuk mendukung pelaksanaan

Jaminan Kesehatan Nasional, upaya promotif dan upaya preventif di Puskesmas.

Petunjuk Mekanisme Perencanaan dan Pelaksanaan Penggunaan Dana Tugas Pembantuan

Program Upaya Kesehatan Dasar Tahun Anggaran 2015 ini, merupakan panduan pelaksanaan

kegiatan dana Tugas Pembantuan agar kegiatan dapat berdaya guna dan berhasil guna serta dapat

mendukung pencapaian sasaran pembangunan nasional. Pada kesempatan ini, perkenankan

kami menyampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih pada semua pihak yang telah

membantu penyusunan Buku Petunjuk Mekanisme Perencanaan dan Pelaksanaan

Penggunaan Dana Tugas Pembantuan Program Upaya Kesehatan Dasar Tahun

Anggaran 2015.

Jakarta, 17 Oktober 2014

Direktur Bina Upaya Kesehatan Dasar,

drg. Kartini Rustandi, M.Kes



4



5

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ............................................................................................................................................Daftar Isi ..........................................................................................................................................................SK Direktur Jenderal .................................................................................................................................

BAB I. Pendahuluan .......................................................................................... A. Latar Belakang ........................................................................................................... B. Tujuan ............................................................................................................................ C. Sasaran .......................................................................................................................... D. Ruang Lingkup .........................................................................................................

BAB II. Mekanisme Perencanaan .................................................................... A. Perencanaan Pusat ................................................................................................. B. MekanismePerencanaanUsulanDaerahProsesVerifikasi................. C. Dokumen/Proposal Perencanaan ....................................................................

BAB III. PELAKSANAAN ...................................................................................... A. Tujuan Kegiatan ........................................................................................................

B. Penanggung Jawab Kegiatan ..............................................................................C. Ruang Lingkup Kegiatan .......................................................................................D. Langkah-langkah Pelaksanaan ..........................................................................

BAB IV. PEMANTAUAN, EVALUASI & PELAPORAN .................................. A. Pemantauan & Evaluasi ........................................................................................

B. Pelaporan ......................................................................................................................

BAB V. PENUTUP .................................................................................................

Lampiran I .....................................................................................................................................................Lampiran II ....................................................................................................................................................Lampiran III .................................................................................................................................................Lampiran IV ..................................................................................................................................................Lampiran V ....................................................................................................................................................Lampiran VI ..................................................................................................................................................Lampiran VII ................................................................................................................................................Lampiran VIII ..............................................................................................................................................Lampiran IX ..................................................................................................................................................Lampiran X ....................................................................................................................................................

Daftar Buku Rujukan ...............................................................................................................................Daftar Istilah ................................................................................................................................................Tim Penyusun & Kontributor ...............................................................................................................

357

11111212 13

14141616

1818181830

313131

33

35363943464748505152

535455



6



7



8



9



10



11

BAB IPENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Arah Kebijakan Pembangunan kesehatan yang diamanatkan dalam Rencana

Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) 2015 2019 yaitu : (1) Pemenuhan

Akses pelayanan kesehatan ibu, anak, remaja, dan usila yang berkualitas; (2) Perbaikan

Gizi masyarakat; (3) Meningkatkan pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan;

(4) Meningkatkan akses pelayanan kesehatan dasar yang berkualitas; (5) Meningkatkan

akses pelayanan kesehatan rujukan yang berkualitas; (6) Peningkatan ketersediaan dan

keterjangkauan obat; (7) Meningkatkan pengawasan obat dan makanan; (8) Meningkatkan

ketersediaan, penyebaran dan mutu SDM kesehatan; (9) Meningkatkan promosi kesehatan

dan pemberdayaan masyarakat; (10) Mennguatkan managemen, penelitian pengembangan

dan sistim informasi; (11) Memantapkan pelaksanaan SJSN bidang kesehatan; (12)

Mengembangkandanmeningkatkanefektifitaspembiayaankesehatan.

Upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan diselenggarakan melalui keterpaduan upaya

kesehatan untuk seluruh masyarakat, yang mencakup upaya promotif, preventif, kuratif, dan

rehabilitatif yang bersifat menyeluruh, terpadu, dan berkesinambungan. Pelaksanaannya

dituangkan ke dalam berbagai program/kegiatan baik yang bersifat prioritas nasional,

prioritas bidang (Pembangunan Sosial Budaya dan Kehidupan Beragama), dan prioritas

Kementerian Kesehatan.

Salah satu upaya untuk mewujudkan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya yaitu

penyediaan Jaminan Kesehatan Nasional yang pelaksanaannya telah dimulai pada tahun

2014, dengan tujuan menjamin agar masyarakat memperoleh manfaat pemeliharaan

kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Agar Jaminan

Kesehatan Nasional dapat berjalan sesuai dengan yang diharapkan.

Masih banyak hambatan dan kendala dalam mewujudkan keberhasilan program tersebut,

diantaranya sulitnya akses karena faktor geografis wilayah, tidak memadainya sarana

prasarana yang ada, dan rendahnya tingkat ekonomi dan pendidikan masyarakat. Data

Rifaskes tahun 2011 menunjukkan bahwa sebagian besar fasilitas kesehatan pelayanan

dasar tidak memiliki sarana penunjang dan alat kesehatan yang memadai. Kesenjangan

ini menuntut diperlukannya penanganan khusus dan terintegrasi secara multi sektoral.



12

Dengan adanya otonomi daerah, perencanaan dan pelaksanaan pembangunan kesehatan

telah bergeser dari sentralisasi menjadi desentralisasi, dimana bidang kesehatan sepenuhnya

diserahkan kepada daerah. Pengaturan lebih lanjut berdasarkan Peraturan Pemerintah

Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan antara Pemerintah, Pemerintah

Propinsi, dan Pemerintah Kabupaten/Kota dan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun

2008 tentang Dekonsentrasi dan Tugas Pembantuan. Melalui Dana Tugas Pembantuan

(TP), Pemerintah Pusat memberikan anggaran pada daerah untuk melaksanakan sebagian

urusan pemerintahan.

TP Program Upaya Kesehatan Dasar tahun 2015 ditujukan sebagai upaya peningkatan akses

pelayanan kesehatan masyarakat dan mendukung dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan

Nasional. Ruang lingkup TP Program Upaya Kesehatan Dasar tahun 2015 difokuskan pada

peningkatan dan rehabilitasi Puskesmas serta pemenuhan alat kesehatan dan sarana

penunjangnya di Puskesmas.

Agar pelaksanaan kegiatan yang didukung dana Tugas Pembantuan dapat terlaksana

dengan baik serta dapat mendukung pencapaian sasaran pembangunan nasional maka

dalam pelaksanaan perlu disusun Pedoman Perencanaan dan Pelaksanaan Penggunaan

Dana Tugas Pembantuan Program Upaya Kesehatan Dasar.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud disusunnya petunjuk pelaksanaan program pembinaan upaya kesehatan dasar

yang bersumber dari dana Tugas Pembantuan (TP) Tahun 2015 adalah sebagai pedoman

dalam perencanaan dana TP untuk mendorong pelaksanaan program pembinaan upaya

kesehatan dasar tahun 2015.

TUJUAN UMUM:

Peningkatan kualitas proses pelaksanaan kegiatan di lapangan.

TUJUAN KHUSUS:

1. Dilaksanakannya perencanaan yang berkualitas sesuai jadwal yang ditentukan dan

mengacu pada peraturan yang berlaku.

2. Terselenggaranya kegiatan program pembinaan upaya kesehatan dasar untuk

peningkatan akses dan kualitas pelayanan kesehatan dasar.

3. Dukungan yang diberikan focus kepada daerah prioritas nasional.

C. SASARAN

1. Bappeda Kabupaten/Kota.

2. Dinas Kesehatan Provinsi.

3. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.



13

4. Kementerian Keuangan.

5. Inspektorat Jenderal Kementerian Kesehatan RI.

6. Unit-unit terkait yang mengelola program upaya kesehatan dasar.

D. RUANG LINGKUP

Petunjuk pelaksanaan program pembinaan upaya kesehatan dasar ini meliputi:

1. Mekanismes usulan perencanaan

2. Penyusunan dokumen perencanaan tugas pembantuan

3. Pelaksanaan program pembinaan upaya kesehatan dasar

4. Evaluasi dan pelaporan



14

BAB IIMEKANISME PERENCANAAN

Dana Tugas Pembantuan Program Upaya Kesehatan Dasar Tahun Anggaran 2015 merupakan

program upaya kesehatan dasar bersumber dana APBN tahun anggaran 2015 yang diberikan

kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di seluruh Indonesia.

Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota perlu memahami program/kegiatan yang diusulkan,

mengingat hal tersebut terkait indikator pembangunan kesehatan secara nasional yang harus

dicapai, sebagaimana tercantum dalam Rencana Strategis Kementerian Kesehatan Tahun 2015

2019. Pendanaan dalam rangka Tugas Pembantuan Tahun Anggaran 2015 diperuntukkan untuk

mencapai sasaran dan target indikator kinerja dari program/kegiatan dimaksud.

Perencanaan program pembinaan upaya kesehatan dasar dilakukan dengan tahapan sebagai

berikut:

A. PERENCANAAN PUSAT

Perencanaan program dan kegiatan tugas pembantuan merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dari sistem perencanaan pembangunan nasional. Perencanaan program dan

kegiatantugaspembantuanharusmemperhatikanaspekkewenangan,efisiensi,efektifitas,

kemampuan keuangan negara, dan sinkronisasi antara rencana kegiatan tugas pembantuan

dengan rencana kegiatan pembangunan daerah. Penyusunan perencanaan program dan

kegiatan tugas pembantuan dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Adapun langkah-langkah yang dilaksanakan Kementerian Kesehatan dalam merencanakan

kegiatan Tugas Pembantuan Program Upaya Kesehatan Dasar Tahun Anggaran 2015

adalah:

1. Menganalisa data untuk menyusun menu dan menentukan daerah prioritas yang

akan dialokasikan, dengan memperhatikan:

a. Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2010, Riset Fasilitas Kesehatan tahun

2011, data Pusat Data & Informasi (Pusdatin) Kemkes atau data program terkait.

b. Program dan kegiatan prioritas, seperti:

1) Prioritas nasional (MDGs).

2) Prioritas Kementerian Kesehatan.



15

3) Prioritas Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar (kegiatan Peningkatan Akses

Pelayanan Kesehatan Dasar, Revitalisasi Puskesmas, dll).

4) Daerah yang terkena bencana.

5) Prioritas Kementerian/Lembaga lain.

c. Prioritas kegiatan yang mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional.

1. Menetapkan menu kegiatan Tugas Pembantuan Program Upaya Kesehatan

Dasar Tahun Anggaran 2015 dan perkiraan lokasi yang memerlukan dukungan.

2. Menganalisa usulan daerah yang masuk melalui e-planning, berdasarkan

menu kegiatan, dana yang tersedia dan data di lapangan.

3. Melaksanakan pembahasan dengan Inspektorat Jenderal Kementerian

Kesehatan, daerah dan Ditjen Anggaran Kementerian Keuangan.

Adapun menu kegiatan TP Tahun 2015 sebagai berikut:

1. Pembangunan Baru,:

a. Puskesmas, terutama di wilayah terpencil/sangat terpencil

b. Rumah Dinas Dokter, terutama di wilayah terpencil/sangat terpencil

c. Rumah Dinas Tenaga Kesehatan, terutama di wilayah terpencil/sangat terpencil

2. Peningkatan Puskesmas:

a. Puskesmas Pembantu menjadi Puskesmas, terutama di wilayah terpencil/sangat

terpencil.

b. Puskesmas menjadi Puskesmas rawat inap di wilayah terpencil/sangat terpencil.

c. Puskesmas menjadi Puskesmas mampu PONED, pada kabupaten/kota MDGs

dengan jarak ke RS lebih dari 2 jam.

3. Rehabilitasi Puskesmas dan Puskesmas rawat inap yang mengalami kerusakan berat.

4. Pengadaan prasarana penunjang Puskesmas:

a. Pusling Roda 4 Double Gardan

b. Pusling Perairan

c. Ambulans Transportasi

5. Pengadaan alat kesehatan Puskesmas:

a. Pemeriksaan umum set

b. Tindakan medis/gawat darurat set

c. Pemeriksaan Kesehatan Ibu, Anak, KB dan Imunisasi set

d. Kesehatan gigi set

e. Promosi kesehatan/penyuluh kit

f. Laboratorium set

g. Rawat inap set

h. UKS kit

i. USILA Set



16

6. Pengadaan sarana penunjang Puskesmas :

a. Solar Cell

b. Generator

c. Radio komunikasi

B. MEKANISME PERENCANAAN USULAN DAERAH

1. Setiap Satuan Kerja (satker) yang akan mengajukan usulan perencanaan, harus

mengajukan usulanmelalui e-planning secara offline keDinas Kesehatan Provinsi

disertai:

a. Surat usulan yang sudah ditandatangani oleh kepala Satker dan diketahui oleh

Kepala Daerah setempat.

b. Kerangka acuan kegiatan/TOR

c. RencanaAnggaranBiaya(printoutdanfilebackup)

d. Datadukung(spesifikasialat,masterplangedung,dll).

2. Usulan dan data yang telah diverifikasi dan direkomendasi oleh Dinas Kesehatan

Provinsi, rekapitulasi usulan tersebut akan di-upload oleh Dinas Kesehatan Provinsi

secara online ke Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan melalui e-planning paling

lambat sebelum diterima secara online setiap tanggal 31 Maret tahun anggaran berjalan

pukul 24.00 WIB disertai surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi yang telah

diketahui oleh Gubernur/Bupati/Walikota.

3. Kabupaten/kota menyampaikan RAB dan TOR sebagai bahan kelengkapan

pembahasan pada Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan (Ditjen BUK) c.q Bagian

Program & Informasi Ditjen BUK dan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar.

C. PROSES VERIFIKASI DOKUMEN/PROPOSAL PERENCANAAN

Prosesverifikasidokumen/proposalperencanaandarisatkerdilakukansebagaiberikut:

1. Usulan perencanaan satker yang telah diupload oleh Dinas Kesehatan Provinsi

direviu/diteliti oleh Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar dan setdijen BUK dalam

rangka menentukan urutan prioritas kegiatan.

2. Proses pemetaan dan pengalokasian dana tugas pembantuan H + 1 (tahun anggaran

berikutnya) didasarkan pada hasil verifikasi direktorat teknis terhadap usulan

perencanaan satker. Adapun Kriteria dalam penentuan satker pengelola alokasi dana

Tugas Pembantuan Pembinaan Upaya Kesehatan Dasar adalah sebagai berikut:

a. Dinkes Kab/Kota yang telah mengajukan usulan melalui e-planning Ditjen BUK

untuk tahun anggaran 2015 yang diusulkan pada tahun 2014.

b. Besaran alokasi anggaran per Dinkes Kab/Kota tidak melebihi usulan yang masuk

melalui e-planning Ditjen BUK untuk tahun anggaran 2015.

c. Dukungan pada daerah prioritas nasional (DTPK, MDGs, MP3KI, Cluster IV, DBK,

dan daerah paska bencana)

d. Memperhatikan usulan per kategori sesuai dengan kebutuhan daerah



17

e. Memperhatikan pengalaman dan kemampuan daerah untuk melaksanakan

kegiatan berdasarkan dana TP

f. Dinkes Kab/Kota yang dalam 2 tahun berturut-turut belum mendapatkan alokasi

dana TP



18

BAB IIIPELAKSANAAN

Pelaksanaan kegiatan dana Tugas Pembantuan program upaya kesehatan dasar 2015 harus

mengacu pada Petunjuk Mekanisme Per encanaan dan Pelaksanaan Penggunaan Dana Tugas

Pembantuan Program Upaya Kesehatan Dasar Tahun Anggaran 2015 yang ditetapkan dengan

Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Penggunaan dana TP 2015 yang tidak sesuai

dengan Petunjuk Perencanaan dan Pelaksanaan ini menjadi tanggungjawab Kepala Daerah dan

SKPD yang bersangkutan.

A. TUJUAN KEGIATAN

1. Meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan

2. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

B. PENANGGUNGJAWAB KEGIATAN

Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, sesuai aturan yang berlaku.

C. RUANG LINGKUP KEGIATAN

1. Pembangunan Baru Puskesmas, Rumah Dinas Dokter dan Tenaga Kesehatan

Pembangunan Puskesmas ditujukan untuk peningkatan jangkauan pelayanan

kesehatan yang berkualitas kepada masyarakat. Pembangunan baru Puskesmas

tersebut termasuk pembangunan pagar, mebeulair serta rumah dinas bagi dokter dan

tenaga kesehatan.

Persyaratan yang harus dipenuhi:

a. Persyaratan Umum

1) Rencana kebutuhan tahunan barang milik negara (BMN)

2) Adanya telaahan yang memuat penjelasan & analisa kebutuhan akan adanya

Puskesmas, antara lain pada:

a. Kecamatan pemekaran yang tidak mempunyai Puskesmas.

b. Kepadatan penduduk tinggi, jumlah penduduk lebih dari 30.000 penduduk

per kecamatan.

c. Wilayah kerja sangat luas



19

3) Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membuat surat pernyataan kesanggupan

memenuhi antara lain:

a. Ketersediaan tenaga kesehatan

b. Ketersediaan air bersih mengalir dan sumber listrik

c. Biaya operasional Puskesmas.

4) Tersedia lahan tidak bermasalah dan siap bangun yang disediakan oleh

Pemerintah Daerah

5) Surat/Rekomendasi Kementerian Pekerjaan Umum (Kemen PU) yang memuat

siteplan dan Rencana Anggaran Biaya (RAB)

6) Lokasi Puskesmas:

a. Mudah dijangkau masyarakat sekitar.

b. Kontur tapak bangunan Puskesmas harus rata

c. Bangunan tidak berada di lokasi berbahaya

d. Rumah Dinas harus berada dalam lingkungan Puskesmas

e. Pertimbangan lainnya yang ditetapkan oleh daerah

7) Belum pernah diusulkan dari sumber dana lainnya

b. Persyaratan Teknis

1) Luas lahan dan bangunan

Luas lahan, jumlah dan luas ruangan tergantung jenis pelayanan kesehatan/

kegiatan yang dilaksanakan guna memberikan pelayanan yang optimal

dan memperhatikan hal-hal yang berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan

gender dan usia lanjut.

2) Denah tata-ruang

Denah tata ruang Puskesmas mengacu pada:

- Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas,

Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2014.

- Kepmenkes No. 1428 tahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan

Kesehatan Lingkungan Puskesmas.

c. Penanggungjawab

Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota

2. Peningkatan Puskesmas

a. Peningkatan Puskesmas Pembantu menjadi Puskesmas

Pembangunan Puskesmas Pembantu dapat dilaksanakan dengan Peningkatan

Puskesmas Pembantu menjadi Puskesmas ditujukan untuk peningkatan

jangkauan pelayanan kesehatan yang berkualitas kepada masyarakat. Peningkatan

Puskesmas tersebut termasuk pembangunan pagar, mebeulair serta rumah dinas

bagi dokter dan tenaga kesehatan.



20


1) Persyaratan Umum

a) Data Sistem Informasi Manajemen dan Akutansi Barang Milik Negara

(SIMAK-BMN)

b) Adanya telaahan yang memuat penjelasan & analisa kebutuhan akan

adanya Puskesmas, antara lain pada:

i. Kecamatan pemekaran yang tidak mempunyai Puskesmas.

ii. Kepadatan penduduk tinggi, jumlah penduduk lebih dari 30.000

penduduk per kecamatan.

iii. Wilayah kerja sangat luas

c) Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membuat surat pernyataan kesanggupan


i. Ketersediaan tenaga kesehatan

ii. Ketersediaan air bersih mengalir dan sumber listrik

iii. Biaya operasional Puskesmas.

d) Tersedia lahan tidak bermasalah dan siap bangun yang disediakan oleh

Pemerintah Daerah.

e) Surat/Rekomendasi Kemen PU yang memuat Rencana Anggaran Biaya

(RAB)

f) Lokasi Puskesmas:

i. Mudah dijangkau masyarakat sekitar.

ii. Kontur tapak bangunan Puskesmas harus rata

iii. Bangunan tidak berada di lokasi berbahaya

iv. Pertimbangan lainnya yang ditetapkan oleh daerah

g) Belum pernah diusulkan dari sumber dana lainnya

2) Persyaratan Teknis

a) Luas lahan dan bangunan

Luas lahan, jumlah dan luas ruangan tergantung jenis pelayanan

kesehatan/kegiatan yang dilaksanakan guna memberikan pelayanan yang

optimal dan memperhatikan hal-hal yang berkaitan dengan pemenuhan

kebutuhan gender dan usia lanjut.

b) Denah tata-ruang


i. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas,


ii. Kepmenkes No. 1428 tahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan




21

3) Penanggungjawab


b. Peningkatan Puskesmas Menjadi Puskesmas Rawat Inap

Pembangunan Puskesmas rawat Inap dapat dilaksanakan dengan peningkatan

Puskesmas non rawat inap menjadi Puskesmas rawat inap. Pembangunan

Puskesmas Perawatan dilaksanakan dalam rangka meningkatkan jangkauan

masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang bermutu dan untuk memenuhi

kebutuhan masyarakat pada pelayanan rawat inap. Pembangunan Puskesmas

Perawatan tersebut termasuk mebeulair dan rumah dinas petugas kesehatan

Puskesmas.


1) Persyaratan Umum:

a) Data Data Sistem Informasi Manajemen dan Akutansi Barang Milik

Negara (SIMAK-BMN)

b) Adanya telaahan yang memuat penjelasan dan analisa kebutuhan akan

adanya Puskesmasrawat inap, antara lain:

i. Puskesmas di wilayah terpencil, sangat terpencil, tertinggal, kepulauan

khususnya di pulau-pulau kecil terluar, perbatasan dengan negara

lain, dengan target pembangunan sesuai sasaran Prioritas Puskesmas

di DTPK, yang tercantum dalam Kepmenkes No. 758 tahun 2011

(terlampir).

ii. Kabupaten pemekaran yang belum tersedia Rumah Sakit.



i. Ketersediaan tenaga kesehatan


iii. Biaya operasional Peningkatan Puskesmas non rawat inap menjadi

Puskesmas rawat inap.


Pemerintah Daerah.


(RAB)


i. Di lokasi strategis yang mudah terjangkau

ii. Waktu tempuh lebih dari 2 jam dari sarana rujukan terdekat

iii. Kontur tapak bangunan Puskesmas harus rata

iv. Bangunan tidak berada di lokasi berbahaya



22

g) Belum pernah diusulkan dari sumber dana lainnya

h) SK yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota tentang nama Puskesmas

yang akan ditingkatkan statusnya.



Luas lahan dan bangunan tergantung jenis pelayanan/kegiatan yang

dilaksanakan, mengacu kepada Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang

Puskesmas beserta lampirannya.

b) Denah tata ruang Puskesmas mengacu pada:

i. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas,




3) Penanggungjawab


c. Peningkatan Puskesmas Non Rawat Inap menjadi Puskesmas Rawat Inap mampu

PONED

Peningkatan Puskesmas non rawat inap menjadi Puskesmas rawat inap mampu

PONED, dilaksanakan dalam rangka pengembangan pelayanan dan rujukan

kesehatan. Setiap peningkatan puskesmas menjadi Puskesmas mampu PONED

dilengkapi dengan penyediaan alat dan rumah dinas bagi dokter dan tenaga

kesehatan.

Persyaratan yang harus dipenuhi :

1) Persyaratan Umum:

a) Data Sistem Informasi manajemen dan Akutansi barang Milik Negara

(SIMAK-BMN)

b) Adanya telaahan yang memuat penjelasan dan analisa kebutuhan akan

adanya Puskesmas rawat inap, antara lain:

i. Puskesmas di wilayah terpencil, sangat terpencil, tertinggal, kepulauan

khususnya di pulau-pulau kecil terluar, perbatasan dengan negara

lain, dengan target pembangunan sesuai sasaran Prioritas Puskesmas

di DTPK, yang tercantum dalam Kepmenkes No. 758 tahun 2011

(terlampir).

ii. Kabupaten pemekaran yang belum tersedia Rumah Sakit.

iii. Peningkatan kebutuhan akan pelayanan rujukan tetapi daerah belum

mampu membangun Rumah sakit.



23



i. Ketersediaan tenaga kesehatan yang telah mengikuti Penanganan

Kegawatdaruratan Obstetri dan Neonatal Emergency di tingkat

pelayanan dasar (PONED).


iii. Biaya operasional Peningkatan Puskesmas menjadi Puskesmas rawat

inap.


Pemerintah Daerah.


(RAB)


i. Di lokasi strategis yang mudah terjangkau

ii. Waktu tempuh lebih dari 2 jam dari sarana rujukan terdekat

iii. Kontur tapak bangunan Puskesmas harus rata

iv. Bangunan tidak berada di lokasi berbahaya

v. Daerah dengan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi tinggi

2) Persyaratan Teknis:


Luas lahan dan bangunan tergantung jenis pelayanan/kegiatan yang

dilaksanakan, mengacu kepada Permenkes RI No. 75 Tahun 2014 tentang

Puskesmas beserta lampirannya.

b) Denah tata-ruang


i. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas,




3) Penanggungjawab


3. Rehabilitasi Puskesmas non rawat inap dan Puskesmas rawat inap

Guna menunjang serta meningkatkan mutu pelayanan secara optimal, perlu adanya

rehabilitasifisikpadabangunanPuskesmasyangmengalamikerusakan.Pelaksanaan

rehabilitasifisikPuskesmasharusmemenuhipersyaratansebagaiberikut:

a. Persyaratan Umum

1) Data Sistem Informasi Manajemen dan Akutansi barang Milik Negara (SIMAK-

BMN)



24

2) Puskesmas atau Puskesmas Perawatan dengan kondisi rusak berat atau sedang.

3) Belum pernah diusulkan dari sumber dana lainnya

4) Tersedia SK yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota tentang nama

Puskesmas yang akan direhabilitasi.

5) Surat/rekomendasi Kemen PU yang memuat Rencana Anggaran belanja (RAB)


1) Denah tata-ruang

a) Setiap perbaikan/rehabilitasi Puskesmas perlu memperhatikan ruang

penyimpanan obat, ruang laboratorium dan tersedianya ruang laktasi/

pojok ASI (standar ruang laktasi terlampir).

b) Denah tata ruang Puskesmas mengacu pada Permenkes RI No. 75 Tahun

2014 tentang Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Tahun

2014.

2) Puskesmas dalam kondisi rusak berat/sedang dengan bukti pernyataan Dinas

Pekerjaan Umum (PU) setempat tentang kondisi bangunan rusak berat/sedang

sehingga perlu di perbaiki/rehabilitasi.

3) Rehabilitasi dapat menggunakan bahan bangunan yang dihasilkan oleh

wilayah setempat, mengacu pada persyaratan bangunan yang terdapat

di Kepmenkes No. 1428 tahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan


c. Penanggungjawab


4. Pengadaan Prasarana Penunjang Puskesmas

Dalam rangka peningkatan pemerataan jangkauan dan kualitas pelayanan kesehatan

bagi masyarakat di wilayah kerja Puskesmas serta menunjang pelaksanaan rujukan

medis dan kesehatan, perlu dilaksanakan upaya penyediaan prasarana penunjang

pelayanan kesehatan salah satunya yaitu Puskesmas Keliling (Pusling) baik roda 4

(empat) maupun perairan.

a. Puskesmas Keliling Roda Empat Doubel Gardan (DG)

1) Persyaratan Umum

a) Kebutuhan akan adanya Pusling R-4 Double Gardan diharapkan

mempertimbangkan beberapa hal sebagai berikut:

i. Puskesmas yang wilayah kerjanya luas dengan kondisi medan jalan

yang sulit.

ii. Sebagai sarana transportasi petugas dan pasien berikut peralatan

kesehatan penunjangnya untuk melaksanakan program Puskesmas

dan memberikan pelayanan kesehatan dasar serta melakukan

penyelidikan KLB



25

iii. Sarana transportasi rujukan pasien

iv. Mendukung pelaksanaan penyuluhan kesehatan

b) Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membuat surat pernyataan kesanggupan

untuk memenuhi antara lain:

i. Kesanggupan untuk biaya operasional Pusling R-4 (biaya bahan bakar,

biaya pemeliharaan) dan lain-lain.

ii. Tidak mengalihfungsikan Pusling R-4 menjadi kendaraan penumpang/

pribadi.

iii. Tersedia tenaga yang mampu menyelenggarakan kegiatan Pusling

R-4.

c) Tersedia SK yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota tentang nama

Puskesmas yang akan menerima Pusling Roda-4 Double Gardan.

d) Dasar penetapan harga satuan diperoleh dari e-catalogue.

e) Penetapan kendaraan Pusling Roda-4 Double Gardan yang diusulkan dan

harga satuan yang akan dicantumkan dalam dokumen perencanaan dan

penganggaran harus dilengkapi dengan justifikasi yang ditandatangani

oleh Kepala Satker.

f) Biaya pemeliharaan barang milik negara memperhatikan data SIMAK-

BMN.


a) Jenis kendaraan yang sesuai kebutuhan kabupaten dan dapat menjangkau

masyarakat di lokasi tertentu khususnya di daerah terpencil dan sangat

terpencil yang dilengkapi dengan peralatan kesehatan, peralatan

komunikasi serta media penyuluhan.

b) Kendaraan Pusling R-4 harus memenuhi fungsi transportasi petugas,

rujukan pasien, pelayanan kesehatan dasar, program Puskesmas,

penyuluhan kesehatan dan aksesibilitas/kemudahan pasien dalam

menjangkau pelayanan kesehatan.

c) Memperhatikan spesifikasi teknis yang disusun oleh Tim Teknis yang

terdiri dari pemegang program di Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar,

Direktorat Bina Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan, dan Organisasi

Profesi.

d) Permenkes RI No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas, Direktorat Jenderal

Bina Upaya Kesehatan Tahun 2014.

3) Penanggungjawab

Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota.



26

b. Puskesmas Keliling Perairan

1) Persyaratan Umum

a) Kebutuhan akan adanya Pusling Perairan diharapkan mempertimbangkan

beberapa hal sebagai berikut:

i. Puskesmas yang wilayah kerjanya sebagian besar hanya bisa dijangkau

dengan transportasi air.

ii. Sebagai sarana transportasi petugas dan pasien berikut peralatan

kesehatan penunjangnya untuk melaksanakan program Puskesmas

dan memberikan pelayanan kesehatan dasar.

iii. Sarana transportasi rujukan pasien



c) Biaya operasional Pusling Perairan (biaya bahan bakar, biaya

pemeliharaan) dan lain-lain.

d) Tidak mengalihfungsikan Pusling Perairan menjadi kendaraan

penumpang/pribadi.

e) Tersedia tenaga yang mampu mengoperasikan Pusling Perairan.

f) Tersedia SK yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota tentang nama

Puskesmas yang akan menerima Pusling Perairan.

g) Dasar penetapan harga satuan diperoleh dari e-catalogue.

h) Penetapan kendaraan Pusling Roda-4 Double Gardan yang diusulkan dan



oleh Kepala Satker.

i) Biaya pemeliharaan barang milik negara memperhatikan data SIMAK-

BMN.


a) Jenis kendaraan dilengkapi dengan peralatan kesehatan, perlengkapan

keselamatan dan peralatan komunikasi.

b) Kendaraan Pusling Perairan harus memenuhi fungsi transportasi petugas,

rujukan pasien, pelayanan kesehatan dasar, program Puskesmas, dan

aksesibilitas/kemudahan pasien.

c) Memperhatikan spesifikasi teknis yang disusun oleh Tim Teknis yang

tediri dari pemegang program di Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar,

Direktorat Bina Penunjang Medik & Sarana Kesehatan, dan Organisasi

Profesi.

d) Permenkes No.75 Tahun 2014 tentang Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina

Upaya Kesehatan Tahun 2014.



27

3) Penanggungjawab


c. Ambulance Transportasi

1) Persyaratan Umum

a) Kebutuhan akan adanya Ambulance Transportasi diharapkan


i. Puskesmas yang membutuhkan prasarana penunjang Ambulance

Transportasi.

ii. Sebagai transportasi rujukan pasien dari lokasi kejadian ke sarana

pelayanan kesehatan dengan pengawasan medik khusus.

iii. Ambulance dilengkapi dengan peralatan kesehatan penunjangnya.

iv. Berpedoman pada persyaratan umum ambulans yang terdapat di

Kepmenkes No. 882 tahun 2009 tentang Pedoman Penanganan

Evakuasi Medik.



i. Kesanggupan untuk biaya operasional Ambulance (biaya bahan

bakar, biaya pemeliharaan) dan lain-lain.

ii. Tidak mengalihfungsikan Ambulance menjadi kendaraan penumpang.

iii. Tersedia tenaga yang mampu mengoperasikan Ambulance.

c) Tersedia SK yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota tentang nama

Puskesmas yang akan menerima Ambulance Transportasi.

d) Dasar penetapan harga satuan diperoleh dari e-catalogue.

e) Penetapan kendaraan Pusling Roda-4 Double Gardan yang diusulkan dan



oleh Kepala Satker.

f) Biaya pemeliharaan barang milik negara memperhatikan data SIMAK-

BMN.


a) Jenis kendaraan yang berfungsi sebagai sarana transportasi rujukan bagi

masyarakat yang dilengkapi dengan peralatan kesehatan dan peralatan

komunikasi.

b) Memperhatikan spesifikasi teknis yang disusun oleh Tim Teknis yang

tediri dari pemegang program di Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar,

Direktorat Bina Penunjang Medik & Sarana Kesehatan,dan Organisasi

Profesi.

c) Peralatan kesehatan penunjang mengacu pada buku Pedoman Peralatan

Kesehatan Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Tahun,

2013.



28

3) Penanggung jawab


5. Pengadaan Paket Lengkap Alat Kesehatan Puskesmas

Paket lengkap alat kesehatan Puskesmas terdiri dari (1) Pemeriksaan Umum set,

(2) Tindakan medis/gawat darurat set, (3) Pemeriksaan Kesehatan Ibu, Anak, KB

dan Imunisasi set, (4) Kesehatan Gigi set, (5) Promosi Kesehatan/Penyuluh kit, (6)

Laboratorium set, (7) Rawat inap set, (8) UKS kit, (9) Usila set. Adapun persyaratan yang

harus dipenuhi adalah:

a. Persyaratan Umum

Kebutuhan akan adanya paket lengkap alat kesehatan Puskesmas diharapkan


1) Puskesmas yang alat kesehatan tidak lengkap.

2) Sarana penunjang agar alat kesehatan dapat berfungsi optimal telah tersedia

(listrik, air, genset, bangunan penunjang, dll).

3) Pengadaan alat kesehatan harus mempertimbangkan kemudahan dalam

mekanisme Hibah BMN (bukan alat kesehatan yang kecil dan mudah hilang).

4) Tersedia SK Bupati/Walikota tentang nama Puskesmas yang akan menerima

alat kesehatan.

5) Tersedia tenaga yang mampu mengoperasikan alat kesehatan

6) Harga satuan alat kesehatan yang diusulkan harus menyertakan refensi harga

sebagai dasar penetapan harga satuan. Referensi harga dapat diperoleh dari

e-catalogue, hasil survey harga pasar, penawaran langsung perusahaan (sole

agents), data elektronik/internet/website, atau kontrak tahun sebelumnya.

7) Penetapan alat kesehatan yang diusulkan dan harga satuan yang akan

dicantumkan dalam dokumen perencanaan dan penganggaran harus

dilengkapidenganjustifikasiyangditandatanganiolehKepalaSatker.

8) Biaya pemeliharaan barang milik negara memperhatikan data SIMAK- BMN.

9) Pengusulan alat kesehatan Puskesmas minimal 70% dari paket lengkap alat

kesehatan Puskesmas.


1) Memperhatikan spesifikasi teknis yang disusun oleh Tim Teknis yang tediri

dari pemegang program di Direktorat Bina Penunjang Medik dan Sarana

Kesehatan, dan Organisasi Profesi.

2) Permenkes RI No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina

Upaya Kesehatan Tahun 2014.

3) Rincian paket alat kesehatan lengkap seperti tercantum di lampiran.



29

c. Penanggungjawab


6. Pengadaan sarana Penunjang Puskesmas

Sarana Penunjang Puskesmas terdiri dari (1) Solar Cell; (2) Generator; (3) Radio

Komunikasi. Adapun persyaratan yang harus dipenuhi adalah:

a. Persyaratan Umum

Kebutuhan akan adanya sarana penunjang Puskesmas diharapkan


1) Puskesmas di wilayah terpencil, sangat terpencil, tertinggal, kepulauan

khususnya di pulau-pulau kecil terluar, perbatasan dengan negara lain,

dengan target pembangunan sesuai sasaran Prioritas Puskesmas di DTPK,

yang tercantum dalam Kepmenkes No. 758 tahun 2011 (terlampir).

2) Puskesmas yang akan berfungsi sebagai gatekeeper

3) Pengadaan alat kesehatan harus mempertimbangkan kemudahan dalam

mekanisme Hibah BMN (bukan alat kesehatan yang kecil dan mudah

hilang).

4) Sarana penunjang agar alat kesehatan dapat berfungsi optimal telah

tersedia (listrik, air, genset, bangunan penunjang, dll).

5) Tersedia SK Bupati/Walikota tentang nama Puskesmas yang akan

menerima alat kesehatan.

6) Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membuat surat pernyataan kesanggupan


a) Biaya operasional

b) Tidak mengalihfungsikan sarana

c) Tersedia tenaga yang mampu mengoperasikan

7) Harga satuan alat kesehatan yang diusulkan harus menyertakan refensi

harga sebagai dasar penetapan harga satuan. Referensi harga dapat

diperoleh dari e-catalogue, hasil survey harga pasar, penawaran langsung

perusahaan (sole agents), data elektronik/internet/website, atau kontrak

tahun sebelumnya.

8) Penetapan alat kesehatan yang diusulkan dan harga satuan yang akan

dicantumkan dalam dokumen perencanaan dan penganggaran harus

dilengkapidenganjustifikasiyangditandatanganiolehKepalaSatker.

9) Biaya pemeliharaan barang milik negara memperhatikan data SIMAK-

BMN.


1) MemperhatikanspesifikasiteknisyangdisusunolehTimTeknisyangtediri

dari pemegang program di Direktorat Bina Penunjang Medik & Sarana

Kesehatan, dan Organisasi Profesi.



30

c. Penanggungjawab


D. LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN

1. Persiapan

Dalam mempersiapkan pembangunan/pengadaan melalui Tugas Pembantuan perlu

dipersiapkan dokumen pengadaan, yaitu:

a. Mengecek kembali apakah ada pendanaan yang duplikasi.

b. Mempersiapkan dokumen pengadaan

c. Mengecek lapangan

2. Pelaksanaan

Pengadaan barang/jasa dan bangunan dilaksanakan sesuai ketentuan yang tercantum

dalam Peraturan Presiden No. 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa

Pemerintah dan Peraturan Presiden No. 70 tahun 2012 tentang Perubahan Kedua atas

PP No. 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

3. Pelaporan

Mekanisme dan tata cara pelaporan mengacu pada Peraturan Pemerintah No. 39

tahun 2006 tentang Tata Cara Pengendalian dan Evaluasi Pelaksanaan Rencana

Pembangunan, Peraturan Pemerintah No. 7 tahun 2008 tentang Dekonsentrasi dan

Tugas Pembantuan, dan Kepmenkes No. 565/Menkes/SK/VI/2007 tentang Pedoman

Pengendalian dan Evaluasi Pelaksanaan Pembangunan Kesehatan.



31

BAB IVPEMANTAUAN, EVALUASI DAN

PELAPORAN

A. PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Pemantauan TP Program Upaya Kesehatan Dasar TA 2015 merupakan suatu kegiatan untuk

memastikan pelaksanaan TP Program Upaya Kesehatan Dasar di Provinsi/Kabupaten/

Kota tepat waktu dan tepat sasaran sesuai dengan penetapan alokasi TP Program Upaya

KesehatanDasarTA2015.Selainitupemantauanjugauntukmengidentifikasipermasalahan

yang muncul dalam pelaksanaan, yang nantinya digunakan untuk perbaikan perencanaan

dan pelaksanaan TP Bidang Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2016.

Ruang lingkup pemantauan pada aspek teknis, meliputi: realisasi waktu pelaksanaan,

lokasi, dan sasaran pelaksanaan dengan perencanaan. Pemantauan dilakukan dengan

3 (tiga) cara, yaitu: (1). Review atas laporan semester yang disampaikan oleh Gubernur/

Bupati/Walikota dan Dinas Kesehatan Provinsi setiap akhir semester sesuai dengan format

laporan; (2). Kunjungan lapangan; (3). Forum koordinasi untuk menindaklanjuti hasil

review laporan dan atau kunjungan lapangan.

Evaluasi TP Program Upaya Kesehatan Dasar merupakan evaluasi terhadap pemanfaatan

TP untuk memastikan pelaksanaan TP bermanfaat bagi masyarakat di Provinsi/Kabupaten/

Kota serta sebagai masukan untuk penyempurnaan kebijakan dan pengelolaan TP Program

Upaya Kesehatan Dasar ke depan. Evaluasi dilakukan dengan 3 (tiga) cara, yaitu: (1.) Review

atas laporan akhir yang disampaikan oleh Gubernur/Bupati/Walikota setiap akhir tahun;

(2). Kunjungan lapangan; (3). Forum koordinasi untuk menindaklanjuti hasil pemantauan

dan atau evaluasi pemanfaatan TP.

B. PELAPORAN

Setiap Satuan Kerja Kuasa Pengguna Anggaran wajib membuat dan menyampaikan

laporan sebagai berikut:

1. Laporan setiap kegiatan

2. Laporan pelaksanaan rencana pembangunan kesehatan

3. Laporan realisasi anggaran



32

Mekanisme dan tata cara pelaporan mengacu pada Peraturan Pemerintah No. 39 tahun

2006 tentang Tata Cara Pengendalian dan Evaluasi Pelaksanaan Rencana Pembangunan,

Peraturan Pemerintah No. 7 tahun 2008 tentang Dekonsentrasi dan Tugas Pembantuan,

dan Kepmenkes No. 565/Menkes/SK/VI/2007 tentang Pedoman Pengendalian dan Evaluasi

Pelaksanaan Pembangunan Kesehatan.



33

BAB VPENUTUP

Petunjuk Perencanaan dan Pelaksanaan Penggunaan Dana Tugas Pembantuan Program Upaya

Kesehatan Dasar Tahun 2015 dibuat untuk dapat dijadikan pedoman dalam pelaksanaannya oleh

para Penanggungjawab Program Upaya Kesehatan Dasar dan Pengelola Keuangan di Provinsi/

Kabupaten/ Kota untuk Tahun Anggaran 2015. Mudah-mudahan Petunjuk Perencanaan dan

Pelaksanaan ini dapat membantu dalam mengatasi keragu-raguan serta kesimpangsiuran dalam

pelaksanaan dilapangan dengan tetap menjunjung tinggi prinsip akuntabilitas sesuai peraturan

yang berlaku.

Akhirnya dedikasi dan tanggung jawab yang tinggi dari setiap penanggungjawab Program

dan Petugas Kesehatan untuk menyebarluaskan informasi Program Upaya Kesehatan Dasar

diperlukan untuk mendukung tercapainya peningkatan derajat kesehatan masyarakat.

Semoga berhasil.

Jakarta, Oktober 2014



34



35

16

LAMPIRAN I PEMERIKSAAN UMUM SET

NO JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMUM PERALATAN Puskesmas Non

Rawat Inap Puskesmas Rawat Inap

1. Anuskop 3 buah 3 buah

2. Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah 2 buah

3. Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 buah 1 buah

4. Buku Ishihara Tes 1 buah 1 buah

5. Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, sedang 1 set 1 set

6. Emesis basin /Nierbeken besar 1 buah 1 buah

7. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set 1 set

8. Handle kaca laring 1 buah 1 buah

9. Handle kaca nasopharing 1 buah 1 buah

10. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set

11. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set

12. Kaca pembesar untuk diagnostik 1 buah 1 buah

13. Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 buah 1 buah

14. Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah 1 buah

15. Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 set 1 set

16. Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1 buah 1 buah

17. Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 buah 1 buah

18. Opthalmoscope 1 buah 1 buah

19. Otoscope 1 buah 1 buah

20. Palu reflex 1 buah 1 buah

21. Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 22. Skinfold calliper 1 buah 1 buah

23. Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1 buah 1 buah

24. Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 buah 3 buah

25. Spekulum hidung dewasa 1 buah 1 buah

26. Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 1 buah 27. Stetoskop untuk dewasa 1 buah 1 buah 28. Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm 4 buah 4 buah

29. Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm 4 buah 4 buah

30. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah 1 buah

31. Termometer untuk dewasa 1 buah 1 buah 32. Timbangan dewasa 1 buah 1 buah 33. Tonometer Schiotz 1 buah 1 buah

LAMPIRAN IPEMERIKSAAN UMUM SET



36

17

LAMPIRAN II TINDAKAN MEDIS/GAWAT DARURAT SET

No JENIS PERALATAN

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non Rawat Inap

Puskesmas Rawat Inap

1. Baki logam tempat alat steril tertutup 3 buah 3 buah

2. Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah 1 buah

3. Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah 1 buah

4. Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, sedang 1 set 1 set

5. Doppler 1 buah 1 buah

6. Dressing Forceps 1 buah 1 buah

7. EKG (dengan ketentuan ada dokter terlatih) 1 buah 1 buah

8. Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 buah 2 buah

9. Forceps Aligator 3 buah 3 buah

10. Forceps Bayonet 3 buah 3 buah

11. Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 buah 2 buah

12. Gunting bedah eonates, lengkung 3 buah 3 buah

13. Gunting bedah eonates, lengkung, ujung tajam/tajam 3 buah 3 buah

14. Gunting bedah eonates, lengkung, ujung tajam/tumpul 3 buah 3 buah

15. Gunting bedah eonates, lengkung, ujung tumpul/tumpul 3 buah 3 buah

16. Gunting bedah eonates, lurus ujung tumpul/tumpul 3 buah 3 buah

17. Gunting bedah eonates, lurus, ujung tajam/tajam 3 buah 3 buah

18. Gunting bedah eonates, lurus, ujung tajam/tumpul 3 buah 3 buah

19. Gunting pembalut 1 buah 1 buah

20. Gunting pembuka jahitan lurus 3 buah 3 buah

21. Handle kaca laring 1 buah 1 buah

22. Handle kaca nasopharing 1 buah 1 buah

23. Hooked probes 1 buah 1 buah

24. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set

25. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set

26. Kait dan kuret serumen 1 buah 1 buah

27. Kanula hidung anak 1 buah 1 buah

28. Kanula hidung dewasa 1 buah 1 buah

29. Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 buah 3 buah

30. Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 3 buah 3 buah

31. Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 3 buah 3 buah

32. Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 3 buah 3 buah

33. Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 3 buah 3 buah

34. Klem arteri, lurus (Kelly) 3 buah 3 buah

35. Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 3 buah 3 buah

36. Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm) 2 buah 2 buah

LAMPIRAN IITINDAKAN MEDIS/GAWAT DARURAT SET



37

18

No JENIS PERALATAN




37. Korentang, penjepit sponge 2 buah 2 buah

38. Kursi roda 1 buah 1 buah

39. Lampu kepala 1 buah 1 buah

40. Laringoskop anak 1 buah 1 buah

41. Laringoskop dewasa 1 buah 1 buah

42. Laringoskop eonates bilah lurus 1 buah 1 buah

43. Magill Forceps 3 buah 3 buah

44. Nebulizer 1 buah 1 buah

45. Otoskop 1 buah 1 buah

46. Palu reflex 1 buah 1 buah

47. Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah 3 buah

48. Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah 3 buah

49. Pinset anatomis, 18 cm 3 buah 3 buah

50. Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah 3 buah

51. Pinset bedah, 18 cm 3 buah 3 buah

52. Pinset epilasi 1 buah 1 buah

53. Pinset telinga 1 buah 1 buah

54. Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 1 buah 1 buah

55. Resusitator anak-anak & sungkup 1 buah 1 buah

56. Resusitator dewasa & sungkup 1 buah 1 buah

57. Resusitator eonates & sungkup 1 buah 1 buah

58. Retraktor, pembuka kelopak mata 1 buah 1 buah

59. Semprit gliserin 1 buah 1 buah

60. Silinder korentang steril 1 buah 1 buah

61. Skalpel, tangkai pisau operasi 3 buah 3 buah

62. Spalk 1 buah 1 buah

63. Spekulum hidung 1 buah 1 buah

64. Spekulum mata 1 buah 1 buah

65. Sphygmomanometer untuk anak 1 buah 1 buah

66. Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 1 buah

67. Stand lamp untuk tindakan 1 buah 1 buah

68. Standar infus 1 buah 2 buah

69. Steteskop anak 1 buah 1 buah

70. Steteskop dewasa 1 buah 1 buah

71. Steteskop janin/Laenac 1 buah 1 buah

72. Suction pump (alat penghisap) 1 buah 1 buah

73. Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm 4 buah 4 buah 74. Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 cm 4 buah 4 buah 75. Tabung oksigen dan regulator 1 buah 1 buah

76. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah 1 buah



38

19

No JENIS PERALATAN




77. Termometer anak 1 buah 1 buah

78. Termometer dewasa 1 buah 1 buah

79. Timbangan anak 1 buah 1 buah

80. Timbangan dewasa 1 buah 1 buah

81. Tissue Forceps 1 buah 1 buah

82. Torniket karet 1 buah 1 buah

83. Usungan (brankar ) 1 buah 1 buah



39

20

LAMPIRAN III PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU, ANAK, KB DAN IMUNISASI SET

No Jenis Peralatan JUMLAH MINIMUM PERALATAN



I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 1. Klem Korcher 1 buah 1 buah

2. Anuskop 3 buah 3 buah

3. Bak Instrumen dengan tutup 1 buah 1 buah

4. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1 buah

5. Doppler 1 buah 1 buah

6. Gunting Benang 1 buah 1 buah

7. Gunting Verband 1 buah 1 buah

8. Korcher Tang 1 buah 1 buah

9. Mangkok untuk Larutan 1 buah 1 buah

10. Meja Instrumen / Alat 1 buah 1 buah

11. Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah 1 buah

12. Palu Refleks 1 buah 1 buah

13. Pen Lancet 1 buah 1 buah

14. Pinset Anatomi Panjang 1 buah 1 buah

15. Pinset Anatomi Pendek 1 buah 1 buah

16. Pinset Bedah 1 buah 1 buah

17. Silinder Korentang Steril 1 buah 1 buah

18. Sonde mulut 1 buah 1 buah

19. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 buah 3 buah

20. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah 2 buah

21. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 buah 5 buah

22. Spekulum Vagina (Sims) 1 buah 1 buah

23. Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1 buah

24. Stand Lamp untuk tindakan 1 buah 1 buah

25. Stetoskop Dewasa 1 buah 1 buah

26. Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah 1 buah

27. Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm 2 buah 2 buah

28. Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 2 buah 2 buah

29. Tampon Tang 1 buah 1 buah

30. Tempat Tidur Periksa 1 buah 1 buah

31. Termometer Dewasa 1 buah 1 buah

32. Timbangan Dewasa 1 buah 1 buah

33. Torniket Karet 1 buah 1 buah

LAMPIRAN IIIPEMERIKSAAN KESEHATAN IBU, ANAK, KB DAN IMUNISASI SET



40

21

No Jenis Peralatan


Puskesmas Non Rawat

Inap Puskesmas Rawat Inap

II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 1. Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah 1 buah

2. Flowmeter anak (high flow) 1 buah 1 buah

3. Flowmeter eonates (low flow) 1 buah 1 buah

4. Lampu periksa 1 buah 1 buah

5. Pengukur lingkar kepala 1 buah 1 buah

6. Pengukur tinggi badan anak 1 buah 1 buah

7. Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah 1 buah

8. Stetoskop pediatric 1 buah 1 buah

9. Termometer Anak 1 buah 1 buah

10. Timbangan Anak 1 buah 1 buah

11. Timbangan bayi 1 buah 1 buah

III. Set Pelayanan KB

1. Baki Logam tempat Alat Steril bertutup 1 buah 1buah

2. Implant kit 1 buah 1 buah

3. IUD Kit 1 buah 1 buah

IV. Set Imunisasi

1. Vaccine carrier 1 buah 1 buah

2. Vaccine Refrigerator 1 buah 1 buah

3. Cold Chain 1 buah 1 buah

V. Set Obstetri & Ginekologi 1. Bak Instrument tertutup besar (Obgin) 3 buah 3 buah 2. Bak Instrument tertutup kecil 3 buah 3 buah 3. Bak Instrument tertutup Medium 3 buah 3 buah 4. Doppler 1 buah 1 buah 5. Doyeri Probe Lengkung 1 buah 1 buah 6. Endotracheal Tube Dewasa 2,5 3 buah 3 buah 7. Endotracheal Tube Dewasa 3 3 buah 3 buah 8. Endotracheal Tube Dewasa 4 3 buah 3 buah 9. Gunting Benang 3 buah 3 buah

10. Gunting Episiotomi 3 buah 3 buah 11. Gunting Iris Lengkung 3 buah 3 buah 12. Gunting Operasi Lurus 3 buah 3 buah 13. Gunting Tali Pusat 3 buah 3 buah 14. Klem Fenster/Klem Ovum 3 buah 3 buah 15. Klem Kasa (Korentang) 3 buah 3 buah 16. Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3 buah 3 buah 17. Klem Linen Backhauss 3 buah 3 buah 18. Klem Mosquito Halsted Lengkung 3 buah 3 buah



41

22

NO. JENIS PERALATAN

JUMLAH MINIMAL PERALATAN Puskesmas Non Rawat

Inap


19. Klem Mosquito Halsted Lurus 3 buah 3 buah 20. Klem Pemasang Klip Hegenbarth 3 buah 3 buah 21. Lampu Periksa Halogen 1 buah 1 buah 22. Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 2 buah 2 buah 23. Meja Instrumen 2 buah 2 buah 24. Needle Holder Matheiu 3 buah 3 buah 25. Pelvimeter Obstetrik 1 buah 1 buah 26. Pinset Jaringan (Sirurgis) 3 buah 3 buah 27. Pinset Jaringan Semken 3 buah 3 buah 28. Pinset Kasa (Anatomis) 3 buah 3 buah 29. Resusitator Dewasa 1 set 1 set 30. Retraktor Finsen Tajam 1 buah 1 buah 31. Setengah Kocher 3 buah 3 buah 32. Skalpel No. 3 3 buah 3 buah 33. Skalpel No. 4 3 buah 3 buah 34. Spekulum (Sims) Besar 5 buah 5 buah 35. Spekulum (Sims) Kecil 5 buah 5 buah 36. Spekulum (Sims) Medium 5 buah 5 buah 37. Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 5 buah 5 buah 38. Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 5 buah 5 buah 39. Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 5 buah 5 buah 40. Standar infus 1 buah 1 buah 41. Stetoskop Dewasa 1 buah 1 buah 42. Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 buah 1 buah 43. Stilet untuk Pemasangan ETT 1 buah 1 buah 44. Tabung Oksigen & Regulator 1 set 1 set 45. Tempat Klem Kasa (Korentang) 2 buah 2 buah 46. Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1 set 1 set 47. Tempat Tidur untuk Persalinan 1 set 1 set 48. Tensimeter dewasa 1 buah 1 buah 49. Termometer Dewasa 1 buah 1 buah 50. USG 2 dimensi (dengan ketentuan ada dokter terlatih) 1 buah 1 buah

VI. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR 1. Aligator Ekstraktor AKDR 3 buah 3 buah 2. Gunting Mayo CVD 3 buah 3 buah 3. Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 3 buah 3 buah 4. Klem Penarik Benang AKDR 3 buah 3 buah 5. Sonde Uterus Sims 3 buah 3 buah 6. Tenakulum Schroeder 3 buah 3 buah

VII. Set Resusitasi Bayi 1. Baby Suction Pump portable 1 set 1 set 2. Endotracheal Tube 2,5 1 buah 1 buah



42

23

NO. JENIS PERALATAN

JUMLAH MINIMAL PERALATAN Puskesmas Non Rawat

Inap


3. Endotracheal Tube 3 1 buah 1 buah 4. Endotracheal Tube 3,5 1 buah 1 buah 5. Endotracheal Tube 4 1 buah 1 buah 6. Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 buah 1 buah 7. Infant T piece System 1 buah 1 buah 8. Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 1 set 1 set 9. Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer) 1 set 1 set

10. Oxygen Concentrator 1 buah 1 buah 11. Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 buah 1 buah 12. Pompa Penghisap Lendir Elektrik 1 buah 1 buah 13. Stetoskop Duplex Neonatus 1 buah 1 buah

VIII. Set Perawatan Pasca Persalinan

1. ARI Timer 1 buah 1 buah 2. Boks Bayi 1 buah 1 buah 3. Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1 buah 4. Standar infus 1 buah 1 buah 5. Stetoskop Anak 1 buah 1 buah 6. Tabung Oksigen & Regulator 1 buah 1 buah 7. Tempat Tidur Dewasa 1 set 1 set 8. Termometer Anak 1 buah 1 buah 9. Termometer Dewasa 1 buah 1 buah

10. Timbangan Bayi 1 buah 1 buah



43

24

LAMPIRAN IV KESEHATAN GIGI SET

No Jenis Peralatan

JUMLAH MINIMAL PERALATAN KESEHATAN

Non Rawat Inap Rawat Inap

1. Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 Buah 1 Buah

Enamel Access Cutter 1 Buah 1 Buah

Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon

Excavator Small) 1 Buah 1 Buah

Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedan g

(Spoon Excavator Medium) 1 Buah 1 Buah

Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon

Excavator Large) 1 Buah 1 Buah

Double Ended Applier and Carver 1 Buah 1 Buah

Spatula Plastik 1 Buah 1 Buah

Hatchet 1 Buah 1 Buah

Batu Asah 1 Buah 1 Buah

2. Bein Lurus Besar 1 Buah 1 Buah

3. Bein Lurus Kecil 1 Buah 1 Buah

4. Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure) 1set 1set

5. Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan Rendah) (round, inverted dan fissure) 1set 1 set

6. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 Buah 5 Buah

7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 Buah 5 Buah

8. Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 Buah 1 Buah

9. Handpiece Contra Angle 1 Buah 1 Buah

10. Handpiece Straight 1 Buah 1 Buah

11. Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 5 buah 5 buah

12. Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 1 Buah 1 Buah

13. Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:

Kursi Gigi 1 buah 1 buah

Cuspidor Unit 1 buah 1 buah

Meja Instrumen 1 buah 1 buah

Foot Controller untuk Hand Piece 1 buah 1 buah

Kompresor Oilless 1 PK 1 buah 1 buah

14. Jarum exterpasi 1 set 1 set

15. Jarum K-File (15-40) 1 set 1 set

16. Jarum K-File (45-80) 1 set 1 set

17. Light Curing 1 buah 1 buah

18. Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece (Low Speed Micro Motor portable) 1 buah 1 buah

19. Pelindung Jari 1 buah 1 buah

LAMPIRAN IVKESEHATAN GIGI SET



44

25

No Jenis Peralatan



20. Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 buah 1 buah

21. Penahan Lidah 1 buah 1 buah

22. Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1 buah 1 buah

23. Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 buah 1 buah

24. Penumpat Plastis 1 buah 1 buah

25. Periodontal Probe 1 buah 1 buah

26. Penumpat Semen Berujung Dua 1 buah 1 buah

27. Pinset Gigi 5 buah 5 buah

28. Polishing Bur 1 set 1 set

29. Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial) 1 buah 1 buah

30. Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 buah 1 buah

31. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 buah 1 buah

32. Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 buah 1 buah

33. Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) 1 buah 1 buah

34. Skeler Ultrasonik 1 buah 1 buah

35. Sonde Lengkung 5 Buah 5 Buah

36. Sonde Lurus 5 Buah 5 Buah

37. Spatula Pengaduk Semen 1 buah 1 buah

38. Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 buah 1 buah

39. Set Tang Pencabutan Dewasa (set)

Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 buah 1 buah

Tang gigi premolar rahang atas 1 buah 1 buah

Tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah 1 buah

Tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah 1 buah

Tang molar 3 rahang atas 1 buah 1 buah

Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah

Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 buah 1 buah

Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1 buah 1 buah

Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 buah 1 buah

Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah 1 buah

Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 buah

40. Set Tang pencabutan gigi anak

Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah

Tang molar rahang atas 1 buah 1 buah

Tang molar susu rahang atas 1 buah 1 buah

Tang sisa akar rahang atas 1 buah 1 buah

Tang gigi anterior rahang bawah 1 buah 1 buah

Tang molar rahang bawah 1 buah 1 buah

Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 buah

41. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah 1 buah

42. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah 1 buah



45

26

No Jenis Peralatan



43. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah 1 buah

44. Tangkai kaca mulut 5 buah 5 buah



46

27

LAMPIRAN V PROMKES/PENYULUH KIT

NO JENIS PERALATAN

JUMLAH MINIMAL PERALATAN

Puskesmas Non Rawat

Inap


1. Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan fantom payudara) 1 paket 1 paket

2. Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 1 paket

3. Biblioterapi Sesuai Kebutuhan Sesuai

Kebutuhan 4. Boneka Bayi 1 buah 1 buah

5. Buletin Board / Papan Informasi 1 buah 1 buah

6. Cetakan Jamban 1 buah 1 buah

7. Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah 1 buah

8. Computer & Printer 1 unit 1 unit

9. Fantom Gigi Anak 2 buah 2 buah

10. Fantom Gigi Dewasa 2 buah 2 buah

11. Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah 1 buah

12. Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1 buah 1 buah

13. Fantom Panggul Wanita 1 buah 1 buah

14. Flip Chart & Stand 1 buah 1 buah

15. Food Model 1 paket 1 paket

16. Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 1 lembar

17. Gambar Anatomi Mata 1 lembar 1 lembar

18. Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar 1 lembar

19. Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar 1 lembar

20. Kamera Foto / Handy Camp 1 unit 1 unit

21. Laptop 1 unit 1 unit

22. Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 buah 1 buah

23. Leaflet-Leaflet Sesuai Kebutuhan Sesuai

Kebutuhan 24. Megaphone / Public Address System 1 buah 1 buah

25. Papan Tulis Putih 1 buah 1 buah

26. Poster-Poster Sesuai Kebutuhan Sesuai

Kebutuhan 27. Proyektor / LCD Proyektor 1 unit 1 unit

28. Radio Kaset/ Tape Recorder 1 unit 1 unit

29. Televisi & Antena 1 unit 1 unit

30. VCD/ DVD Player 1 unit 1 unit

31. Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone 1 unit 1 unit

LAMPIRAN VPROMKES/PENYULUH KIT



47

28

LAMPIRAN VI LABORATORIUM SET

NO JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMAL PERALATAN

Puskesmas non rawat inap

Puskesmas rawat inap

1. Batang Pengaduk 3 buah 3 buah

2. Beker, Gelas 3 buah 3 buah

3. Botol Pencuci 1 buah 1 buah

4. Corong Kaca (5 cm) 3 buah 3 buah

5. Erlenmeyer, Gelas 2 2

6. Fotometer 1 buah 1 buah

7. Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah 1 buah

8. Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah 1 buah

9. Hematology Analizer (HA) 1 set 1 b

10. Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set 1 set

11. Lemari Es 1 buah 1 buah

12. Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah

13. Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah 1 buah

14. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah 3 buah

15. Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah 3 buah

16. Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 12

17. Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar Sesuai Kebutuhan Sesuai

Kebutuhan

18. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) Sesuai Kebutuhan Sesuai

Kebutuhan 19. Rotator Plate 1 buah 1 buah

20. Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah

21. Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 buah

22. Tip Pipet (Kuning & Biru) 3 buah 3 buah

23. Tabung Kapiler Mikrohematokrit Sesuai Kebutuhan Sesuai

Kebutuhan

24. Tabung Reaksi (12 mm) Sesuai Kebutuhan Sesuai

Kebutuhan 25. Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 12

26. Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 6

27. Telly Counter 1 buah 1 buah

28. Termometer 0 50 Derajat Celcius 1 buah 1 buah

29. Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah 1 buah

30. Wadah Aquades 1 buah 1 buah

31. Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah 3 buah

LAMPIRAN VILABORATORIUM SET



48

29

LAMPIRAN VII RAWAT INAP SET

No Jenis Peralatan

Jumlah Minimal Peralatan Puskesmas Non Rawat

Inap Puskesmas Rawat Inap

1. Ari Sound Timer 1 buah

2. Baki Instrumen Bertutup 1 buah

3. Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm 1 buah

4. Bisturi No 10 1 kotak

5. Brankar 1 buah

6. Gunting Lengkung, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm) 3 buah

7. Gunting Lengkung, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm) 3 buah

8. Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm) 3 buah

9. Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm) 3 buah

10. Gunting Mayo Lurus/Lengkung 3 buah

11. Gunting Pembuka Jahitan, Lurus 3 buah

12. Kaca Pembesar 3 buah

13. Kanula Hidung 3 buah

14. Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi 3 buah

15. Kauter 3 buah

16. Klem Agrave, 14 Mm (Isi 100) 3 buah

17. Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito) 3 buah

18. Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi (Halstead-Mosquito) 3 buah

19. Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito) 3 buah

20. Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito) 3 buah

21. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 3 buah

22. Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer) 3 buah

23. Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 3 buah

24. Klem/Pemegang Silet (Barraquer) 3 buah

25. Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk Klem 3 buah

26. Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer 3 buah

27. Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle) 3 buah

28. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 3 buah

29. Inkubator Bayi 1 buah

30. Lampu Periksa 1 buah

31. Lampu Senter 1 buah

32. Manset Anak; Dengan Velecro 1 buah

33. Manset Dewasa 1 buah

34. Meja Instrumen, Mayo Berstandar 1 buah

35. Meja Instrumen/Alat 1 buah

LAMPIRAN VIIRAWAT INAP SET



49

30

No Jenis Peralatan

Jumlah Minimal Peralatan Puskesmas Non Rawat

Inap


36. Nebulizer 1 buah

37. Pinset Anatomis, 14,5 Cm 2 buah

38. Pinset Anatomis, 18 Cm 2 buah

39. Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah

40. Pinset Bedah, 14,5 Cm 2 buah

41. Pinset Bedah, 18 Cm 2 buah

42. Resusitator Untuk Dewasa 1 buah

43. Resusitator For Infant 1 buah

44. Selang Oksigen 3 buah

45. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah

46. Spalk 1 buah

47. Sphygmomanometer 2 buah

48. Standar Infus sesuai jumlah tempat tidur

49. Standar Waskom, Tunggal 1 buah 50. Standar Waskom, Ganda 1 buah 51. Stetoskop Infant 1 buah 52. Stetoskop Anak 1 buah 53. Stetoskop Dewasa 1 buah 54. Suction Pump 1 buah 55. Sonde Dengan Mata, 14,5 Cm 1 buah 56. Sonde Pengukur Dalam Luka 1 buah 57. Tabung Oksigen 6 Meterkubik Dan Regulator 1 buah 58. Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Regulator 1 buah 59. Tabung/Sungkup Untuk Resusitasi 2 buah 60. Termometer Infant 1 buah 61. Termometer Dewasa 1 buah

62. Tempat Tidur Rawat Inap 5 s.d 8 buah 63. Tempat Tidur Rawat Inap Untuk Anak 2 buah 64. Torniket Karet 1 buah 65. Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 Mm) 1 buah 66. Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 Mm) 1 buah 67. Waskom Bengkok 1 buah 68. Waskom Cekung 1 buah 69 Waskom Cuci 1 buah 70 Wing Needle 3 buah



50

31

LAMPIRAN VIII UKS KIT

No JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMAL PERALATAN

1. Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ 1 buah

2. Palu pengukur refleks 1 buah

3. Pengait serumen 1 buah

4. Pengukur tinggi badan 1 buah

5. Pinhole 1 buah

6. Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah

7. Speculum hidung (Lempert) 1 buah

8. Speculum telinga dengan ukuran kecil, sedang, besar 1 set

9. Stetoskop 1 buah

10. Sudip lidah, logam panjang 12 cm 1 buah

11. Sphygmomanometer dengan manset anak & dewasa 1 set

12. Thermometer klinis 1 buah

13. Tes buta warna (ISHIHARA) 1 buah

14. Timbangan dewasa 1 buah

15. Torniket Karet 1 buah

LAMPIRAN VIIIUKS KIT



51

32

LAMPIRAN IX USILA SET




1 Stetoskop Dewasa 1 buah 1 buah

2 Tensimeter Dewasa 1 buah 1 buah

3 Termometer Dewasa 1 buah 1 buah

4 Timbangan Badan Dewasa 1 buah 1 buah

5 Meteran/Pengukur Tinggi Badan 1 buah 1 buah

6 Lampu Periksa 1 buah 1 buah

7 Reflex Hammer 1 buah 1 buah

8 Viewer X- Ray Double 1 buah 1 buah

9 Bingkai Kaca Mata 1 buah 1 buah

10 Kaca Kepala 1 buah 1 buah

11 Kaca Mulut 3 buah 3 buah

12 Kaca Pembesar 1 buah 1 buah

13 Pinset Gigi 3 buah 3 buah

14 Set Peralatan Indera Mata 1 buah 1 buah

15 Set Peralatan Indera Pendengaran 1 buah 1 buah

16 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm (Tongue Depressor) 3 buah 3 buah

17 Tromol stainless (bahan habis pakai) 1 buah 1 buah

18 Kursi Roda 1 buah 1 buah

19 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1 buah

20 Baskom Cuci Tangan 1 buah 1 buah

LAMPIRAN IXUSILA SET



52

33

LAMPIRAN X SARANA PENUNJANG




1 Solar Cell 1 buah 1 buah 2 Generator 1 buah 1 buah 3 Radio Komunikasi 1 buah 1 buah

LAMPIRAN XSARANA PENUNJANG



53

DAFTAR BUKU RUJUKAN

1. Kurikulum Pelatihan Penolong Pertama Kedaruratan, Departemen Kesehatan RI, Direktorat

Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, Jakarta 2006

2. Pedoman Penilaian awal Masalah Kesehatan Akibat Bencana bagi Puskesmas, Departemen

Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, Jakarta 2006

3. Pengembangan dan penyelenggaraan Poskesdes, Departemen Kesehatan RI, Jakarta 2006

4. Pedoman Umum Pengelolaan Posyandu, Departemen Kesehatan RI, Jakarta 2006

5. Kebijakan Dasar Puskesmas, Departemen Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan

Masyarakat, Jakarta 2006

6. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, Departemen Kesehatan RI, Direktorat Jenderal

Bina Kesehatan Masyarakat, Jakarta 2006

7. Pedoman Lokakarya mini Puskesmas, Departemen Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Bina

Kesehatan Masyarakat, Jakarta 2006

8. Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas, Departemen Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Bina

Kesehatan Masyarakat, Jakarta 2006

9. Buku Pedoman Puskesmas Dalam penanggulangan Bencana, Departemen Kesehatan RI,

Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, Jakarta 2005

10. Buku Kesehatan Ibu dan Anak, Gerakan Nasional Pemantauan Tumbuh Kembang Anak,

Departemen Kesehatan RI



54

DAFTAR ISTILAH

PONED : Pelayanan Obstetri Neonatus Esensial Dasar

Set : Peralatan/perangkat secara lengkap

Kit : Peralatan/perangkat yang dapat dibawa

MDGs : Millenium Development Goals

BMN : Barang Milik Negara

RAB : Rencana Anggaran Biaya

SIMAK-BMN : Sistem Informasi Manajemen dan Akutansi Barang Milik Negara

DTPK : Daerah Terpencil Perbatasan dan Kepulauan

e-Cataloque : Daftar yang terdapat di Database situs

Gatekeeper : Penyelenggara pelayanan kesehatan dasar sebagai kontak pertama

Pada pelayanan kesehatan formal dan penapis rujukan sesuai dengan

Standar pelayanan medik.



55

TIM PENYUSUN & KONTRIBUTOR

Tim Penyusun:

drg. Kartini Rustandi, M.Kes

drg. Haslinda, M. Kes

dr. Dewi Irawati, MKM

dr. Laode M Hajar Dony

dr. Ganda RP Sinaga

Reni Oktavia, SKM

Bambang Heriyanto, SKM

Vita Andriani, SH

Kontributor:

dr.KMTaufiq,MMR

drg. Saraswati, MPH

dr. Novana Perdana Putri

dr. Eko Budi Priyanto, MARS

Rospita Panjaitan, SKM, M.Kes

Tinexcelly M Simamora, SKM, MKM

drg. IdawatiLyna, M.Kes

drg. Dewi Kartini Sari, M.Kes

dr. Ernawati Octavia, MKM

dr. Monika Saraswati Sitepu

dr. Kamal Amiruddin, MARS

dr. Upik Rukmini, MKM



56

buku juknis tp 2015

Documents