PANDUANPENYUSUNANDOKUMEN

AKREDITASI

KOMISIAKREDITASIRUMAHSAKIT

2012KATAPENGANTAR

KATAPENGANTAR

Dalampelaksanaanakreditasirumahsakitsangatlahdiperlukanberbagaidokumenrumahsakit.Dokumentersebutdapatdalambentukregulasimaupunsebagaibuktipelaksanaankegiatan.Untukdapatterjadinyapersamaanpersepsidalampenyusunandokumenyangterkaitdenganpelaksaanakreditasirumahsakit,makadisusunlahPanduanPenyusunanDokumenAkreditasiini.Denganadanyapanduanini,diharapkandapatmembanturumahsakitmenyiapkandokumenyangmerupakanbagianyangcukuppentingdariprosesakreditasirumahsakit.Padadasarnya,dokumenakreditasiterdiridari2jenis,yaitu:1.Regulasiyangterdiridarikebijakan,pedoman/panduan,prosedurdanprogram.2.Buktipelaksanaankegiatan.SemogaBukuPanduanPenyusunanDokumenAkreditasiinidapatbermanfaatbagirumahsakitdanpihak-pihaklainnyayangterkaitdenganpenyelenggraanakreditasirumahsakit.AkhirnyasarandankoreksidemiperbaikanbukuPanduaninisangatkamiharapkan.

Terimakasih.

2

SAMBUTANKETUAKOMISIAKREDITASIRUMAHSAKIT

PujisyukurkitapanjatkankehadiratTuhanYangMahaEsakarenaberkatrahmatdanridho-NyamakaBukuPanduanPenyusunanDokumenAkreditasiTahun2012telahselesai.BukupanduaninisangatlahpentinguntukmembantuRSdalammenyusundokumenakreditasi,yangjugadalamupayamembangunsistemmanajemenRS.PenyiapandokumensebagairegulasimerupakanhalpokokdalamakreditasiRS,karenamerupakanacuandalampelaksanaanpelayananRS.DalamPanduanPenyusunanDokumenAkreditasiinidijelaskandokumenyangharusdibuatolehrumahsakit,dengandisertaipenjelasanpenyusunannyasehinggamemudahkanrumahsakitdalammenyusundokumenakreditasi.KepadaTimPenyusunsayamengucapkanterimakasihatasjerihpayahnya,semogabukuinidapatmemberikanmanfaatbagirumahsakit,surveior,pembimbingdanpihak-pihaklainyangterkaitakreditasirumahsakit.Dansepertibukupanduanlainnya,evaluasiberkalaterhadapbukupanduaniniharusterusdilakukansesuaiperkembanganprogramakreditasirumahsakit.Terimakasih.

KOMISIAKREDITASIRUMAHSAKITKetua,

Dr.dr.Sutoto,MKes

3

DAFTARISI:

KATAPENGANTAR........................................................................2SAMBUTANKETUAKOMISIAKREDITASIRUMAHSAKIT...................3DAFTARISI........................................................................................4BABI:PENDAHULUAN..........................................................5BABII:DOKUMENTASITASIAKREDITASI................................7BABIII:KEBIJAKANDANPEDOMAN/PANDUAN.....................8BABIV:PROSEDUR.................................................................12

BABV:PROGRAM...................................................................21BABVII:PENUTUP.....................................................................26

4

BABIPENDAHULUAN

AkreditasiRSmerupakanupayapeningkatanmutupelayananrumahsakityangdilakukandenganmembangunsistemdanbudayamutu.MelaluiakreditasiRSdiharapkanadaperbaikansistemdiRSyangmeliputiinput,processdanproductoutput(meliputioutputdanoutcome).Sebagaidasardimulainyapembangunansistemdirumahsakit,diperlukandokumenyangmerupakanregulasidiRS.RegulasiinisebaiknyadiaturdalambentukPanduanTataNaskahRumahSakit,yangakanmenetapkanada2jenisnaskahdiRS,yaituyangmerupakanprodukhukum(regulasi)danyangbukanmerupakanprodukhukum(suratdinas).DidalamPanduanPenyusunanDokumenAkreditasiRSiniyangakandibahashanyalahacuanuntukpenyusunanregulasi.Halinimenjadipenting,karenaselainsebagaipanduanRSdalammenyusundokumen,RSjugamenyiapkandokumenyangterkaitdenganaspekhukum.DengantelahditerbitkannyaUndang-undangNomor44Tahun2009,dantelahberlakuefektifsejaktanggal28Oktober2011,makaRSharusmempersiapkandiridengansebaik-baiknyadalamaspekhukum.AspekhukumtersebutdalamkaitankewajibanRSuntukmemberikanbantuanhukumkepadastafRSmaupunkarenaharusbertanggungjawabsecarahukumsesuaiketentuanUURS.PelaksanaansurveiakreditasiRSversi2012yangdilakukanolehKARSakanlebihdititikberatkanpadaimplementasidiRS,yangdilakukandengancara:Wawancarakepadapasiendanataukeluarganya,sertakepadaPimpinanRSdanataustafRS.On-siteobservasiterhadapkegiatanpelayanan,maupununtukmelihatbuktisecarafisik,baikberupadokumenmaupunfasilitasrumahsakit.

5

Implementasitersebut,tentunyaharusdidasarkanpadaregulasiyangtelahditetapkanolehPimpinanRS(Kepala/DirekturRS).Berdasarkanhaltersebutdiatas,untukmembantuRSdalammenyusundokumenakreditasi,yangjugadalamupayamembangunsistemmanajemenRS,makaKomisiAkreditasiRumahSakitmemandangperluuntukmembuatPanduanPenyusunanDokumenAkreditasiRSini.TujuandisusunnyaPanduanPenyusunanDokumenAkreditasiadalah:a.TersedianyapanduanbagiRSdalampenyusunandokumenyangberbentukregulasiRS;b.Tersedianyapanduanbagipembimbingdalammelakukanbimbinganakreditasi;c.Tersedianyapanduanuntukpelatihansurveiorakreditasi.Sasarandaribukupanduaniniadalahpimpinanrumahsakit,pembimbingdansurveiordariKomisiAkreditasiRumahSakit.

6

BABIIDOKUMENAKREDITASI

YangdimaksuddokumenakreditasiadalahsemuadokumenyangharusdisiapkanRSdalampelaksanaanakreditasiRS.Dalamhalinidokumendibedakanmenjadi2(dua)jenis,yaitudokumenyangmerupakanregulasidandokumensebagaibuktipelaksanaankegiatan.Untukdokumenyangmerupakanregulasi,sangatdianjurkanuntukdibuatdalambentukPanduanTataNaskahRumahSakit.DokumenregulasidiRS,dapatdibedakanmenjadi:1.RegulasipelayananRS,yangterdiridari:KebijakanPelayananRSPedoman/PanduanPelayananRSStandarProsedurOperasional(SPO)Rencanajangkapanjang(Renstra,Rencanastrategibisnis,bisnisplan,dll)Rencanakerjatahunan(RKA,RBAataulainnya)2.RegulasidiunitkerjaRSyangterdiridari:KebijakanPelayananRSPedoman/PanduanPelayananRSStandarProsedurOperasional(SPO)Program(Rencanakerjatahunanunitkerja)KebijakandanpedomandapatditetapkanberdasarkankeputusanatauperaturanDirektursesuaidenganpanduantatanaskahdimasingmasingRS.Dokumensebagaibuktipelaksanaan,terdiridari:1.Buktitertuliskegiatan/rekamkegiatan

7

2.Dokumenpendukunglainnya:misalnyaIjazah,sertifikatpelatihan,serifikatperijinan,kaliberasi,dll.Kebijakan,pedoman/panduan,danprosedurmerupakankelompokdokumenregulasisebagaiacuanuntukmelaksanakankegiatan,dimanakebijakanmerupakanregulasiyangtertinggidiRS,kemudiandiikutidenganpedoman/panduandankemudianprosedur(SPO).Karenaituuntukmenyusunpedoman/panduanharusmengacupadakebijakan-kebijakanyangsudahdikeluarkanolehRS,sedangkanuntukmenyusunSPOharusberdasarkankebijakandanpedoman/panduan.ProgramkerjaRSdimulaidenganrencanastratrejik(renstra)untukselama5tahun,yangdijabarkandalamrencanakerjatahunan(misalnyaRKA,RBAataulainnya).Programkerjatermasukdalamregulasikarenamemilikisifatpengaturandalamrencanakegiatanbesertaanggarannya.Olehkarenaituprogramkerjaselaludijadikanacuanpadasaatdilakukanevaluasikinerja.

8

BABIIIKEBIJAKANDANPEDOMAN/PANDUAN

3.1KEBIJAKANKebijakanRSadalahpenetapanDirektur/PimpinanRSpadatataranstrategisataubersifatgarisbesaryangmengikat.Karenakebijakanbersifatgarisbesarmakauntukpenerapankebijakantersebutperludisusunpedoman/panduandanprosedursehinggaadakejelasanlangkahlangkahuntukmelaksanakankebijakantersebut.KebijakanditetapkandenganperaturanataukeputusanDirektur/PimpinanRS.Kebijakandapatdituangkandalampasal-pasaldidalamperaturan/keputusantersebut,ataumerupakanlampirandariperaturan/keputusan.ContohformatdokumenuntukKebijakanadalahformatperaturan/keputusanDirekturRS/PimpinanRSsebagaiberikut:a.PembukaanJudul:Peraturan/KeputusanDirekturRStentangKebijakanpelayanan.........Nomor:sesuaidengannomorsuratperaturan/keputusandiRS.Jabatanpembuatperaturan/keputusanditulissimetris,diletakkanditengahmarginsertaditulisdenganhurufkapital.Konsiderans.1.KonsideransMenimbang,memuaturaiansingkattentangpokok-pokokpikiranyangmenjadilatarbelakangdanalasanpembuatanperaturan/keputusan.Hurufawalkatamenimbangditulisdenganhurufkapitaldiakhiridengantandabacatitikdua(dandiletakkandibagiankiri;

9

2.KonsideransMengingat,yangmemuatdasarkewenangandanperaturanperundang-undanganyangmemerintahkanpembuatanperaturan/keputusantersebut.Peraturanperundangundanganyangmenjadidasarhukumadalahperaturanyangtingkatannyasederajatataulebihtinggi.KonsideransMengingatdiletakkandibagiankiritegaklurusdengankatamenimbang.b.Diktum1.DiktumMemutuskanditulissimetrisditengah,seluruhnyadenganhurufkapital,sertadiletakkanditengahmargin;2.DiktumMenetapkandicantumkansetelahkatamemutuskandisejajarkankebawahdengankatamenimbangdanmengingat,hurufawalkatamenetapkanditulisdenganhurufkapital,dandiakhiridengantandabacatitikdua;3.Namaperaturan/keputusansesuaidenganjudul(kepala),seluruhnyaditulisdenganhurufkapitaldandiakhiridengantandabacatitik.c.BatangTubuh1.Batangtubuhmemuatsemuasubstansiperaturan/keputusanyangdirumuskandalam10diktum-diktum,misalnya:KESATU:KEDUA:dst2.Dicantumkansaatberlakunyaperaturan/keputusan,perubahan,pembatalan,pencabutanketentuan,danperaturanlainnya,dan3.Materikebijakandapatdibuatsebagailampiranperaturan/keputusan,danpadahalamanterakhirditandatanganiolehpejabatyangmenetapkanperaturan/keputusan.d.KakiKakiperaturan/keputusanmerupakanbagianakhirsubstansiperaturan/keputusanyangmemuatpenandatanganpenetapanperaturan/keputusan,pengundanganperaturan/keputusanyangterdiri

10

atastempatdantanggalpenetapan,namajabatan,tandatanganpejabat,dannamalengkappejabatyangmenandatangani.

e.PenandatangananPeraturan/KeputusanDirektur/PimpinanRSditandatanganiolehDirektur/PimpinanRS.f.Lampiranperaturan/keputusan:Halamanpertamaharusdicantumkanjuduldannomerperaturan/keputusan.HalamanterakhirharusditandatanganiolehDirektur/PimpinanRS.

3.2PEDOMAN/PANDUANPedomanadalahkumpulanketentuandasaryangmemberiarahbagaimanasesuatuharusdilakukan,dengandemikianmerupakanhalpokokyangmenjadidasaruntukmenentukanataumelaksanakankegiatan.Sedangkanpanduanadalahmerupakanpetunjukdalammelakukankegiatan.Dengandemikian,dapatdiartikanbahwapedomanmengaturbeberapahal,sedangkanpanduanhanyameliputi1(satu)kegiatan.Agarpedoman/panduandapatdimplementasikandenganbaikdanbenar,diperlukanpengaturanmelaluiSPO.Mengingatsangatbervariasinyabentukdanisipedoman/panduanmakasulituntukdibuatstandarsistematikanyaatauformatbakunya.OlehkarenaituRSdapatmenyusun/membuatsistematikabukupedoman/panduansesuaikebutuhan.Namun,adabeberapahalyangperludiperhatikanuntukdokumenpedoman/panduaniniyaitu:Setiappedoman/panduanharusdilengkapidenganperaturan/keputusanDirektur/PimpinanRSuntukpemberlakukanpedoman/panduantersebut.BilaDirektur/PimpinanRSdiganti,peraturan/keputusanDirektur/PimpinanRSuntukpemberlakuanpedoman/panduantidakperludiganti.Peraturan/KeputusanDirektur/pimpinanRSdigantibilamemangadaperubahandalampedoman/panduantersebut.11

Setiappedoman/panduansebaiknyadilakukanevaluasiminimalsetiap2-3tahunsekali.BilaKementerianKesehatansudahmenerbitkanpedoman/panduanuntuksuatukegiatan/pelayanantertentumakaRSdalammembuatpedoman/panduanwajibmengacupadapedoman/panduanyangditerbitkanolehKementerianKesehatantersebut.Walaupunformatbakusistematikapedoman/panduantidakditetapkan,namunadasistematikayanglazimdigunakansebagaiberikut:a.FormatPedomanPengorganisasianUnitKerja:BABIPendahuluanBABIIGambaranUmumRSBABIIIVisi,Misi,Falsafah,NilaidanTujuanRSBABIVStrukturOrganisasiRSBABVStrukturOrganisasiUnitKerjaBABVIUraianJabatanBABVIITataHubunganKerjaBABVIIIPolaKetenagaandanKualifikasiPersonilBABIXKegiatanOrientasiBABXPertemuan/rapatBABXIPelaporan1.LaporanHarian2.LaporanBulanan3.LaporanTahunanb.FormatPedomanPelayananUnitKerjaBABIPENDAHULUANA.LatarBelakangB.TujuanPedomanC.RuangLingkupPelayanan12

D.BatasanOperasionalE.LandasanHukumBABIISTANDARKETENAGAANA.KualifikasiSumberDayaManusiaB.DistribusiKetenagaanC.PengaturanJaga

BABIIISTANDARFASILITASA.DenahRuangB.StandarFasilitasBABIVTATALAKSANAPELAYANANBABVLOGISTIKBABVIKESELAMATANPASIENBABVIIKESELAMATANKERJABABVIIIPENGENDALIANMUTUBABIXPENUTUPc.FormatPanduanPelayananRSBABIDEFINISIBABIIRUANGLINGKUPBABIIITATALAKSANABABIVDOKUMENTASI

SistematikapanduanpelayananRStersebutdiatasbukanlahbakutergantungdarimateri/isipanduan.Pedoman/panduanyangharusdibuatadalahpedoman/panduanminimalyangharusadadiRSyangdipersyaratkansebagairegulasiyangdimintadalamelemenpenilaian.Bagirumahsakityangtelahmenggunakane-filetetapharusmempunyaihardcopypedoman/panduanyangdikelolaolehTimAkreditasiRumahSakitatau

13

BagianSekretariatRS,sedangkandiunitkerjabisadenganmelihatdiintranetrumahsakit.

14

BABIVPROSEDUR

4.1BEBERAPAISTILAHPROSEDURYANGSERINGDIGUNAKANYAITU:StandardOperatingProcedure(SOP),istilahinilazimdigunakannamunbukanmerupakanistilahbakudiIndonesia.StandarProsedurOperasional(SPO),istilahinidigunakandiUndang-undangNomor29Tahun2004TentangPraktikKedokterandanUndang-undangNomor44Tahun2009TentangRumahSakit.Prosedurtetap(Protap)ProsedurkerjaProsedurtindakanProsedurpenatalaksanaanPetunjukteknis.Walaupunbanyakistilah,namunistilahdigunakanadalahSPOkarenasesuaidenganyangtercantumdidalamundang-undang.OlehkarenaituuntukselanjutnyaistilahyangdigunakandibukupanduaniniadalahSPO.4.2.PENGERTIANYangdimaksuddenganSPOadalah:Suatuperangkatinstruksi/langkah-langkahyangdibakukanuntukmenyelesaikanproseskerjarutintertentu.4.3.TUJUANPENYUSUNANSPOAgarberbagaiproseskerjarutinterlaksanadenganefisien,efektif,konsisten/seragamdanaman,dalamrangkameningkatkanmutupelayananmelaluipemenuhanstandaryangberlaku.4.4.MANFAATSPOMemenuhipersyaratanstandarpelayananRS/AkreditasiRS.Mendokumentasilangkah-langkahkegiatan.15

NAMARSDANLOGOJUDULSPONo.DokumenNo.RevisiHalamanSPOTanggalterbitDitetapkan:DirekturRSPENGERTIANTUJUANKEBIJAKANPROSEDURUNITTERKAITMemastikanstafRSmemahamibagaimanamelaksanakanpekerjaannnya.Contoh:SPOPemberianinformasi,SPOPemasanganinfus,SPOPemindahanpasiendaritempattidurkebrandkar.4.5.FORMATSPO1.FormatSPOsesuaidenganlampiranSuratEdaranDirekturPelayananMedikSpesialistiknomerYM.00.02.2.2.837tertanggal1Juni2001,perihalbentukSPO.2.Formatmulaidiberlakukan1Januari2002.3.Formatmerupakanformatminimal,formatinidapatdiberitambahanmaterimisalnyanamapenyusunSPO,unityangmemeriksaSPO,dll,namuntidakbolehmengurangiitem-itemyangadadiSPO.4.FormatSPOsebagaiberikut:

16

Penjelasan:PenulisanSPOyangharustetapdidalamtabel/kotakadalah:namaRSdanlogo,judulSPO,SPO,nodokumen,norevisi,tanggalterbitdantandatanganDirekturRS,sedangkanuntukpengertian,tujuan,kebijakan,prosedurdanunitterkaitbolehtidakdiberikotak/tabel.

4.6.PetunjukPengisianSPOa.KotakHeading:masing-masingkotak(RumahSakit,JudulSPO,No.dokumen,No.Revisi,Halaman,ProsedurTetap,Tanggalterbit,DitetapkanDirektur)diisisebagaiberikut:1.Headingdankotaknyadicetakpadasetiaphalaman.Padahalamanpertamakotakheadingharuslengkap,untukhalaman-halamanberikutnyakotakheadingdapathanyamemuat:KotakNamaRS,JudulSPO,No.Dokumen,No.RevisidanHalaman.2.KotakRSdiberinamaRSdanlogoRS(bilaRSsudahmempunyailogo).3.JudulSPO:diberijudul/namaSPOsesuaiproseskerjanya.4.No.Dokumen:diisisesuaidenganketentuanpenomoranyangberlakudiRSyangbersangkutan,yangdibuatsistematisagaradakeseragaman.5.No.Revisi:diisidenganstatusrevisi,dianjurkanmenggunakanhuruf.Contoh:dokumenbarudiberihurufA,dokumenrevisipertamadiberihurufBdanseterusnya.Tetapidapatjugadenganangka,misalnyauntukdokumenbarudapatdiberinomor0,sedangkandokumenrevisipertamadiberinomor1,danseterusnya.6.Halaman:diisinomorhalamandenganmencantumkanjugatotalhalamanuntukSPOtersebut.Misalnya:halamanpertama:1/5,halamankedua:2/5,halamanterakhir:5/5.

17

7.SPOdiberipenamaansesuaiketentuan(istilah)yangdigunakanRS,misalnya:SPO,prosedur,prosedurtetap,petunjukpelaksanaan,prosedurkerjadansebagainya.8.Tanggalterbit:diberitanggalsesuaitanggalterbitnyaatautanggaldiberlakukannyaSPOtersebut.9.DitetapkanDirektur:diberitandatanganDirekturdannamajelasnya.

b.IsiSPO:1.Pengertian:berisipenjelasandanataudefinisitentangistilahyangmungkinsulitdipahamiataumenyebabkansalahpengertian.2.Tujuan:berisitujuanpelaksanaanSPOsecaraspesifik.Katakunci:Sebagaiacuanpenerapanlangkah-langkahuntuk..................................3.Kebijakan:berisikebijakanDirektur/PimpinanRSyangmenjadidasardibuatnyaSPOtsb.DicantumkankebijakanyangmendasariSPOtersebut,kemudiandiikutidenganperaturan/keputusandarikebijakanterkait.4.Prosedur:bagianinimerupakanbagianutamayangmenguraikanlangkah-langkahkegiatanuntukmenyelesaikanproseskerjatertentu.5.Unitterkait:berisiunit-unityangterkaitdanatauprosedurterkaitdalamproseskerjatersebut.4.6.TATACARAPENGELOLAANSPO1.RSagarmenetapkansiapayangmengelolaSPO2.PengelolaSPOharusmempunyaiarsipseluruhSPORS3.PengelolaSPOagarmembuattatacarapenyusunan,penomoran,distribusi,penarikan,penyimpanan,evaluasidanrevisiSPO4.7.TATACARAPENYUSUNANSPO18

1.Hal-halyangperludiingat:SiapayangyangharusmenulisataumenyusunSPO.BagaimanamerencanakandanmengembangkanSPO.BagaimanaSPOdapatdikenali.BagaimanamemperkenalkanSPOkepadapelaksanadanunitterkait.BagaimanapengendalianSPOnya(nomor,revisidandistribusi).2.SyaratpenyusunanSPO:IdentifikasikebutuhanyaknimengidentifikasiapakahkegiatanyangdilakukansaatinisudahadaSPObelumdanbilasudahadaagardiidentifikasi,apakahSPOmasihefektikatautidak.PerluditekankanbahwaSPOharusditulisolehmerekayangmelakukanpekerjaantersebutatauolehunitkerjatersebut,TimataupanitiayangditunjukolehDirektur/PimpinanRShanyauntukmenganggapidanmengkoreksiSPOtersebut.Haltersebutsangatlahpenting,karenakomitmenterhadappelaksanaanSPOhanyadiperolehdenganadanyaketerlibatanpesonel/unitkerjadalampenyusunanSPO.SPOharusmerupakanflowchartingdarisuatukegiatan.PelaksanaatauunitkerjaagarmencatatproseskegiatandanmembuatalurnyakemudianTim/Panitiadimintamemberikantanggapan.DidalamSPOharusdapatdikenalidenganjelassiapamelakukanapa,dimana,kapandanmengapa.SPOjanganmenggunakankalimatmajemuk.Subyek,predikatdanobyekharusjelas.SPOharusmenggunakankalimatperintah/instruksidenganbahasayangdikenalpemakai.

19

SPOharusjelasringkasdanmudahdilaksanakan.UntukSPOpelayananpasienmakaharusmemperhatikanaspekkeselamatan,keamanandankenyamananpasien.UntukSPOprofesiharusmengacukepadastandarprofesi,standarpelayanan,mengikutiperkembanganIPTEKdanmemperhatikanaspekkeselamatanpasien.3.ProsespenyusunanSPOSPOdisusundenganmenggunakanformatSPOsesuaidenganlampiranSuratEdaranDirekturPelayananMedikSpesialistiknomerYM.00.02.2.2.837tertanggal1Juni2001,perihalbentukSPO.PenyusunanSPOdapatdikelolaolehsuatuTim/panitiadenganmekanismesebagaiberikut:1.PelaksanaatauunitkerjamenyusunSPOdenganmelibatkanunitterkait.2.SPOyangtelahdisusunolehpelaksanaatauunitkerjadisampaikankeTim/PanitiaSPO.3.FungsiTim/PanitiaSPO:Memberikantanggapan,mengkoreksidanmemperbaikiterhadapSPOyangtelahdisusunolehpelaksana/unitkerjabaikdarisegibahasamaupunpenulisan.SebagaikoordinatordariSPOyangsudahdibuatolehmasing-masingunitkerjasehinggatidakterjadiduplikasiSPO/tumpangtindihSPOantarunit.MelakukancekulangterhadapSPO-SPOyangakanditandatanagniolehDrekturRSPeyusunanSPOdilakukandenganmengidentifikasikebutuhanSPO.UntukSPOpelayanandanSPOadmnistrasi,untukmelakukanidentifikasikebutuhanSPObisadilakukandenganmenggambarkanproses

20

bisnisdiunitkerjatersebutataualurkegiatandarikerjayangdilakukandiunittersebut.SedangkanuntukSPOProfesiidentifikasikebutuhandilakukandenganmengetahuipolapenyakityangseringditanganidiunitkerjatersebut.DariidentifikasikebutuhanSPOmakadisuatuunitkerjadapatdiketahuiberapabanyakdanmacamSPOyangharusdibuat/disusun.UntukmelakukanidentifikasikebutuhanSPOdapatpuladilakukandenganmemperhatikanelemenpenilaianpadastandarakreditasirumahsakit,minimalSPO-SPOapasajayangharusada.SPOyangdipersyaratkandielemenpenilaianadalahSPOminimalyangharusadadirumahsakit.SedangkanidentifikasiSPOdenganmenggambarkanterlebihdahuluprosesbisnisdiunitkerjaadalahseluruhSPOsecaralengkapyangharusadadiunitkerjatersebut.MengingatSPOmerupakanflowchartingdariproseskegiatanmakauntukmemperolehpengertianyangjelasbagisubyek,penulisanSPOadalahdimulaidenganmembuatflowchartdarikegiatanyangdilaksanakan.Caranyaadalahmembuatdiagramkotaksederhanayangmenggambarkanlangkahpentingdariseluruhproses.Contoh:diagramkotakuntukpembelianbahanyangdigunakandiRS.

21

PEMILIHANPEMASOK

MENGKOMUNIKASIKANPERSYARATAN

PENERIMAANBARANG

PERIKSABARANG

MENEMPATKANDIGUDANG

Setelahdibuatkandiagramkotakmakadiuraikankegiatandimasing-masingkotakdandibuatalurnya.SemuaSPOharusditandatanganiolehDirektur/PimpinanRS.UntukSPOpelayanandanSPOadministrasi,sebagianmemerlukanujicobaAgarSPOadapatdikenaliolehpelaksanamakaperludilakukansosialisasiSPO-SPOtersebutdanbilaSPOtersebutrumitmakauntukmelaksanakanSPOtersebutperludilakukanpelatihan.

22

4.YangmempengaruhikeberhasilanpenyusunanSPOAdakomitmendaripimpinanRSyangterlihatdenganadanyadukunganfasilitasdansumberdayalainnyaAdafasilitator/petugasyangmempunyaikemampuandankemauanuntukmenyusunSPO,jadiadaaspekpekerjaandanaspekpsikologis.AdatargetwaktuyaituadatargetdanjadwalyangdisusundandisepakatiAdanyapemantauandanpelaporankemajuanpenyusunanSPO4.8TATACARAPENOMORANSPO1.SemuaSPOharusdiberinomor2.RSagarmembuatkebijakantentangpemberiannomoruntukSPO.3.PemberiannomorbisamengikutitatapersuratanRSatauketentuanpenomoranyangkhususuntukSPO(bisamenggunakangarismiringataudengansistemdigit).Pemberiannomorsebaiknyasecarasentral.4.Kode-kodeyangdpergunakanuntukpemberiannomor:Kodeunitkerja:masing-masingunitkerjadiRSmempunyaikodesendri-sendiri,kodebisaberbentukangkabisajugabebentukhuruf.SebagaicontohInstalasigawatdaruratmempunyaikode08(bilakodeberbentukangka)atauhuruf:g(bilakodeberbentukhuruf)KodeSPO:adalahdidalamtatapersuratanRSyangdiberikanuntukSPO,kodebisaberbentukangkaatauhuruf.Sebagaicontoh:kodeuntukSPOadalah03(bilakodeberbentukangka)atauc(bilakodeberbentukhuruf)NomerurutSPOadalahurutannomerSPOdidalamunitkerja.

23

ContohpenomoranSPOdiInstalasiGawatDarurat:08.03.15(artinyaSPOdariInstalasiGawatDaruratdengannomerurutSPO=15)ataug.c.15(bilapenomorandenganhuruf)ContohpenomoranSPOlainnya:SPOyangkhususuntuksatuunit,misalnyaIGD:...../IGD/bulan/tahun;SatuSPOdipergunakanoleh2unityangberbedamisalnyaSPOrujukanpasienmakapenomoranbisasebagaiberikut:...../IGD/Keperawatan/bulan/tahun4.9TATACARAPENYIMPANANSPO1.YangdimaksudpenyimpananadalahbagaimanaSPOtersebutdisimpan.2.SPOasliagardisimpandisekretariatTimakreditasiRSatauBagiansekretariatRS,sesuaidengankebijakanyangberlakudiRStersebuttentangtatacarapengarsipandokumen.PenyimpananSPOyangasliharusrapi,sesuaimetodepengarsipandokumensehinggamudahdicarikembaibiladiperlukan.3.SPOfotocopyadadisimpandimasing-masingunitkerjadimanaSPOtersebutdipergunakan.BilaSPOtersebutsudahtidakberlakulagiatautidakdipergunakanlagikarenadirevisiatauhallainnyamakaunitkerjawajibmengembalikanSPOyangsudahtidakberlakutersebutkesekretariatTimAkreditasi/BagiansekretariatRSsehinggadiunitkerjahanyaadaSPOyangmasihberlakusaja.SekretariatTimAkreditasi/BagiansekretariatRSdapatmemusnahkanfotocopySPOyangtidakberlakutersebut,namununtukSPOnyayangasliagartetapdisimpan,denganlamapenyimpanansesuaiketentuandalampengarsipandokumendiRS.4.SPOdiunitkerjaharusharusdiletakkanditempatyangmudahdilihat,mudahdiambildanmudahdibacaolehpelaksana.

24

5.Bagirumahsakityangsudahmenggunakane-filemakapenyimpananSPOsebagaiberikut:SetiapSPOharusdiprint-outdandisimpansebagaiSPOasli.SPOdiunitkerjatidakperluhardcopy,SPObisadilihatdiintranetdirumahsakit.NamununtukSPOpenanganangawatdarurattetapharusdibuatkanhardcopynya.4.10TATACARAPENDISTRIBUSIANSPO1.YangdimaksuddengandistribusiadalahkegiatanatauusahamenyampaikanSPOkepadaunitkerjadanataupelaksanayangmemerlukanSPOtersebutagardapatsebagaipanduandalammelaksanakankegiatannya.KegiataninidilakukanolehTimAkreditasiRSatauBagiansekretariatRSsesuaikebijakanRSdalampengendaiandokumen.2.Distribusiharusmemakaibukuekspedisidanatauformulirtandaterima3.DistribusiSPObisahanyauntukunitkerjatertentutetapibisajugauntukseluruhunitkerja.HaltersebuttergantungjenisSPOtersebut,bilaSPOtersebutmerupakanacuanuntukmelakukankegiatandisemuaunitkerjamakaSPOddistribusikankesemuaunitkerja.NamunbilaSPOtersebuthanyauntukunitkerjatertentumakadistribusiSPOhanyauntukunitkerjatertentutersebutdanunitterkaityangtertulisdiSPOtersebut.4.Bagirumahsakityangsudahmenggunakane-filemakadistribusiSPObisamelaluiintranetdandiaturkewenanganotorisasidisetiapunitkerja,sehinggaunitkerjadapatmengetahuibataskewenangandalammembukaSPO4.11TATACARAEVALUASI1.EvaluasiSPOdilaksanakansesuaikebutuhandanmaksimal3tahunsekali.2.EvaluasiSPOdilakukanolehmasing-masingunitkerjayangdipimpinolehkepalaunitkerja.

25

3.Hasilevaluasi:SPOmasihtetapbisadipergunakanatauSPOperludiperbaiki/direvisi.Perbaikan/revisibisaisiSPOsebagaianatauseluruhnya.4.Perbaikan/revisiperludilakukanbila:AlurdiSPOsudahtidaksesuaidengankeadaanyangadaAdanyaperkembaganIPTEKAdanyaperubahanorganisasiataukebijakanbaru.Adanyaperubahanfasilitas5.Pergantiandirektur/pimpinanRS,bilaSPOmemangmasihsesuai/dipergunakanmakatidakperludirevisi.4.12INSTRUKSIKERJAPadaakreditasiRStidakdikenalistilahinstruksikerja.Halinisesuaidenganyangtercantum,baikpadaUndang-undang29Tahun2004TentangPraktikKedokteranmaupunUndang-undangNomor44Tahun2009TentangRumahSakittentangpenjelasanSPO.PadaakreditasiRSinstruksikerjaadalahSPOkarenainstruksikerjajugamerupakansuatuperangkatinstruksi/langkah-langkahyangdibakukanuntukmenyelesaikanproseskerjarutintertentu.

26

BABVPROGRAM

5.1.PENGERTIANPROGRAMAdabanyakpengertiantentangPROGRAMsebagaiberikut:a.MenurutCollinsCobuildEnglishLanguageDictionaryPROGRAMadalah:Rencanaberskalabesardanterperinciyangdibuatuntuksuatutujuantertentu.Sebuahrencanakegiatanataupekerjaanyangakandilaksanakan,termasukwaktukapansetiapkegiatanituharusterjadiatauakandilaksanakan.b.MenurutLongmanPROGRAMadalah:Sebuahrencanayangbakutentangrangkaiankegiatan,daftartugasdanlainsebagainya.c.MenurutAmericanHeritageDictionaryPROGRAMadalah:Sebuahproseduruntukmenyelesaiakanmasalah(problemsolving),termasukpengumpulandata,memprosesnyadanpresentasihasilnya.d.MenurutOxfordAdvancedLeanersDictionaryofCurrentEnglish,programadalah:Sebuahrencanatentangapayangakandikerjakan.e.BukuPanduanPerencanaanStrategisdanpengukurankinerjayangdikeluarkanolehKantorMenteriNegaraRisetdanTeknologi,yangdimaksudprogramadalah:Penjabaranterperincitentangstrategidanlangkah-langkahyangdipergunakanuntukmencapaitujuanlembaga.

27

f.KesimpulanBerdasarkanbeberapapengertiantersebutdiatasmakadapatdisimpulkanbahwaPROGRAMberisirencanakegiatanyangakandilaksanakanyangdisusunsecararinciyangdipergunakanuntukmencapaitujuanlembaga/unitkerja..

5.2KETENTUANPROGRAMDIDALAMSTANDARAKREDITASIRSA.TujuanprogramUmum:Sebagaipanduandalammelaksanakankegiatanunitkerjasehinggatujuanprogramdapattercapai.Khusus:1.Adanyakejelasanlangkah-langkahdalammelaksanakankegiatan.2.Adanyakejelasansiapayangmelaksanakankegiatandanbagaimanamelaksanakankegiatantersebutsehinggatujuandapattercapai.3.Adanyakejelasansasaran,tujuandanwaktupelaksanaankegiatan.

B.SISTEMATIKA/FORMATPROGRAMSistematikaatauformatprogramsebagaiberikut:1.Pendahuluan2.Latarbelakang3.Tujuanumumdantujuankhusus4.Kegiatanpokokdanrinciankegiatan5.Caramelaksanakanlegiatan6.Sasaran

28

7.Skedul(Jadwal)pelaksanaankegiatan8.Evaluasipelaksanaankegiatandanpelaporan9.Pencatatan,pelaporandanevaluasikegiatan

Sistematika/formattersebutdiatasadalahminimal,RSdapatmenambahsesuaikebutuhan,tetapitidakdiperbolehkanmengurangi.Contohpenambahan:ditambahpointuntukpembiayaan/anggaran.

C.PETUNJUKPENULISANPendahuluanYangditulisdalampendahuluanadalahhal-halyangbersifatumumyangmasihterkaitdenganprogram.LatarbelakangLatarbelakangadalahmerupakanjustifikasiataualasanmengapaprogramtersebutdisusun.Sebaiknyadilengkapidengandata-datasehinggaalasandiperlukanprogramtersebutdapatlebihkuat.TujuanumumdantujuankhususTujuandisiniadalahmerupakantujuanprogram.Tujuanumumadalahtujuansecaragarisbesarnya,sedangkantujuankhususadalahtujuansecararinci.KegiatanpokokdanrinciankegiatanKegiatanpokokdanrinciankegiatanadalahlangkah-langkahkegiatanyangharusdilakukansehinggatercapainyaprogramtersebut.Karenaituantaratujuandankegiatanharusberkaitandansejalan.CaramelaksanakankegiatanCaramelaksanakankegiatanadalahmetodeuntukmelaksanakankegiatanpokokdanrinciankegiatan.Metodetersebutbisaantara

29

bisadenganmembentukti,melakukanrapat,melakukanaudit,danlain-lain.SasaranSasaranprogramadalahtargetpertahunyangspesifikdanterukuruntukmencapaitujuan-tujuanprogramSasaranprogrammenunjukkanhasilantarayangdiperlukanuntukmerealisirtujuantertentu.Penyusunansasaranprogramperlumemperhatikanhal-halsebagaiberikut:SasaranyangbaikmemenuhiSMARTyaitu:1.Specific:sasaranharusmenggambarkanhasilspesifikyangdiinginkan,bukancarapencapaiannya.Sasaranharusmemberikanarahdantolokukuryangjelassehinggadapatdijadikanlandasanuntukpenyusunanstrategidankegiatanyangspesifikpula.2.Measurable:sasaranharusterukurdandapatdipergunakanuntukmemastikanapadankapanpencapaiannya.Akuntabilitasharusditanamkankedalamprosesperencanaan.Olehkarenanyametodologiuntukmengukurpencapaiansasaran(keberhasilanprogram)harusditetapkansebelumkegiatanyangterkaitdengansasarantersebutdilaksanakan.3.AggressivebutAttainable:Apabilasasaranharusdijadikanstandardkeberhasilan,makasasaranharusmenantang,namuntidakbolehmengandungtargetyangtidaklayak.UmpamanyakitabisamenetapkansebagaisuatusasaranpengurangankematianmisalnyadiIGDhanyasampaiketingkattertentunamunmeniadakankematianmerupakanhalyangtidakdapatdipastikankelayakannya.4.Resultoriented:sedapatmungkinsasaranharusmenspesifikasikanhasilyangingindicapai.Misalnya:mengurangikomplainpasiensebesar50%5.Timebound:sasaransebaiknyadapatdicapaidalamwaktuyangrelatifpendek,mulaidaribeberapaminggusampaikebeberapabulan,sebaiknyakurangdari1tahun.Kalauadaprogram5(lima)30

NoKEGIATANBULAN1234567891011121.PembentukanTimx2.RapatTimXxXXXXXXXXXX3.Dsttahundibuatsasaranantara.Sasaranakanlebihmudahdikeloladandapatlebihserasidenganprosesanggaranapabiladibuatnyasesuaidenganbatas-batastahunanggarandirumahsakit.Senididalampenentuansasaranadalahmenimbulkantantanganyangdapatdicapai.Sasaranyangterbaikadalahsasaranyangdapatmendorongpeningkatankapasitasrumahsakit,namundalambatas-bataskelayakan.Sasaranyangbaikitutidakhanyaakanmeningkatkanprogramdanjasapelayananyangdihasilkan,namunjugamenumbuhkankebanggaanDanrasapercayadiripadaparapelaksanya.Sebaliknyapenerapantargetkinerjayangtidakmungkindicapaiakanmelemahkanmotivasi,membunuhinisiatifdanmenghambatdayainovasiparakaryawan.Skedul(Jadwal)pelaksanaankegiatanSkedulataujadwaladalahmerupakanperencanaanwaktumelaksanakanlangkah-langkahkegiatanprogram.Lamawaktutergantungrencanaprogramtersebutdilaksanakan.Untukprogramtahunanmakajadwalyangdibuatadalahjadwaluntuk1tahun,sedangkanuntukprogram5tahunmakajadwalyangharusdibuatadalahjadwal5tahun.Skedul(jadwal)dapatdibuattimetabelsebagaiberikut:

31

EvaluasipelaksanaankegiatandanpelaporannyaYangdimaksuddenganevaluasipelaksanaankegiatanadalahevaluasidariskedul(jadwal)kegiatan.Skedul(jadwal)tersebutakandievaluasisetiapberapabulansekali(kurunwaktutertentu),sehinggabiladarievaluasidiketahuiadapergeseranjadwalataupenyimpanganjadwalmakadapatsegeradiperbaikisehinggatidakmenggangguprogramsecarakeseluruhan.Karenaitu,yangditulisdalamkerangkaacuanadalahkapan(setiapkurunwaktuberapalama)evaluasipelaksanaankegiatandilakukandansiapayangmelakukan.Yangdimaksuddenganpelaporannyaadalahbagaimanamembuatlaporanevaluasipelaksanaankegiatantersebut.Dankapanlaporantersebutharusdibuat.Jadiyangharusditulisdidalamkerangkaacuanadalahcaraataubagaimanamembuatlaporanevaluasidankapanlaporantersebutharusdibuatdanditujukankepadasiapa..Pencatatan,pelaporandanevaluasikegiatanPencatatanadalahcatatankegiatan,karenaituyangditulisdidalamkerangkaacuanadalahbagaimanamelakukanpencatatankegiatanataumembuatdokumentasikegiatanPelaporanadalahbagaimanamembuatlaporanprogramdankurunwaktu(kapan)laporanharusdiserahkanserakepadasiapasajalaporantersebutharusditujukan.Evaluasikegiatanadalahevaluasipelaksanaanprogramsecaramenyeluruh.Jadiyangditulisdidalamkrangkaacuanbagaimanamelakukanevaluasidankapanevaluasiharusdilakukan.

32

BABVIPENUTUP

PadaprinsipnyadokumenakreditasiadalahTULISYANGDIKERJAKANDANKERJAKANYANGDITULISDANBISADIBUKTIKAN,namunpadapenerapannyatidaklahsemudahitu.Penyusunankebijakan,pedoman/panduan,standarproseduroperasionaldanprogramselaindiperlukankomitmenDirektur/PimpinanRSjugaperlustafyangmampudanmaumenyusundokumenakreditasitersebut.DengantersusunnyaBukuPanduanPenyusunandokumenAkreditasi,diharapkandapatmembantuRSdalammenyusundokumen-dokumenyangterkaitdenganakreditasiRS.

************

33