buku panduan praktek kdpk
TRANSCRIPT
KAMPUS TERPADU AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MELAKUKAN CUCI TANGAN BIASA
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan2 Melepaskan cincin,jam tangan dan gelang3 Membasahi kedua belah tangan dengan air4 Menyabun kedua tangan dengan sabun biasa / antiseptik5 Menggosok kedua tangan dan jari6 Menggosok punggung tangan secara bergantian7 Menggosok sela jari dengan jari – jari tangan yang
berlawanan,lakukan secara bergantian8 Menggosok punggung jari secara bergantian9 Menggosok ibu jari secara bergantian10 Menggosok ujung jari pada telapak tangan secara
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
bergantian11 Membilas kedua tangan dengan air bersih yang mengalir12 Menutup kran dengan tissue atau handuk bersih13 Mengeringkan kedua tangan dengan handuk bersih
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 13 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MELAKUKAN CUCI TANGAN BEDAH
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan2 Melepaskan cincin,jam tangan dan gelang3 Membasahi kedua belah tangan dan lengan bawah hingga
siku dengan air mengalir dan memberi sabun4 Menyikat kuku dengan sikat kuku yang lembut,menggosok
lengan dengan spon dengan gerakan sirkular5 Membilas tangan dan lengan di bawah air mengalir6 Menuangkan bahan antiseptik pada seluruh tangan dan
lengan bawah,menggosok dengan kuat selama minimal 2 menit
7 Mengangkat tangan lebih tinggi dari siku,membilas tangan
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
dan lengan bawah seluruhnya dengan air bersih 8 Menegakkan kedua tangan ke atas dan menjauhkan dari
badan,tidak menyentuh permukaan atau benda apapun9 Mengeringkan kedua tangan dengan handuk steril dan
kering10 Memakai sarung tangan steril atau DTT
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 10 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MELAKUKAN CUCI TANGAN STERIL
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan2 Melepaskan cincin,jam tangan dan gelang3 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir,mengeringkan dengan handuk bersih4 Membuka kemasan sarung tangan bagian luar dengan hati
– hati dan menyibakkannya ke samping5 Memegang kemasan bagian dalam dan menaruh pada
permukaan datar yang bersih tepat di atas ketinngian pergelangan tangan
6 Membuka kemasan ,mempertahankan sarung tangan pada permukaan dalam pembungkus
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
7 Melakukan identifikasi sarung tangan kanan dan kiri ( setiap sarung tangan mempunyai manset ± 5 cm )
8 Memakai sarung tangan pada tangan yang lebih dominan dengan cara memegang tepi manset dengan ibu jari dan dua jari lainnya dari tangan yang tidak dominan, memastikan bahwa manset tidak menggulung pada tangan, memastikan juga jari – jari ada pada posisi yang tepat
9 Memasukkan jari – jari di bawah manset sarung tangan kedua dengan tangan yang telah memakai sarung tangan
10 Memasukkan sarung tangan kedua pada tangan yang non dominan
11 Melakukan penyesuaian sarung tangan, jika sarung tangan kedua telah terpasang
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 11 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MEMPROSES ALAT BEKAS PAKAI
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan2 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih3 Memakai peralatan pelindung diri ( celemek, masker,
kacamat, sepatu )4 Merendam semua alat yang terkontaminasi dengan larutan
klorin 0,5% selama 10 menit5 Mencuci alat dengan air sabun. Menggunakan sikat yang
lembutuntuk membersihkan bagian yang bergerigi dan sekrup dari darah dan lendir yang tertinggal di bawah permukaan air sabun
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
6 Membilas pada air yang mengalir atau air matang ( mendidih dalam 10 menit ) yang disring dan meletakkan pad waskom
7 Masukkan semua alat pada panci. Memastikan alat – alat pada kondisi terbuka dan tidak terkunci, mangkok dan bak instrument diletakkan pada posisi terbalik
8 Mengisi panci dengan air dan memastikan semua alat terendam air sampai batas 2,5 cm di atas alat – alat
9 Menutup panci dengan rapat, untuk mencegah penguapan saat direbus
10 Menyalakan kompor dengan api sedang11 Menunggu sampai mendidih lalu menghitung selama 20
menit12 Mengangkat dan mengambil alat, meletakkan pada bak
instrumen yang steril13 Menyimpan alat – alat dalam kondisi tertutup14 Membereskan alat yang digunakan15 Melepaskan sarung tangan16 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 16 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MENYIAPKAN OBAT SUNTIKAN DARI AMPUL
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memeriksa dan meyakinkan bahwa order pengobatan telah
akurat2 Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih4 Mengambil ampul, mengatur posisi ampul tegak lurus
sejajar dengan mata kita5 Menyentik kepala ampul atau memutar ampul beberapa
kali bila cairan obat ada atau banyak terdapat dibagian kepala
6 Mengambil kassa steril, meletakkannya mengelilingi leher
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
ampul7 Mematahkan leher ampul dengan ibu jari dan jari – jari
( menggunakan gergaji ampul apabila ampul susah dipatahkan )
8 Memegang ampul secara menjorok atau tegak lurus dalam posisi terbalik dengan tangan yang tidak dominan
9 Mengambil spuit dengan tangan yang dominan, memasukkan jarum spuit ke dalam lubang ampul, ujung jarum atau batang spuit tidak menyentuh pinggir ampul
10 Memasukkan cairan obat ke dalam spuit sesuai kebutuhan dengan menarik penghisap. Mempertahankan jarum di bawah permukaan cairan
11 Mengangkat jarum dari ampul menutup jarum dengan metode penutupan satu tangan
12 Memegang spuit tegak lurus mengarah ke atas, tarik bagian pengisap sedikit, dorong kembali ke atas pelan – pelan untuk mengeluarkan udara. Jangan sampai cairan keluar berlebih
13 Meletakkan spuit dalam bak instrumen14 Membereskan alat15 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 15 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MENYIAPKAN OBAT SUNTIKAN DARI VIAL
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memeriksa dan meyakinkan bahwa order pengobatan telah
akurat2 Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih4 Mengambil vial, campur larutan dalam vial dengan
memutar – mutar vial dalam genggaman ( jangan mengocok karena akan menimbulkan banyak gelembung udara / busa )
5 Membuka logam penyegel vial yang menutupi karet6 Menghapushamakan karet penutup dengan kapas alkohol
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
dan membiarkan kering7 Bila obat dalam vial berbentuk serbuk melakukan
pengoplosan dengan air steril ( water for injeksion ) sesuai kebutuhan dosis
8 Membuka spuit dari kemasan, mengencangkan jarum dengan tabung spuit, mendorong plunger untuk mengeluarka udara dari tabung spuit
9 Membalikkan vial dengan mulut vial ke bawah ( dengan ibu jari dan jari – jari tangan yang tidak dominan ), sejajar dengan mata kita
10 Dengan tangan yang dominan, menusukkan jarum suntik ke karet vial, dan menghisap cairan obat ( ibu jari dan jari telunjuk memegang ujung barel dan plunger )
11 Menahan bagian ujung jarum di bawah ketinggian cairan12 Menyentil bagian ujung barel dengan hati – hati untuk
melepaskan gelembung udara. Mengeluarkan semua udara yang terdapat di atas bagian spuit ke dalam vial ( untuk mengeluarkan udara biarkan jarum tetap dalam vial )
13 Menarik barel dari spuit bila dosis telah terpenuhi14 Menutup spuit dengan tehnik satu tangan15 Meletakkan spuit dalam bak instrumen16 Membereskan alat17 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 17 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN INJEKSI INTRA CUTAN
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang
akan dilakukan2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien3 Memasang sampiran4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk6 Memakai sarung tangan7 Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian8 Memasang pengalas di bawah daerah yang akan disuntik9 Menghapushamakan / mendesinfeksi kulit dengan kapas
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
alkohol, secara sirkulair dengan diameter ± 5 cm10 Menegangkan kulit dengan tangan yang tidak dominan11 Menusukkan jarum ke dalam kulit dengan tangan yang
dominan ( Jarum dan kulit membentuk sudut 15 – 20° )12 Memasukkan obat perlahan – lahan hingga timbul
gelembung berwarna putih13 Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, tidak
melakukan massage pada bekas suntikan14 Memberi tanda dengan pena secara melingkar pada
sekeliling suntikan dengan diameter ± 2 cm ( pada tes alergi )
15 Membereskan alat,buang alat suntik dan bekas vial / ampul obat dengan benar )
16 Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
17 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir18 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 18 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN INJEKSI SUB CUTAN
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang
akan dilakukan2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien3 Memasang sampiran4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk6 Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian7 Memasang pengalas di bawah daerah yang akan disuntik8 Menghapushamakan / mendesinfeksi kulit dengan kapas
alkohol, secara sirkulair dengan diameter ± 5 cm
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
9 Mengangkat kulit dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan yang tidak dominan
10 Menusukkan jarum ke dalam kulit dengan tangan yang dominan ( Jarum dan kulit membentuk sudut ± 45° )
11 Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah ajrum masuk pembuluh darah atau tidak
12 Memasukkan obat perlahan – lahan ke dalam otot ( apabila aspirasi tidak terdapat darah, bila ada darah cabut segera spuit dan ganti yang baru
13 Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, dengan meletakkan kapas alkohol di atas jarum kemudian tarik jarum keluar
14 Tekan tempat tusukan jarum dengan menggunakan kapas kering dan cabut jarum dari kulit
15 Membereskan alat,buang alat suntik dan bekas tempat obat dengan benar
16 Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
17 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
18 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 18 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN INJEKSI INTRA MUSKULAR
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang
akan dilakukan2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien3 Memasang sampiran4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk6 Memakai sarung tangan7 Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian8 Memasang pengalas di bawah daerah yang akan disuntik9 Menghapushamakan / mendesinfeksi kulit dengan kapas
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
alkohol, secara sirkulair dengan diameter ± 5 cm10 Mengangkat kulit dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan
yang tidak dominan11 Menusukkan jarum ke dalam kulit dengan tangan yang
dominan ( Jarum dan kulit membentuk sudut ± 90° )12 Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah ajrum
masuk pembuluh darah atau tidak13 Memasukkan obat perlahan – lahan ke dalam otot ( apabila
aspirasi tidak terdapat darah, bila ada darah cabut segera spuit dan ganti yang baru
14 Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, dengan meletakkan kapas alkohol di atas jarum kemudian tarik jarum keluar
15 Membereskan alat,buang alat suntik dan bekas tempat obat dengan benar
16 Melepaskan sarung tangan17 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih18 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 18 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN INJEKSI INTRAVENA
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang
akan dilakukan2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien3 Memasang sampiran4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk6 Memakai sarung tangan7 Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian8 Mencari daerah yang terlihat jelas venanya9 Memasang pengalas di bawah daerah yang akan disuntik
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
10 Mengikat bagian di atas daerah yang akan disuntik dengan karet pembendung / torniquet, menganjurkan pasien mengepalkan tangannya dengan ibu jari di dalam genggaman
11 Menghapushamakan / mendesinfeksi kulit dengan kapas alkohol, secara sirkulair dengan diameter ± 5 cm
12 Menegangkan kulit dengan tangan yang tidak dominan13 Menusukkan jarum ke dalam vena dengan tangan yang
dominan ( Jarum dan kulit membentuk sudut ± 20° )14 Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum
sudah masuk vena15 Membuka karet pembendung, menganjurkan pasien
membuka tangannya dan memasukkan obat perlahan – lahan ke dalam vena
16 Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, dengan meletakkan kapas alkohol di atas jarum kemudian tarik jarum keluar
17 Membereskan alat,buang alat suntik dan bekas tempat obat dengan benar
18 Melepaskan sarung tangan, rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
19 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
20 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 20 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MEMASANG INFUS
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang
akan dilakukan2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien3 Memasang sampiran4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk5 Memasang pengalas di bawah daerah yang akan disuntik6 Memakai sarung tangan7 Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian8 Mencari daerah yang terlihat jelas venanya9 Mengatur klem rol sekitar 2 – 4 cm di bawah bilik drip dan
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
menutup klem yang ada pada saluran infus10 Menusukkan pipa saluran infus ke dalam botol cairan dan
mengisi tabung tetesan dengan cara memencet tabung tetesan infus hingga setengahnya
11 Membuka klem dan mengalirkan cairan keluar sehingga tidak ada udara pada selang infus lalu tutup kembali klem
12 Memilih vena yang akan dipasang infus13 Meletakkan torniquet 10 – 12 cm di atas tempat yang akan
ditusuk, menganjurkan pasien menggenggam tangannya 14 Melakukan desinfeksi daerah penusukan dengan kapas
alkohol secara sirkulair dengan diameter ± 5 cm15 Menusukkan jarum abbocath ke vena dengan lubang jarum
menghadap ke atas, dengan menggunakan tangan yang dominan
16 Melihat apakah darah terlihat pada pipa abbocath17 Memasukkan abbocath secara pelan – pelan serta menarik
secara perlahan – lahan jarum yang ada pada abbocath, hingga plastik abbocath masuk semua dalam vena, dan jarum keluar semua
18 Segera menyambungkan abbocath dengan selang infus19 Melepaskan torniquet, menganjurkan pasien membuka
tangannya dan melonggarkan klem untuk melihat kelancaran tetesan
20 Merekatkan pangkal jarum pada kulit dengan plester21 Mengatur tetesan sesuai kebutuhan22 Menutup tempat tusukan dengan kassa steril, dan
direkatkan dengan plester23 Mengatur letak anggota badan yang dipasang infus supaya
tidak digerak – gerakkan agar jarum infus tidak bergeser dan bila perlu memasang spalk
24 Membereskan alat dan merapikan pasien25 Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit26 Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan
mengeringkan dengan handuk bersih27 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 27 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MELEPAS INFUS
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang
akan dilakukan2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien3 Memasang sampiran4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk5 Memasang perlak dan pengalasnya6 Memakai sarung tangan7 Membasahi plester yang melekat pada kulit dengan kapas
alkohol8 Melepaskan plester dan kassa dari kulit
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
9 Menekan tempat tusukan dengan kapas alkohol dan mencabut infus pelan - pelan
10 Merekatkan kapas alkohol dengan plester11 Membereskan alat dan merapikan pasien12 Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit13 Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan
mengeringkan dengan handuk bersih14 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 14 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MEMASANG TRANFUSI
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang
akan dilakukan2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien3 Memasang sampiran4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk5 Melakukan pemasangan infus dengan cairan NaCL yang
tersedia ( gunakan tranfusi set )6 Memindahkan selang tranfusi ke kolf darah, bila aliran /
tetesan sudah lancar7 Mengatur tetesan darah sesuai dengan yang telah
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
ditentukan8 Memindahkan selang ke botol infus apabila persediaan
darah telah habis9 Membereskan alat dan merapikan pasien10 Melepas sarung tangan11 Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan
mengeringkan dengan handuk bersih12 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 12 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
PEMASANGAN NGT ( NASO GASTRIC TUBE )
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang
akan dilakukan2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien3 Memasang sampiran4 Mengatur posisi pasien ( sebaiknya setengah duduk / semi
fowler )5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk6 Membersihkan hidung pasien dengan kassa / lidi kapas7 Memasang penghalas di atas dada pasien8 Membuka kemasan NGT, dan meletakkan pada bak
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
instrumen steril9 Memakai sarung tangan steril10 Mengambil NGT, mengukur panjang selang NGT mulai
dari epigastrium, ke hidung kemudian ke telinga, memberi tanda pada selang NGT
11 Melicinkan ujung pipa dengan air dan mengeklem pipa12 Memasukkan NGT perlahan – lahan melalui hidung
( pasien yang sadar dianjurkan untuk menelan ), bila ada tahanan mengeluarkan NGT dan mengganti ke lubang hidung satunya
13 Memastikan selang NGT benar – benar masuk lambung dengan mengujinya ( dengan aspirasi cairan lambung / memasukkan udara / test asam lambung, memasukkan selang ke air )
14 Mengambil makanan cair dengan spuit15 Memasang corong atau spuit pada pangkal pipa16 Memasukkan / mendorong makanan secara perlahan –
lahan17 Mengeklem dulu pipa bila cairan habis dan menghisap
cairan lagi dengan spuit, sampai dosis yang ditentukan18 Meninggikan pangkal pipa apabila cairan tidak lancar19 Membilas pipa dengan air matang dan segera mengeklem
pipa20 Meletakkan pipa di pipi bila NGT dipasang permanen21 Membereskan alat dan merapikan pasien22 Melepas sarung tangan, merendam sarung tangan dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit23 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
Mengeringkan dengan handuk bersih24 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 24 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MERAWAT LUKA OPERASI ( MENGGANTI BALUTAN )
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang
akan dilakukan2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien3 Memasang sampiran atau penutup tirai4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin5 Memasang perlak dan pengalasnya di bawah daerah yang
akan dilakukan perawatan6 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk7 Memakai sarung tangan ( perhatikan prinsip steril dan
pencegahan infeksi )
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
8 Mengolesi plester dengan kapas alkohol, agar mudah dan tidak sakit saat plester dibuka
9 Membuka plester dan kassa dengan menggunakan pinset10 Mengkaji luka ( tekan daerah sekitar luka, lihat luka sudah
kering / basah / keluar pus / cairan dari tempat luka serta melihat penutupan kulit dan integritas kulit )
11 Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau larutan garam faal ( menggunakan kassa terpisah untuk setiap usapan, membersihkan luka dari area yang kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi )
12 Membuang kassa yang telah digunakan ke dalam nierbekken
13 Mengeringkan luka dengan menggunakan kassa yang baru14 Memberikan salep antiseptik15 Menutup luka dengan kassa steril dan memasang plester
( pada pemasangan kassa steril, perhatikan serat kassa jangan ada yang menempel pada luka )
16 Merapikan pasien17 Membereskan alat yang digunakan18 Melepas sarung tangan, merendam sarung tangan dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit19 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
Mengeringkan dengan handuk bersih20 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 20 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MERAWAT LUKA OPERASI ( MENGANGKAT JAHITAN )
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang
akan dilakukan2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien3 Memasang sampiran atau penutup tirai4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin5 Memasang perlak dan pengalasnya di bawah daerah yang
akan dilakukan perawatan6 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk7 Memakai sarung tangan ( perhatikan prinsip steril dan
pencegahan infeksi )
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
8 Mengolesi plester dengan kapas alkohol, agar mudah dan tidak sakit saat plester dibuka
9 Membuka plester dan kassa dengan menggunakan pinset10 Mengkaji luka ( meyakinkan luka kering )11 Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau betadine12 Membuang kassa yang telah digunakan ke dalam
nierbekken13 Mengangkat dan menahan bagian luar jahitan dengan
pinset menggunakan tangan non dominan14 Memotong benang di bawah simpul dengan gunting15 Mencabut benang dari kulit secara perlahan16 Melakukan tindakan antiseptik dan membuang kassa ke
dalam bengkok17 Menutup luka dengan kassa dan diplester18 Merapikan pasien19 Membereskan alat yang digunakan20 Melepas sarung tangan, merendam sarung tangan dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit21 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
Mengeringkan dengan handuk bersih22 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 22 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MENJAHIT LUKA
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu klien tindakan yang akan dilakukan2 Menyiapkan alat dan mendekatkan ke pasien
Spuit 5 cc Kapas alkohol 70% Aqua for injection
( untuk mengoplos lidokain, bila lidokain yang tersedia 2% )
Pengalas Kassa steril Gunting benang
Jarum kulit Jarum otot Benang kulit ( side ) Benang otot / catgut
( kalau perlu ) Bengkok Larutan antiseptik /
garam faal Kom
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
Nalpoeder Pinset anatomis Korentang
Pehidrol ( kalau perlu ) Sarung tangan steril Waskom larutan klorin
0,5%3 Memasang sampiran atau penutup tirai4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih6 Memasang perlak dan pengalasnya7 Memakai sarung tangan8 Mengkaji luka, kedalamannya, luasnya dan keadaan luka9 Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau garam
faal menggunakan kassa terpisah untuk setiap usapan, membersihkan luka dari area yang kurang terkontaminasi ke area kontaminasi
10 Menyiapkan injeksi lidokain ( hisap lidokain 1% ke dalam spuit atau untuk lidokain 2% encerkan dengan menggunakan aqua for injection dengan perbandingan 1:1)
11 Lakukan desinfeksi pada ujung luka / daerah yang akan disuntik menggunakan alkohol 70% secara sirkulair dengan diameter kurang lebih 5 cm
12 Menyuntikkan lidokain secara sub cutan di sekitar tepi luka13 Lakukan aspirasi, apabila tidak ada darah masukkan
lidokain secara perlahan – lahan sambil menarik jarum dan memasukkan obat sepanjang tepi luka
14 Melakukan hal sama pada tepi luka yang lain15 Menunggu kira – kira 2 menit untuk melihat reaksi obat16 Menguji reaksi obat dengan menggunakan ujung pinset
pada daerah luka, apabila pasien sudah tidak mengeluh sakit berarti obat sudah bereaksi, apabila masih mengeluh sakit tunggu 2 menit lagi kemungkinan obat belum bereaksi
17 Menyiapkan nalpoeder, jarum dan benang ( apabila luka akan dilakukan penjahitan dalam, gunakan benang otot / catgut dan menggunakan jarum otot yang ujungnya bulat ), apabila luka hanya dilakukan penjahitan luar / kulit, gunakan benang kulit / side dengan menggunakan jarum kulit yang ujungnya segitiga
18 Menjahit luka bagian dalam dengan benang catgut apabila luka terlihat dalam, bila luka tidak dalam dan pembuluh darah / otot tidak ada yang terputus melakukan penjahitan luar dengan side
19 Menjahit luka kurang lebih 1 cm di atas ujung luka dan ikat
20 Memotong benang, sisakan benang kira – kira 1 cm21 Melakukan penjahitan satu per satu di bawah jahitan
pertama dengan jarak antara jahitan yang satu dengan jahitan yang lain kurang lebih sama dengan kedalaman luka
22 Merapikan kembali jahitan, agar kulit saling bertemu dengan rapi
23 Memberikan antiseptik pada luka24 Menutup luka dengan kassa steril dan memasang plester
( pada pemasangan kassa steril, perhatikan serat kassa jangan ada yang menempel pada luka )
25 Merapikan pasien26 Membereskan alat yang digunakan27 Mencuci sarung tangan pada larutan klorin, melepas sarung
tangan, merendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10’28 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih29 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 29 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan
Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN OBAT PADA VAGINA
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memeriksa dan meyakinkan order pengobatan2 Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan dan
menjelaskan rasa tidak nyaman yang mungkin terjadi3 Menyiapkan alat dan mendekatkan ke pasien4 Memasang sampiran atau penutup tirai5 Membuka atau menganjurkan pasien menanggalkan
pakaian bawah ( tetap jaga privacy pasien )6 Mencuci tangan dengan sabun , mengeringkan dengan
handuk bersih7 Memasang perlak dan pengalasnya di bawah bokong8 Mengatur posisi pasien dengan kaki ditekuk ( dorsal
recumbent )9 Membuka pembungkus obat suppositoria dan meletakkan
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
di atas pembungkusnya yang terbuka. Bila menggunakan aplikator, isi aplikator dengan krim, jelly, atau foam sesuai dengan kebutuhan
10 Memakai sarung tangan steril11 Membersihkan vulva dan introitus vagina dengan kapas air
DTT12 Untuk obat suppositoria
Meluamsi ujung suppositoria dan ujung jari dengan jelly
Menjepit suppositoria dengan jari telunjuk dan jari tengah ( dengan tangan yang dominan ) bila tidak ada alat khusus untuk keperluan tersebut
Membuka labia minora ( dengan jari non dominan ) sehingga lubang vagina dapat dilihat
Memasukkan suppositoria perlahan – lahan ke dalam vagina sejauh mungkin sampai menyentuh forniks posterior ( 8 – 10 cm ) sambil pasien disuruh menarik nafas panjang
Mengeluarkan jari dari dalam vagina , dan menganjurkan pasien tetap dalam posisi supinasi selama 5 – 10 menit
13 Untuk penggunaan aplikator Memasukkan aplikator ke dalam lubang vagina,
dengan pelan – pelan, mendorong pengokang secara hati – hati sampai obat habis
Mengeluarkan aplikator14 Membereskan peralatan15 Merapikan pasien dan mengatur dalam posisi yang nyaman16 Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit17 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih18 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 18 3
DOSEN
(……………………)KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – PasuruanTelp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN OBAT PADA REKTUM
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memeriksa dan meyakinkan order pengobatan2 Menyiapkan alat dan obat secara ergonomis, membawa ke
dekat pasien3 Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan,
menganjurkan pasien menanggalkan pakaian bawah4 Mengatur posisi pasien ( tidur miring dalam posisi sim )5 Memasang pengalas di bawah bokong6 Mencuci tangan dengan sabun , mengeringkan dengan
handuk bersih7 Memakai sarung tangan, buka suppositoria8 Mengambil obat suppositoria dengan kassa9 Mengolesan ujung suppositoria dan ujung telunjuk kanan
( telunjuk tangan yang dominan ) dengan pelicin10 Membuka bokong sekitar anus agar lubang jelas terlihat
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
( dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan yang dominan )11 Memasukkan suppositoria sejauh mungkin ke dalam
rektum ± 7 – 8 cm, sampai melewati spingter ani interna ( sambil pasien dianjurkan bernafas melalui mulut, agar spingter rileks )
12 Menarik jari telunjuk keluar 13 Menjepit kedua bokong pasien untuk sementara dengan ibu
jari dan jari telunjuk salah satu tangan, agar obat tidak keluar
14 Menganjurkan pasien tetap berbaring selama ± 20 menit dan tidak mengedan untuk menahan obat
15 Membersihkan daerah anus dengan tissue16 Merapikan pasien dan mengatur dalam posisi yang nyaman17 Membereskan peralatan 18 Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit 19 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih20 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 20 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – PasuruanTelp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN HUKNAH RENDAH
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahukan dan menjelaskan pada klien tindakan
yang akan dilakukan2 Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis
Schem / sampiran Selimut mandi Alas bokong / perlak Irigator lengkap dengan
kanula rekti Cairan hangat sebanyak
1 liter, misalnya air biasa, air sabun 1 – 1,5%, NaCl 0,9%
Pelumas / vaselin Tiang infus bila perlu Pispot Hand schoon Botol cebok Perlengkapan cuci
tangan Bengkok
3 Memasang sampiran atau penutup tirai4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
mengeringkan dengan handuk bersih5 Memakai sarung tangan bersih6 Mempersiapkan pasien untuk menanggalkan pakaian
bawah dan memasang selimut mandi7 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( posisi sim )
miring kiri8 Memasang perlak di bawah bokong pasien9 Mengisi irigator dengan cairan hangat atau cairan sabun
sesuai suhu badan ( jangan terlalu panas atau dingin )10 Memasang kanule pada ujung selang11 Mengolesi ujung kanule dengan pelicin atau jelly12 Memastikan slang tidak ada udara dengan cara membuka
slang hingga air mengalir keluar ( sedikit ) dan kunci atau klem kembali slang
13 Meletakkan irigator pada tiang infus atau sandaran kira – kira setinggi 50 cm di atas pasien
14 Membuka bokong pasien agar anus terlihat jelas dengan menggunakan tangan kiri ( tangan non dominan )
15 Memasukkan kanule dengan tangan kanan ( tangan dominan ), kira – kira 15 cm ke dalam rektum, pasien dianjurkan menarik nafas panjang agar rileks
16 Membuka klem slang irigator dan memasukkan cairan secara perlahan – lahan ( melakukan selama ± 20 menit sambil meperhatikan reaksi pasien )
17 Bila cairan sudah habis, slang diklem ( menganjurkan pasien menarik nafas panjang )
18 Melepas kanule dan masukkan dalam bengkok yang berisi cairan larutan klorin 0,5%
19 Menganjurkan klien tetap dalam posisi miring kanan dan menahan sebentar BAB
20 Mempersilahkan pasien untuk BAB di toilet ( bila pasien mampu ) atau memasang pispot untuk membantu pasien
21 Membereskan alat – alat dan merapikan pasien22 Melepaskan sarung tangan ( sebelumnya cuci sarung
tangan dengan larutan klorin 0,5% dan rendam selama 10 menit )
23 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
24 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 24 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – PasuruanTelp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN HUKNAH TINGGI
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu dan menjelaskan pada klien tindakan yang
akan dilakukan2 Menyiapkan alat dan bahan secar ergonomis
Schem / sampiran Selimut mandi Alas bokong / perlak Irigator lengkap dengan
kanula rekti Cairan hangat sebanyak
1 liter, misalnya air biasa, air sabun 1 – 1,5%, NaCl 0,9%
Pelumas / vaselin Tiang infus bila perlu Pispot Hand schoon Botol cebok Perlengkapan cuci
tangan Bengkok
3 Memasang sampiran atau penutup tirai4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
mengeringkan dengan handuk bersih5 Memakai sarung tangan bersih6 Mempersiapkan pasien untuk menanggalkan pakaian
bawah dan memasang selimut mandi7 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( posisi sim )
miring kanan8 Memasang perlak di bawah bokong pasien9 Mengisi irigator dengan cairan hangat atau cairan sabun
sesuai suhu badan ( jangan terlalu panas atau dingin )10 Memasang kanule pada ujung selang11 Mengolesi ujung kanule dengan pelicin atau jelly12 Memastikan slang tidak ada udara dengan cara membuka
slang hingga air mengalir keluar ( sedikit ) dan kunci atau klem kembali slang
13 Meletakkan irigator pada tiang infus atau sandaran kira – kira setinggi 50 cm di atas pasien
14 Membuka bokong pasien agar anus terlihat jelas dengan menggunakan tangan kiri
15 Memasukkan kanule dengan tangan kananke dalam rektum lebih dari 15 cm, pasien dianjurkan menarik nafas panjang agar rileks
16 Membuka klem slang irigator dan memasukkan cairan secara perlahan – lahan ( melakukan selama ± 20 menit sambil meperhatikan reaksi pasien )
17 Bila cairan sudah habis, slang diklem ( menganjurkan pasien menarik nafas panjang )
18 Melepas kanule dan masukkan dalam bengkok yang berisi cairan larutan klorin 0,5%
19 Menganjurkan klien tetap dalam posisi miring kiri dan menahan sebentar BAB
20 Mempersilahkan pasien untuk BAB di toilet ( bila pasien mampu ) atau memasang pispot untuk membantu pasien
21 Membereskan alat – alat dan merapikan pasien22 Melepaskan sarung tangan ( sebelumnya cuci sarung
tangan dengan larutan klorin 0,5% dan rendam selama 10 menit )
23 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
24 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 24 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – PasuruanTelp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN GLISERIN
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu dan menjelaskan pada klien tindakan yang
akan dilakukan2 Menyiapkan alat dan bahan secar ergonomis
Schem / sampiran Selimut mandi Alas bokong / perlak Gliserin dalam
tempatnya yang direndam dalam air panas
Spuit gliserin
Mangkok kecil Pelumas / vaselin Botol cebok Pispot Perlengkapan cuci
tangan Bengkok
3 Memasang sampiran atau penutup tirai4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
5 Memakai sarung tangan bersih6 Mempersiapkan pasien untuk menanggalkan pakaian
bawah dan memasang selimut mandi7 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( posisi sim )
miring kiri8 Memasang perlak di bawah bokong pasien9 Meletakkan bengkok di sisi klien10 Meneteskan gliserin pada punggung tangan petugas untuk
memeriksa kehangatan ( jangan terlalu panas atau dingin ) kemudian menuangkan ke dalam mangkok kecil
11 Mengisi spuit dengan gliserin 10 – 20 cc dan mengeluarkan udara dari dalam spuit
12 Membuka bokong dengan jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri agar anus kelihatan jelas dan tangan kanan memasukkan ujung spuit ke dalam anus ( sambil memperhatikan reaksi klien )
13 Masukkan gliserin perlahan – lahan ( menganjurkan klien menarik nafas panjang )
14 Mencabut spuit dan meletakkan dalam bengkok kemudian rendam dalam larutan klorin 0,5%
15 Menganjurkan klien tetap dalam posisi miring kiri dan menahan sebentar BAB
16 Mempersilahkan pasien untuk BAB di toilet ( bila pasien mampu ) atau memasang pispot untuk membantu pasien
17 Membereskan alat – alat dan merapikan pasien18 Melepaskan sarung tangan ( sebelumnya cuci sarung
tangan dengan larutan klorin 0,5% dan rendam selama 10 menit )
19 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
20 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 20 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – PasuruanTelp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN INHALASI ZAT ASAM / OKSIGEN
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu dan menjelaskan pada klien tindakan yang
akan dilakukan2 Menyiapkan alat dan mendekatkan ke pasien3 Memasang sampiran4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih5 Mengatur posisi pasien fowler6 Mengisi gas humidifier dengan water for irigation setinggi
batas yang tertera7 Menghubungkan flow meter dengan tabung oksigen /
sentral oksigen8 Mengecek fungsi flow meter dan humidifier dengan
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
memutar pengatur konsentrasi O2 dan amati ada tidaknya gelembung udara dalam gas flow meter
9 Menhubungkan cateter nasal, kanul nasal / sungkup muka dengan flow meter
10 Mengalirkan oksigen sesuai kebutuhan11 Mengecek aliran kateter nasal / kanul nasal12 Mengolesi ujung kateter nasal / kanul nasal dengan jelly
sebelum dipakai ke pasien13 Memasang alat kateter nasal / kanul nasal / sungkup muka
sederhana / sungkup muka non rebreathing pada klien14 Membereskan alat dan merapikan pasien15 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih16 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 16 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – PasuruanTelp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN KOMPRES HANGAT DAN DINGIN
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Pemberian kompres hangat basah
1. Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan2. Membawa alat – alat ke dekat pasien3. Mengatur posisi pasien berbaring senyaman mungkin4. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih5. Mengambil kain kassa dengan pinset, masukkan dalam
cairan6. Memeras sedikit, kemudian meletakkan pada bagian
yang akan dikompres7. Membalut dengan kain kassa kering dan diplester
2 Pemberian kompres hangat kering
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
1. Mengisi buli – buli dengan 1/3 – 2/3 bagian air hangat2. Mengeluarkan udara dengan cara buli – buli diletakkan
di tempat yang rata, menekuk bagian atas sampai kelihatan air dan tutup
3. Membungkus dengan kantong buli – buli4. Meletakkan pada tempat yang akan dikompres
3 Pemberian kompres hangat dengan electrical pad1. Memeriksa tegangan listrik2. Memasang stop kontak3. Mengatur panas sesuai kebutuhan4. Meletakkan pada bagian yang akan dikompres
4 Memberikan kompres basah1. Memakai sarung tangan 2. Membuka plester dan balutan3. Mengangkat kassa kotor dengan pinset4. Memasukkan dalam bengkok5. Membersihkan daerah luka dengan kapas sublimat ke
satu arah, buang ke bengkok6. Mengulangi sampai luka bersih7. Mengganti pinset dengan pinset steril8. Mengambil kassa steril yang telah dibasahi cairan obat9. Memeras dengan dua pinset10. Membentangkan dan meletakkan secukupnya di atas
luka11. Menutup dengan kassa kering12. Membalut dan plester
5 Memberikan kirbat es biasa1. Memasukkan potongan es ke dalam air biasa untuk
menghilangkan ujung – ujungnya yang runcing2. Memasukkan potongan – potongan es ke dalam kirbat
es 2/3 bagian 3. Mengeluarkan udara4. Menutup kirbat es5. Memeriksa apakah kirbat bocor atau tidak6. Memberi sarung kirbat es
6 Merapikan pasien7 Membereskan peralatan8 Mencuci tangan9 Mendokumentasikan tindakan yang telah di lakukan
Nilai : ............................ DOSEN
(……………………)KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – PasuruanTelp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK PADA BAYI
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu dan menjelaskan pada keluarga tindakan
yang akan dilakukan2 Melakukan anamnese riwayat dari ibu meliputi faktor
genetik, faktor lingkungan, sosial, faktor ibu dan perinatal, faktor neonatal
3 Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih5 Menjaga suhu bayi dan lingkungan dalam keadaan hangat 6 Meletakkan bayi pada tempat yang rata / tempat tidur
( upayakan tempat untuk pemeriksaan aman, menghindari bayi terjatuh )
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
7 Melakukan penimbangan dengan cara meletakkan kain atau kertas pelindung dan atur skala timbangan ke titik nol sebelum penimbangan. Hasil timbangan dikurangi dengan berat alas dan pembungkus bayi
8 Melakukan pengukuran panjang badan. Meletakkan bayi pada tempat yang datar. Mengukur panjang badan bayi menggunakan alat pengukur panjang badan dari kepala sampai tumit dengan kaki / badan bayi diluruskan
9 Mengukur lingkar kepala. Pengukuran dilakukan dari dahi kemudian melingkari kepala kembali lagi ke dahi
10 Mengukur lingkar dada dari daerah dada ke punggung kembali ke dada ( pengukuran dilakukan melalui kedua putting susu )
11 Melakukan pemeriksaan kepala. Melakukan pengecekan kontur tulang tengkorak, penonjolan daerah yang cekung, memperhatikan juga hubungan kedua telinga simetris atau tidak dan keadaan mata, apakah ada tanda – tanda infeksi, memperhatikan juga bibir dan mulut
12 Melakukan pemeriksaan leher. Mengamati apakah ada pembengkakan atau pembesaran kelenjar thyroid atau vena jugularis
13 Melakukan pemeriksaan dada, memperhatikan bentuk puting, bunyi napas, bunyi jantung
14 Memeriksa bahu, lengan, tangan. Memperhatikan gerakan dan jumlah jari
15 Memeriksa sistem saraf, memeriksa adanya reflek moro16 Memeriksa perut, memperhatikan bentuk, penonjolan
sekitar pusat, perdarahan tali pusat, benjolan17 Memeriksa genetalia laki – laki, memperhatikan skrotum
apa sudah turun, penis berlubangAtauMemeriksa genetalia perempuan, memeperhatikan vagina berlubang, uretra berlubang, labia mayora dan minora
18 Memeriksa tungkai dan kaki, memperhatikan gerakan, jumlah jari, bentuk
19 Memeriksa punggung dan anus, memperhatikan adakah pembengkakan atau ada cekungan, periksa anus berlubang atau tidak
20 Memeriksa kulit, memperhatikan vernik, warna kulit, pembengkakan dan bercak hitam, tanda lahir
21 Menjelaskan pada orang tua hasil pemeriksaan22 Merapikan bayi23 Membereskan alat24 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih25 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 25 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – PasuruanTelp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK PADA IBU
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu dan menjelaskan pada keluarga tindakan
yang akan dilakukan2 Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin5 Melakukan penilaian secara sistematis keadaan umum
pasien, dengan inspeksi terhadap : keadaan umum, status nutrisi, warna kulit, tekstur kulit, dan pigmentasi
6 Melakukan pemeriksaan pada kepala dan wajah7 Melakukan pemeriksaan pada mata, bola mata, sklera, dan
konjungtiva
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
8 Melakukan inspeksi pada hidung9 Melakukan pemeriksaan pada mulut dan kerongkongan,
dengan melakukan inspeksi10 Melakukan inspeksi pada telinga11 Melakukan pemeriksaan pada leher, pemeriksaan kelenjar
thyroid, vena jugularis, dan kelenjar limfe12 Melakukan pemeriksaan pada dada, dengan inspeksi,
palapasi13 Melakukan pemeriksaan pada paru dengan inspeksi pola
nafas dan auskultasi dinding14 Melakukan pemeriksaan pada ketiak15 Melakukan pemeriksaan pada abdomen dengan inspeksi,
auskultasi dengan menggunakan stetoskop dan palpasi16 Melakukan pemeriksaan ekstremitas dengan inspeksi dan
perkusi refleks17 Melakukan pemeriksaan punggung dengan inspeksi18 Memakai sarung tangan19 Melakukan vulva hygiene20 Melakukan pemeriksaan genetalia dan kelenjar limfe
inguinal21 Melakukan pemeriksaan anus adakah haemoroid22 Merapikan klien23 Membereskan alat24 Melepas sarung tangan25 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih26 Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu27 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 27 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – PasuruanTelp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MENGUKUR TEKANAN DARAH
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu dan menjelaskan pada keluarga tindakan
yang akan dilakukan2 Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( duduk atau
tidur )5 Membuka lengan baju atau menggulung ke atas6 Meletakkan lengan sejajar dengan jantung, dengan cara di
ganjal bantal atau buku. Telapak tangan menghadap ke atas. Pastikan lengan atas bebas dari pakaian ( untuk mencegah konstriksi dan memudahkan untuk memasang
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
manset ), agar pengukuran lebih akurat7 Melakukan palpasi arteri brachial menggunakan dua ujung
jari ( telunjuk dan jari tengah ) untuk merasakan denyut kuat dibagian depan siku
8 Memasang manset, meletakkan manset ± 2,5 cmdi atas arteri tersebut dan bagian tengah bladder dipasang di atas arteri tersebut, pasang manset melingkari lengan atas tersebut dan kaitkan ujungnya
9 Meletakkan manometer sejajar dengan mata pemeriksa agar pemeriksaan lebih kuat
10 Menggunakan stetoskop, agar suara terdengar jelas dan bersih
11 Memasang stetoskop dengan meletakkan bel atau diafragma dari stetoskop di atas arteri brachial untuk mendapatkan suara yang maksimal
12 Menutup katup dengan mengunci sampai rapat, lalu pompa bola manometer sampai 30 mmHg di atas tekanan systolik ( untuk meyakinkan keakuratan pengukuran tekanan systolic )
13 Membuka katup untuk mengeluarkan udaraKatup dibuka secara perlahan – lahan ± 2 – 3 mmHg/detik. Apabila penurunan air raksa terlalu cepat atau terlalulambat dapat mengakibatkan hasil yang tidak akurat. Keluarkan udara dari manset secara berangsur – angsur dan perhatikan angka pada manomater saat terdengar bunyi ( dup ) pertama ( systolik ) dan perhatikan suara keras yang terakhir ( dyastolik ). Kemudian keluarkan seluruh udara dari amnset dengan cepat
14 Membuka manset dari lengan pasien, memberitahu hasil pemeriksaan pada pasien
15 Merapikan pasien16 Membereskan alat17 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir18 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 18 3
DOSEN
(……………………)KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – PasuruanTelp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MENGUKUR SUHU TUBUH ( AXILA )
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu dan menjelaskan pada keluarga tindakan
yang akan dilakukan2 Menyiapkan alat dan bahan, susun secara ergonomis3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih4 Menggunakan sarung tangan ( bila perlu )5 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin 6 Membuka lengan baju pasien7 Mengeringkan ketiak pasien bila basah oleh keringat
dengan menggunakan baju pasien atau kassa 8 Mengecek kembali termometer dalam posisi angka di
bawah 35°C
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
9 Memasang ujung termometer di tengah – tengah ketiak dan menganjurkan pasien menjepit dengan lengannya dengan melipatkan lengan pasien ke dada
10 Mengangkat termometer kira – kira 10 – 15 menit11 Membaca dengan teliti angka pada skala termometer
kemudian mencatatnya12 Mendisinfeksi termometer dengan larutan chlorin 0,5%
selama 10 menit13 Mencuci termometer dengan larutan sabun14 Membilas termometer dengan air bersih15 Mengeringkan termometer dengan kassa16 Menurunkan air raksa dan menempatkan termometer ke
tempat semula17 Menjelaskan pada pasien hasil pemeriksaan18 Merapikan pasien19 Melepas sarung tangan, sebelumnya cuci tangan dalam
larutan chlorin dan rendam sarung tangan dalam larutan chlorin 0,5% selama 10 menit
20 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
21 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 21 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – PasuruanTelp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MENGHITUNG PERNAPASAN
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Menghitung pernapasan bersamaan dengan menghitung
denyut nadi2 Menyiapkan alat
Jam Alat tulis
3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin 5 Menghitung pernapasan dengan memperhatikan gerakan
pernapasan pada dada pasien ( menghitung dalam waktu 1 menit penuh )
6 Menjelaskan pada pasien hasil pemeriksaan
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
7 Merapikan pasien8 Membereskan alat9 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir10 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 10 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – PasuruanTelp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MENGHITUNG NADI
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu pada ibu tentang tindakan yang akan
dilakukan 2 Menyiapkan alat
Jam Alat tulis
3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( duduk atau tidur )
5 Meraba arteri dengna menggunakan jari telunjuk dan jari tengah
6 Menghitung denyut nadi selama 1 menit penuh
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
7 Mencatat hasil pemeriksaan8 Menjelaskan pada pasien hasil pemeriksaan9 Merapikan pasien10 Membereskan alat11 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 11 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – PasuruanTelp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MENYIAPKAN / MERAPIKAN TEMPAT TIDUR
TANPA PASIEN DI ATASNYA
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien bahwa tempat
tidurnya mau dirapikan 2 Menyiapkan alat secara ergonomis3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih4 Mempersilahkan dan membantu pasien untuk turun dari
tempat tidur dan duduk di kursi (pada pasien yang mampu)5 Mengambil selimut, perlak, sarung bantal dan laken / sprei
dari tempat tidur klien dan memasukkan pada tempat alat tenun kotor
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
6 Mengatur posisi kasur ke tengah tempat tidur7 Memasang sprei dengan garis tengah lipatan tepat di
tangah kasur8 Memasukkan sprei bagian kepala ke bawah kasur9 Memasukkan sprei bagian kaki ke bawah kasur10 Melipat sprei pada sudut – sudut tempat tidur membentuk
sudut 45°11 Memasukkan sprei bagian samping ke bawah kasur12 Memasang perlak di tempat tidur13 Memasang stek laken di atas perlak14 Memasukkan perlak dan stek laken bagian samping ke
bawah kasur15 Melipat selimut menjadi empat bagian secara terbalik16 Memasukkan lipatan teratas ke bawah kasur17 Memasang sarung bantal dan meletakkan ke tempat tidur18 Mempersilahkan / membantu pasien naik ke tempat tidur19 Menyelimuti pasien20 Membereskan alat21 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 21 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – PasuruanTelp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MENYIAPKAN / MERAPIKAN TEMPAT TIDUR
DENGAN PASIEN DI ATASNYA
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien bahwa tempat
tidurnya mau dirapikan 2 Menyiapkan alat secara ergonomis3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih4 Mempersilahkan dan mengatur posisi pasien untuk miring
membelakangi bidan5 Mengambil selimut dan bantal pasien ( liat keadaan umum
pasien )6 Melepaskan perlak, stek laken, laken / sprei dari tempat
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
tidur klien yang dekat dengan bidan dan menggulungnya ke arah tubuh klien
7 Memasang sprei bersih pada bagian yang dekat bidan dengan garis tengah lipatan tepat di tengah kasur
8 Memasukkan sprei bagian kepala ke bawah kasur9 Memasukkan sprei bagian kaki ke bawah kasur10 Melipat sprei pada sudut – sudut tempat tidur membentuk
sudut 45°11 Memasukkan sprei bagian samping yang dekat bidan ke
bawah kasur12 Memasang perlak di tengah tempat tidur pada bagian yang
dekat dengan bidan13 Memasang stek laken di atas perlak pada bagian yang
dekat dengan bidan14 Memasukkan sisi perlak dan stek laken bagian samping
yang dekat dengan bidan ke bawah kasur15 Mempersilahkan dan membantu pasien untuk miring ke
arah bidan16 Mengambil sprei, stek laken, perlak dari tempat tidur dan
memasukkan ke tempat alat tenun kotor17 Menarik sprei, stek laken, perlak yang bersih ke sisi pasien
yang jauh dari bidan18 Memasang sarung bantal dan meletakkan ke bawah kepala
klien19 Melipat selimut menjadi empat bagian secara terbalik20 Memasukkan lipatan teratas ke bawah kasur21 Memasang selimut ke pasien22 Membereskan alat23 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 23 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – PasuruanTelp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MEMANDIKAN PASIEN
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu dan menjelaskan pada paien tindakan yang
akan dilakukan2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien3 Memasang sampiran, selimut dan bantal – bantal
dipindahkan dari tempat tidur ( bila bantal masih dibutuhkan dipakai seperlunya )
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih 6 Memakai sarung tangan7 Membuka pakaian bagian atas dan menutup dengan
selimut mandi / kain penutup ( bidan berdiri di sisi kanan
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
pasien )8 Handuk dibentangkan di bawah kepala9 Membantu pasien untuk gosok gigi ( bila mungkin )10 Membersihkan muka, telinga, dan leher dengan waslap
yang telah dibasahi air. Tanyakan pasien apa mau pakai sabun atau tidak
11 Mengeringkan muka dengan handuk12 Menurunkan selimut mandi, mengangkat atau
mempersilahkan pasien mengangkat kedua tangan ke atas13 Meletakkan handuk di atas dada dan melebarkan ke
samping kanan dan kiri sehingga kedua tangan dapat diletakkan di atas handuk
14 Membasahi tangan dengan waslap dan memberi sabun ( dimulai dari tangan yang jauh dari petugas ) dan membilas sampai bersih kemudian mengeringkan dengan handuk ( bila pasien terlalu gemuk dilakukan satu persatu dan air kotor segera diganti ). Melakukan hal yang sama pada tangan yang dekat petugas
15 Menurunkan kain penutup sampai perut bagian bawah, kedua tangan di keataskan, mengangkat handuk dan membentangkan pada sisi pasien
16 Membasahi dan memberi sabun pada ketiak, dada dan perut kemudian membilas sampai bersih dan mengeringkan dengan handuk. Bagian ketiak, lipatan leher, dan lipatan mamae pada wanita boleh diberikan talk secara tipis – tipis
17 Mengatur posisi pasien miring ke kiri18 Membentangkan handuk di bawah punggung sampai
bokong19 Membasahi bagian punggung sampai bokong dan
menyabun kemudian membilas dengan air bersih20 Mengeringkan dengan handuk. Menggosok bagian yang
menonjol dengan kamper spritus lalu diberi talk tipis – tipis
21 Mengatur posisi pasien miring ke kanan22 Membentangkan handuk di bawah punggung23 Membasahi dan menyabun punggung kiri seperti punggung
kanan dan mengeringkan dengan handuk24 Mengatur posisi pasien terlentang dan memakaikan
pakaian atas dengan rapi25 Mengeluarkan kaki yang terjauh dari selimut mandi dan
membentangkan handuk di bawahnya dan menekuk lutut26 Membasahi kaki – memberi sabun dan membilas,
kemudian mengeringkan dengan handuk. Melakukan hal yang sama pada kaki yang satunya
27 Membentangkan handuk di bawah bokong dan bagian bawah perut
28 Membasahi lipatan paha dan genetalia kemudian menyabun, membilas dengan air bersih dan mengeringkan dengan handuk. Memberi talk tipis – tipis pada lipatan paha
29 Mengenakan kembali pakaian pasien bagian bawah dan mengangkat selimut mandi
30 Memasangkan selimut pasien kembali dan bantal – bantal diatur, tempat tidur dan pasien dirapikan kembali
31 Membereskan alat32 Melepas sarung tangan33 Mencuci tangan dengan sabun dan aur mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih34 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 34 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – PasuruanTelp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MEMASANG DAUER KATETER
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu dan menjelaskan pada ibu tindakan yang
akan dilakukan 2 Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis3 Memasang sampiran / penutup tirai4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih5 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( dorsal
recumbent )6 Memasang perlak di bawah bokong7 Membuka kemasan kateter dan menempatkan kateter di
bak instrumen8 Memakai sarung tangan
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
9 Melakukan vulva hygiene dengan kapas sublimat10 Mengolesi ujung kateter dengan jelly atau vaselin ( pada
wanita kira – kira sepanjang 4 cm )11 Membuka labia mayora dengan ibu jari dan jari telunjuk
tangan yang tidak dominan12 Memasukkan ujung kateter ke uretra, secara perlahan –
lahan menuju kandung kencing, sampai keluar air kencing ( dengan tangan dominan ), alirkan ke bengkok atau urinal
13 Memasukkan cairan aquadest ke karet pengunci kateter sebanyak kira – kira 10 cc untuk mengunci kateter agar tidak lepas ( bila dipasang permanen )
14 Menghubungkan pangkal kateter dengan pipa penyambung pada kantong urine ( urin bag )
15 Merekatkan kateter pada paha pasien dengan plester16 Mengikat urin bag pada tepi tempat tidur17 Merapikan pasien18 Membereskan alat19 Mencuci sarung tangan dalam larutan chlorin 0,5%, lepas
sarung tangan secara terbalik dan merendam dalam larutan chlorin selama 10 menit
20 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
21 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 21 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – PasuruanTelp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MENGAMBIL SPESIMEN DARAH VENA
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu dan menjelaskan pada ibu tindakan yang
akan dilakukan 2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien3 Memasang sampiran / penutup tirai4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih6 Memakai sarung tangan7 Membebaskan daerah yang akan disuntik darai pakaian 8 Mencari daerah yang terlihat jelas venanya9 Memasang pengalas di bawah daerah / tempat yang akan
diambil darahnya
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
10 Mengikat bagian di atas daerah yang akan disuntik / diambil darahnya dengan karet pembendung / torniquet, pasien dianjurkan mengepalkan tangannya
11 Menghapushamakan / mendisinfeksi kulit dengan kapas alkohol secara sirkulair dengan diameter ± 5 cm
12 Menegangkan kulit dengan tangan yang tidak dominan13 Memasukkan jarum ke dalam vena, dengan tangan
dominan ( jarum dan kulit membentuk sudut ± 20° )14 Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum
sudah masuk vena 15 Membuka karet pembendung, anjurkan pasien membuka
kepalan tangan ( bila darah telah terlihat pada ujung tabung spuit )
16 Menarik penghisap sehingga darah masuk ke dalam tabung spuit, hisap sebanyak kebutuhan
17 Menarik jarum keluar, dengan meletakkan kapas alkohol di atas jarum dan tarik jarum keluar
18 Memasukkan darah dalam spuit ke dalam botol yang tersedia ( Memasukkan agak miring, dan tidak terlalu menyemprotkannya )
19 Memberi label pada botol, dan siap dibawa ke laboratorium untuk pemeriksaan
20 Membereskan alat, buang alat suntik dengan benar21 Mencuci sarung tangan dalam larutan chlorin 0,5%, lepas
sarung tangan secara terbalik dan merendan dalam larutan chlorin selama 10 menit
22 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
23 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 23 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – PasuruanTelp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MENGAMBIL SPESIMEN DARAH PERIFER
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu dan menjelaskan pada ibu tindakan yang
akan dilakukan 2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien3 Memasang sampiran / penutup tirai4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih6 Memakai sarung tangan7 Menghapushamakan / mendisinfeksi kulit dengan kapas
alkohol ( ujung jari manis dan jari telunjuk ) dan biarkan kering
8 Menusuk dengan lancet secara tegak lurus
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
9 Mengusap darah yang baru keluar dengan kapas kering, darah yang keluar berikutnya digunakan untuk pemeriksaan )
10 Menekan bekas tusukan dengan kapas kering11 Membereskan alat, buang alat suntik dengan benar12 Mencuci sarung tangan dalam larutan chlorin 0,5%, lepas
sarung tangan secara terbalik dan merendan dalam larutan chlorin selama 10 menit
13 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
14 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 14 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – PasuruanTelp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MENGAMBIL SPESIMEN URINE
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu dan menjelaskan pada ibu tindakan yang
akan dilakukan 2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien3 Memasang sampiran / penutup tirai4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih6 Memakai sarung tangan
7Pasien yang istirahat total di tempat tidurMemasang pengalas di bawah bokong pasien
8 Memasang pispot di bawah bokong pasien9 Membantu pasien untuk cebok dulu sebelum berkemih
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
10 Membiarkan urin yang keluar permulaan, dan menampung urine yang keluar berikutnya dengan bengkok atau botol yang disediakan sesuai kebutuhan
11 Membantu pasien untuk cebok12 Pasien yang dapat berjalan
Memberitahukan pasien untuk membiarkan saja urine yang keluar permulaan mengalir sedikit dan menampung urin yang keluar berikutnya dengan bengkok atau botol yang telah disediakan
13 Memberi etiket yang jelas dan mengisi formulir pengiriman, untuk segera dikirim ke laboratorium
14 Membereskan alat15 Mencuci sarung tangan dalam larutan chlorin 0,5%, lepas
sarung tangan secara terbalik dan merendan dalam larutan chlorin selama 10 menit
16 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
17 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 17 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – PasuruanTelp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MENGAMBIL SPESIMEN CAIRAN VAGINA
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu dan menjelaskan pada ibu tindakan yang
akan dilakukan 2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien
Kapas lidi steril atau oase
Objek glass Bengkok Sarung tangan Larutan chlorin 0,5%
Spekulum Kain kassa, kapas
sublimat Bengkok Perlak
3 Memasang sampiran / penutup tirai4 Membuka atau menganjurkan pasien menanggalkan
pakaian bawah ( tetap jaga privacy pasien )
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
5 Memasang pengalas di bawah bokong pasien6 Mengatur posisi pasien dengan kaki ditekuk ( dorsal
recumbent )7 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih8 Memakai sarung tangan9 Buka labia mayora dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan
yang tidak dominan10 Mengambil sekret vagina dengan kapas lidi tangan yang
dominan sesuai kebutuhan11 Menghapuskan sekret vagina pada objek glass yang
disediakan12 Membuang kapas lidi dalam bengkok13 Memasukkan objek glass ke dalam piring petri atau ke
dalam tabung kimia, dan ditutup14 Memberi label dan mengisi formulir pengiriman spesimen
untuk dikirim ke laboratorium15 Membereskan alat16 Mencuci sarung tangan dalam larutan chlorin 0,5%, lepas
sarung tangan secara terbalik dan merendan dalam larutan chlorin selama 10 menit
17 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
18 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 18 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – PasuruanTelp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MENDAMPINGI KLIEN SAKARATUL MAUT
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu keluarga tindakan yang akan dilakukan
( pendampingan sakaratul maut )2 Menyiapkan alat / catatan untuk menulis pesan atau
amanat, dll3 Memisahkan pasien dengan pasien yang lain4 Mengijinkan keluarga untuk mendampingi, pasien tidak
boleh ditinggalkan sendiri5 Membersihksn pasien dari keringat ( pasien harus selalu
bersih )6 Mengusahakan lingkungan tenang, berbicara dengan suara
lembut dan penuh perhatian, dan tidak tertawa – tawa atau bergurau di sekitar pasien
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
7 Membasahi bibir pasien dengan kassa lembab bila tampak kering, menggunakan pinset
8 Membantu melayani dalam upacara keagamaan9 Mengobservasi tanda – tanda kehidupan ( vital sign ) terus
menerus10 Mencuci tangan dengan sabun dan mengeringkan dengan
handuk bersih11 Melakukan dokumentasi tindakan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 11 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – PasuruanTelp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK
MERAWAT JENAZAH
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian
NO LANGKAHNILAI
1 2 31 Memberitahu keluarga bahwa jenazah akan dibersihkan2 Menyiapkan alat dan mendekatkan ke jenazah3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih4 Memakai celemek5 Menggunakan sarung tangan bila perlu6 Membersihkan jenazah dan mengganti pakaian dengan
pakaian bersih atau ditutup7 Meletakkan tangan jenazah menurut agama yang
bersangkutan8 Merapatkan kelopak mata dan menutup lubang – lubang
pada tubuh ( Hidung, telinga, dll ) dengan kassa atau kapas
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan
sesuai prosedur
lembab 9 Merapatkan mulut dengan cara mengikat dagu ke kepala
dengan verband10 Merapatkan kedua kaki, dengan cara kedua pergelangan
kaki diikat dengan verband11 Menutup jenazah dengan kain penutup mayat12 Mengisi lengkap formulir jenazah ( nama, jenis kelamin,
tanggal / jam meninggal, asal ruangan, dll )13 Mengikat label pada kaki jenazah14 Membawa jenazah ke kamar mayat oleh petugas sesuai
peraturan rumah sakit15 Membereskan peralatan16 Melepas sarung tangan17 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih18 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 18 3
DOSEN
(……………………)