BULLETIN D’ADHESION à l’Association ETINCELLE pour l’année 2010/2011

NOM/Prénom :…………………………………………………………………………….

Adresse postale :…………………………………………………………………CodePostal :………………..VILLE :…………………..

Numéro de tel fixe………………………………………………………………N°portable……………………………………………………..

Adresse mail :………………………………………@..................................

Eventuellement site web : www :………………………………………

Souhaite adhérer à l’association comme membre « de soutien » : OUI/NON

Ou Souhaite adhérer comme MEMBRE ACTIF : ………………………….. OUI/NON

Je paye une cotisation de ………………………..Euros : 20 Euros (minimum) à l’ordre de ETINCELLE

Par chéque joint : OUI/NON ou en Liquide : OUI/NON

Envoyer à l’ordre de :Association ETINCELLE. :Mme Michelle DUFFAUD trésorière hameau de Malataverne 30580 LUSSAN.

Je souhaite un reçu de ce chéque : OUI /NON

Fait à……………………………………………………..le ……/…….../..........

Signature