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BULLETIN D’INSCRIPTION NOM: …………………………………………Prénom:……………………………….. Adresse : ………………………………………………………………………………………….. Ville : ……………………………………… Code postal : …………………………. Mois et année de naissance : …………………Catégorie : …………………...F ou M N° de licence : …………………………………FFA - Affiliation ou autre fédération Club : ………………………………………………………………………………... Je certifie exact les renseignements portés sur le présent bulletin d’inscription. Signature : NB: Les coureurs non licenciés devront joindre impérativement, au bulletin d’inscription, une copie d’un certificat médical certifié conforme de non contre indication à la pratique de la course à pied datant de moins d’un an,conformément à la loi N84.610 du 16/10/84. Autorisation parentale pour les moins de 18 ans: Je soussigné (nom et prénom)……………………………...autorise mon fils ou ma fille A participer à la course et dégage l’organisateur de toute responsabilité. Fait le : ……………………………. Signature : PORT DE BOUC DIMANCHE 16 JUIN 2013 LES 10 KM DE CASTILLON PORT DE BOUC DIMANCHE 16 JUIN 2013 LES 10 KM DE CASTILLON Inscription : Sur place le jour de la course jusqu'à 9h00 Courir en France Tel: 06.03.06.19.76 En ligne: www.courirenfrance.com Droits d’inscriptions: 12€ Dossards: Remis le jour de la course à partir de 7h30 Départ et lieu d’arrivée: Camping de la Mérindole-Avenue des Pins Heure de départ: 9h30 Par téléphone ou par courrier : La Foulée Port de Boucaine C/M.RECOUVREUR Daniel 2 rue du serin Domaine du grand pin 13500 Martigues Tel: 06.03.99.26.74 Fax: 04.42.06.51.29 Renseignements: http://fouleeportdeboucaine.free.fr Email: [email protected] Sécurité: Ordre de MALTE secourisme - Club ASL Récompenses: 1 coupe aux 3 premiers de chaque catégorie et récompenses à tous les arrivants. Repas sur réservation : 15€ Paiement avant le 10 Juin 2013 Daube-Pâtes-Fromage-Salade-Tarte Vin compris COURSE INSCRITE CHALLENGE DU GOLFE DE FOS CHALLENGE F.S.G.T REGLEMENT

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Page 1: BULLETIN D’INSCRIPTION REGLEMENTfouleeportdeboucaine.free.fr/Divers/Saison 2012 2013/Bulletin 2013.pdf · Je certifie exact les renseignements portés sur le présent bulletin d’inscription

BULLETIN D’INSCRIPTION

NOM: …………………………………………Prénom:………………………………..

Adresse :

…………………………………………………………………………………………..

Ville : ……………………………………… Code postal : ………………………….

Mois et année de naissance : …………………Catégorie : …………………...F ou M

N° de licence : …………………………………FFA - Affiliation ou autre fédération

Club : ………………………………………………………………………………...

Je certifie exact les renseignements portés sur le présent bulletin d’inscription.

Signature :

NB: Les coureurs non licenciés devront joindre impérativement, au bulletin d’inscription,

une copie d’un certificat médical certifié conforme de non contre indication à la pratique

de la course à pied datant de moins d’un an,conformément à la loi N84.610 du 16/10/84.

Autorisation parentale pour les moins de 18 ans:

Je soussigné (nom et prénom)……………………………...autorise mon fils ou ma fille

A participer à la course et dégage l’organisateur de toute responsabilité.

Fait le : ……………………………. Signature :

PORT DE BOUC

DIMANCHE 16 JUIN 2013

LES 10 KM DE CASTILLON

PORT DE BOUC

DIMANCHE 16 JUIN 2013

LES 10 KM DE CASTILLON

Inscription: Sur place le jour de la course jusqu'à 9h00

Courir en France Tel: 06.03.06.19.76

En ligne: www.courirenfrance.com

Droits d’inscriptions: 12€

Dossards: Remis le jour de la course à partir de 7h30

Départ et lieu d’arrivée: Camping de la Mérindole-Avenue des Pins

Heure de départ: 9h30

Par téléphone ou par courrier: La Foulée Port de Boucaine

C/M.RECOUVREUR Daniel

2 rue du serin Domaine du grand pin

13500 Martigues

Tel: 06.03.99.26.74

Fax: 04.42.06.51.29

Renseignements: http://fouleeportdeboucaine.free.fr

Email: [email protected]

Sécurité:Ordre de MALTE secourisme - Club ASL

Récompenses: 1 coupe aux 3 premiers de chaque catégorie et

récompenses à tous les arrivants.

Repas sur réservation : 15€

Paiement avant le 10 Juin 2013

Daube-Pâtes-Fromage-Salade-Tarte Vin compris

COURSE INSCRITE

CHALLENGE DU GOLFE DE FOS

CHALLENGE F.S.G.T

REGLEMENT

Page 2: BULLETIN D’INSCRIPTION REGLEMENTfouleeportdeboucaine.free.fr/Divers/Saison 2012 2013/Bulletin 2013.pdf · Je certifie exact les renseignements portés sur le présent bulletin d’inscription

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Avec l’aimable participation:

*L’ONF

*La Fanfare municipale de Port-de-Bouc

*La société de chasse « La Perdrix »

*Martegal Country

Et de la municipalité de Port-de-Bouc

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