bunuh diri dan skizofrenia
TRANSCRIPT
Bunuh Diri dan Skizofrenia: tinjauan sistematis terhadap angka kejadian dan faktor risiko
Review: Suicide and schizophrenia: a systematic review of rates and risk faktors
Kahyee Hor and Mark Taylor
J Psychopharmacol 2010 24: 81
Abstrak
Penilaian terhadap risiko merupakan ketrampilan inti pada ilmu psikiatri. Prediksi
risiko bunuh diri pada skizofrenia diketahui sangat komplek. Penulis membuat
sebuah tinjauan sistematis dari semua penelitian yang membahas tentang bunuh
diri pada penderita skizofrenia yang telah dipublikasikan tahun 2004. Penulis
menemukan 51 data (dari 1281 data yang diskrinning) yang termasuk dalam
kriteria inklusi dan diurutkan berdasarkan kriteria kualitas yang sudah
distandarkan. Perkiraan tingkat kejadian bunuh diri dan faktor risiko dikaitkan
dengan kejadian bunuh diri yang akan datang telah diidentifikasi, dan faktor risiko
tersebut telah dikelompokkan berdasarkan tipe dan kekuatan dari keinginan bunuh
diri. Dalam sebuah konsensus dikatakan bahwa risiko terjadinya bunuh diri sekitar
5%. Faktor risiko yang berkaitan kuat dengan kejadian bunuh diri di masa
mendatang termasuk: usia muda, laki-laki, dan berpendidikan tinggi. Faktor risiko
yang berhubungan dengan penyakit merupakan prediksi yang penting, dengan
angka kejadian bunuh diri, gejala depresi, halusinasi dan delusi yang aktif, serta
tilikan diri, semuanya didapatkannya bukti yang kuat. Riwayat bunuh diri dalam
keluarga, dan faktor pemberat lannya juga perlu dipertimbangkan. Satu-satunya
faktor protektif terhadap kejadian bunuh diri dapat dijadikan sebagai pengobatan
yang efektif. Pencegahan kejadian bunuh diri pada pasien skizofrenia tergantung
dari risiko pada masing-masing individu, dan cara mengatasi depresi serta hal-hal
lain yang tidak berkaitan, sama efektifnya dengan menghasilkan pengobatan yang
memadai untuk gejala psikotik.
Kata kunci
Skizofrenia, bunuh diri, tinjauan sistematis
Pendahuluan
Orang dengan skizofrenia diketahui lebih cepat mengalami kematian
(Saha, et al., 2007) daripada yang diperkirakan. Lebih dari 40% (Bush et al.,
2010) kematian dini dapat dikaitkan dengan bunuh diri dan kematian tidak wajar,
dalam sebuah tinjauan (Palmer et al., 2005) mengatakan bahwa perkiraan angka
kejadian bunuh diri sebesar 4,9% pada orang dengan skizofrenia. Deteksi terhadap
faktor-faktor risiko tersebut sangatlah penting secara klinis, tetapi prediksi
terhadap risikonya tidak diketahui secara tepat (Goldney, 2000).
Tinjauan sistematis terakhir (Hawton, et al., 2005) tentang faktor risiko
terjadinya bunuh diri pada skizofrenia yang diidentifikasikan dengan
menggunakan 29 data kualitas tinggi yang dianalisis untuk mengetahui faktor
risiko perseorangan. Hawton et al. (2005) menemukan bahwa secara mengejutkan
faktor risiko bunuh diri pada skizofrenia yang mirip dengan yang terjadi pada
orang normal, seperti gangguan mood, rasa kehilangan, keinginan untuk bunuh
diri sebelumnya, dan penggunaan obat-obat terlarang. Namun, beberapa faktor
diidentifikasi berkaitan dengan tingginya risiko kejadian bunuh diri pada
skizofrenia, seperti ketakutan pada gangguan mental, agitasi atau kegelisahan, dan
kepatuhan rendah saat pengobatan, yang terbukti tidak terlalu penting.
Menariknya, Hawton et al. (2005) juga mengobservasi penurunan risiko bunuh
diri yang dikaitkan dengan adanya munculnya halusinasi. Sejak saat itu, Tiihonen
et al. (2006) mengatakan, bahwa tindak lanjut pada pasien episode pertama
skizofrenia yang sudah keluar dari rumah sakit yang tidak teratur mengkonsumsi
anti-psikotik dikaitkan dengan meningkatnya angka kejadian kematian sebesar 12
kali lipat dan 37 kali lipat menyebabkan kematian karena bunuh diri.
Penilaian risiko dan manajemen risiko masih merupakan ketrampilan inti
dalam ilmu psikiatri. Sejak tahun 2005 tinjauan Hawton, dkk, yang memeriksa
data yang dipublikasikan hingga juni 2004, penelitian dalam jumlah besar
memeriksa angka kejadian dan korelasi kejadian bunuh diri pada skizofrenia.
Sebagai contoh, tinjauan non-sistematis terakhir oleh Carlborg et al. (2010)
menemukan banyak sekali faktor risiko yang dianggap penting, sama seperti
faktor spesifik penyakit yang dapat meningkatkan risiko bunuh diri pada tahun
pertama timbulnya penyakit serta keterkaitan antara tingginya fungsi premorbid
dan tingginya IQ, tetapi faktor-faktor ini memiliki spesifitas yang rendah. Penulis
mengambil tinjauan sistematis berdasarkan semua penelitian relevan yang
dipublikasikan setelah tahun 2004 yang menampilkan data baru tentang faktor
risiko bunuh diri pada skizofrenia untuk mendapatkan informasi yang lebih baik
pada praktek kilinik. Penulis memutuskan hanya memasukkan penelitian serupa
untuk menghasilkan faktor risiko yang pasti, dengan menggunakan randomized
control trials, prospective dan retrospective cohort studies, serta case-control
studies. Sebagai bagian dari tinjauan sistemati, penulis memutuskan membuat
tingkatan kualitas dari bukti yang ada, perlu diingat bahwa penilaian terhadap
bukti-bukti harus menggunakan kriteria yang standar.
Metode
Strategi penelitian dan kelayakan studi
Tinjauan sistematis ini meliputi literatur yang dipublikasikan antara Juni 2004
hingga Januari 2010. Dalam pencarian di media elektronik dengan menggunakan-
EMBASE, PsychINFO dan OVID Medline (R). Judul subjek yang digunakan:
a) Skizofrenia katatonik atau Skizofrenia paranoid atau Skizofrenia atau
skizofrenia disorganisasi atau skizofrenia mp., Gangguan psikotik atau
skizoafektif psikosis mp
b) Bunuh diri
c) Faktor risiko
d) Studi kohort, studi case control, studi follow up
Hasil penelitian diskrinnining agar sesuai oleh kedua investigator. Penelitian
ini lebih jauh diskrinning untuk menjadi lebih layak berdasarkan kriteria inklusi:
a) Literatur dipublikasikan dalam bahasa Inggris
b) Case-control, kohort atau follow-up studi
c) Pasien dengan diagnosis skizofrenia (termasuk semua sub-tipe), psikosis dan
gangguan skizoafektif.
Ekstraksi data
Penelitian yang terpillih dianalisis dan diekstraksi sebagai berikut:
a) Tingkat bunuh diri
b) Informasi sosio-demografi: usia, jenis kelamin, suku, status, pekerjaan,
pendidikan, sosial ekonomi
c) Informasi genetik/biologi: genetik, riwayat keluarga yang pernah bunuh diri,
biological marker
d) Penyakit yang berhubungan: onset, durasi, penyakit fisik, gangguan afektif,
gangguan berpikir, depresi, psikopatologi
e) Gaya hidup
f) Keinginan bunuh diri terdahulu
g) Ketergantungan obat: alkohol, merokok, obat terlarang
Kualitas penelitian
Tinjauan sistematis dalam penelitian ini dinilai kualitasnya. Nilai diberikan untuk
metode penelitian: 4, randomized control trials; 3, prospective cohort/follow-up
study; 2, retrospective cohort study; 1, case-control study. Penelitian ini juga
dinilai berdasarkan beberapa karakteristik, seperti: tujuan eksplisit, definisi dan
jumlah populasi yang diinvestigasi, keadaan demografi, faktor risiko eksplisit
(jika penelitian mengenai faktor risiko), validitas dan realibilitas dari metode,
respon dan tingkat drop-out, kebenaran dari respon dan tingkat drop-out, diskusi
generalisasi serta diskusi tentang keterbatasan. Setiap kriteria yang ada diberi nilai
1 dan total nilai dari setiap artikel akan diakumulasikan. Dari 6 penelitian yang
menyediakan data lebih dari 100 subjek dan memiliki total nilai tertinggi akan
diekstraksi dan dianalisis lebih detail untuk mendapatkan kepastian tema.
Hasil
Ekstraksi data
Dari total 1281 artikel yang diidentifikasi menggunakan strategi
penelitian, 12 artikel tidak menggunakan bahasa inggris dan dikeluarkan dari
penelitian. 71 penelitian telah terpilih untuk dilakukan analisis melalui abstrak; 20
penelitian diantaranya tidak mencantumkan objek penelitian. Akhirnya terpilihlah
51 penelitian yang telah diidentifikasi untuk penelitian ini dan ditampilkan,
digambarkan dalam gambar 1.
Seluruh 51 penelitian tadi dianalisis lebih jauh tentang faktor risiko bunuh
diri. Faktor risiko dikelompokkan menjadi 6 kategori, diantaranya: demografi,
faktor yang berhubungan dengan penyakit, wawasan, keinginan bunuh diri,
kejadian dalam hidup, dan genetik.
Penelitian berikut menyediakan data baru tentang tingkat kejadian bunuh
diri pada skizofrenia yang ditampilkan di tabel 1.
Data baru tentang faktor risiko bunuh diri pada skizofrenia dikelompokkan
dalam 6 kategori utama seperti di atas. Karakteristik demografi individual
diidentifikasi sebagai faktor risiko bunuh diri dan digambarkan pada tabel 2.
Faktor risiko pada kejadian bunuh diri selanjutnya diidentifikasikan dari
tinjauan sistematis dan dikaitkan dengan penyakit individu yang ditampilkan pada
tabel 3.
Penelitian karakteristik keluarga atau genetik dan, ditimbulkan oleh
tinjauan sistematis, individu dengan skizofrenia yang memiliki kecenderungan
untuk bunuh diri dirangkum dalam tabel 4.
Jumlah akhir penelitian = 51
Penelitian yang diambil untuk dilakukan evaluasi lebih lanjut = 71
Penelitian yang tidak memenuhi kriteria inklusi berupa abstrak = 1210
Gambar 1. Flow chart yang menampilkan proses identifikasi penelitian
Total jumlah penelitian yang relevan= 1281
Table 1. Angka kejadian bunuh diri
Penelitian Detail penelitian Populasi Kesimpulan angka bunuh diri
Philips et al. (2004)
Penelitian observasional retrospektif di China. Data untuk 1995-99 diperhitungkan dari data tahun 1993
Perkiraan tiap tahun dari 4,25 juta orang dengan skizofrenia dan 284.614 total bunuh diri – dimana 28.737 kasus bunuh diri oleh orang dengan skizofrenia
10,1 % dari semua kasus bunuh diri mengalami skizofrenia. Angka bunuh diri pada orang dewasa dengan skizofrenia adalah 6,8/1000 orang/ tahun. RR bunuh diri pada kasus dengan skizofrenia dibandingkan dengan tanpa skizofrenia adalah 23,8.
Silverton et al.(2008)
Penelitian kohort Danish longitudinal prospektif 43 tahun
208 anak-anak dalam kelompok risiko tinggi (berdasarkan diagnosis ibu dengan skizofrenia), 11 di antaranya bunuh diri
Bunuh diri terjadi 14 kali lebih sering pada kelompok risiko tinggi yang terdiagnosis skizofrenia, dibandingkan dengan gangguan mental lainnya atau tanpa gangguan mental.
Craig et al.(2006)
Penelitian kohort prospektif. Ketahanan tahun ke 5 dan 10, tingkat kematian absolute dan relative di antara pengakuan pasien dengan gangguan psikotik
235 pasien dengan skizofrenia, 12 kematian dikarenakan semua penyebab ( 4 kematian wajar, 7 kematian tidak wajar, 1 tidak teridentifikasi)
1,7 % dari semua pasien dengan skizofrenia meninggal dengan cara bunuh diri.
Ran et al. (2007)
Penelitian prospektif 10 tahun di penduduk China
500 pasien dengan skizofrenia; 21 orang meninggal dengan bunuh diri
Angka bunuh diri 477/100.000 orang/ tahun. SMR 32.0. risiko
bunuh diri selama periode selanjutnya adalah 4,5 %.
Osborn et al.(2008)
Penelitian kohort retrospektif pada praktek umum di UK dari tahun 1987-2002
46.136 pasien dengan penyakit mental parah (40,2 % dengan skizofrenia), dibandingkan dengan 300.426 kontrol
48 (0,26%) pasien dengan skizofrenia melakukan bunuh diri; dicocokan dengan hazard ratio = 7,00
Healy et al.(2006)
Penelitian kohort retrospektif. North Wales, UK. Dibandingkan angka kejadian bunuh diri selama hidup pada pasien skizofrenia di antara kohort dari 1875-1924 dan 1994-1998
1875-1924 : 594 pasien dengan skizofrenia =, 3 orang bunuh diri. 1994-1998 : 85 pasien, 4 bunuh diri
1875-1924 : 16/100.000 pasien/tahun, angka kejadian bunuh diri selama dia hidup adalah 0,46%. 1994-1998 : 752/100.000 pasien/tahun
Nordentoft et al. (2004)
Penelitian kasus kontrol menggunakan register longitudinal Dannish dari 1981-1997
18.744 individu melakukan bunuh diri, termasuk 756 orang dengan skizofrenia
Angka kejadian bunuh diri ditemukan menolak dari 1981-1997 dengan >50%. Rasio angka insidensi bunuh diri di antara pasien skizofrenia sekitar 20 kali lebih tinggi dari pada populasi general
Carlborg et al.(2008)
Penelitian di Swedia dari 1973-2006
385 pasien (153 laki-laki, 232 perempuan) skizofrenia dengan spektrum psikosis
Angka kejadian bunuh diri selama periode selanjutnya adalah 6,8 %. Rasio angka insidensi bunuh diri adalah 1,01
Bhatia et al.(2006)
Penelitian kohort retrospektif pada
460 penduduk India dan 424
Lebih banyak kejadian bunuh
sampel penduduk India dan Amerika
penduduk Amerika diri di US (205/424) dibandingkan di India (107/460)
Limosin et al.(2007)
Penelitian prospektif 10 tahun di Perancis
3470 pasien skizofrenia, 141 bunuh diri
Prevalensi bunuh diri (global SMR) adalah 16,2. Kematian disebabkan bunuh diri, tertinggi selama 4 tahun pertama penelitian
Barak et al.(2004)
Penelitian kasus kontrol 10 tahun di Israel
692 pasien skizofrenia, 30 di antaranya mencoba bunuh diri
Angka percobaan bunuh diri adalah 5%, dimana lebih sedikit dari pelaporan pasien lebih muda
Laursen et al. (2007)
Penelitian kohort retrospektif menggunakan dua populasi berdasarkan kohort di Denmark
Skizofrenia : 17.660 pengakuan pertama dan 3942 kematian. Skizoafektif : 4055 pengakuan pertama dan 1261 kematian
Ratio angka bunuh diri di antara pasien skizofrenia laki-laki dan perempuan adalah 34,51 dan 58,81. Ratio angka kematian skizofrenia tertinggi dalam kelompok umur 55-79 tahun dan 80+
RR (relative risk); SMR (standarised mortality ratio).
Tiga faktor risiko lainnya yang tidak kalah penting dikaitkan dengan kejadian
bunuh diri pada skizofrenia di masa mendatang dipisahkan sebagai berikut:
Riwayat percobaan bunuh diri. Dari 51 penelitian, 10 di antaranya
terevaluasi riwayat percobaan bunuh diri sebagai faktor risiko bunuh diri pada
pasien skizofrenia. Semua 10 penelitian teridentifikasi suatu korelasi positif di
antara percobaan bunuh diri dan bunuh diri.
Penyalahgunaan Zat. Dari tujuh penelitian ditemukan penyalahgunaan
zat, empat penelitian teridentifikasi alkohol sebagai faktor predisposisi
peningkatan bunuh diri di antara pasien skizofrenia, sementara tiga penelitian
teridentifikasi penyalahgunaan zat dan satu penelitian teridentikasi hanya rokok.
Hanya satu penelitian tidak ditemukan adanya perbedaan dalam penyalahgunaan
zat pada mereka yang melakukan bunuh diri.
Peristiwa pada kehidupan. Hanya dua penelitian terlihat peristiwa
kehidupan sebagai faktor risiko untuk melakukan bunuh diri. Satu penelitian
menunjukkan trauma masa kecil dan penemuan pasien yang melakukan bunuh diri
memiliki skor lebih tinggi pada kuesioner trauma masa kecil. Penelitian lainnya
ditemukan bahwa pasien skizofrenia memiliki angka peristiwa kehidupan lebih
tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol normal, tapi orang skizofrenia yang
bunuh diri memiliki lebih sedikit peristiwa kehidupan dari pada mereka yang
tidak bunuh diri.
Tabel 2. Demografik pasien
Karakteristik Angka penelitian
Asosiasi positif Tidak asosiasi
Kesimpulan faktor risiko
Umur 10 7/10 teridentifikasi usia muda sebagai faktor predisposisi peningkatan bunuh diri. Satu penelitian tercatat risiko lebih tinggi pada pasien >50 tahun, dan lainnya teridentikasi rata-rata umur lebih tua bunuh diri di antara perempuan, bukan pada laki-laki.
Umur muda tidak mereplikasi pada satu penilitian
Umur muda
Jenis kelamin 16 Dua penelitian teridentifikasi perempuan mempunyai faktor risiko bunuh diri. Sebelas penelitian ditemukan bahwa laki-laki memiliki faktor risiko lebih
Satu penelitian tidak mereplikasi penemuan jenis kelamin laki-laki sebagai faktor predisposisi
Laki-laki
tinggi untuk bunuh diri.
untuk bunuh diri. Dua penelitian tidak menemukan perbedaan bunuh diri di antara jenis kelamin
Etnik 2 Satu penelitian menunjukkan bahwa orang kulit putih memiliki angka kejadian bunuh diri lebih tinggi
- Tidak tersimpulkan
Status marital 3 Dua penelitian menemukan bahwa status single merupakan predisposisi untuk bunuh diri
Satu penelitian menemukan bahwa tidak ada perbedaan pada bunuh diri
Single
Pekerjaan 3 Dua penelitian menemukan tidak memiliki pekerjaan dan ketidakmampuan untuk bekerja akan meningkatkan risiko bunuh diri.
- Tidak memiliki pekerjaan
Pendidikan 6 Semua enam penelitian mengidentifikasi tingkat pendidikan lebih tinggi sebagai faktor risiko predisposisi bunuh diri. Satu penelitian hanya menemukan ini di antara penduduk Amerika tapi tidak pada penduduk India
- Tingkat pendidikan lebih tinggi
Kelas sosial 4 Satu penelitian Satu Tidak
mengidentifikasi angka bunuh diri lebih tinggi pada kelas sosial lebih tinggi, dan dua penelitian mengidentifikasi tunawisma dan hidup sendiri merupakan faktor risiko positif
penelitian tidak menemukan perbedaan dalam status ekonomi
tersimpulkan
Rural/urban 1 Rural>urban = 3.18 kali
- Rural
Kualitas analisis sistemik peneliti dari semua yang tersedia termasuk penelitian, menggunakan skoring kriteria di atas, dapat dilihat hasilnya (Tabel 5).
Enam artikel terbaik (skor persen kualitas maksimum = 92%) dikutip dari lebih banyak analisis terperinci. Tabel 6 meringkaskan perincian metode, investigasi faktor risiko, dan kesimpulan setiap enam penelitian.
Diskusi
Tinjauan sistemik ini meliputi penemuan 51 artikel yang dipublikasikan
dari Juni 2004 sampai Januari 2010. Penemuan utama dari tinjauan ini adalah
sebagai berikut :
Angka kejadian bunuh diri pada skizofrenia
Penelitian lebih jauh belum sampai pada sebuah persetujuan tentang angka
kejadian bunuh diri di antara pasien dengan skizofrenia. Kebanyakan secara luas
menyebutkan angka kejadian bunuh diri selama hidup adalah 10%, seperti
diperkirakan oleh tinjauan dari Miles (1977). Meskipun, penelitian sekarang yang
dilakukan oleh Palmer et al. (2005) sudah menolak pernyataan ini dan sudah
mengusulkan bahwa risiko bunuh diri selama hidup pada skizofrenia kira-kira
4,9%. Tinjauan sekarang menganalisa data kontemporer pada angka bunuh diri di
antara pasien dengan skizofrenia, dan peneliti menyimpulkan bahwa suatu
perkiraan angka kejadian bunuh diri yang akurat adalah 579/100.000 orang/tahun
(477-680/100.000 orang/tahun). Meskipun, dua penelitian yang lain menyelidiki
proporsi orang yang meninggal karena bunuh diri yang juga memiliki skizofrenia,
tercatat angka kejadian 10,1% (Philips et al., 2004) dan 22,3% (Osborn et al.,
2008), tetapi proporsi kematian tidak seharusnya dibingungkan dengan risiko
masa hidupnya.
Ini mungkin tidak mengejutkan bahwa penelitian yang berbeda,
menggunakan populasi dan metodologi yang berbeda pula, kembali membuat
perkiraan bermacam-macam angka kejadian bunuh diri pada skizofrenia. Namun,
angka kejadian bunuh diri yang benar akan berfluktuasi kemudian hari,
bergantung pada sejumlah variabel yang kompleks termasuk periode akhir dimana
penelitian sudah berakhir. Terlebih, banyak bunuh diri mungkin tidak
terklasifikasi sebagai kematian “tidak wajar” atau “”tidak dapat ditentukan”.
Meskipun sebagian besar penelitian mencoba mengindikasikan bahwa risiko
figure konsesus terdahulu dari 10% masa hidup adalah sebuah taksiran terlalu
tinggi (kemungkinan karena kebingungan dengan proposi kematian), dengan
risiko seumur hidup sekitar 5% menjadi lebih representatif, dan kompatibel
dengan berbagai penelitian yang peneliti analisis (Barak et al., 2004a; Carlborg et
al., 2008; Ranet al., 2007; Limosin et al., 2007). Angka 5% ini masih jauh lebih
tinggi daripada risiko bunuh diri populasi umum.
Peneliti memutuskan ini akan menjadi relevan secara klinis dan bermanfaat untuk
mengelompokkan data faktor-faktor risiko bunuh diri pada skizofrenia,
Table 3. faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakit
Karakteristik
Jumlah Penelitian
Hubungan Positif Tidak Ada Hubungan
Kesimpulan
Usia Permulaan Penyakit
5 Tiga penelitian mengidentifikasi bahwa onset pada usia lanjut sebagai faktor prediposisi dalam meningkatnya bunuh diri. Satu penelitian menemukan bahwa onset pada usia lebih muda berhubungan dengan kejadian bunuh diri.
Satu penelitian tidak menemukan perbedaan
Onset usia lanjut
Durasi penyakit
6 Satu penelitian: ≥10 tahun, dua penelitian: akut/ durasi penyakit lebih pendek, dua penelitian: dalam 3-5 tahun pertama, satu penelitian: durasi sakit lebih panjang dengan eksaserbasi
- Tidak meyakinkan
Penyakit fisik
2 Kedua penelitian didapatkan bahwa terdapat korelasi positif
- Penyakit fisik berkorelasi positif
Gangguan afek
23 Tujuh penelitian ditemukan korelasi positif antara gangguan afek dan meningkatnya bunuh diri. Lima belas penelitian mengiidentifikasi hubungan positif antara depresi dan peningkatan bunuh diri
Hanya satu penelitian ditemukan bahwa tidak ada perbedaan dalam level depresi antara adanya usaha bunuh diri dan tidak ada usaha bunuh diri
Keputusasaan, berpikir negatif, munculnya depresi
Gejala Psikotik
16 Sepuluh penelitian mengidentifikasi adanya korelasi positif antara gejala positif psikotik dan bunuh diri pada skizofrenia. Level rendah dari gejala negatif psikotik juga menunjukkan hubungan kuat dengan meningkatnya bunuh diri dalam tiga penelitian. Ditemukan korelasi positif untuk level yang lebih tinggi dari baseline mental suffering (satu penelitian) serta disintegrasi mental dan agitasi/keresahan (satu penelitian)
Satu penelitian menemukan bahwa tidak ada hubungan antara bunuh diri dengan kejadian halusinasi atau delusi. Satu penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan dalam kejadian bunuh diri dengan rata-rata angka kejadian gejala negatif.
Meningkat pada gejala positif, terutama halusinasi auditorik dan delusi, tetapi level rendah untuk gejala negatif
Tilikan diri 5 Empat penelitian menunjukkan korelasi positif antara bunuh diri dan derajat tilikan diri
Satu penelitian menemukan tidak ada perbedaan dalam angka bunuh diri dengan perbedaan tilikan
Tilikan diri berpengaruh
Pengobatan 11 Dua penelitian mengidentifikasi peningkatan risiko bunuh diri dengan penggunaan antidepresan dan diterapi oleh psikiatri laki-laki. Satu penelitian mengidentifikasi angka yang lebih tinggi dalam hal perawatan rumah sakit bagi siapa saja yang melakukan bunuh diri. Faktor-faktor perlindungan termasuk CBT, SGAs, dan deinstitusionalisasi
Satu penelitian menemukan tidak ada perbedaan dalam angka bunuh diri diantara yang pernah diobati dan yang tidak pernah. Penelitian yang lainnya mengidentifikasi bahwa tidak ada perbedaan antara kelompok yang telah mendapat CBTp, konseling suportif atau pengobatan seperti biasa.
Tidak meyakinkan.Beberapa penelitian menyarankan bahwa anti psikotik generasi kedua dapat memproteksi.
CBT, cognitive behavioural therapy; SGA, second generation antipsychotic.
Table 4. Genetik
Karakteristik Jumalah penelitian
Hubungan positif Tidak berhubungan
Kesimpulan
Riwayat Keluarga
4 Tiga penelitian mengidentifikasi korelasi positif antara adanya riwayat bunuh diri dalam keluarga (perilaku/percobaan) dengan bunuh diri
Satu penelitian menyatakan bahwa tidak ada perbedaan
Riwayat keluarga positif
Marker biologi
1 - Tidak ada perbedaan di level CSF 5-HIAA dan level CSF HVA dengan percobaan bunuh diri dan yang tidak pernah mencoba
Tidak ada hubungan antara level CSF5-HIAA dan HVA dengan bunuh diri
Genetik 2 Satu penelitian: Telah
COMT Del Allele cenderung rentan untuk melakukan percobaan bunuh diri. Satu penelitian: berbeda dalam rasio rata-rata, dengan ‘C’ alel menunjukkan level cDNA yang lebih rendah dalam kelompok bunuh diri; penurunan total reseptor 5HT2A mRNA dalam korban bunuh diri.
teridentifikasi gen yang berhubungan dengan bunuh diri – COMT Del alel, ‘‘C’’ aleldan reseptor 5-HT2A
Table 5. Analisis kualitas semua penelitian yang masuk
Study Study design Percentage of maximum quality score (%)
Crumlish et al. (2005) Fialko et al. (2006) Ran et al. (2007) Ran et al. (2009)Montross et al. (2008)Ran et al. (2008)Sevincok et al. (2007)Alara¨ isa¨nen et al. (2006)Kuo et al. (2005)Pompili et al. (2009)Loas et al. (2009)Bhatia et al. (2006)Limosin et al. (2007)McGirr et al. (2008)Bickley et al. (2006)Bateman et al. (2007)Silverton et al. (2008)Carlborg et al. (2008)Tidemalm et al. (2008)Healy et al. (2006)Bertelsen et al. (2007)Laursen et al. (2007)
Prospective Cohort Study Randomized Controlled Trial Follow-Up/Cohort Study Prospective Cohort StudyRandomized Controlled TrialProspective Cohort StudyProspective Case-Control StudyRetrospective Cohort StudyFollow-up Cohort StudyRetrospective Cohort StudyProspective Cohort StudyRetrospective Cohort StudyProspective Follow-up StudyRetrospective Cohort StudyRetrospective Cohort StudyRandomized Controlled TrialProspective Cohort StudyFollow-Up/Cohort StudyFollow-Up/Cohort StudyRetrospective Cohort StudyRandomized Controlled TrialRetrospective Cohort Study
92929292929285858585858585858585777777777777
Kelly et al. (2004)Haukka et al. (2008)Barak et al. (2004a)Sinclair et al. (2004)Reutfors et al. (2009)Carlborg et al. (2009)Preti et al. (2009)Barak et al. (2004b)Tarrier et al. (2006)Strauss et al. (2006)Altamura et al. (2007)Alara¨ isa¨nen et al. (2009)Rantanen et al. (2009)Niehaus et al. (2004)Ran et al. (2005)Lewine and Shriner (2009)Barak et al. (2008)Lee et al. (2009)McGirr et al. (2006)Osborn et al. (2008)Harkavy-Friedman et al. (2004)Roy (2005)Li et al. (2008)De Luca et al. (2007)Bourgeois et al. (2004)De Luca et al. (2006)Karvonen et al. (2007)Phillips et al. (2004)Fennig et al. (2005)
Retrospective Cohort StudyRetrospective Cohort StudyRetrospective Case-Control StudyRetrospective Case-Control StudyRetrospective Case-Control StudyProspective Cohort StudyProspective Cohort StudyRetrospective Case-Control StudyProspective Randomized Controlled TrialRetrospective Cohort StudyRetrospective Cohort StudyProspective Cohort StudyFollow-up StudyCase-Control StudyRetrospective Cohort StudyRetrospective Cohort StudyCase-Control StudyCase-Control StudyCase-Control StudyRetrospective Cohort StudyRetrospective Cohort StudyRetrospective Case-Control StudyCase-Control StudyCase-Control StudyFollow-Up/Cohort StudyCase-Control StudyRetrospective Cohort StudyRetrospective Cohort StudyCase-Control Study
7777777777777777777777777777776969696969696969626262626246
Table 6. ringkasan penelitian dengan kualitas terbaik mengenai faktor risiko percobaan bunuh diri pada Skizofrenia
Penelitian Judul naskah Detail peserta
Kesimpulan peningkatan risiko bunuh diri
Crumlish et al. (2005)
Early insight predicts depression andattempted suicide after 4 years infirst-episode schizophrenia
101 peserta, percobaan bunuh diri digunakan sebagai pengukur
Tilikan diri berhubungan dengan meningkatnya risiko usaha bunuh diri. Tilikan diri juga berhubungan dengan depresi.
Fialko et al. (2006)
Understanding suicidal ideation
290 pasien Usia muda dan jenis kelamin laki-laki tidak terreplika,
in psychosis: findings from thePsychological Prevention of Relapsein Psychosis (PRP) trial
White anxiety, keyakinan negatif dan depresi, halusinasi auditorik, konsumsi alkohol sehari-hari
Ran et al. (2007)
Mortality in people with schizophrenia inrural China: 10-year cohort study
500 patients >50 y/o, jenis kelamin laki-laki dan ketidakmampuan untuk bekerja berhubungan denga peningkatan risiko.Onset >45 y/o, durasi penyakit ≥10 tahun, penyakit fisik,Mengurangi risiko dengan pengobatan
Ran et al. (2009)
Differences in mortality and suicidalbehaviour between treated and never-treated people with schizophrenia inrural China
500 pasien,132 tidak pernah mendapat antipsikotik dan 368 dilaporkan mendapat pengobatan antipsikotik
Tingkat bunuh diri tidak berbeda secara signifikan antara pasien skizofren yang mendapat pengobatan dengan pasien skizofren yang tidak mendapat pengobatan. Angka kematian keseluruhan pasien masih tinggi bila dibandingkan dengan populasi umum (>6.5 kali)
Montross et al. (2008)
Suicidal ideation and attempts amongmiddle-aged and older patients withschizophrenia spectrum and concurrent subsyndromal depression.
132 pasien Laki-laki putus asa, depresi, higher PANNS general psychopathologysubscale scores Riwayat keinginan bunuh diri
Ran et al. (2008)
Mortality of geriatric and youngerpatients with schizophrenia in thecommunity
500 pasien Pasien dari kelompok umur yang lebih muda mempunyai angka bunuh diri yang lebih tinggi
PANSS, positive and negative syndrome scale
Berdasarkan kekuatan temuan dalam data terakhir. Jadi peneliti membuat tabel 7,
yang merangkum faktor risiko yang memiliki hubungan kuat, dan yang
mempunyai hubungan lebih lemah (atau negatif) untuk bunuh diri nanti.
Tabel 7.faktor risiko yang berkaitan dengan percobaan bunuh diri pada pasien
Skizofrenia
Faktor risiko Keterkaitan kuat dengan bunuh diri
Keterkaitan lemah dengan bunuh diri
Faktor demografi Muda, laki-laki, pengangguran, dengan tingkat pendidikan yang lebih tinggi
Single (belum menikah), pedesaan
Penyakit terkait faktor depresi, putus asa, pikiran diri negatif, kecemasan, insomnia, devaluasi diri, rendah diri, pikiran bersalah dan PTSDPeningkatan gejala positif, dalam halusinasi pendengaran tertentu dan delusi, gejala negatif yang rendah; lebih tinggitingkat penderitaan mental pada awalnya;disintegrasi mental dan agitasi motorikTilikanAdanya penyakit fisik
Pengobatan (khususnya, antipsikotik generasi kedua)mungkin menjadi faktor protektif terhadap bunuh diri
Onset usia berikutnya
Dampak dari durasi penyakit pada risiko bunuh diri
Genetik Riwayat keluarga positifUpaya bunuh diri sebelumnya
Korelasi yang kuat dengan riwayat ide atau usaha bunuh diri
Penyalahgunaan zat Penyalahgunaan narkoba dan alkohol
Merokok
Peristiwa hidup Berpotensi meningkatkan risiko dengan riwayat trauma masa kecil
Berbagai penelitian yang telah di analisa sejak 2005
Review sistematis ini telah menggambarkan beberapa temuan yang
didapatkan oleh Hawton et al. (2005), termasuk mengidentifikasi hubungan yang
erat terkait bunuh diri dengan skizofrenia dan didahului depresi, riwayat
percobaan bunuh diri, dan penyalahgunaan narkoba. Depresi merupakan salah
satu faktor risiko utama untuk bunuh diri pada individu dengan skizofrenia.
Sebuah penelitian terkontrol secara acak (OPUS Trial) (Bertelsen et al., 2007)
menyelidiki pemikiran, keinginan bunuh diri, gejala depresi dan penyalahgunaan
obat dalam memprediksi upaya bunuh diri yang diamati pada 1 dan 2 tahun.
Percobaan ini menunjukkan bahwa keinginan, pemikiran bunuh diri, usaha bunuh
diri sebelumnya dan gejala depresi antara prediktor terkuat dari bunuh diri pada
pasien menunjukkan pada episode pertama psikosis.
Salah satu artikel terkemuka peneliti (Fialko et al., 2006) menggunakan
Beck Depression Inventarisasi sebagai ukuran keparahan depresi dan
hubungannya dengan risiko bunuh diri. Penelitian ini menunjukkan bahwa
kemungkinan pasien dengan skor sama atau lebih besar dari 2 pada Item Bunuh
Diri (9), bunuh diri meningkat sebesar tujuh kali lipat.
Sebuah riwayat percobaan bunuh diri meningkatkan risiko bunuh diri tiga
kali lipat sesuai dengan keduanya Reutforsetal. (2009) dan Sinclairetal. (2004),
yang menemukan bahwa individu yang dirawat untuk mencoba bunuh diri
memiliki risiko tertinggi (dari semua variabel yang diteliti) dari bunuh diri (Odds
Rasio(OR) =8.10).
Selain penyalahgunaan obat, peneliti juga mengidentifikasi
penyalahgunaan alkohol sebagai faktor risiko kunci untuk bunuh diri. Survei
kesehatan mental WHO (Nock etal, 2009.) Bertujuan untuk mengidentifikasi
gangguan jiwa yang berkaitan dengan perilaku bunuh diri dan telah menunjukkan
bahwa penyalahgunaan atau ketergantungan alkohol (OR =2.6) dan obat (OR
=2.0) adalah faktor prediksi yang kuat untuk bunuh diri. Namun, salah satu
dari studi dalam kajian ini (McGirr danTurecki, 2008) telah menunjukkan bahwa
penyalahgunaan zat tidak meningkatkan risiko bunuh diri diantara pasien dengan
skizofrenia (penyalahgunaan alkohol dan seumur hidup risiko bunuh
diriOR=0,29, penyalahgunaan obat dan seumur hidup risiko bunuh diri
(OR=0,94), meskipun penelitian ini menggunakan data dari wawancara dengan
anggota keluarga pasien yang meninggal, yang tidak mungkin menjadi sumber
informasi yang paling akurat.
Hawton et al. (2005) menemukan bahwa ketidakpatuhan terhadap
pengobatan dikaitkan dengan peningkatan risiko bunuh diri (OR =3,75). Beberapa
studi termasuk dalam kajian ini telah menunjukkan bahwa orang yang menjalani
pengobatan memiliki risiko yang lebih kecil bunuh diri (Barak et al, 2008;. Preti
et al, 2009.;Ran et al, 2007.). Tapi satu studi tertentu (Ran et al.,2009) tidak
menemukan perbedaan yang signifikan antara tingkat bunuh diri di antara
kelompok perlakuan dan tidak diobati, meskipun Ranet al. (2009) menemukan
bahwa kelompok tidak diobati memiliki gejala yang lebih buruk.
Sebuah temuan yang menarik dalam penelitian ini adalah keterkaitan
antara adanya gejala positif, khususnya halusinasi auditorik dan delusi, dengan
peningkatan risiko bunuh diri di kalangan pasien dengan skizofrenia. Hal ini
berbeda dengan temuan yang dilaporkan oleh Hawton et al. (2005). Perbedaan ini
mungkin karena heterogenitas data Hawton et al. (2005) yang menghasilkan
keterkaitan yang relatif lemah antara halusinasi dan pengurangan risiko bunuh
diri. Sementara penelitian peneliti telah mengidentifikasi hubungan yang positif,
penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi hal ini.
Kebijaksanaan konvensional menunjukkan bahwa peningkatan risiko
bunuh diri pada skizofrenia dikaitkan dengan usia muda. Namun, beberapa studi
(Fialko et al, 2006;. Kuo et al 2005;. Ranet al, 2007;.. Reutfors et al, 2009)
termasuk dalam kajian ini menolak keterkaitan antara keduanya et al Reutfors.
(2009) dan Kuo et al. (2005) menemukan bahwa penyakit yang sudah menahun
dikaitkan dengan peningkatan risiko bunuh diri. Ran et al. (2007)
mengidentifikasi bahwa usia > 50 tahun, rasio risiko = 4.8 dan usia saat onset
penyakit > 45 tahun, rasio risiko = 9,2 adalah prediktor independen kematian
dalam populasi yang diteliti, namun penelitian ini tidak menentukan penyebab
kematian atau menyelidiki spesifik prediktor bunuh diri. Perbedaan kesimpulan
tentang usia sebagai faktor risiko untuk bunuh diri pada pasien dengan skizofrenia
mungkin akibat dari desain penelitian, dengan waktu singkat penelitian memiliki
kecenderungan mengidentifikasi pasien lebih muda sebagai kelompok risiko
tinggi. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengidentifikasi jika usia yang
lebih tua dan onset usia lanjut memang merupakan prediktor kuat bunuh diri, dan
studi tersebut harus memperhitungkan keparahan gejala psikotik, kronisitas
penyakit, dan komorbiditas lainnya termasuk gangguan afektif. Sampai saat itu,
bukti masih berat mendukung usia yang lebih muda sebagai faktor risiko.
Beberapa faktor risiko yang diidentifikasi dalam review sistematis
mungkin sependapat atau mungkin menentang dari yang diamati pada populasi
umumnya, seperti yang telah dipaparkan Agerbo (2007). Namun, untuk tujuan
penelitian ini, faktor risiko yang diidentifikasi dalam kaitannya pasien dengan
skizofrenia dan tidak dibandingkan dengan faktor risiko pada populasi umumnya.
Tinjauan sistematis ini memandang studi yang mengidentifikasi baik bunuh diri
atau ide bunuh diri sebagai suatu hasil. Hal ini berpotensi dapat mempengaruhi
temuan peneliti, meskipun riwayat usaha bunuh diri atau keinginan bunuh diri
memiliki korelasi positif kuat dengan bunuh diri dikalangan pasien dengan
skizofrenia. Oleh karena itu, peneliti merasa bahwa studi dengan ide bunuh diri
atau percobaan bunuh diri sebagai hasil dalam penelitian ini dapat dibenarkan.
Keterbatasan
Peneliti tidak berusaha untuk melakukan metaanalisis, yang akan
memungkinkan analisis kuantitatif prediktor bunuh diri skizofrenia. Olehkarena,
desain studi yang berbeda termasuk dalam review sistematis berarti bahwa tidak
semua data mendukung untuk metaanalisis. Peneliti hanya mereview artikel yang
diterbitkan dalam bahasa Inggris.
Karena review sistematis sebelumnya dilakukan oleh Hawton et al. (2005),
ada banyak penelitian diterbitkan mengenai bunuh diri pada skizofrenia. Peneliti
memasukkan 51 data baru yang berisi studi dalam review sistematis kritis, dan
menemukan bahwa faktor hubungan kuat dengan bunuh diri kemudiannya (dalam
skizofrenia) termasuk yang muda dan laki-laki, dengan tingkat pendidikan yang
lebih tinggi. Faktor yang berhubungan dengan penyakit juga prediktor penting,
yaitu gejala depresi, riwayat percobaan bunuh diri, halusinasi aktif (bertentangan
dengan Hawton et al, 2005.) delusi, kehadiran tilikan, dan penyakit fisik kronis
komorbid. Terakhir, riwayat keluarga pernah bunuh diri, penyalahgunaan narkoba
juga faktor dengan hubungan yang kuat dengan bunuh diri nantinya. Pengobatan
yang adekuat untuk skizofrenia dan masalah komorbiditas terkait adalah satu-
satunya faktor protektif yang teridentifikasi.
Kesimpulan
Pencegahan bunuh diri pada skizofrenia sehingga akan bergantung pada
identifikasi orang-orang dengan faktor risiko yang tertulis di atas, dan secara aktif
mengobati setiap penyakit depresi komorbid dan gejala psikotik positif, serta
menangani setiap penyalahgunaan yang ada. Namun, prediksi bunuh diri pada
orang-orang dengan skizofrenia adalah kompleks, dan upaya pada pencegahan
juga harus fokus pada mengoptimalkan kepatuhan terhadap pengobatan, dan
mungkin lebih awal penggunaan clozapine, sebagai obat antipsikotik yang
menunjukkan keberhasilan (lisensi di USA) untuk pengelolaan bunuh diri pada
skizofrenia.
REFERENSI
1. Agerbo E (2007) High income, employment, postgraduate education, and marriage: a suicidal cocktail among psychiatric patients. Arch Gen Psychiatry 64: 1377–1384 (Erratum appears in Arch Gen Psychiatry (2008) 65: 144).
2. Alara¨ isa¨nen A, Miettunen J, Lauronen E, Ra¨ sa¨nen P and IsohanniM (2006) Good school performance is a risk faktor of suicide in psychoses: A 35-year f/u of Northern Finland 1966 Birth Cohort. Acta Psychiatr Scand 114: 357–362.
3. Alara¨ isa¨nen A, Miettunen K, Ra¨ sa¨nen P, Fenton W, Koivumaa-Honkanen HTJ and Isohanni M (2009) Suicide rate in schizophrenia in the Northern Finland 1966 Birth Cohort. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 44: 1107–1110.
4. Altamura AC, Mundo E, Bassetti R, Green A, Lindenmayer JP, Alphs L, et al. (2007) Transcultural differences in suicide attempters: Analysis on a high-risk population of patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. Schizophr Res 89: 140–146.
5. Barak Y, Baruch Y, Achiron A and Aizenberg D (2008) Suicide attempts of schizophrenia patients: A case-controlled study in tertiary care. J Psychiatr Res 42: 822–826. Barak Y, Knobler CY and Aizenberg D (2004a) Suicide attempts amongst elderly schizophrenia patients: A 10 year case-control study. Schizophr Res 71: 77–81.
6. Barak Y, Mirecki I, Knobler HY, Natan Z and Aizenberg D (2004b) Suicidality and second generation antipsychotics in schizophrenia patients: A case-controlled retrospective study during a 5-year period. Psychopharmacology 175: 215–219.
7. Bateman K, Hansen L, Turkington D and Kingdon D (2007) Cognitive behavioural therapy reduces suicidal ideation in schizophrenia: Results from a RCT. Suicide Life Threat Behav 37: 284–290.
8. Bertelsen M, Jeppesen P, Petersen L, Thorup A, Øhlenschlæger J, Quach PL, et al. (2007) Suicidal behaviour and mortality in first-episode psychosis; The OPUS Trial. Br J Psychiatry 191(Suppl 51): s140–s146.
9. Bhatia T, Thomas P, Semwal P, Thelma BK, Nimgoankar VL and Deshpande SN (2006) Differing correlates for suicide attempts among patients with schizophrenia or schizoaffective disorder in India and USA. Schizophr Res 86: 208–214.
10. Bickley H, Kapur N, Hunt IM, Robinson J, Meehan J, Parsons R, et al. (2006) Suicide in the homeless within 12 months of contact with mental health services. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 31: 686–691.
11. Bourgeois M, Swendsen K, Young F, Amador X, Pini S, Cassano GB, et al. (2004) Awareness of disorder and suicide risk in the treatment of schizophrenia: Results of the International Suicide Prevention Trial. Am J Psychiatry 161: 1494–1496.
12. Bushe C, Taylor M and Haukka J (2010) Mortality in schizophrenia – A measurable clinical endpoint. J Psychopharmacol 24(Suppl 4): 17–25.
13. Carlborg A, Jokinen J, Jo¨ nsson EG, Nordstro¨m AL and Nordstro¨m P (2008) Long-term suicide risk in schizophrenia spectrum psychoses: Survival analysis by gender. Arch Suicide Res 12: 347–351. Carlborg A, Jokinen J, Nordstro¨m AL, Jo¨ nsson EG and Nordstro¨m P (2009) CSF 5-HIAA, attempted suicide and suicide risk in schizophrenia spectrum psychosis. Schizophr Res 112: 80–85.
14. Carlborg A, Winnerback K, Jonsson EG, Jokinen J and Nordstrom P (2010) Suicide in schizophrenia. Expert Rev Neurother 10: 1153–1164.
15. Craig TJ, Ye Q and Bromet EJ (2006) Mortality among first-admission patients with psychosis. Compr Psychiatry 47: 246–251. Crumlish N, Whitty P, Kamali M, Clarke M, Browne S, McTigue O, et al. (2005) Early insight predicts depression and attempted suicide after 4 years in first-episode schizophrenia and schizophreniformdisorder. Acta Psychiatrica Scand 112: 449-455.
16. De Luca V, Likhodi O, Kennedy JL and Wong AHC (2007) Differential expression and parent-of-origin effect of the 5-HT2A receptor gene C102T polymorphism: Analysis of suicidality in schisophrenia and bipolar disorder. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 144B: 370–374.
17. De Luca V, Tharmalingam S, Mu¨ ller DJ, Wong G, de Bartolomeis A and Kennedy JL (2006) Gene-gene interaction between MAOA and COMT in suicidal behaviour: Analysis in schizophrenia. Brain Res 1097: 26–30.
18. Fennig S, Horesh N, Aloni D, Apter A, Weizman A and Fennig S (2005) Life Events and suicidality in adolescents with schizophrenia. Eur Child Adolesc Psychiatry 14: 454–460.
19. Fialko L, Freeman D, Bebbington PE, Kuipers E, Garety PA, Dunn G, et al. (2006) Understanding suicidal ideation in psychosis: Findings from the Psychological Prevention of Relapse in Psychosis (PRP) Trial. Acta Psychiatr Scand 114: 117–186.
20. Goldney RD (2000) Prediction of suicide and attempted suicide. In: Hawton K and van Heeringen K (eds) The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide. Chichester: Wiley, 585–596.
21. Harkavy-Friedman JM, Nelson EA, Venarde DF and Mann JJ (2004) Suicidal behaviour in schizophrenia and schizoaffective disorder: examining the role of depression. Suicide Life-Threat 34: 66–76.
22. Haukka J, Tiihonen K, Ha¨ rka¨nen T and Lo¨ nnqvist J (2008) Associated between medication and risk of suicide, attempted suicide and death in nationwide cohort of suicidal patients with schizophrenia. Pharmacoepidemiol Drug Saf 17: 686–696.
23. Hawton K, Sutton L, Haw C, Sinclair J and Deeks JJ (2005) Schizophrenia and suicide: Systematic review of risk faktors. Br J Psychiatry 187: 9–20.
24. Healy D, Harris M, Tranter R, Gutting P, Austin R, Jones-EdwardsG, et al. (2006) Lifetime suicide rates in treated schizophrenia: 1875–1924 and 1994–1998 cohorts compared. Br J Psychiatry 188: 223–228.
25. Karvonen K, Sammela HL, Rahikkala H, Hakko H, Sa¨ rkioja T, Meyer-Rochow B, et al. (2007) Sex, timing and depression among suicide victims with schizophrenia. Compr Psychiatry 48:319–322.
26. Kelly DL, Shim JC, Feldman SM, Yu Y and Conley RR (2004) Lifetime psychiatric symptoms in persons with schizophrenia who died by suicide compared to other means of death. J Psychiatr Res 38: 531–536.
27. Kuo CJ, Tsai SY, Lo CH, Wang YP and Chen CC (2005) Risk faktors for completed suicide in schizophrenia. J Clin Psychiatry 66:579–585.
28. Laursen TM, Munk-Olsen T, Nordentoft M and Mortensen PB (2007) Increased mortality among patients admitted with major psychiatric disorders: A register-based study comparing mortality in unipolar depressive disorder, bipolar affective disorder, schizoaffective disorder and schizophrenia. J Clin Psychiatry 68: 899–907.
29. Lee HC and Lin HC (2009) Are psychiatrist characteristics associated with post-discharge suicide of schizophrenia patients? Schizophr Bull 35: 760–765.
30. Lewine R and Shriner B (2009) Work expectation, cultural sensitivity, schizophrenia and suicide risk in male patients. J Nerv Ment Dis 197: 239–243.
31. Li J, Ran MS, Hao Y, Zhao Z, Guo Y, Su J, et al. (2008) Inpatient suicide in a Chinese psychiatric hospital. Suicide Life Threat Behav 38: 449–455.
32. Limosin F, Loze JY, Philippe A, Casadebaig F and Rouillon F (2007) Ten-year prospective follow-up study on the mortality by suicide in schizophrenic patients. Schizophr Res 94: 23–28.
33. Loas G, Azi A, Noisette C, Legrand A and Yon V (2009) Fourteen year prospective follow-up study of positive and negative symptoms in chronic schizophrenic patients dying from suicide compared to other causes of death. Psychopathology 42: 185–189.
34. McGirr A and Turecki G (2008) What is specific to suicide in schizophrenia disorder? Demographic, clinical and behavioural dimensions. Schizophr Res 98: 217–224.
35. McGirr A, Tousignant M, Routhier D, Pouliot L, Chawky N, Margolese HC, et al. (2006) Risk faktors for completed suicide in schizophrenia and other chronic psychotic disorders: A case control study. Schizophr Res 84: 132–143.
36. Miles CP (1977) Conditions predisposing to suicide: A review. J Nerv Ment Dis 164: 231–246.
37. Montross LP, Kasckow J, Golshan S, Solorzano E, Lehman D and Zisook S (2008) Suicidal ideation and suicide attempts among middle-aged and older patients with schizophrenia spectrum disordersand concurrent subsyndromal depression. J Nerv Ment Dis 196: 884–890.
38. Niehaus DJH, Laurent C, Jordaan E, Koen L, Oosthuizen P, Keyter N, et al. (2004) Suicide attempts in an African schizophrenia population An assessment of demographic risk faktors. Suicide Life Threat Behav 34: 320.
39. Nordentoft M, Laursen TM, Agerbo E, Qin P, Høyer EH and Mortensen PB (2004) Change in suicide rates for patients with schizophrenia in Denmark, 1981–97: Nested case-control study. Br Med J 329: 261.
40. Nock MK, Hwang I, Sampson N, Kessler RC, Angermeyer M, Beautrais A, et al. (2009) Cross-national analysis of the associations among mental disorders and suicidal behavior: findings from the WHO World Mental Health Surveys. PLoS Medicine 6(8): e1000123.
41. Osborn D, Levy G, Nazareth I and King M (2008) Suicide and severe mental illnesses. Cohort study within the UK General Practice Research Database. Schizophr Res 99: 134–138.
42. Palmer BA, Pankratz VS and Bostwick JM (2005) The lifetime risk of suicide in schizophrenia: a reexamination. Arch Gen Psychiatry 62: 247–253.
43. Phillips MR, Yang G, Li S and Yue L (2004) Suicide and the unique prevalence pattern of schizophrenia in mainland China: A retrospective observational study. Lancet 364: 1062–1068.
44. Pompili M, Lester D, Grispini A, Innamorati M, Calandro F, Iliceto P, et al. (2009) Completed suicide in schizophrenia: evidence from a case-control study. Psychiatry Res 167: 251–257.
45. Preti A, Meneghelli A, Pisano A and Cocchi A (2009) Risk of suicide and suicidal ideation in psychosis: Results from and Italian multimodal pilot program on early intervention in psychosis. Schizophr Res 113: 145–150.
46. Ran MS, Chan CLW, Chen EYH, Mao WJ, Hu SH, Yang CP, et al. (2009) Differences in mortality and suicidal behaviour between treated and never-treated people with schizophrenia in rural China. Br J Psychiatry 195: 126–131.
47. Ran MS, Chan CLW, Chen EYH, Yang CP, Lin FR, Li L, et al. (2008) Mortality of geriatric and younger patients with schizophrenia in the community. Suicide Life Threat Behav 38: 143–151.
48. Ran MS, Chen EYH, Conwell Y, Chan CLW, Yip PSF, Ziang MZ, et al. (2007) Mortality in people with schizophrenia in rural China. Br J Psychiatry 190: 237–242.
49. Ran MS, Xiang MZ, Mao WJ, Hou ZJ, Tang MN, Chen EYH, et al. (2005) Characteristics of suicide attempters and nonattempters with schizophrenia in a rural community. Suicide Life Threat Behav 35: 694–701.
50. Rantanen H, Koivisto AM, Salokangas RKR, Helminen M, Pirkola HOS, Wahlbeck K, et al. (2009) Five-year mortality of Finnish schizophrenia patients in the era of deinstitutionalisation. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 44: 135–142.
51. Reutfors J, Brandt L, Jo¨ nsson EG, Ekbom A, Spare´n P and O¨ sby U (2009) Risk faktors for suicide in schizophrenia: Findings from a Swedish population-based case-control study. Schizophr Res 108: 231–237.
52. Roy A (2005) Reported childhood trauma and suicide attempts in schizophrenic patients. Suicide Life Threat Behav 35: 690–693. Saha S,
Chant D and McGrath J (2007) A systematic review of mortality in schizophrenia: Is the differential mortality gap worsening over time? Arch Gen Psychiatry 64: 1123–1131.
53. Sevincok L, Akoglu A and Kokcu F (2007) Suicidality in schizophrenic patients with and without obsessive-compulsive disorder. Schizophr Res 90: 198–202.
54. Silverton L, Mednick SA, Holst C and John R (2008) High social class and suicide in persons at risk of schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 117: 192–197.
55. Sinclair JMA, Mullee MA, King EA and Baldwin DS (2004) Suicide in schizophrenia: A retrospective case-control study of 51 suicides. Schizophr Bull 30: 803–812.
56. Strauss JL, Calhoun PS, Marx CE, Stechuchak KM, Oddone EZ, Swartz MS, et al. (2006) Comorbid post-traumatic stress disorder is associated with suicidality in male veterans with schizophrenia of schizoaffective disorder. Schizophr Res 84: 165–169.
57. Tarrier N, Haddock G, Lewis S, Drake R and Gregg L (2006) Suicide behaviour over 18 months in recent onset schizophrenic patients: The effects of CBT. Schizophr Res 83: 15–27.
58. Tidemalm D, La˚ ngstro¨m N, Lichtenstein P and Runeson B (2008) Risk of suicide after suicide attempt according to coexisting psychiatric disorder: Swedish cohort study with long-term follow-up. Br Med J 337: a2205.
59. Tiihonen J, Wahlbeck K, Lonnqvist J, et al. (2006) Effectiveness of antipsychotic treatments in a nationwide cohort of 2230 patients in community care after first hospitalisation due to schizophrenia and schizoaffective disorder: Observational follow up study. Br Med J 333: 224. 90 Journal of Psychopharmacology 24(11)