* Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casa de locuit; (3) casa de vacanta; (4) spatii comerciale/de productie.

*2) La "Titular" se mentioneaza, in cazul ounuri1or proprii, numele proprietarului (titulanil, sotul/sotia, copilul), iar in cazul bunurilor in coproprietate, cota-parte ~i numele coproprietarilor.

II. Bunuri mobile 1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, ma~ini agricole, ~alupe, iahturi ~i alte mijloace de transport

care sunt supuse inmatricularii, potrivit legii

Anul de fabricatie "· ·'~: ···,,,,n,.,.

fl~f Natura Marca Nr. de bucati Modul de dobandire ; ' . . .. •. "\!:"'"'"" _..-a:.;.:. -

' \. " \ ~ ~ ~ "'-- ""' \

..

..

2. Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de arta ~i de cult, colectii de arta ~i

numismatica, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural national sau universal, a caror valoare insumata depa~e~te 5.000 de euro

NOTA: Se vor mentiona toate bunurile aflate in proprietate, indiferent daca ele se afla sau nu pe teritoriul Romaniei

la momentul declararii.

An.ul dobandirii

III. Bunuri mobile, a caror valoare depa~e~te 3.000 de euro fiecare, ~i bunuri imobile instrainate in ultimele 12 luni

Data instrainarii

:P.er.soan-a catre eare s-a inst.rainat

IV. Active financiare

1. Conturi ~i depozite bancare, fonduri de investitii, forme echivalente de economisire ~i investire, inclusiv cardurile de credit, daca valoarea insumata a tuturor acestora depa~e§te 5.000 de euro

NOTA: Se vor dec.lara inclusiv cele at1ate in biinci sau institutii financiare din strainatate. . . . .

ii-~ administreaza esa ace,steia

Tipul*

/ I /

/

Valuta

/ /

Descbis in anul

/

/

/ / /

/

/ /' / /

*Categoriile · indicate sunt: ( 1) cont curent sau echivalente (incl us iv card),· (2) depozit bancar sau ~chivalente; (3) fonduri de investifii sau echival~nte, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cu '1CUmufare (se VOr aeC/ara cefe .aferente anu/uiflscaf anterior).

2. Plasamente, investitii directe ~i imprumuturi acordate, daca valoarea de piata insumata a tuturor !lcestora depa§e§te 5.000 de euro

NOTA: Se vor declara inclusiv investitiile ~i participarile in strainatate .

. Tip~l* are

I / .. -/ I

*Categoriile indicate sunt: (1) hdrtii de valoare definute (titluri de stat, certificate, obligafiuni) ,· (2) cfiuni sau parfi sociale fn societafi comerciale; ( 3) fmprumuturi acordate fn nume personal.

3

3. Alte active producatoare de venituri nete, care insumate depa~esc echivalentul a 5.000 de euro pe

an: ~~' ~l\Uiltl ~'&,_ ~ clfW~ ....... .. ..................... ........ .. ... .. ... .... ... ..... ..... .. ... .............. .!. .. .... .. ...... .. ... .... .... .. .... ..... ...... ... .... .

NOTA: Se vor declara inclusiv cele aflate in strainatate.

V. Datorii Debite, ipoteci, garantii emise in beneficiul unui tert, bunuri achizitionate in sistem leasing ~i alte

asemenea bunuri, daca valoarea insumata a tuturor acestora depa~e~te 5.000 de euro

NOTA: Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate in strainatate.

Creditor Contractat in anul Scadentla

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subventionate fata de valoarea de piata, din partea unor persoane, organizatii, societati comerciale, regii autonome, companii/societati nationale sau institutii publice romane~ti sau straine, inclusiv burse, credite, garantii, decontari de cheltuieli, altele decat cele ale angajatorului, a caror valoare individuala depa~e~te 500 de euro*

1.1. Titular

1.2. Sot/sotie

1.3. Copii

Sursa venitului: numele, adresa

Serviciul prestat/Obiectul enerator de venit

*Se excepteaza de la declarare cadourile $i tratafiile uzuale primite din partea rude/or de gradul I $i al I I-lea

VII. Venituri ale declarantului ~i ale membrilor sai de familie, realizate in ultimul an fiscal incheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 57112003 privind Codul fiscal, cu modificarile ~i completarile ulterioare)

NOTA: Se vor declara inclusiv veniturile provenite din strainatate.

1.1. Titular

1.2. Sotfsotie

1.3. Copii

2. venituri din ac/tivitati independente

2.1. Titular

2.2. Sotf sotie

Sursa venitului: numele, adresa

3. Venituri ,din c,edareafolosinfei bunurilor

3.1. Titular

3 .2. Sotf sotie

'<l ;frenituri din investifii

4.1 . Titular

4.2. Sot/sotie

5. ~enituri din p~nsii . 5.1 . Titular

5.2. Sotfsotie

). Venitufi J;.~ 'actfvitafiagricole i.1. Titular

i.2. Sotf sotie

5

Serviciul prestat/Obiectul enerator de venit

•.