bupati demak provinsi jawa tengah peraturan …masyarakat di desa, yang harus dibelanjakan sesuai...
TRANSCRIPT
BUPATI DEMAK
PROVINSI JAWA TENGAH
PERATURAN BUPATI DEMAK
NOMOR 89 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGELOLAAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS
KEPADA PEMERINTAH DESA BIDANG INFRASTRUKTUR
DI KABUPATEN DEMAK
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI DEMAK,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan dalam Pasal 3 dan Pasal 4
Peraturan Bupati Demak Nomor 59 Tahun 2015 tentang
Pedoman Pengelolaan Belanja Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa, Pemerintah Daerah dapat memberikan
bantuan keuangan kepada desa meliputi bantuan
keuangan yang bersifat umum dan bersifat khusus dengan
mempertimbangkan prioritas pembangunan, kebutuhan
masyarakat serta kemampuan keuangan Pemerintah
Daerah;
b. bahwa dalam rangka pemerataan pembangunan Desa di
wilayah Kabupaten Demak, bantuan keuangan bersifat
khusus sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dilakukan
melalui kegiatan bidang infrastruktur yang dapat
mendukung penyelenggaraan pemerintah Desa;
c. bahwa agar pelaksanaan bantuan keuangan khusus bidang
infrastruktur sebagaimana dimaksud dalam huruf b, dapat
berhasil guna dan berdaya guna sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan, perlu disusun petunjuk
teknis pengelolaan bantuan keuangan khusus kepada
Pemerintah Desa Bidang Infrastruktur;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b dan huruf c, perlu menetapkan
Peraturan Bupati tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan
Bantuan Keuangan Khusus Kepada Pemerintah Desa
Bidang Infrastruktur Di Kabupaten Demak;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4438);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang
Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5601);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang
Pembinaan Dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 73, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 6041);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 42);
9. Permendagri 13 tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21
Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014
tentang Pedoman Pembangunan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2094);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 611);
12. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 6 Tahun 2020
tentang Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa di Provinsi Jawa Tengah (Berita Daerah
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2020 Nomor 6);
13. Peraturan Bupati Demak Nomor 59 Tahun 2015 tentang
Pedoman Pengelolaan Belanja Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa (Berita Daerah Kabupaten Demak
Tahun 2015 Nomor 59);
14. Peraturan Bupati Demak Nomor 51 Tahun 2018 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Daerah
Kabupaten Demak Tahun 2018 Nomor 51);
15. Peraturan Bupati Demak Nomor 18 Tahun 2020 tentang
Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa (Berita Daerah
Kabupaten Demak Tahun 2020 Nomor 18);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK TEKNIS
PENGELOLAAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS KEPADA
PEMERINTAH DESA BIDANG INFRASTRUKTUR DI
KABUPATEN DEMAK.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Bantuan Keuangan kepada Desa adalah bantuan
keuangan Pemerintah Kabupaten kepada Desa dalam
bentuk uang yang dialokasikan pada belanja tidak
langsung dalam rangka pemerataan dan/atau peningkatan
kemampuan keuangan Desa.
2. Bantuan Keuangan Khusus yang selanjutnya disingkat
BKK adalah bantuan keuangan kepada Pemerintah Desa
untuk percepatan pembangunan dan pemberdayaan
masyarakat di Desa, yang harus dibelanjakan sesuai
dengan tujuan pemberian bantuan keuangan.
3. Daerah adalah Kabupaten Demak.
4. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur
penyelenggara Pemerintah Daerah yang memimpin
pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi
kewenangan daerah otonom.
5. Bupati adalah Bupati Demak.
6. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang
selanjutnya disingkat APBD adalah rencana keuangan
tahunan pemerintah daerah yang dibahas dan disetujui
bersama oleh pemerintah daerah dan Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah (DPRD) dan ditetapkan dengan Peraturan
Daerah.
7. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki
batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan
mengurus urusan pemerintahan, kepentingan masyarakat
setempat berdasarkan prakarsa masyarakat, hak asal
usul, dan/atau hak tradisional yang diakui dan dihormati
dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik
Indonesia di Daerah.
8. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan
pemerintahan dan kepentingan masyarakat setempat
dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
9. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dibantu perangkat
desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa.
10. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disingkat
BPD adalah lembaga yang melaksanakan fungsi
pemerintahan yang anggotanya merupakan wakil dari
penduduk Desa berdasarkan keterwakilan wilayah dan
ditetapkan secara demokrasi.
11. Musyawarah Desa atau yang disebut dengan nama lain
Musdes adalah musyawarah antara Badan
Permusyawaratan Desa, Pemerintah Desa, dan unsur
masyarakat yang diselenggarakan oleh Badan
Permusyawaratan Desa untuk menyepakati hal yang
bersifat strategis.
12. Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa atau yang
disebut nama lain Musrenbangdes adalah Musyawarah
antara Badan Permusyawaratan Desa, Pemerintah Desa
dan unsur Masyarakat yang diselenggarakan oleh
Pemerintah Desa untuk menetapkan Prioritas, Program,
Kegiatan dan kebutuhan pembangunan desa yang didanai
oleh Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, Swadaya
Masyarakat Desa dan/atau Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten.
13. Pembangunan Partisipatif adalah suatu sistem
pengelolaan pembangunan di Desa dan kawasan
perdesaan yang dikoordinasikan oleh Kepala Desa dengan
mengedepankan kebersamaan, kekeluargaan dan
kegotongroyongan guna mewujudkan pengarusutamaan
perdamaian dan keadilan sosial.
14. Pembangunan Desa adalah upaya peningkatan kualitas
hidup dan kehidupan untuk sebesar-besarnya
kesejahteraan masyarakat desa.
15. Peraturan Desa adalah peraturan perundang-undangan
yang ditetapkan oleh Kepala Desa setelah dibahas dan
disepakati bersama BPD.
16. Keuangan Desa adalah semua hak dan kewajiban Desa
yang dapat dinilai dengan uang serta segala sesuatu
berupa uang dan barang yang berhubungan dengan
pelaksanaan hak dan kewajiban Desa.
17. Pengelolaan Keuangan Desa adalah keseluruhan kegiatan
yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, penatausahaan,
pelaporan dan pertanggungjawaban keuangan desa.
18. Pemberdayaan Masyarakat Desa adalah upaya
mengembangkan kemandirian dan kesejahteraan
masyarakat dengan meningkatkan pengetahuan, sikap
keterampilan, perilaku, kemampuan, kesadaran, serta
memanfaatkan sumber daya melalui penetapan kebijakan,
program, kegiatan, dan pendampingan yang sesuai dengan
esensi masalah dan prioritas kebutuhan masyarakat Desa.
19. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa yang
selanjutnya disingkat RPJMDesa adalah Rencana Kerja
dan Anggaran yang memuat rincian kebutuhan dana
untuk pembangunan kegiatan untuk jangka waktu 6
(enam) tahun.
20. Rencana Kerja Pemerintah Desa yang selanjutnya disebut
RKPDesa, adalah penjabaran dari Rencana Pembangunan
Jangka Menengah Desa untuk jangka waktu 1 (satu)
tahun.
21. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa selanjutnya
disingkat APBDesa adalah rencana keuangan tahunan
pemerintahan desa.
22. Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa yang
selanjutnya disingkat PKPKD adalah Kepala Desa yang
karena jabatannya mempunyai kewenangan
menyelenggarakan keseluruhan pengelolaan keuangan
Desa.
23. Rekening Kas Desa yang selanjutnya disingkat RKD adalah
rekening tempat menyimpan uang Pemerintahan Desa
yang menampung seluruh penerimaan Desa dan
digunakan untuk membayar seluruh pengeluaran Desa
dalam 1 (satu) rekening pada Bank yang ditetapkan.
BAB II
KETENTUAN BKK
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 2
BKK diberikan kepada Pemerintah Desa sebagai bentuk
dukungan Daerah kepada Pemerintah Desa dalam rangka
percepatan pembangunan infrastruktur desa.
Bagian Kedua
Transfer BKK
Pasal 3
(1) BKK kepada Pemerintah Desa ditransfer langsung ke RKD
dan dianggarkan dalam APBDesa.
(2) Penerimaan BKK harus tercantum dalam APBDesa pada
nomenklatur Pendapatan Dana Transfer Rekening
Bantuan Keuangan Pemerintah Kabupaten.
(3) BKK kepada Pemerintah Desa sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) diberikan sesuai kemampuan keuangan
daerah.
Bagian Ketiga
Besaran BKK
Pasal 4
(1) Besaran nominal dana BKK paling banyak
Rp200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah) setiap
pekerjaan/paket.
(2) Setiap desa menerima BKK dengan jumlah komulatif
paling banyak Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah)
setiap tahun anggaran.
(3) Transfer BKK sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
ditransfer langsung 100% (seratus perseratus) pada RKD.
Bagian Keempat
Pelaksanaan Kegiatan BKK
Pasal 5
(1) Pemerintah Desa harus segera merealisasikan
pembelanjaan dan kegiatan BKK yang dilaksanakan paling
lambat 15 (lima belas) hari kalender setelah dana transfer
masuk pada RKD.
(2) Pelaksanaan kegiatan BKK harus diselesaikan pada tahun
anggaran yang sama dengan diterimanya dana BKK dalam
RKD.
(3) BKK kepada Pemerintah Desa dapat digunakan untuk
belanja operasional dan/atau administrasi kegiatan paling
tinggi 3% (tiga perseratus) dari pagu anggaran kegiatan.
(4) Penggunaan belanja operasional sebagaimana dimaksud
pada ayat (11) antara lain untuk:
a. honorarium Tim Pelaksana Kegiatan (TPK);
b. belanja makan minum yang mendukung kegiatan BKK;
dan
c. belanja alat tulis kantor (ATK).
Bagian Kelima
SILPA BKK
Pasal 6
(1) Dalam hal kegiatan yang dibiayai dengan dana BKK telah
dilaksanakan sesuai dengan rencana, dan masih terdapat
Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SILPA) maksimal 1%
dari pagu anggaran setiap paket pekerjaan, maka sisa
anggaran dimaksud merupakan hak desa yang dapat
dimanfaatkan untuk membiayai kegiatan lain sesuai
mekanisme pengelolaan keuangan desa.
(2) Sisa lebih perhitungan anggaran (Silpa) sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) paling banyak adalah 1% (satu
perseratus) dari besaran nominal dana BKK setiap
pekerjaan/paket.
BAB III
MEKANISME PENGANGGARAN
Pasal 7
(1) Kegiatan yang akan dibiayai dengan BKK harus
direncanakan dan/atau diusulkan oleh Kepala Desa
berdasarkan usulan dalam Musdes ataupun
Musrenbangdes.
(2) Kepala Desa mengajukan proposal usulan BKK secara
tertulis kepada Bupati melalui Perangkat Daerah terkait.
(3) Pengajuan proposal sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
disampaikan kepada Bupati setelah Musrenbang Desa dan
sebelum pelaksanaan Musrenbang Kecamatan.
(4) Proposal usulan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
terdiri atas:
a. surat permohonan dari Pemerintah Desa yang
ditandatangani Kepala Desa;
b. uraian rencana kegiatan yang diusulkan;
c. rencana anggaran biaya (RAB);
d. denah lokasi dan peta desa;
e. status lahan merupakan aset desa;
f. gambar teknis sederhana kegiatan yang akan
dilakukan;
g. foto kondisi awal atau 0% (nol perseratus) lokasi
kegiatan, berwarna bukan fotokopi; dan
h. berita acara Musdes atau Murenbangdes tentang
pengajuan usulan kegiatan BKK.
(5) Penetapan Pemerintah Desa penerima BKK ditetapkan
dengan Keputusan Bupati.
BAB IV
SASARAN KEGIATAN
Pasal 8
(1) Sasaran kegiatan yang dapat dibiayai dengan BKK adalah
pembangunan infrastruktur yang menjadi kewenangan
Pemerintah Desa, terdiri atas:
a. jalan;
b. talud jalan;
c. drainase;
d. jembatan;
e. gorong-gorong jalan;
f. sarana prasarana air bersih perdesaan;
g. ruang terbuka hijau;
h. sanitasi lingkungan;
i. jalan usaha tani (JUT);
j. embung desa;
k. pasar desa;
l. penerangan jalan lingkungan;
m. destinasi wisata desa;
n. kawasan perekonomian desa;
o. sarana prasarana olah raga; dan
p. tanggul penahan abrasi atau rob.
(2) Dalam hal lokasi sasaran kegiatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) merupakan tanah milik perorangan harus
dilengkapi dengan perjanjian telah dihibahkan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB V
PENGELOLA KEGIATAN BKK
Pasal 9
(1) Dalam rangka mewujudkan kelancaran pengelolaan BKK
dibentuk Tim Pengelola BKK yang ditetapkan dengan
Keputusan Bupati.
(2) Tim Pengelola BKK sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
mempunyai tugas sebagai berikut:
a. memverifikasi dokumen administrasi;
b. memverifikasi usulan dengan kunjungan lapangan;
c. memverifikasi dokumen pencairan;
d. melaksanakan pembinaan kegiatan;
e. melaksanakan pendampingan kegiatan;
f. melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan; dan
g. menyiapkan laporan atas pengelolaan BKK kepada
Bupati.
BAB VI
PENYELENGGARAAN TINGKAT DESA
Pasal 10
(1) Pengampu, penyelenggara dan penanggung jawab kegiatan
BKK adalah Kepala Desa.
(2) Kegiatan BKK diselenggarakan melalui kegiatan
pembangunan dan pemberdayaan berbasis swakelola.
(3) Kegiatan BKK sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dilaksanakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan Desa.
(4) Tim Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) harus memiliki kepengurusan/organisasi yang jelas,
melibatkan unsur pemerintah desa dan masyarakat
setempat yang dibentuk dan ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Desa.
(5) Tim Pelaksana Kegiatan menyerahkan hasil pelaksanaan
kegiatan kepada Kepala Desa.
BAB VII
VERIFIKASI DOKUMEN ADMINISTRASI
Pasal 11
(1) Tim Pengelola BKK memverifikasi dokumen administrasi
dari Pemerintah Desa.
(2) Dokumen administrasi yang harus diverifikasi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai
berikut:
a. RPJMDesa;
b. Berita Acara Hasil Musdes ataupun Murenbangdes;
c. RKPDesa;
d. nama kegiatan harus tercantum pada APBDesa dalam
Siskeudes;
e. proposal usulan; dan
f. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen Administrasi,
Kepala Desa bertanggung jawab sepenuhnya atas
kebenaran informasi dan validitas data dalam
Dokumen Administrasi.
(3) Dalam hal Tim Pengelola BKK menyatakan Dokumen
Administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) lengkap
dan disetujui, maka BKK dapat dilanjutkan pada tahap
berikutnya.
(4) Dalam hal Tim Pengelola BKK menyatakan dokumen
administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) belum
lengkap dan belum disetujui, maka dokumen administrasi
dikembalikan kepada Pemerintah Desa untuk dilengkapi
dan diperbaiki.
(5) Persetujuan dari Tim Pengelola BKK dituangkan dalam
Form Verifikasi Dokumen Administrasi.
BAB VIII
VERIFIKASI LAPANGAN
Pasal 12
(1) Tim Pengelola BKK mengadakan kunjungan ke lokasi
usulan kegiatan di Desa.
(2) Kunjungan lapangan sebagaimana dimaksud dalam
ayat (1) untuk memverifikasi kelayakan lokasi usulan
kegiatan, dengan syarat sebagai berikut:
a. usulan kegiatan bukan sarana prasarana milik pribadi;
b. usulan kegiatan harus di lahan desa yang merupakan
aset desa atau milik pribadi/perseorangan yang telah
dihibahkan;
c. kesesuaian lokasi pembangunan dengan judul usulan
kegiatan; dan
d. kesesuaian usulan kegiatan dengan rencana
pembangunannya.
(3) Tim Pengelola BKK akan menyatakan bahwa Verifikasi
Lapangan tersebut telah layak dan dapat lanjut pada
tahap berikutnya.
(4) Persetujuan dari Tim Pengelola BKK dituangkan dalam
Form Verifikasi Lapangan.
BAB IX
VERIFIKASI DOKUMEN PENCAIRAN
Pasal 13
(1) Kepala Desa membuat dan mengajukan Dokumen
Pencairan BKK.
(2) Tim Pengelola BKK melakukan verifikasi pada Dokumen
Pencairan.
(3) Kelengkapan Dokumen Pencairan sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) adalah sebagai berikut:
a. Surat Permohonan Pencairan kepada BUPATI Demak
melalui Perangkat Daerah terkait.
b. Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Tim
Pelaksana Kegiatan (TPK);
c. Rencana Kerja Kegiatan (RKK) berisi:
1) latar belakang, meliputi:
a) gambaran umum desa; dan
b) kondisi pada saat ini atau tingkat kerusakan
infrastruktur.
2) tujuan kegiatan, meliputi spesifik
pembangunan/pekerjaan infrastruktur;
3) keluaran (output), meliputi volume
kegiatan/pekerjaan secara kuantitatif secara jelas
dan terukur;
4) manfaat (outcome), meliputi hasil kegiatan yang
langsung dirasakan masyarakat setelah bangunan
terbangun/kegiatan selesai dilaksanakan;
5) Rencana kegiatan, meliputi:
a) lokasi kegiatan;
b) jenis kegiatan;
c) jadwal pelaksanaan kegiatan; dan
d) susunan Tim Pelaksana Kegiatan (TPK).
6) Penganggaran;
7) Penutup dokumen pencairan ditandatangani oleh
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) diketahui
Kepala Desa dan BPD;
8) Lampiran Rencana Kerja Kegiatan (RKK) sebagai
berikut:
a) Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya (RAB)
ditandatangani oleh Ketua Tim Pelaksana
Kegiatan (TPK) diketahui Kepala Desa dan BPD;
b) Rencana Anggaran Biaya (RAB) ditandatangani
oleh Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
diketahui Kepala Desa dan BPD;
c) analisa kebutuhan bahan, aat dan upah,
ditandatangani oleh Ketua Tim Pelaksana
Kegiatan (TPK);
d) lembar perhitungan volume pekerjaan/back up
data, dilengkapi gambar sederhana per item
pekerjaan, ditandatangani oleh Ketua Tim
Pelaksana Kegiatan (TPK);
e) denah lokasi dan peta desa yang menunjukkan
lokasi kegiatan;
f) gambar teknis sederhana kegiatan; dan
g) foto kondisi awal 0% (nol perseratus) lokasi
kegiatan, foto berwarna bukan fotokopi minimal
2 titik pengambilan. Foto kondisi awal 0% (nol
perseratus) adalah foto yang memperlihatkan
ketika Tim Pengelola Kegiatan Kabupaten
mengadakan Verifikasi Lapangan.
d. Judul Kegiatan BKK harus tercantum di APBDesa
dalam Siskeudes;
e. Rencana Penggunaan Dana (RPD) secara keseluruhan
ditandatangani oleh Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
(TPK) diketahui Kepala Desa dan BPD;
f. kwitansi disertai dengan tanda tangan Kepala Desa
dan Bendahara Desa;
g. fotocopy Buku Rekening Kas Desa yang telah
ditetapkan oleh Bupati;
h. fotocopy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa;
i. fotocopy NPWP Desa;
j. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
dari Kepala Desa;
k. Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Desa; dan
l. Surat Pernyataan Kesanggupan Ketua Tim Pelaksana
Kegiatan (TPK) diketahui oleh Kepala Desa.
(4) Tim Pengelola Kegiatan melakukan verifikasi pada
Dokumen Pencairan yang telah dibuat oleh Pemerintah
Desa, kemudian melakukan persetujuan pada Form
Verifikasi Dokumen Pencairan dan Form Rekomendasi
Pencairan.
BAB X
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
Pasal 14
(1) Kepala Desa wajib membuat Laporan Pertanggungjawaban
BKK kepada Bupati.
(2) Laporan pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dikirimkan melalui Perangkat Daerah terkait
paling lambat tanggal 31 bulan Desember tahun
pelaksanaan kegiatan.
(3) Laporan pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) sesuai dengan format isian pada Dokumen
Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) BKK.
BAB XI
PENGAWASAN, MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 15
(1) Pengawasan Fungsional atas pengelolaan BKK kepada
Pemerintah Desa dilaksanakan oleh Aparat Pengawas
Internal Pemerintah dan pengawas lainnya sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Apabila dari hasil pengawasan terjadi penyimpangan atau
penyalahgunaan dana maka penyelesaiannya dilakukan
secara berjenjang mulai dari tingkat desa, kecamatan
sampai ke tingkat kabupaten sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan.
Pasal 16
(1) Bupati melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
kegiatan BKK.
(2) Dalam pelaksanaan monitoring dan evaluasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), Bupati menugaskan kepada Tim
Pengelola BKK.
(3) Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkala.
(4) Monitoring dilakukan pada saat kegiatan dilaksanakan,
sebagai upaya pengendalian kegiatan agar tepat guna,
tepat waktu, tepat sasaran, tepat mutu dan tertib
administrasi.
(5) Evaluasi dilakukan setelah kegiatan selesai dilaksanakan,
untuk menilai hasil dan manfaat kegiatan guna bahan
masukan penyempurnaan pengambilan kebijakan
selanjutnya.
Pasal 17
(1) Dalam pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan BKK
bidang infrastruktur dibangun aplikasi Sistem Monitoring
BKK atau disebut SI-MONIK yang dikelola oleh Dinas
Perumahan dan Kawasan Permukiman Kabupaten Demak.
(2) Ketentuan mengenai SI-MONIK sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) diatur lebih lanjut oleh Kepala Dinas
Perumahan dan Kawasan Permukiman Kabupaten Demak.
BAB XII
SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 18
(1) Bagi Desa yang tidak melaksanakan BKK diberikan sanksi
tidak diberi BKK selama 2 (dua) tahun berturut-turut
tahun anggaran berikutnya.
(2) Bagi Desa yang tidak menyampaikan laporan sesuai
ketentuan, dikenakan sanksi berupa teguran dan apabila
sampai batas waktu yang telah ditentukan tetap tidak
menyampaikan laporan pertanggungjawaban kegiatan
BKK diberi sanksi tidak diberikan BKK selama 2 (dua)
tahun berikutnya sejak bantuan diberikan.
(3) Sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan
oleh Bupati.
BAB XIII
LAIN-LAIN
Pasal 19
Format kelengkapan dokumen administrasi kegiatan BKK
bidang infrastruktur sebagaimana diatur dalam Peraturan
Bupati ini, tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAB XIV
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 20
Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, besaran
pekerjaan / paket BKK yang lebih dari Rp200.000.000,00 (dua
ratus juta rupiah) dan/atau setiap desa penerima BKK dengan
jumlah komulatif lebih dari Rp1.000.000.000,00 (satu miliar
rupiah) sebagaimana tercantum dalam Peraturan Daerah
Kabupaten Demak tentang APBD Kabupaten Demak Tahun
Anggaran 2021, masih tetap berlaku.
BAB XV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 21
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatan
dalam Berita Daerah Kabupaten Demak.
Ditetapkan di Demak
pada tanggal 24 November 2020
BUPATI DEMAK,
TTD
HM. NATSIR
Diundangkan di Demak
pada tanggal 24 November 2020
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN DEMAK,
TTD
SINGGIH SETYONO
BERITA DAERAH KABUPATEN DEMAK TAHUN 2020 NOMOR 90
NO JABATAN PARAF
1 SEKDA
2 ASISTEN I
3 KABAG HUKUM
4 KA DINPERKIM
LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI DEMAK
NOMOR 89 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGELOLAAN
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS
KEPADA PEMERINTAH DESA
BIDANG INFRASTRUKTUR
DI KABUPATEN DEMAK
FORMAT DOKUMEN PADA BKK
A. DAFTAR CONTOH FORMAT PADA DOKUMEN
ADMINISTRASI
NO CONTOH FORMAT JENIS
FORMAT
1 Surat Permohonan Proposal Usulan Form_A.1
2 Uraian Proposal Usulan Form_A.2
3 Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen Administrasi Form_A.3
B. DAFTAR CONTOH FORMAT PADA DOKUMEN
PENCAIRAN
NO CONTOH FORMAT JENIS
FORMAT
1 Cover Dokumen Pencairan Form_B.1
2 Surat Permohonan Pencairan Form_B.2
3 Uraian Rencana Kerja Kegiatan Form_B.3
4 Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya (RAB) Form_B.4
5 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Form_B.5
6 Analisa Kebutuhan Bahan, Alat dan Upah
a. Contoh Analisa Kebutuhan Pekerjaan Beton Form_B.6a
b. Contoh Analisa Kebutuhan Pekerjaan Talud Form_B.6b
7 Lembar Perhitungan Volume Pekerjaan/Back Up Data
a. Contoh Lembar Perhitungan Pekerjaan Beton Form_B.7a
a. Contoh Lembar Perhitungan Pekerjaan Talud Form_B.7b
8 Rencana Penggunaan Dana (RPD) Form_B.8
9 Kwitansi Form_B.9
10 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTM) Form_B.10
11 Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Desa Form_B.11
12
Surat Pernyataan Kesanggupan Ketua Tim Pelaksana
Kegiatan (TPK) Form_B.12
C. DAFTAR CONTOH FORMAT PADA DOKUMEN LAPORAN
PERTANGGUNG JAWABAN (LPJ)
NO CONTOH FORMAT JENIS
FORMAT
1 Cover Dokumen Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Form_C.1
2 Surat Pengantar Penyampaian LPJ Form_C.2
3 Buku Kas Umum Dana BKK Form_C.3
4 Berita Acara Pencairan Bantuan Keuangan Khusus Form_C.4
5 Surat Pernyataan Kebenaran Isi Softcopy (Scan Berkas) Form_C.5
6 Uraian Laporan Pelaksanaan Kegiatan Form_C.6
7 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Form_C.7
8 Rekap Realisasi Penggunaan Dana Form_C.8
9 Realisasi Penggunaan Dana Form_C.9
10 Daftar Penerima Honor TPK Form_C.10
11 Surat Perintah Kerja Form_C.11
12 Daftar Hadir Harian Pekerja Form_C.12
13 Daftar Hadir Mingguan Pekerja Form_C.13
14 Buku Material Form_C.14
15 Bukti Kedatangan Material Form_C.15
D. DAFTAR CONTOH FORMAT PADA CEKLIST
VERIFIKASI
NO CONTOH FORMAT JENIS
FORMAT
1 Form Verifikasi Dokumen Administrasi Form_D.1
2 Form Verifikasi Lapangan Form_D.2
3 Form Verifikasi Dokumen Pencairan Form_D.3
4 Form Rekomendasi Pencairan Form_D.4
5 Form Ceklist LPJ BKK Form_D.5
Nama Desa, Tanggal Bulan Tahun
Nomor : ................................ Kepada:
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. BUPATI Demak
Perihal : Permohonan Kegiatan Cq. Kepala Dinas .......................
Bantuan Keuangan Khusus (diisi Perangkat Daerah terkait)
(BKK) Kabupaten Demak di -
Tahun Anggaran ..........
DEMAK
Berdasarkan hasil musyawarah Desa ……..….. Kecamatan ……….…
Kabupaten Demak, kami merencanakan usulan kegiatan
…………..………………………..………. (diisi nama kegiatan yang diusulkan)
untuk pembangunan infrastruktur desa dalam dalam rangka percepatan pembangunan
desa.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bupati Demak dapat
mengabulkan permohonan kami dengan pemberian Bantuan Keuangan Khusus (BKK)
kepada Pemerintah Desa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (APBD) Kabupaten Demak Tahun Anggaran ……… sebesar Rp. ……………
(……………….. rupiah ) (diisi besaran dana yang diharapkan), sebagaimana proposal
usulan terlampir.
Demikian surat permohonan kami, atas terkabulnya permohonan bantuan ini
diucapkan terima kasih.
Tembusan: Kepada Yth.
1. Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Demak;
2. Camat ......................
3. Arsip.
Kepala Desa ............
Kec.................... Kab. Demak
...................................
KOP SURAT PEMERINTAH DESA
Form_A.1
PROPOSAL USULAN KEGIATAN
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (BKK) KEPADA PEMERINTAH DESA
..................................... (diisi nama kegiatan yang diusulkan)
1. Latar Belakang
…………………………………………………………………….. (Narasi gambaran
umum desa dan kondisi urgensi atau tingkat kerusakan kegiatan yang Diusulkan)
2. Tujuan Kegiatan
………………………………………………………….. (Narasi menyebutkan adanya
pembangunan/peningkatan jenis konstruksi pada infrastruktur yang akan dibangun)
3. Manfaat Kegiatan
……………………………………………………………………………
(Narasi hasil kegiatan yang langsung akan dirasakan masyarakat setelah
bangunan terbangun/kegiatan selesai dilaksanakan)
4. Rencana Kegiatan
4.1. Lokasi Kegiatan
Lokasi kegiatan pekerjaan BKK adalah di RT ….. / RW…… Dusun …………..
Desa ……………. Kecamatan…………… Kabupaten Demak.
4.2. Jenis Kegiatan
………………………………………………………………………………..…
(Narasi menjelaskan jenis konstruksi kegiatan yang akan digunakan)
4.3. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun ……)
1 Persiapan
2 Belanja Material
3 Pelaksanaan Pembangunan
4 Penyusunan LPJ
5 Pengumpulan LPJ
KOP SURAT PEMERINTAH DESA
Form_A.2
4.4. Susunan Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Diisi Susunan TPK…………………………..
5. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan memerlukan
biaya sebesar Rp. …………… (……………..…….rupiah ) (diisi besaran biayanya),
dana tersebut berasal dari Bantuan Keuangan Khusus (BKK) kepada Pemerintah Desa
yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten
Demak Tahun Anggaran …………. Dengan uraian Rencana Anggaran Biaya (RAB)
sebagaimana terlampir.
6. Penutup
Demikian proposal usulan kegiatan ini kami rencanakan secara sungguh-sungguh
dengan harapan dapat meningkatkan kemajuan lingkungan dan kesejahteraan
masyarakat. Atas perhatian, kepedulian dan bantuannya diucapkan terima kasih.
Kepala Desa ............
Kec.................... Kab. Demak
...................................
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN ADMINISTRASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Jabatan
:
:
Alamat :
Telp/HP :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran
informasi dan validitas data dalam Dokumen Administrasi yang diajukan untuk Bantuan
Keuangan Khusus (BKK) kepada Pemerintah Desa ........................ Kecamatan ........................
Kabupaten Demak untuk kegiatan ......................................(nama kegiatan sesuai dengan
Keputusan Bupati Demak)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan kebenarannya, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar.
Materai 6000
KOP SURAT PEMERINTAH DESA
Nama Desa, Tanggal Bulan Tahun
Yang Menyatakan,
Kepala Desa ............
Kec.................. Kab. Demak
Materai
6000
...................................
Form_A.3
DOKUMEN PENCAIRAN
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (BKK)
KEPADA PEMERINTAH DESA
NAMA KEGIATAN : (DIISI NAMA KEGIATAN
SESUAI DENGAN KEPUTUSAN
BUPATI DEMAK)
JENIS KEGIATAN :
VOLUME KEGIATAN :
PAGU ANGGARAN : Rp.
SUMBER DANA : APBD KAB. DEMAK TA .............
DESA .................... KECAMATAN ...................
KABUPATEN DEMAK
TAHUN ANGGARAN .............
Alamat Kantor Desa.......
Form_B.1
Nama Desa, Tanggal Bulan Tahun
Nomor : ................................ Kepada:
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. BUPATI Demak
Perihal : Permohonan Pencairan Cq. Kepala Dinas ...........................
Bantuan Keuangan Khusus (diisi Perangkat Daerah terkait)
(BKK) Kabupaten Demak di -
Tahun Anggaran .........
DEMAK
Berdasarkan Keputusan Bupati Demak Nomor ..…….... Tahun ………. tentang
…………………...., bersama ini kami dari Pemerintah Desa ................... Kecamatan
........................... sebagai Pemerintah Desa penerima BKK mengajukan pencairan
dana sebesar Rp. ................................ (................................ rupiah) untuk kegiatan
......................... (diisi nama kegiatan sesuai dengan Keputusan Bupati Demak)
dengan rincian Rencana Kegiatan Kerja (RKK) sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan
pencairan dana BKK sebagai berikut:
1. Surat Permohonan Pencairan;
2. Surat Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan
(TPK);
3. Rencana Kerja Kegiatan (RKK), dengan lampiran:
a) Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya;
b) Rencana Anggaran Biaya (RAB);
c) Analisa Kebutuhan Bahan, Alat dan Upah
d) Lembar Perhitungan Volume Pekerjaan/Back Up Data;
e) Denah Lokasi dan Peta Desa yang menunjukkan lokasi kegiatan;
f) Gambar teknis sederhana kegiatan;
g) Foto kondisi awal atau 0% (nol persen) lokasi kegiatan, foto BERWARNA
bukan fotokopi minimal 2 titik pengambilan. Foto 0% (nol persen) adalah foto
yang memperlihatkan ketika Tim Pengelola Kegiatan Kabupaten mengadakan
Verifikasi Lapangan.
4. APBDes dan Cetak Siskeudes;
5. Rencana Penggunaan Dana (RPD);
6. Kwitansi (bermaterai cukup);
7. Fotocopy Buku Rekening Desa (dilegalisir Bank);
8. Fotocopy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa;
9. Fotocopy NPWP Desa;
KOP SURAT PEMERINTAH DESA Form_B.2
10. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari Kepala
Desa (bermaterai cukup);
11. Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Desa (bermaterai cukup);
12. Surat Pernyataan Kesanggupan Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
(TPK) diketahui oleh Kepala Desa (bermaterai cukup)
Demikian surat permohonan kami, atas perkenan dan
bantuannya diucapkan terima kasih.
Kepala Desa ............
Kec.................... Kab. Demak
...................................
RENCANA KERJA KEGIATAN (RKK)
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (BKK) KEPADA PEMERINTAH DESA
................................................. (diisi nama kegiatan sesuai dengan Keputusan Bupati Demak)
1. Latar Belakang
………………………………………………………………………………………..….
(Narasi gambaran umum desa dan kondisi urgensi atau tingkat kerusakan kegiatan yang diusulkan)
2. Tujuan Kegiatan
………………………………………………………………………………………..…..
(Narasi menyebutkan adanya pembangunan/peningkatan jenis konstruksi pada infrastruktur yang
akan dibangun)
3. Keluaran (Output)
Diisi volume kegiatan yang akan dilaksanakan…………...................................................
4. Manfaat (Outcome)
…………………………………………………………………………………………..…
(Narasi hasil kegiatan yang langsung akan dirasakan masyarakat setelah bangunan
terbangun/kegiatan selesai dilaksanakan)
5. Rencana Kegiatan
5.1. Lokasi Kegiatan
Lokasi kegiatan ……………………………….. (diisi nama kegiatan sesuai dengan
Keputusan Bupati Demak) di RT ….. / RW…… Dusun ………….. Desa …………….
Kecamatan…………… Kabupaten Demak.
5.2. Jenis Kegiatan
………………………………………………………………………………………
(Narasi menjelaskan jenis konstruksi kegiatan yang akan digunakan)
Form_B.3
5.3. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun ……)
1 Persiapan
2 Belanja Material
3 Pelaksanaan Pembangunan
4 Penyusunan LPJ
5 Pengumpulan LPJ
5.4. Susunan Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
……………………………………………………………………………….
(Diisi Susunan TPK)
6. Penganggaran
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan memerlukan biaya sebesar
Rp. …………… (……………..…….rupiah ) (diisi besaran biayanya), dana tersebut berasal dari
Bantuan Keuangan Khusus (BKK) kepada Pemerintah Desa yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Demak Tahun Anggaran …………. Dengan
uraian Rencana Anggaran Biaya (RAB) sebagaimana terlampir.
7. Penutup
Demikian Rencana Kerja Kegiatan (RKK) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kebenaran dan Validitas dari seluruh data, informasi dan lampiran dalam RKK ini sepenuhnya
menjadi tanggungjawab dari Pemerintah Desa …………… Kec. ……………. Kab. Demak selaku
penerima bantuan.
Nama Desa, Tanggal Bulan Tahun
Dibuat oleh,
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
...........................................
Mengetahui,
Kepala Desa ……………….
Kec. ……………Kab. Demak
……………………….
BPD
....................................
Kegiatan : Bantuan Keuangan Khusus (BKK)
Nama Kegiatan : (diisi nama kegiatan sesuai dengan Keputusan Bupati Demak)
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Lokasi :
:
::
TOTAL BOBOT
( Rp ) ( % )
1 3 4
A
B
C
D
REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA
URAIAN
2
UPAH
OPERASIONAL
NO
JUMLAH TOTAL
……………………….
BPD
....................................
Jenis Kegiatan
VolumeTahun Anggaran
Dibuat oleh,
Nama Desa, Tanggal Bulan Tahun
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
...........................................
Mengetahui,
Kepala Desa ……………….
Kec. ……………Kab. Demak
BAHAN
ALAT
Form_B.4
Kegiatan : Bantuan Keuangan Khusus (BKK)
Nama Kegiatan : (diisi nama kegiatan sesuai dengan Keputusan Bupati Demak)
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Lokasi :
:
:
:
Harga Satuan Jumlah
( Rp ) ( Rp )
1 3 4 5 6 = 3 x 5
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
B
1
2
3
4
5
dst.
C
1
2
3
D
1
2
3
dst.
....................................
Nama Desa, Tanggal Bulan Tahun
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
...........................................
Mengetahui,
Kepala Desa ……………….
Kec. ……………Kab. Demak
……………………….
Dibuat oleh,
BPD
SUB TOTAL A
BAHAN
ALAT
SUB TOTAL B
JUMLAH TOTAL (A+B+C+D)
SUB TOTAL D
SUB TOTAL C
UPAH
OPERASIONAL
No. Uraian
2
Volume Satuan
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
Jenis Kegiatan
Volume
Tahun Anggaran
Form_B.5
ANALISA PERHITUNGAN KEBUTUHAN BAHAN - ALAT - UPAH
Kegiatan : Bantuan Keuangan Khusus (BKK)
Nama Kegiatan : (diisi nama kegiatan sesuai dengan Keputusan Bupati Demak)
Jenis Kegiatan : Jalan Beton
Volume : …….. X ………. X ……….. M
Spesifikasi Mutu : K-………
Tahun Anggaran :
Padas
Urug
Padas
Pasir
Plastik
cor 0.06
mm
Kayu
Glugu
3/15 - 4 M
Patok
Kaso 5/7
- 0,5 m
Besi Ø
10
Kawat
Ikat
Semen
(40 kg)
Pasir
Beton
Batu
pecah /
split 1-2
Air
Molen /
Beton
mixer
Stampe
rSolar
Minyak
begesting Pekerja
Tukang
batu Mandor
A
1 Pek. ……..
2 Pek. ……..
3 Pek. ……..
4 Pek. ……..
5 Pek. ……..
6 Pek. ……..
-
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 - - -
Catatan : diisi sesuai dengan yang telah drencanakan oleh masing-masing
Volume Kebutuhan
Jenis dan Volume Bahan material
PEKERJAAN JALAN BETON
SatuanNo Jenis PekerjaanVolume
PekerjaanKoef Uraian Kebutuhan
Form_B.6a
Kegiatan : Bantuan Keuangan Khusus (BKK)
Nama Kegiatan : (diisi nama kegiatan sesuai dengan Keputusan Bupati Demak)
: Talud Jalan
: ……. x …….. x ….. M x …. sisi
:
:
Portland
Cement
(PC) 40
kg
Pasir
Pasang
Batu
belah 15
cm/20
cm
Papan
Bauwola
nk 2m
Kayu
Kruing
4/6- 4
m
Bambu Air Kerja Molen /
Beton
mixer
Pasir
Urug
Pekerja Tukang Mandor
1 2 4
1 pek. ……..
2 pek. ……..
3 pek. ……..
4 pek. ……..
5 pek. ……..
6 pek. ……..
Catatan : diisi sesuai dengan yang telah drencanakan oleh masing-masing
3 5 6 7 = 3x4
ANALISA PERHITUNGAN KEBUTUHAN BAHAN - ALAT - UPAH
No Jenis PekerjaanVolume
PekerjaanKoef Uraian Kebutuhan Satuan
Volume
Jenis Kegiatan
Volume
Spesifikasi Mutu
Tahun Anggaran
Form_B.6b
Kegiatan : Bantuan Keuangan Khusus (BKK)
Nama Kegiatan : (diisi nama kegiatan sesuai dengan Keputusan Bupati Demak)
Jenis Kegiatan : Jalan Beton
Volume : …..x …... x ….. m'
Spesifikasi Mutu : K-…….
Tahun Anggaran :
PEKERJAAN JALAN BETON
Volume = Panjang x Lebar xTebal
1 Pek. ………….. = x x
= -
2 Pek. ………….. Volume = Panjang x Lebar xTebal
= - x - x
= -
3 Pek. ………….. Volume = Lebar x Panjang
= - x
-
4 Pek. ………….. Volume = (Panjang x Jumlah) /4 m
= x -
-
5 Penulangan Besi Ø……..
Volume Vol = Pjg : Jarak Tul.x Brs Awal
Tulang Melintang Ø …. = : +
Tulang MemanjangØ …. = : +
Tulang PenyangggaØ …. = +
Jumlah Besi Ø …. Vol = Panjang x Jumlah Baris: Pjg Besi
Tulang Melintang Ø …. = x - :
Tulang MemanjangØ …. = x - :
Tulang PenyangggaØ …. = x - :
Jumlah Besi Besi Batangan Ø 10 - Btg
6 Volume = Tebal x Lebar x Panjang
= x - x - m3
7 Pek. ………….. Volume = Panjang Jalan / Lbr Segmen
- Btg
*Catatan : diisi sesuai dengan yang telah drencanakan oleh masing-masing
Nama Desa, Tanggal Bulan Tahun
Dibuat oleh,
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
...........................................
LEMBAR PERHITUNGAN VOLUME
Pekerjaan Beton Struktur
K-….., t = ….. cm
Form_B.7a
Kegiatan : Bantuan Keuangan Khusus (BKK)
Nama Kegiatan : (diisi nama kegiatan sesuai dengan Keputusan Bupati Demak)
: Talud Jalan
: …….. x ……./…... x ……m x 2 sisi
: ………….
:
P La Lb T Jml
a c d e
1 Pek. ……..
lbr
btg
2
m3
3 Pek. ……..
m2
Panjang Tinggi
4 Pek. ……..
m3
Pjg Talud / Jarak Pas. Suling / (Pjg Bambu/Pjg Suling/)
5 Pek. ……..
btg
6 Pek. ……..
m2
7 Pek. ……..
m3
8 Pek. ……..
m3
*Catatan : diisi sesuai dengan yang telah drencanakan oleh masing-masing
LEMBAR PERHITUNGAN VOLUME
No Sket gambar konstruksi / UraianUkuran ( m' ) sub. total volume
( m3 )Volume Total
Jenis Kegiatan
Volume
Spesifikasi Mutu
Tahun Anggaran
g = tot f
-
-
Pek. ……..
-
f = c x d x e
-
-
-
-
-
-
-
-
(La+Lb)2
b f
Nama Desa, Tanggal Bulan Tahun
Dibuat oleh,
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
...........................................
Form_B.7b
Kegiatan : Bantuan Keuangan Khusus (BKK)
Nama Kegiatan : (diisi nama kegiatan sesuai dengan Keputusan Bupati Demak)
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Lokasi :
:
:
:
Harga Satuan Jumlah
( Rp ) ( Rp )
1 3 4 5 6 = 3 x 5
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
B
1
2
3
4
5
dst.
C
1
2
3
D
1
2
3
4
5
6
7
dst.
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
...........................................
Dibuat oleh,
SUB TOTAL C
OPERASIONAL
SUB TOTAL D
JUMLAH TOTAL (A+B+C+D)
Nama Desa, Tanggal Bulan Tahun
ALAT
SUB TOTAL B
UPAH
SUB TOTAL A
BAHAN
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
Jenis Kegiatan
Volume
Tahun Anggaran
No. Uraian Volume Satuan
2
Form_B.8
K W I T A N S I
Telah diterima dari : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DEMAK
Uang sebanyak : ..................................................... (huruf)
Guna membayar : Pembayaran Belanja Bantuan Keuangan Khusus (BKK) kepada
Pemerintah Desa ........................... Kecamatan .........................
Kabupaten Demak, untuk Kegiatan ....................................... (diisi
nama kegiatan sesuai dengan Keputusan Bupati Demak)
Terbilang : Rp. ............................................. (angka)
Demak,
Mengetahui, Yang Menerima,
Kepala Desa ....................... Bendahara Desa ...................
Materai
6000
....................................... ................................
Form_B.9
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTM)
Yang bertanda tangan di bawah ini Saya Kepala Desa ............. Kecamatan ..............
sebagai Pengguna Bantuan Keuangan Khusus (BKK) kepada Pemerintah Desa ........................
Kecamatan ......................... Kabupaten Demak, dengan ini menyatakan bahwa Saya
bertanggung jawab mutlak terhadap kebenaran penetapan dan penghitungan biaya serta
Penggunaan Bantuan Keuangan Khusus (BKK) kepada Pemerintah Desa yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Demak Tahun Anggaran .......... tersebut
di atas sebagaimana tertuang dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan Rencana Penggunaan
Dana (RPD) secara keseluruhan.
Apabila dikemudian hari diketahui ada penyimpangan terhadap penetapan dan
penghitungan biaya serta penggunaan dana Bantuan Keuangan Khusus (BKK) tersebut di atas,
sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah maka saya bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian daerah tersebut ke Kas Daerah dan bersedia dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggung jawabkan kebenarannya sebagai salah satu syarat Permohonan Pencairan Bantuan
Keuangan Khusus (BKK) Kabupaten Demak Tahun Anggaran ........... Nomor
....................................... Tanggal .......................... (diisi nomor dan tanggal pada Surat
Permohonan Pencairan) sebesar Rp. ................................. (...............................rupiah) untuk
kegiatan ......................... (diisi nama kegiatan sesuai dengan Keputusan Bupati Demak).
KOP SURAT PEMERINTAH DESA
Nama Desa, Tanggal Bulan Tahun
Yang Menyatakan,
Kepala Desa ............
Kec.................. Kab. Demak
Materai
6000
...................................
Form_B.10
Materai
6000
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KEPALA DESA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan : Kepala Desa .......................
Alamat :
Telp/HP :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Khusus (BKK) kepada Pemerintah
Desa untuk ................................ (diisi nama kegiatan sesuai dengan Keputusan Bupati
Demak), sebesar Rp. ............................. (...............................rupiah) yang bersumber dari dana
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Demak Tahun Anggaran ..........,
Saya sanggup untuk:
1. Membuat Berita Acara Pencairan Bantuan Keuangan Khusus (BKK) kepada Pemerintah Desa
yang bersumber dari APBD Kabupaten Demak Tahun Anggaran……….. (setelah menerima
dana tersebut)
2. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana Bantuan
Keuangan Khusus (BKK) kepada Pemerintah Desa dari APBD Kabupaten Demak.
3. Tidak terjadi Duplikasi Anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan tidak sedang dibiayai
oleh sumber pembiayaan yang lain).
4. Bertanggungjawab sepenuhnya bahwa lokasi pekerjaan adalah milik desa atau milik
pribadi/perseorangan yang telah dihibahkan.
5. Menyelesaikan 100% (seratus persen) fisik pekerjaan dimaksud pada tahun anggaran berjalan.
6. Membuat laporan pertanggungjawaban disampaikan kepada Bupati Demak Cq Kepala Dinas
……………………… (diisi Perangkat Daerah terkait) paling lambat 31 Desember.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab untuk
digunakan seperlunya.
KOP SURAT PEMERINTAH DESA
Nama Desa, Tanggal Bulan Tahun
Yang Menyatakan,
Kepala Desa ............
Kec.................. Kab. Demak
Materai
6000
...................................
Form_B.11
Materai
6000
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
KETUA TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Alamat :
Telp/HP :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Khusus (BKK) kepada
Pemerintah Desa untuk ................................ (diisi nama kegiatan sesuai dengan Keputusan
Bupati Demak), sebesar Rp. ...........................,- (...............................rupiah) yang bersumber
Dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Demak Tahun Anggaran
........., kami sanggup untuk:
1. Bertanggung jawab melaksanakan kegiatan Bantuan Keuangan Khusus (BKK) dari APBD
Kabupaten Demak Tahun Anggaran ………. kepada Pemerintah Desa ……………….
Kecamatan ………………., sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan Rencana
Penggunaan Dana (RPD) yang disetujui.
2. Melaksanakan secara transparan, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat administrasi.
3. Melaksanakan tugas, merencanakan, mengkoordinasi, mengevaluasi dan memelihara hasil
kegiatan Bantuan Keuangan Khusus (BKK) kepada Pemerintah Desa.
4. Bertanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan dan perkembangan Kegiatan Bantuan
Keuangan Khusus (BKK) dari APBD Kabupaten Demak Tahun Anggaran .......... kepada
Kepala Desa;
5. Membuat Berita Acara Serah Terima (BAST) Kegiatan yang akan diserahkan kepada
Kepala Desa.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab untuk
digunakan seperlunya.
Nama Desa, Tanggal Bulan Tahun
Yang Menyatakan,
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Desa...................
Kec.................. Kab. Demak
Materai
6000
...................................
Mengetahui,
Kepala Desa ............
Kec.................. Kab. Demak
...................................
Form_B.12
Materai
6000
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
(LPJ)
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (BKK)
KEPADA PEMERINTAH DESA
NAMA KEGIATAN : (DIISI NAMA KEGIATAN
SESUAI DENGAN KEPUTUSAN
BUPATI DEMAK)
JENIS KEGIATAN :
VOLUME KEGIATAN :
LOKASI KEGIATAN :
PAGU ANGGARAN : Rp.
REALISASI ANGGARAN : Rp.
SUMBER ANGGARAN : APBD KAB. DEMAK TA .............
DESA .................... KECAMATAN ...................
KABUPATEN DEMAK
TAHUN ANGGARAN ............
Alamat Kantor Desa.......
Form_C.1
Nama Desa, Tanggal Bulan Tahun
Nomor : ............................ Kepada:
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. BUPATI Demak
Perihal : Laporan Pertanggung Jawaban Cq. Kepala Dinas ...........................
Pelaksanaan Kegiatan (diisi Perangkat Daerah terkait)
Bantuan Keuangan Khusus di -
Kabupaten Demak TA. ............ DEMAK
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ)
Pelaksanaan Kegiatan Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Kabupaten Demak kepada
Pemerintah Desa …………….. Kecamatan ……………..… Tahun Anggaran ……...
untuk kegiatan …………………………………………… (diisi nama kegiatan sesuai
dengan Keputusan Bupati Demak) dengan dana sebesar Rp.................................
(................................ rupiah).
Adapun kegiatan ini dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) secara
swakelola sebagaimana laporan terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan terima
kasih.
TEMBUSAN: disampaikan Kepada Yth:
1. Bupati Demak (sebagai laporan);
2. Kepala BPKPAD Kabupaten Demak (sebagai laporan);
3. Inspektur Kabupaten Demak (sebagai laporan);
4. Pertinggal.
Tanggal Penerima LPJ Tanda Tangan
KOP SURAT PEMERINTAH DESA
Kepala Desa ............
Kec.................. Kab. Demak
...................................
Form_C.2
:
:
:
Periode :
1 2 3 4 5 6 7 8 9
JUMLAH
Tanggal........................
Dibuat oleh,
Bendahara Desa
(.................................)
Mengetahui,
Kepala Desa ……………….
(……………………….)
Netto Transaksi (Rp) Saldo (Rp)
Diverifikasi oleh,
(.................................)
Sekretaris Desa
Uraian Penerimaan (Rp) Pengeluaran (Rp) Nomor Bukti
BUKU KAS UMUM
PEMERINTAH DESA ………………
TAHUN ANGGARAN …………….
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (BKK)
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No Tanggal Kode Rekening
Form_C.3
BERITA ACARA
PENCAIRAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (BKK)
KEPADA PEMERINTAH DESA ………………..
Pada hari ini …………, tanggal …………., bulan …………, tahun …………….., (diisi
tanggal bulan tahun ketika transfer dana BKK masuk ke Rekening Kas Desa) Saya selaku Kepala Desa
……..….. Kecamatan ……………….. Kabupaten Demak, telah menerima bantuan dari Pemerintah
Kabupaten Demak uang sejumlah Rp…………….,- (……………………rupiah) melalui Rekening Kas
Pemerintah Desa …………….., Nomor: ……………….., di Bank Jateng Cabang Demak dan telah
mencairkan dana tersebut.
Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami gunakan sesuai
peruntukkan melalui Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) ………………………………….. (diisi nama
kegiatan sesuai dengan Keputusan Bupati Demak) untuk dibelanjakan sesuai dengan Dokumen
Pencairan yang telah disetujui oleh Dinas ………………………(diisi Perangkat Daerah terkait).
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.
KOP SURAT PEMERINTAH DESA
Nama Desa, Tanggal Bulan Tahun
Kepala Desa ............
Kec.................. Kab. Demak
...................................
Form_C.4
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN
ATAS ISI SOFTCOPY (SCAN BERKAS LPJ)
PADA BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (BKK)
KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN ANGGARAN ……….
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan : Kepala Desa .......................
Alamat :
Telp/HP :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bertanggung jawab sepenuhnya atas Kebenaran Isi pada
Softcopy yang merupakan kumpulan scan berkas LPJ yang telah dilaksanakan untuk Bantuan Keuangan
Khusus (BKK) kepada Pemerintah Desa ........................ Kecamatan ........................ Kabupaten Demak
untuk kegiatan ......................................(diisi nama kegiatan sesuai dengan Keputusan Bupati Demak)
dengan dana sebesar Rp. ..................................... (.............................. rupiah).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan
kebenarannya, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar.
KOP SURAT PEMERINTAH DESA
Nama Desa, Tanggal Bulan Tahun
Yang Menyatakan,
Kepala Desa ............
Kec.................. Kab. Demak
...................................
Form_C.5
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN
KHUSUS (BKK)
BERSUMBER DARI APBD KABUPATEN DEMAK TA. ………… ……………………………………………………………………
(diisi nama kegiatan sesuai dengan Keputusan Bupati Demak)
A. PENDAHULUAN
……………………………………………………………………….………….
(Narasi mengenai pelaksanaan kegiatan BKK yang dikerjakan dari awal persiapan sampai
pelaksanaan)
B. SUSUNAN TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)
Diisi susunan Tim Pelaksana Kegiatan…………………..
C. LOKASI DAN JENIS KEGIATAN
(1) Lokasi Kegiatan
Lokasi kegiatan ……………………………….. (diisi nama kegiatan sesuai dengan
Keputusan Bupati Demak) di RT ….. / RW…… Dusun ………….. Desa
……………. Kecamatan…………… Kabupaten Demak.
(2) Jenis Kegiatan
……………………………………………………………………………..
(Narasi menjelaskan jenis konstruksi kegiatan yang dikerjakan)
D. WAKTU PELAKSANAAN
No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun ……)
1 Persiapan
2 Belanja Material
3 Pelaksanaan Pembangunan
4 Penyusunan LPJ
5 Pengumpulan LPJ
E. JUMLAH DANA
Narasi menjelaskan pagu dan realisasi dana…………………..............................................
KOP SURAT PEMERINTAH DESA
Form_C.6
F. OUTPUT KEGIATAN
Diisi volume kegiatan yang dilaksanakan…………..............................................................
G. PERMASALAHAN
….…………………………………………………………………………………………..
(Menjelaskan mengenai permasalahan yang dihadapi ketika melaksanakan kegiatan BKK, apabila
terdapat masalah)
H. UPAYA PEMECAHAN MASALAH
………………………………………………………………………………………………..
(Menjelaskan mengenai upaya pemecahan masalah yang dihadapi)
I. OUTCOME KEGIATAN
……………………………………………………………………………………………….
(Narasi hasil kegiatan yang langsung akan dirasakan masyarakat setelah bangunan terbangun/kegiatan
selesai dilaksanakan)
J. PENUTUP
Demikian laporan pertanggung jawaban kegiatan ……………………… (diisi nama kegiatan
sesuai dengan Keputusan Bupati Demak) dengan dana sebesar Rp. .....................................
(.............................. rupiah). yang dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) secara swakelola
dari Dana Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Kabupaten Demak kepada Pemerintah Desa Tahun
Anggaran ........... ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nama Desa, Tanggal Bulan Tahun
Mengetahui, Disusun oleh,
Kepala Desa ……………… Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Kec. ……………… Kab. Demak (TPK)
…………………………………. ..........................
BERITA ACARA SERAH TERIMA
Diisi nama kegiatan sesuai dengan Keputusan Bupati Demak
Nomor: …………………….
Pada hari ini …………, tanggal …………., bulan …………, tahun ……….., kami yang
bertanda tangan dibawah ini:
I.
Nama Ketua TPK : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) berdasarkan SK
Nomor ……………….. dalam hal ini bertindak untuk dan
atas Desa …………… Kecamatan ……………..
Kabupaten Demak yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
II. Nama Kepala Desa : Kepala Desa ………….. Kecamatan …………….
Kabupaten Demak yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana tersebut diatas telah
sepakat untuk mengadakan Serah Terima Hasil Pekerjaan berupa:
No
Jenis Pekerjaan
Volume
Anggaran (Rp.)
KET
APBD KAB
Swadaya
Nama kegiatan sesuai dengan
Keputusan Bupati Demak
Talud =
……….
atau
Jalan Beton
= ………
BKK
1 Belanja Bahan/Material - - BKK
2 Belanja Alat - - BKK
3 Belanja Upah Pekerja - - BKK
4 Operasional TPK - - BKK
JUMLAH -
SALDO
TOTAL KESELURUHAN
Maka kedua belah pihak sepakat dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan tersebut diatas kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 2
PIHAK KEDUA menerima dengan baik atas penyerahan tersebut diatas pada pasal 1 dari
PERTAMA.
KOP SURAT PEMERINTAH DESA
Form_C.7
Pasal 3
Dengan telah dilaksanakannya Serah Terima ini, maka seluruh wewenang dan tanggung jawab sudah beralih
sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. Dan apabila dikemudian hari dilakukan pemeriksaan
(audit) dari instansi yang berwenang menemukan kekurangan volume pekerjaan maupun kelebihan pembayaran,
maka PERTAMA harus menyelesaikan kekurangan tersebut dan atau mengembalikan kelebihan tersebut kepada
PIHAK KEDUA.
Pasal 4
Hal-hal yang memerlukan pengaturan lebih lanjut akan diatur bersama-sama antara PERTAMA dan PIHAK
KEDUA.
Pasal 5
Berita Acara Serah Terima ini dibuat rangkap 3 (tiga) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang
sama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Yang Menerima Hasil Pekerjaan:
PIHAK KEDUA
Kepala Desa …………
Kec. ………….. Kab. Demak
Selaku PKPKD
………………………………
Yang Menyerahkan Hasil Pekerjaan:
PIHAK PERTAMA
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Desa ……………
Kec. ………….. Kab. Demak
…………………………..
Kegiatan : Bantuan Keuangan Khusus (BKK)
Nama Kegiatan : (diisi nama kegiatan sesuai dengan Keputusan Bupati Demak)
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Lokasi :
:
:
:
JUMLAH BOBOT JUMLAH BOBOT JUMLAH BOBOT
( Rp ) (%) (Rp) ( % ) (Rp) (%)
1 3 4 5 6 7 8
I
II
III
IV
- - - - -
Nama Desa, Tanggal Bulan Tahun
Diverifikasi oleh, Diperiksa oleh,
Sekretaris Desa Pelaksana Kegiatan
(.................................) (...............................)
2
BAHAN
ALAT
UPAH PEKERJA
REKAP REALISASI PENGGUNAAN DANA
Jenis Kegiatan
Volume
Tahun Anggaran
NO URAIAN
SELISIHRENCANA REALISASI
Dibuat oleh,
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
( ...................... )
OPERASIONAL TPK
JUMLAH TOTAL
(……………………….)
Kepala Desa ……………….
Mengetahui,
Form_C.8
9
NAMA KEGIATAN : (diisi nama kegiatan sesuai dengan Keputusan Bupati Demak)
JENIS KEGIATAN :
VOLUME KEGIATAN :
LOKASI KEGIATAN :
1 3 4 5 6 = 3*5 7 8 9 10 = 7*9 11 = 3-7 12 = 6-10
I
a *Batu Belah 15cm/20cm
b *Kayu Kelas III (Kayu Tahun)
c *Paku
d *Pasir Beton/ Pasang
e *PC
f *Sirtu
g *Split 2/3
h *Air kerja
i Prasasti
j Papan Nama Kegiatan
- - -
II
a *Sewa Molen
b *Ember Cor
c *Pengkik
d *Benang
- - -
III
a *Tukang batu
b *Pekerja
- - -
IV
a *Honor Ketua TPK Ls - Ls - - -
b *Honor Sekretaris TPK Ls Ls -
c *Honor Anggota TPK Ls Ls -
-
-
*catatan : diisi sesuai dengan yang telah dikerjakan masing-masing
Diperiksa oleh,
Pelaksana Kegiatan
(...............................)
Dibuat oleh,
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
( ........................... )
Diverifikasi oleh,
Sekretaris Desa
(.................................)
Mengetahui,
Kepala Desa ……………….
(……………………….)
Nama Desa, Tanggal Bulan Tahun
REALISASI PENGGUNAAN DANA
Selisih (Rp)Jumlah Harga
(Rp)
No Uraian
RENCANA REALISASI
Kebutuhan
BahanSatuan
Harga
Satuan (Rp)Jumlah Harga (Rp)
Volume Sisa
Kebutuhan
JUMLAH III
JUMLAH IV
JUMLAH TOTAL
OPERASIONAL TPK
Rencana
BahanSatuan
Harga Satuan
(Rp)
2
BAHAN
ALAT
JUMLAH II
UPAH PEKERJA
JUMLAH I
Form_C.9
Kegiatan : Bantuan Keuangan Khusus (BKK)
Nama Kegiatan : (diisi nama kegiatan sesuai dengan Keputusan Bupati Demak)
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
:
1 3 4 5 6 7
1 Ketua -
2 Anggota -
3 Anggota -
- - -
Diperiksa oleh,
Pelaksana Kegiatan
(...............................)
DAFTAR PENERIMA HONOR TPK
Tahun Anggaran
No Nama Tanda TanganJumlah (Rp)PPh 21
(5%)
Jumlah Terima
(Rp)Jabatan
2
JUMLAH TOTAL
(.................................)
Sekretaris Desa
Mengetahui,
Nama Desa, Tanggal Bulan Tahun
Dibuat oleh,
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
( ........................... )
Diverifikasi oleh,
(……………………….)
Kepala Desa ……………….
Form_C.10
SURAT PERINTAH KERJA
Nomor: ………………………
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan : Kepala Desa .......................
Alamat :
Telp/HP :
Dengan ini memberi perintah kerja kepada nama-nama sebagaimana Terlampir untuk menjadi tenaga kerja
pada ......................................... ( diisi nama kegiatan sesuai dengan Keputusan Bupati Demak) pada Kegiatan
Bantuan Keuangan Khusus (BKK) kepada Pemerintah Desa ........................ Kecamatan ........................
Kabupaten Demak dengan dana sebesar Rp. ..................................... (.............................. rupiah)
Untuk itu demi kelancaran teknis kegiatan, maka kepada yang bersangkutan agar dapat berkoordinasi dengan
Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) yang telah ditunjuk.
Demikian Surat Perintah Kerja (SPK) ini dibuat untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.
Nama Desa, Tanggal Bulan Tahun
Yang Menyatakan,
Kepala Desa ............
Kec.................. Kab. Demak
...................................
KOP SURAT PEMERINTAH DESA
Form_C.11
Lampiran : Surat Perintah Kerja
Nomor : ........................................
DAFTAR TENAGA KERJA UNTUK KEGIATAN
(diisi nama kegiatan sesuai dengan Keputusan Bupati Demak)
NO NAMA POSISI ALAMAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Nama Desa, Tanggal Bulan Tahun
Yang Menyatakan,
Kepala Desa ............
Kec.................. Kab. Demak
...................................
JENIS KEGIATAN : ………………………
LOKASI KEGIATAN : …………………………
a b c d e f g=f/8 h i=g*h j
Ket)* : HOK = 8 jam kerja/hari
Harga 1 HOK mengacu pada Satuan Analis Biaya (SAB) Kabupaten ……………….., ……………………………..
Mengetahui
TPK Desa ………...…..
(…………………….……..)
Jumlah
HOK
per
hari
Besaran
Upah
perHOK
(Rp)
Upah
Perhari (Rp)Tanda Tangan
Jumlah
No Nama Pekerja
Status
(Mandor/Tukan
g/Pekerja)
Jenis
Kelamin
Jam Mulai
- Selesai
Jumlah
Total Jam
Kerja
Hari/Tanggal Kerja: ………………………….
PROVINSI JAWA TENGAH
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN ………………
DESA ……………….
DAFTAR HADIR HARIAN PEKERJA HOK
Form_C.12
JENIS KEGIATAN : ………………………
LOKASI KEGIATAN : …………………………
20 21 22 23 24 25
a b c d e f g h i j k l=k/8 m n=l*m o
Ket)* : HOK = 8 jam kerja/hari
Pembayaran perhari/perminggu ……………….., ……………………………
TPK Desa ………...…..
(…………………….……..)
Jumlah
HOK
Besaran
Upah
perHOK
(Rp)
Jumlah Total
Upah (Rp)Tanda Tangan
Jumlah
Mengetahui
No Nama Pekerja
Status
(Mandor/Tukang/
Pekerja)
Jenis
Kelamin
Jam Kerja Perhari dalam
Periode KerjaJumlah
Total Jam
Kerja
PROVINSI JAWA TENGAH
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN ………………
DESA ……………….
DAFTAR HADIR MINGGUAN PEKERJA HOK
Form_C.13
Nama Kegiatan :
Jenis Material : Batu Target Volume :
No Tanggal SupplierNo. Bukti
PengirimanP (m) L (m) T (m)
Volume
(m3)
Jumlah
Kumulatif
Tanda
V
Tanggal Pembayaran No.
Bukti Dan Jumlah Volume
1 0,00 0,00
2 0,00 0,00
3 0,00 0,00
4 0,00 0,00
5 0,00 0,00
6 0,00 0,00
7 0,00 0,00
8 0,00 0,00
9 0,00 0,00
10 0,00 0,00
11 0,00 0,00
12
Jumlah dipindahkan
TPK Desa ………...…..
Dibuat oleh,
( ........................... )
BUKU MATERIAL / BAHAN
Desa ............... Kecamatan ..................... Kabupaten ................
Material / Bahan diterima Material yang dibayar
Form_C.14
Nomor Slip : Nomor Slip : ...............................................................
Nama Supplier : ............................................................... Nama Supplier : ...............................................................
Tanggal : ............................................................... Tanggal : ...............................................................
Dikirimkan Kepada : ............................................................... Dikirimkan Kepada : ...............................................................
Jenis Material : Semen Jenis Material : ...............................................................
Nomor Kendaraan : ............................................................... Nomor Kendaraan : ...............................................................
Jam Kedatangan : ............................................................... Jam Kedatangan : ...............................................................
Ukuran Volume : Ukuran Volume :
Bak Truck : Panjang : .......................... meter Bak Truck : Panjang : .......................... meter
Lebar : .......................... meter Lebar : .......................... meter
Tinggi : .......................... meter Tinggi : .......................... meter
Isi Bahan : Volume : ………………. meter 3 Isi Bahan : Volume : .......................... meter 3
Nama Sopir : ............................................................... Nama Sopir : ...............................................................
Nama Penerima : ............................................................... Nama Penerima : ...............................................................
Lokasi Penempatan : ............................................................... Lokasi Penempatan : ...............................................................
Nomor Slip : ............................................................... Nomor Slip : ...............................................................
Nama Supplier : ............................................................... Nama Supplier : ...............................................................
Tanggal : ............................................................... Tanggal : ...............................................................
Dikirimkan Kepada : ............................................................... Dikirimkan Kepada : ...............................................................
Jenis Material : ............................................................... Jenis Material : ...............................................................
Nomor Kendaraan : ............................................................... Nomor Kendaraan : ...............................................................
Jam Kedatangan : ............................................................... Jam Kedatangan : ...............................................................
Ukuran Volume : Ukuran Volume :
Bak Truck : Panjang : .......................... meter Bak Truck : Panjang : .......................... meter
Lebar : .......................... meter Lebar : .......................... meter
Tinggi : .......................... meter Tinggi : .......................... meter
Isi Bahan : Volume : .......................... meter 3 Isi Bahan : Volume : .......................... meter 3
Nama Sopir : ............................................................... Nama Sopir : ...............................................................
Nama Penerima : ............................................................... Nama Penerima : ...............................................................
Lokasi Penempatan : ............................................................... Lokasi Penempatan : ...............................................................
( .......................... )
BUKTI KEDATANGAN MATERIAL BUKTI KEDATANGAN MATERIAL
BUKTI KEDATANGAN MATERIAL BUKTI KEDATANGAN MATERIAL
Ttd Sopir Pembawa Material Ttd Sopir Pembawa MaterialTtd Penerima Material
( .......................... )
Ttd Penerima Material
( .......................... ) ( .......................... )
Ttd Sopir Pembawa Material
( .......................... ) ( .......................... )( .......................... )
Ttd Penerima Material
( .......................... )
Ttd Penerima Material Ttd Sopir Pembawa Material
Form_C.15
Desa :
Kecamatan :
Kegiatan :
Pagu : Rp.
No. Ada Tidak Ada Keterangan
1 Form Verifikasi Dokumen Administrasi
2 Dokumen RPJMDesa
3 Berita Acara Hasil Musdes/Musrenbangdes
4 Dokumen RKPDesa
5 Dokumen APBDesa
6 Proposal Usulan
7 Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen Administrasi
No. Nama Jabatan Paraf
1 BAPPEDA LITBANG
2 BPKPAD
3 PERANGKAT DAERAH TERKAIT
4 SETDA
5 KECAMATAN
Rekomendasi Tim :
FORM VERIFIKASI DOKUMEN ADMINISTRASI KEGIATAN BKK TA…………
Demak, ……………………………………...
Yang Diverifikasi,
Kepala Desa …………………
……………………………….
TIM VERIFIKASI
Uraian Dokumen
Kec. ……………………………. Kab. Demak
TIM BIDANG VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN
ADMINISTRASI BKK
Form_D.1
Desa :
Kecamatan :
Kegiatan :
Pagu : Rp.
Hasil Verifikasi Lapangan :
Yang Bertandatangan :
PD Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
…………………………….
Demak, ………………………………………….
FORM VERIFIKASI LAPANGAN KEGIATAN BKK TA ……………
TIM VERIFIKASI
Yang Diverifikasi,
Kepala Desa …………….
Kec. ………………... Kab. Demak
Nama
Form_D.2
Desa :
Kecamatan :
Kegiatan :
Pagu : Rp.
No. Sesuai Tidak Ada Keterangan
1 Form Verifikasi Dokumen Pencairan
2 Surat Permohonan Pencairan
3 SK Kepala Desa tentang Pembentukan TPK
4 Rencana Kerja Kegiatan (RKK) beserta Lampiran
5 APBDes dan Cetak Siskeudes
6 Rencana Penggunaan Dana (RPD)
7 Kwitansi
8 Fotocopy Buku Rekening Desa (legalisir)
9 Fotocopy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa
10 Fotocopy NPWP Desa
11 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
12 Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Desa
13 Surat Pernyataan Kesanggupan Ketua TPK
No. Nama Jabatan Paraf
1 BPKPAD
2 PERANGKAT DAERAH TERKAIT
3 KECAMATAN
……………………………….
Yang Diverifikasi,
Kepala Desa ……………………………
FORM VERIFIKASI DOKUMEN PENCAIRAN KEGIATAN BKK TA…………..
TIM VERIFIKASI
Uraian Dokumen
Demak, ………………………………
Kec. ……………………. Kab. Demak
TIM BIDANG VERIFIKASI DOKUMEN
PENCAIRAN BKK
Form_D.3
Desa :
Kecamatan :
Kegiatan :
Pagu :
Perlu Perbaikan : Saran
1……
2…..
No. Nama Jabatan Paraf
1
2
3
TIM BIDANG VERIFIKASI
DOKUMEN PENCAIRAN BKK
BPKPAD
PERANGKAT DAERAH TERKAIT
FORM REKOMENDASI PENCAIRAN
Memenuhi syarat administrasi
Atas nama Bupati merekomendasikan
pencairan Belanja Bantuan Keuangan Khusus
kepada Pemerintah Desa melalui Perangkat
Daerah terkait
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut
Tidak memenuhi syarat administrasi
Belum lengkap dan dikembalikan kepada desa untuk
diperbaiki/dilengkapi
…………………………………………….
NIP. …………………………………….
Menyetujui,
KECAMATAN
Kepala Perangkat Daerah terkait
Kabupaten Demak
Form_D.4
Desa : …………………………………
Kecamatan : …………………………………
Kegiatan : …………………………………
Pagu : Rp. …………………………….
No. Ada Tidak Ada Ket.
1 Surat Pengantar Penyampaian LPJ
2 Buku Kas Umum (Siskeudes)
3 Buku Kas Umum Dana BKK
4 Berita Acara Pencairan Bantuan Keuangan Khusus
5 Surat Pernyataan Kebenaran Isi Softcopy (Scan Berkas)
6 Laporan Pelaksanaan Kegiatan
A. Pendahuluan
B. Susunan Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
C. Lokasi dan Jenis Kegiatan
D. Waktu Pelaksanaan
E. Jumlah Dana
F. Output Kegiatan
G. Permasalahan
H. Upaya Pemecahan Masalah
I. Outcome Kegiatan
J. Penutup
7
8 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
9 SK Kepala Desa tentang Pembentukan TPK
10 Survey Harga dari minimal 2 Toko Material
11 - Rekap Realisasi Penggunaan Dana
- Realisasi Penggunaan Dana
- Analisa Kebutuhan Bahan-Alat-Upah
- Lembar Perhitungan/BackUp Volume Pekerjaan
- Gambar Kegiatan
12 Surat Permintaan Pembayaran (SPP) (Siskuedes)
13 Buku Kas Pembantu Kegiatan (Siskeudes)
14 Surat Pernyataan TanggungJawab Belanja (Siskeudes)
15 Lampiran-lampiran Dokumentasi Kegiatan
- Foto-foto kegiatan berwarna (0%, 40%, 80%, 100%)
CEKLIST LPJ KEGIATAN BKK TA ………….
Keterangan LPJ
Laporan Realisasi Pelaksaanaan APBDESA Per Sumberdana
BKK (Siskeudes)
Form_D.5
16 Lampiran-Lampiran Honor Tim Pelaksana Kegiatan
- Kuitansi Pengeluaran (Siskeudes)
- Daftar Penerima Honor TPK
17 Lampiran-Lampiran Upah Tenaga Kerja
- Kuitansi Pengeluaran (Siskeudes)
- Surat Perintah Kerja
- Daftar Hadir Harian Pekerja
- Daftar Hadir Mingguan Pekerja
- Dokumentasi Kegiatan Pekerja
18 Lampiran-Lampiran Bahan Baku/Material
- Kuitansi Pengeluaran (Siskuedes)
- Nota-nota pembelian
- Buku Material
- Bukti Kedatangan Material
19 Lampiran-Lampiran Sewa Peralatan
- Kuitansi/Nota
20 Lampiran-Lampiran Pembayaran Pajak
- Rekapitulasi Pembayaran Pajak
- Bukti Setor Pajak
- Fotocopy e-Billing
21 Resume Pemeriksaan Pekerjaan
22 Lampiran-Lampiran Kegiatan Rapat BKK
- Undangan
- Daftar Hadir
- Notulen Rapat
- Dokumentasi Rapat
23 Fotocopy Buku Rekening Pemerintah Desa
- Rekening Koran Awal Dana Masuk
- Rekening Koran Saldo Akhir
Kec. …………….. Kab. Demak
……………………………….
Demak, ………………………………………
Mengetahui,
Kepala Desa……….
BUPATI DEMAK,
TTD
HM. NATSIR