But. Soc. Cal. Pediatr., 42, 203-211, 1982

CASOS CLINICS

HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO NEONATA!,CON NÓDULO TIROIDEO ABERRANTE

Julio Ouinzaños de la Torre y M.3 Dolores Riera Vidal

En el momento del nacimiento pocas veces se presenta un hipotiroi-dismo grave, gracias a la existencia de mecanismos compensadores prena-tales. Si bien se considera dudoso el paso de tiroxina materna por víadiaplacentaria ('), sí en cambio para el I (yodo) y en las hipertiroideas elLATS (long acting thyroid stimulator) o globulina y 7S, todo lo cual hacerelacionar el hipotiroidismo congénito con la patología tiroidea materna,

pudiendo también la tirotropina placentaria H C T (human chorion thyro-tropin) actuar a su vez sobre la madre, considerándose toda tiroidopatíamaterna como un factor de alto riesgo fetal (2) •

Las formas de hipotiroidismo por digenesia anatómica son de manifes-tación más precoz que otras como las dishormonogénesis, de las queSchreier describió en 1963 seis formas. Otra forma es el cretinismo deetiopatogenia poco aclarada, relacionada con la falta de I materno (Har-nach y Horst), considerándolo la mayoría de los autores corno un hipoti-roidismo congénito de aparición esporádica o endémica ( 3 ), condicionadoa factores ambientales y manifestado por alteraciones óseas, auditivas yoligofrenia, con o sin existencia de bocio.

Al investigar la frecuencia de aparición del hipotiroidismo congénitoexiste el obstáculo del confusionismo anglosajón y alemán, en cuanto asu distinta terminología, sin contar que muchos casos diagnosticados antesde las exploraciones electroforéticas, cromatográficas o radioisotópicas,no pueden clasificarse con seguridad.

La atiria por clisgenesia anatómica, puede presentarse en 1 caso por3.000 nacimientos ('), variando su frecuencia según los arios y los países;así en Suecia ( 5 ) en 1978 se presentó 1 caso por 4.569 nacimientos, diagnos-ticándose 1 caso antes de los 2 arios en 6.800 nacimientos, que natural-mente serían aún menos los diagnosticados en el período neonatal.

203

FIGURA 1

2

3 4

5 — - ----- --6 7

Más variables aparecen las cifras de frecuencia de aparición del creti-nismo endémico, dependientes además de la zona geográfica (el 3 % de losnacimientos en Suiza, antes de la profilaxis iódica), siendo actualmente eldiagnóstico neonatal del orden del 0,19 %o. En cuanto a la distribución

patogénica de los hipotiroidismos, el 85 % se deben a insuficiencia tiroideay el 15 % restante a déficits hipófiso-hipotalámicos, debiéndose raros

casos a erroes innatos de la biosíntesis de la tiroxina (9. De forma global( 7 ) en EE.UU. se señala actualmente una frecuencia de aparición de uncaso por 6.000 nacimientos.

En el hipotiroidismo primario, es decir con hipófisis intacta, la secre-ción de TSH es normal o aumentada, especialmente tras el estímulo conTRH (Relefactor) (9, siendo todos los anencéfalos hipotiroideos por unamotivación inversa (9).

La mayor parte de los hipotiroidismos congénitos son esporádicos, sibien algunos autores encuentran en un 25 % de casos, familiares con bocioo hipotiroidismo ("), siguiendo los defectos en el transporte iodado, unaherencia autosönnica recesiva, con mutación en algún locus genético.

DERIVADOS FARINGEOS ENTRE EL 2." y 3er. ARCO

Embrión de final del 2." mes (14,5 mm) (según Weller)

1. — Carótida interna. 2. — Timo. 3. — Cuarto arco aórtico. 4. — Cuarta bolsafaringea. 5. — Esófago. 6. — Aorta descendente. 7. — Tráquea. 8 . — Laringe.9. — Paratiroides. 10. — Tiroides. 11. — Tronco aórtico. 12. — Tronco pulmonar.

El esbozo tiroideo se inicia por el día 17 de gestación a modo de unbrote endodérmico, en la línea media y en la pared ventral de la faringe(fig. 1) adquiriendo la forma de conducto y dirigiéndose en sentido caudalconstituyendo el llamado lóbulo piramidal, desapareciendo en la 8.a sema-na de gestación su conexión faríngea, de forma que puede existir tejidotiroideo aberante desde la base de la lengua (conducto tireogloso de His)hasta el mediastino o hasta los ovarios (struma ovarii). ( 10).

204

8

9

- 1C

- 1112

En el aspecto estructural se distinguen dos estadios; a) el precoloide,con láminas epiteliales ricas en glucógeno, constituyendo los folículos pri-marios y secundarios; b) el coloide, con desaparición del glucógeno yaumento del crecimiento folicular, comenzando en la semana 11 y 12 degestación la secreción de hormona tiroidea y la fijación de I en la glándulatiroidea fetal (").

Sigue el tiroides fetal un crecimiento progresivo, como ocurre conlas cápsulas suprarrenales, si bien no se relaciona directamente con ellas ysí a través de la placenta, ya que el retículo córticosuprarrenal hipertro-fiado puede influir sobre el epitelio coriánico placentario estimulándolo oinversamente inhibiéndolo si la secreción de dehidroepiandrosterona esexcesiva ( 12 ), en cuyo caso se determina un antagonismo tiroideo. La invo-lución placentaria no influye sobre el tiroides, como lo hace la zona reti-cular corticosuprarrenal, persistiendo tal como lo hacen las zonas glomeru-lar y fasciculada.

En cuanto a la madre, los estrógenos aumentan la fijación de globuli-na en su tiroides, con mayor absorción de I y aumento del tamaño glan-dular, siendo los niveles hemáticos de tiroxina libre y de TSH en el últimomes del embarazo mayores en el lado fetal que en el materno.

Este precoz funcionamiento tiroideo, estimulado por la tirotropinaplacentaria y a mediados del embarazo por el eje diencéfalo-hipofisariofetal, produce un hipertiroidismo fisiológico pasajero en el recién nacido,descrito por Fischer y Odell en 1969 ("), que se normaliza a las 3-5 semanaspostparto.

La repercusión orgánica del déficit de hormona tiroidea es clínica-mente múltiple, siendo llamativa la lentitud en el crecimiento y en lamaduración ósea, la afectación neurológica con retraso en la mielinizacióndel S.N.C., con lentitud de movimientos, manifestada en la época fetal porla escasez y lentitud de los mismos "in útero" y el mixedema, que a nivellaríngeo determina el llanto grueso y disfánico característico en el reciénnacido.

Son signos típicos en este período, la ictericia precoz y persistente,incluso de 1 a 8 meses, con oscilaciones transitorias, que resulta de untranstorno de la glucoronoconjugación y que cede con la terapéutica hor-monal ("). También lo son la hipotermia, la anemia y la hernia umbilical,alterándose el potencial de las membranas celulares ("), con reducción dela actividad del Na, K y adenosintrifosfatasa de las mismas, con repercu-sión en el transporte de aminoácidos y de glucosa así como en los neuro-transmisores de las sinapsis neuronales, con disminución de la excitabili-dad de las células y de la tonomotricidad.

Los exámenes complementarios se basan en la radiología (edad ósea,silla turca aumentada, huesos wormianos, cardiomegalia a causa de unamiocardosis, lordosis lumbar, etc.), en el laboratorio mostrando un des-

205

censo de la tiroxinemia y de los otros parámetros que la acompañan, en elreflexograma aquíleo prolongado ( + de 220 milisegundos) y en la gamma-grafía tiroidea con descenso del índice de captación (-47 %) y de conver-sión (— 7 %).

Caso presentado

El diagnóstico clínico neonatal muchas veces se hace difícil, ante reciénnacidos con aspecto sospechoso, pero con resultados analíticos normales, cir-cunstancia que no se dio en un caso presentado en el Instituto Municipal deMaternología (Fig. 2) con antecedentes familiares de abuelo paterno ermitaño,tío paterno esquizofrénico y el antec-Jente de apenas haber notado la madreal feto durante el embarazo.

FIGURA 2

El parto fue normal, con un peso fetal de 4.300 gr., talla de 51 cm., perímetrostorácico y abdominal de 25 em., Apgar de 9 al nacer que se recuperó a 10 a los5 minutos, llamando la atención su panículo adiposo pastoso y edematoso, uncabello seco, escaso y frágil, hipertelorismo, hendiduras palpebrales oblicuas,ventanas nasales en anteversión, nariz en silla de montar, macroglosia, hiper-trofia gingival sublingual, ce:.-Alo ancho, llanto disiónico, débil y de tono bajo,frente fruncida, tendencia a la bradicardia, abdomen gluboloso sin viscerome-galia, manos con surcos palmares de predominio único, clinodactilia de meñi-ques, extremidades inferiores cortas (16 cm.) y toscas, presentando normore-flexia, aunque con bradipsiquia, apatía y movimientos lentos, de forma quereuma casi todos los datos clínicos de interés en el período neonatal (Tabla I).

206

TABLA I

HIPOTIROIDISMO CONGENITO

Datos clínicos de interés en el período neonatal.* Caso presentado

INICIALES SE ACENTUAN EN LA INFANCIA

Macroglosia

Raíz nasal ancha

Cuello corto

Piel pálida y moteada

Enfriamiento y temperaturasubnormal

Pulso lento

Cardiomegalia

Abdomen abultado

Hernia umbilical

Dificultad de alimentación

Estreñimiento

Disnea

Ictericia prolongada

Somnolencia y letargia

Piel secaPelo basto, escaso y quebradizoNariz con puente deprimidoRetraso de cierre fontanelar

• RonqueraRetraso de crecimiento y

• desarrolloRetraso de maduración óseaRelación inadecuada de los

segmentos superior e inferior* Engrosamiento subcutáneo del

cuelloId. del dorso de las manosId. de genitalesHipotonía muscular

POSTERIORMENTE

Retraso de dentición* Retraso de maduración sexual

A los 2 días presentó un tinte ictérico (Fig. 3), con bilirrubinemias totalesde 12 y de 15 mg. que duraron hasta los 13 días de vida y con persistencia de lafracción directa entre 1,2 y 2,4 mg. % ml. El examen radiológico mostró unadisplasia ósea, con diastasis de suturas craneales y huesos wormianos, tosquedadósea y acortamiento de extremidades y núcleo inferior del fémur apenas percep-tible.

El examen hemático inicial mostró una tiroxinemia de T4 = 0,8 gammaspor 100 ml. (normal entre 2,5 y 5,8) (Fig. 4) y la gammagrafía tiroidea con Tc99, señaló una ausencia de actividad tiroidea cervical y en cambio actividad enun tiroides ectópico sublingual hipofuncional (Fig. 5) con un nivel de captacióndel 12-17%.

El tratamiento fue inmediato con 0,05 mg. de tiroxina (equivalente a 25 mg.de polvo de glándula tiroides) sin aparición de intolerancias digestivas, sin irri-tabilidad y con normalización del pulso a 120 por minuto, siendo dada de altaa los 20 días, con control y tratamiento ambulatorio. La evolución pondoesta-tural y de perímetro craneal, se hizo normalmente, si bien a los 5 meses no

207

CALCEMIA .8,11 mg o/o7

6

5

4

3

.¡ COT 210.GPT 15 U.

444 / 10015 FNR, 1-1-1978

100 0.

Dep. de Neonateladia.

14

13

12

/1

101GLUCEMIA .0,70 gr.e6o

9 CALCEMIA .7,4 mg e,

3,t 4 5 6 7 8 9 10 14 15 20 IAS (Mayo)

TRAT. GLUCONATO Co F ShT O T ESO A1 00.18

gTZ24 h.2 cc.Ora1/12 h.BEILAWA

FIGURA 3

existían los núcleos de osificación de los huesos grande y ganchos°, apreciándosenúcleos multiosificados en el húmero y radio.

En el aspecto psicomotor, a los 37 días sostuvo la cabeza; a los 10 1/2 mesesse mantuvo sentada; a los 13 meses lo hizo de pie; a lo 18 meses comenzó ladeambulación y a los 20 meses la salida de las primeras piezas dentarias, emi-tiendo a los 2 años alguna palabra aislada y mejorando la gravedad tonal de suvoz, al tiempo que se normalizaba su evolución analítica. Al ascenso del T3, T4y TL, le seguía un descenso de TBC y de TSH, en este esfuerzo de transportey también hipofisario anterior, para estimular el insuficiente tiroides ectópicosublingual, en este caso de hipotiroidismo primario (Fig. 6).

Ty /1100 mlF.Nac. 1-1-78

12

10,2

LIMITES'NOIMMALES

5

V VI X IV X MESESt 1978 1979 DISPEPSIA 1 vomiTo

INSOMNIOT1ROXINA 0,05 06/24 h. TIROXINA 0,1 mg/24 h.TIROXINA 0,15 mg/24 hAOXINA 0,1 mg/24 h.

FIGURA 4

208

73NORMAL

215 25 .... .

..... . 26

00.11110 100711.e• (111101•11.. n•nn••..LOP11.111131.11111.

.11111«1111ffli1WW~112M3111=1111E111• CL

.gr>

(.4P

FIGURA 5

Clínicamente presentó regurgitaciones, meteorismo, estreñimiento, tenden-cia a la hipotermia, una tosefrina a los 6 meses, con permanencia de su macro-glosia, hernia umbilical y ensanchamiento de sus conductos auditivos externos.

La terapéutica con tiroxina fue aumentada a 0,10 y 0,15 mg. al día, si bien.previos tanteamientos, ya que su acción se condiciona a un servomecanismo,

3

.24

TLNORMAL

2

/'

1,1 1,13........ T C

NUMAL

1,3 .

75

— —•— —8 0 IV

1978 1979

TRAT.-TI60X19A 0,05 mg/24 h. 0,1 mg/24 h. 0,15 mg/24 h.

% de ceptadión.94todo ieoterpico de análleie competitivo.

T B C,mótodo isotópico de análisis competitivo.

T S 6 1.11/nal ,por radio inmunoanili•i•. •—• —• —• —• — • —• — • —•—•—•

FIGURA 6

0,1 06/24 h.

209

en el que intervienen otros estímulos personales neuropsíquicos, con probableliberación hipotalámica del tripéptido piroglutamil histidil glicinamida, siendoel pronóstico tanto mejor a mayor precocidad de tratamiento ("), recuperándo-se un 10 % de pacientes si se inicia después del primer ario de vida y el 80 % sise hace antes de los 3 meses ("), confiriéndose un mejor pronóstico en estecaso, al contrario de lo que ocurre en el cretinismo en el que existe una escasarespuesta a los preparados tiroideos o en aquellos casos que se asocia a otrosprocesos, como la anencefalia ("), al síndrome de Turner ( 19 ) o a la sordera comoen el síndrome de Pendred (20).

La necesidad de divulgar el diagnóstico precoz de las metabolopatíashereditarias, se amplía actualmente al hipotiroidismo congénito neonatal,con extracción de muestras de sangre del talón sobre cartulina de papelfiltro ( 21 ) • Si bien algunos países masificados como en el Japón, no se hapodido generalizar esta práctica ( 22 ), en otros que lo hacen como AlemaniaFederal ( 23 ) se ha podido detectar 1 caso por 2.800 nacidos vivos y enGrecia () 1 caso entre 3.555, correspondiendo 1 caso de tiroides ectópicoen 10.666 naciimentos, lo cual abre un nuevo camino en la prevención dela subnormalidad mental.

Resumen

Después de señalar las relaciones tiroideas materno fetales, se men-cionan las formas de hipotiroidismo congénito y la frecuencia estadísticade su aparición, describiéndose la organogénesis y el funcionamiento tiroi-deo prenatal.

Se exponen los signos típicos del hipotiroidismo neonatal y a continua-ción se describe un caso de esta enfermedad observado por los AA. contiroides ectópico sublingual hipofuncional.

Finalmente se hace referencia a la necesidad de añadir al diagnósticoprecoz de las metabolopatías hereditarias, el de las endocrinopatías por eluso del screening sistemático, en el caso del hipotiroidismo como medidapreventiva de la subnormalidad mental.

Resum

Després de senyalar les relacions tiroïdals materno-fetals ,hom comen-ta les formes d'hipotiroïdisme congènit i llur freqüència estadística d'apa-rició, describint, també, Forganogènesi i el funcionament tiroïdal prenatal.Horn exposen els signes tpics d'hipotiroïdisme neonatal i a continuació esdescriu un cas d'aquesta malaltia observat per els AA, amb tiroide ectepicsublingual hipofuncionant. Finalment, hom remarca la necessitat d'incloureen el diagnòstic precoç de les metabolopaties hereditàries, mitjançantl'«screening» sistemàtic, el referent a les endocrinopaties, per llur efectepreventiu de la subnormalitat mental.

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Surnmary

Organogenesis and fetal thyroid function and its relationship withmaternal thyroid metabolism are reviwed. Different types of congenital hy-pothyroidism and their frecuency are described.

The authors report a case of congenital hypothyroidism secondary toan ectopic sublingual thyroid gland. The most striking clinical findings inthe neonatal period are enphazised.

Finally the authors stress need of systematic neonatal screening forthyroid disease as a way of preventing mental retardation.

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