Journal of Clinical and Analytical Medicine | 47

Plevra Patolojilerinde Radyolojik Goumlruumlntuumlleme

Journal o

f C

linic

al and Analytical Medicine

Akciğer Kanserinde Parankim Koruyucu Ameliyatlar

Corresponding Author Uumllkuuml Yazıcı Atatuumlrk Goumlğuumls hastalıkları ve Goumlğuumls Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Goumlğuumls Cerrahisi Kliniği Ankara Tuumlrkiye Phone +90312355210 Fax +903123552135 E-mail ulku_yaziciyahoocomDOI 104328JCAM445 Received15102010 Accepted 21102010 Published Online 21102010

Akciğer kanseri hem erkek hem de kadın nuumlfusu iccedilin kansere bağlı oumlluumlmlerin en sık nedenidir Tuumlm kanserler iccedilinde en sık rastlanılan erkeklerde ise en fazla oumlluumlm goumlruumllen tuumlmoumlrduumlr Yeni tanı alan olguların yaklaşık 80rsquoi kuumlccediluumlk huumlcreli olmayan grupta yer alır ve bu olguların 80rsquoi yaygın veya lokal ilerlemiş hastalık grubundadır Teşhis anında hastaların sadece 25rsquoi operabl evrededir [1] Hastaların 14rsquouumlnde ise hastalık lokal ilerlemiş olup multimodal tedavi yaklaşımları gerekir[2] Kuumlccediluumlk huumlcreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) olgularında cerrahi rezeksiyon primer tuumlmoumlruumln kontroluuml iccedilin en etkili tedavi yaklaşımıdır Cerrahi oumlncesi yapılan eksiksiz değerlendirme ve tuumlmoumlruumln evrelemesi doğru yaklaşımı belirlememiz iccedilin hayati oumlneme sahiptir Oumlncelikle yapılacak klinik evreleme ile lokalize lokal ilerlemiş veya rezektabl olmayan hasta tespiti yapılarak en uygun yaklaşım belirlenmelidir

Preoperatif DeğerlendirmeAkciğer kanseri olguları bilindiği gibi orta-ağır sigara iccedilicisi olup beraberinde vaskuumller kardiyak ve pulmoner komorbiditelere sahiptirler Akciğer kanserine ait elektif cerrahilerde 9 oranında majoumlr 19 oranında minoumlr komplikasyon bildirilmektedir[2] Lobektomi iccedilin 3 pnoumlmonektomi iccedilin 6 oranında toplam mortalite oranı mevcut olup komplikasyonların ccediloğunluğu kardiyopulmoner sistem ileri yaş sınırda kardiyopulmoner rezerv cerrahinin buumlyuumlkluumlğuuml oumlzellikle sağ pnoumlmonektomiye bağlı olarak gelişmektedir[345] Uygun vaka seccedilimi dikkatli postoperatif takip komplikasyon risklerini en aza indirecektir Kronik obstruumlktif akciğer hastalığı (KOAH) ve akciğer kanseri kişinin sigara iccedilme hikayesi ile ilişkilidir Ccedilalışmalar akciğer kanserinin KOAH olan olgularda normal havayolu obstruumlksiyonu olan olgulara goumlre daha yaygın olarak goumlruumllduumlğuumlnuuml goumlstermektedir[67] KOAH varlığı postoperatif solunumsal komplikasyonlar iccedilin baskın belirleyici faktoumlrduumlr

Pulmoner DeğerlendirmeCerrahi oumlncesi değerlendirmede yuumlksek ve duumlşuumlk risk gruplarının belirlenmesi ccedilok oumlnemlidir Bu bize tedavi seccedilenekleri ve cerrahiden sağlanacak faydanın belirlenmesi accedilısından bir goumlruumlş ve uygun yaklaşım sağlar Dikkatli bir pulmoner değerlendirme kişinin hikayesi fiziksel muayenesi radyolojik olarak ayrıntılı incelemeyi temel alır Sigara kullanma hikayesi oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkarma durumu astım varlığı ve komorbit hastalıkların durumu araştırılmalıdırTuumlm olgular akciğer fonksiyon testleri ( akciğer voluumlmleri akım hızları difuumlzyon kapasiteleri) ile değerlendirilmelidir [8] Bu testler iccedilinde oumlzellikle 1 saniye zorlu ekspiratuvar akım (FEV1) zorlu vital kapasite (FVC) ve karbonmonoksit difuumlzyon kapasitesi (DLCO) ccedilok oumlnemlidir Tahmini pulmoner değerler hastanın yaşı cinsiyeti ve ağırlığı kullanılarak

belirlenir

Yaşlı Hasta Grubunda Akciğer Kanser CerrahisiKuumlccediluumlk huumlcreli dışı akciğer kanserinin yaşlı hasta grubunda daha farklı bir davranış şekli goumlsterdiğini ifade eden ccedilalışmalar mevcuttur[910] Akciğer kanseri tanısı almış yaşlı hasta grubunda genccedil hasta grubuna goumlre tuumlmoumlruumln daha az agresif lokalize ve metastaz yapma hızının yavaş olduğu belirtilmektedir[11] Akciğer kanseri tanısı almış bu yaş grubunda yaşam beklentisi cerrahi sonrası uzun doumlnem sağkalım durumu operatif mortalite riski cerrahinin hayat kalitesi uumlzerindeki etkileri sorgulanarak cerrahi kararı verilmelidir Ccedilalışmalar pnoumlmonektomi yapılmış yaşlı hasta grubunda genccedil hasta grubuna goumlre yuumlksek komplikasyon oranları bildirmektedir [1213] Guumlncel yaklaşım yaşlı hasta grubunda minimal invazif akciğer rezeksiyonu yapılması youmlnuumlndedir Sioris ve arkadaşları [14] yapmış oldukları retrospektif bir ccedilalışmada komplikasyon oranlarını sırasıyla sınırlı rezeksiyon iccedilin 13 lobektomi iccedilin 21 bilobektomi iccedilin 50 ve pnoumlmonektomi iccedilin 60 olarak belirtmektedirler Thomas ve arkadaşlarının serisinde [15] yaşlı hasta grubunda extended rezeksiyonlar sonrası yuumlksek mortalite oranları bildirmektedirler Cerrah bu yaş grubunda muumlmkuumln olduğunca buumlyuumlk cerrahilerden kaccedilınmalı VATS veya kas koruyucu torakotomi ile yaklaşımı muumlmkuumln olduğunca tercih etmelidir[16]

Multipl Primer Akciğer Kanseri Varlığında Cerrahi YaklaşımAkciğer kanseri olan tuumlm olgular iccedilinde multipl primer akciğer kanseri gelişme sıklığı (MPAK) 16-3 olup 3 yıl ve uumlzerinde yaşayan olgularda 10-25 oranında goumlruumllmektedir [17] Takipte akciğer kanseri olgularında yeni bir akciğer lezyonu geliştiğinde tercih edilecek cerrahi yaklaşım anatomik rezeksiyon olmalıdır Fakat ilk rezeksiyonun pnoumlmonektomi olduğu durumlarda yapılacak ilave rezeksiyon pek muumlmkuumln olamamaktadır Pnoumlmonektomi geccedilirmiş akciğer kanseri olgularında 1-4 oranında yeni primer akciğer kanseri gelişme ihtimali olduğu bilinmektedir Bu sebeple primer akciğer kanserinin tedavisinde yapılacak olan cerrahi işlem muumlmkuumln olduğunca doku korumaya youmlnelik olmalıdır MPAK varlığında yapılacak cerrahi tuumlmoumlruumln yaygınlığına ve evresine tuumlmoumlruumln yerine hastanın solunum rezervine metakron tuumlmoumlrlerde ilave olarak yapılmış ilk cerrahinin buumlyuumlkluumlğuumlne bağlı olarak değişir [1819] Primer kanserde korunan akciğer dokusu yuumlksek ihtimalle gelişebilecek olan metakron kanserin komplet rezeksiyonunu muumlmkuumln kılar Parankim koruyucu sleeve lobektomi sadece solunum rezervi sınırda olan hastalarda değil endikasyonu olan her hasta grubunda uygulanmalıdır

Uumllkuuml Yazıcı Ertan Aydın Nurettin Karaoğlanoğlu

| Journal of Clinical and Analytical Medicine48

Akciğer Kanserinde Parankim Koruyucu Ameliyatlar

Sleeve Lobektomi SeccedileneğiSleeve lobektomi etkilenmiş lob ile devamındaki ana bronş kısmının da kısmi olarak ccedilıkarıldığı boumlylece distal parankimin korunduğu akciğer koruyucu bir cerrahidir Dikkatli oumln değerlendirmenin yapıldığı santral tuumlmoumlrlerde sleeve lobektomi pnoumlmonektomiye alternatif bir cerrahidir Pulmoner fonksiyonları buumlyuumlk bir cerrahiyi tolere edemeyecek olgularda anatomik olarak uygun lezyonlar iccedilin sleeve rezeksiyon duumlşuumlnuumllmelidir Ccedilalışmalar sağ kalım sonuccedilları accedilısından geleneksel cerrahiler ile sleeve lobektomilerin karşılaştırılmasında benzer sonuccedillar izlendiğini ifade etmektedir[20] Perfuumlzyon incelemeleri ile goumlsterilen postoperatif FEV1 değeri gerccedilek postoperatif fonksiyon değerleri ile uyum goumlstermektedir Reanastomoze edilen lob normal ventilasyon ve perfuumlzyonuna devam etmektedir Dahası bazı olgularda operasyon sonrası oumllccediluumllebilir bir fonksiyonel kayıp goumlzlenmemektedir Bu bulgu santral tuumlmoumlrlerde fonksiyonu iyi olmayan kısmın ccedilıkarılmış olması ile izah edilebilir Bronkoplastik teknikler iki ana bronşa ve tuumlm majoumlr lob bronşlarına uygulanabilir Rezeke edilen hava yolu kısmı ccedilıkarıldıktan sonra geride kalan kısımlar ucuca anastomoze edilir (sleeve rezeksiyon) Sleeve lobektominin ilk uygulaması 1947 yılında Price Thomas tarafından gerccedilekleştirilmiştir DrsquoAbreau ve McHale 1952 yılında sol ana bronş rezeksiyonunu Gebauer ise 1953 yılında bronşiyal sleeve rezeksiyon tekniğini tanımlamıştır 1954 yılında Allison aynı tekniği bronşial karsinomada uygulamıştır Sonrasında pek ccedilok cerrah bu cerrahi proseduumlr hakkında kendi deneyimlerini paylaşmışlardırSleeve lobektomi patolojik lezyonun distalindeki sağlam akciğer parankimini koruyarak pnoumlmonektomi gibi buumlyuumlk bir cerrahi işlemin gerekliliğini ortadan kaldıran bir tekniktir

EndikasyonlarBronkoplastik ve anjiyoplastik operasyonların temel amacı yaşlı ve solunum rezervi iyi olmayan hastalarda pnoumlmonektomi gibi buumlyuumlk bir cerrahiden kaccedilınmayı sağlamaktır Son yıllarda ise pnoumlmonektominin yaşam kalitesi uumlzerindeki olumsuz etkisini ve istenmeyen komplikasyonlarını ortadan kaldırmak amacıyla genccedil yaş grubundaki kişiler iccedilin de tercih edilmektedir Akciğer kanseri iccedilin yapılacak olan parankim koruyucu proseduumlrde amaccedil tuumlmoumlr dokusunun tamamının guumlvenli bir şekilde ccedilıkarılmasıdır Lokalize ana bronş yerleşimli yuumlzeysel tuumlmoumlrlerde rezeksiyon akciğer parankim kaybı olmaksızın gerccedilekleştirilebilecektir Cerrahi oumlncesi bronkoskopik olarak dikkatli inceleme doku tanısı ve cerrahi yaklaşım planı sonderece oumlnemlidir Bilgisayarlı akciğer tomografisi (BT) bronşiyal darlığın bronşiyal ve extrabronşiyal uzanımının değerlendirilmesi distal parankimin etkilenme durumunun goumlsterilmesi accedilısından oumlnemlidir

Cerrahi TeknikBronkoplastik ve anjiyoplastik

proseduumlrlerin uygulanmasında en yaygın cerrahi yaklaşım şekli poterolateral torakotomidir Sağ uumlst sleeve rezeksiyon en sık uygulanan bronkoplastik proseduumlrduumlr (Resim 1) Sleeve rezeksiyon ile klasik sağ uumlst lobektomi geniş operatif proseduumlr aralığı iccedilerir ki bunlar 1 sadece bronkusun sleeve rezeksiyonu ile tuumlm akciğer parankiminin korunması 2 uumlst lobektomiyle beraber orta lobektomi veya alt lob apikal segmentektomi ve beraberinde sleeve rezeksiyon 3 İntermediate bronkusun alt veveya orta ndashalt lob ile birlikte ccedilıkarılarak uumlst lobun ana bronkusa re-anastomoze edilmesidirBronkoplastik cerrahi iccedilin akılda tutulması gereken en en oumlnemli hususlardan birisi oumlzellikle distal marjin olmak uumlzere rezeksiyon sınırlarında bronşiyal arteriyal beslenmenin muumlmkuumln olduğunca korunmasıdır Ucuca anastomozda bronş boyutları arasında farklılık mevcut ise distal luumlmen daha buumlyuumlk olan proksimal uca teleskopize edilebilir Eğer farklılık az ise ucuca anastomoz yapılır fakat buumlyuumlk olan luumlmenin membranoumlz kısmında suumltuumlrler arası geniş boşluklar kalması iccedilin arka duvar sona bırakılabilir Gerilimi oumlnlemek iccedilin nodal diseksiyon oumlnce yapılmalı bronş etrafı dokular aşırı diseke edilmemelidir Rezeksiyon sınırları cerrahi esnasında frozen incelemeyle değerlendirilmelidir Anastomoz boumllgesi kanlanması zengin interkostal kas flepleri perikardiyal veya plevral flepler veya omentum ile desteklenmelidirAnastomoz geriliminden sakınmak iccedilin bazı manevralar gerccedilekleştirilebilir Kısa bronkus segmentleri ccedilıkarıldıktan sonra yapılan anastomozlar iccedilin pulmoner ligaman serbestleştirilmesi gerilimden kurtulmak iccedilin yeterli olacaktır 5 cmrsquoden buumlyuumlk defektler iccedilin ise başka manevralar soumlzkonusu olmalıdır Bunlar azigos arkının kesilmesi Botalli ligamanıyla Marshall bandının ayrılması ve aortik arkın mobilizasyonu pulmoner venler etrafında yapılacak kısmi perikardiyotomi veya pulmoner venin transpozisyonlarıdır Anastomoz tek tek veya tek sıra olarak 4-0 veya 5-0 monoflaman absorbabl suumltuumlrler ile gerccedilekleştirilebilir Suumltuumlrler arası mesafe arteriyal kan akımını ve anastomoz beslenmesini bozmayacak şekilde bronş duvarından tam kat olacak şekilde yapılmalıdır Monoflaman non absorbabl suumltuumlrler (poliproplien) alternatif olarak anastomoz iccedilin kullanılabilir fakat bildirilen granuumllasyon dokusu oluşumu daha yuumlksektir Anastomoz işlemi sonrası boumllge hava kaccedilağı youmlnuumlnden 30-40 cm H2O basınccedillı pozitif ventilasyon ile kontrol edilmelidir

Resim 1 Sağ sleeve uumlst lobektomi iccedilin sağ ana bronş rezeksiyonu ve sağ ana bronş ile ara bronş anastomozu

Journal of Clinical and Analytical Medicine | 49

Akciğer Kanserinde Parankim Koruyucu Ameliyatlar

Anjiyoplastik RezeksiyonAnjiyoplastik rezeksiyonlar pulmoner arter duvarının kısmi tanjansiyel rezeksiyonu belli bir arter uzunluğunun sleeve rezeksiyonu ve segmental arterlerin reanastomozunu kapsamaktadır (Resim 2) Arter rezeksiyonu sıklıkla tuumlmoumlr ya da metastatik lenf nodularının invazyonu nedeniyle gerccedilekleştirilir Vaskuumller sleeve rezeksiyonların 90rsquoından fazlası bronkoplasti ile birlikte olan uumlst lobektomi vaya bilobektomiye eşlik eder Anastomoz 5-0 6-0 monoflaman nonabsorbabl suumltuumlr materyali ile devamlı dikiş tekniği kullanılarak yapılır Damar boyutları arası fark buumlyuumlkse tekli suumltuumlr tekniği tercih edilmelidir

KomplikasyonlarBronşiyal striktuumlr 4-6 oranında bronkoplastik cerrahi sonrası goumlruumllebilmektedir[21] Spontan olarak iyileşebilen suumlperfisiyal nekroz ve kuumlccediluumlk fistuumllden total nekroz sonrasında komplet ayrılmaya kadar değişebilen bir yelpazede anastomoz problemleri goumlruumllebilir Mekanik ventilasyon varlığı anastomoz problemlerini arttırabilir Tanısal bronkoskopilerle takip yapılmalı izlem veya tamamlayıcı pnoumlmonektomi kararı verilmelidir Hemoptizi varlığı arteriyal duvarda erezyon bronkovaskuumller fistuumlluumln bir oumln bulgusu olabilir ve acil reoperasyon kararı hayat kurtarıcıdır Geccedil doumlnemde izlenen bronşiyal striktuumlrler stent yerleştirilmesi gibi bronkoskopik youmlntemlerle tedavi edilebilir fakat kalan akciğerin destruumlksiyonu tamamlayıcı pnoumlmonektomi seccedileneğini guumlndeme getirirAkut trombotik okluumlzyon varlığında tanı acil anjiyografi ile konularak pnoumlmonektomiye tamamlama yapılmalıdır Vaskuumller anastomozun kronik okluumlzyonu ccediloğunlukla tedavi gerektirmez kalan akciğer fonksiyonsuz olsa da yerinde bırakılabilir Venoumlz anastomozun trombotik okluumlzyonu ise akciğerde hemorajik enfarkta sebep olarak tamamlayıcı pnoumlmonektomi gerekliliği doğurabilir

Sınırlı Rezeksiyon SeccedileneğiLobektomi veya pnoumlmonektomi genellikle rezektabl akciğer kanseri olgularında tercih edilecek cerrahi yaklaşımdır Wedge rezeksiyon veya segmentektomi gibi sınırlı rezeksiyon yaklaşımları erken evre tuumlmoumlrlerde yapılmış bazı retrospektif ccedilalışmada oumlnerilmektedir[22] Kuzey Amerika akciğer kanseri ccedilalışma grubu periferal evre I akciğer kanseri olgularında lobektomi ile wedge rezeksiyon veya segmentektomirsquonin yer aldığı sınırlı rezeksiyon vakalarını karşılaştırmış sınırlı rezeksiyon yapılan olgularda yuumlksek oranda lokal nuumlks izlenmiş fakat uzak metastaz gelişiminde rezeksiyon tipinin belirleyici olmadığı ifade edilmiştir [23] Kansere bağlı oumlluumlm oranı lobektomi grubunda daha az

olarak goumlzlenmiş fakat istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır Lobektomi yapılan olgularda erken postoperatif doumlnem solunum fonksiyonlarında daha fazla duumlşme goumlruumllduumlğuuml belirtilmiştir İleri derece sınırda solunum fonksiyonları olan olgular solunum fonksiyonlarındaki bu duumlşuumlşuuml tolere edemezler Fakat kuumlratif bir cerrahi iccedilin de şans verilmelidir Periferal yerleşimli ccedilapı 3 cm den kuumlccediluumlk tuumlmoumlr sınırları rezeksiyon sınırlarının iccedilinde kaldığı ideal olarak fissuumlr komşuluğunda ve belirgin lenf nodu tutulumu olmayan olgularda sınırlı rezeksiyon yapılabileceği belirtilmektedir[24]

Primer akciğer kanseri tedavisinde hasta tolere edebiliyorsa lobektomi ve pnoumlmonektomi standart cerrahi yaklaşımlar olup alternatif olarak oumlzellikle sınırda solunum parametreleri olan kişilerde lobektomiden daha kuumlccediluumlk cerrahi yaklaşımları oumlneren yazarlar mevcuttur Bu cerrahi yaklaşımlar metastaz cerrahisinde ve adı konulamamış pulmoner noduumll iccedilin tanısal cerrahilerde ideal yaklaşımlardırAnatomik segmental rezeksiyon bir veya daha fazla bronkopulmoner segmentin koumlken aldığı lobdan bronkovaskuumller yapılarının bağlanıp kesilmesi yoluyla ccedilıkarılmasıdır 1900rsquoluuml yılların ortalarında popuumller olan bu teknik İlk kez Churchill ve Belsey tarafından 1939 yılında tariflenmiştir Segmentektomi iccedilin de ilk basamak diğer standart rezeksiyonlar iccedilin aynıdır Hiler yapılar değerlendirilir majoumlr fissuumlr accedilılır Cerrah bronş ve pulmoner arterin intraparankimal anatomisine hakim olmalıdır Wedge rezeksiyon plevral yuumlzeye yakın tuumlmoumlr ile akciğer parankiminin anatomik olmayan rezeksiyonunu tanımlar Sublober duumlzeyde olan bu rezeksiyonlarda artmış lokal rekuumlrrens izlenir Epitelyal huumlcre koumlkenli ve sarkomatoumlz metastatik lezyonlarda metastaz cerrahisi iccedilin anatomik olmayan cerrahi uygun bir yaklaşımdır Akciğer Kanser Ccedilalışma Grubunun 1995rsquode yaptığı randomize kontrolluuml bir ccedilalışmada 250 hasta değerlendirilimiş ve sınırlı rezeksiyon yapılan hastalarda rekuumlrrens oranı 3 kat daha fazla bulunmuştur [15] Miller ve Hatcher sınırlı solunum fonksiyonları olan erken evre akciğer kanseri olan olgularında 5 yıllık sağ kalım oranlarını 35 olarak bildirmişlerdir Yeterli pulmoner fonksiyonu bulunan evre I KHDAK hastalarda anatomik pulmoner rezeksiyon tercih edilmelidir fakat sınırda pulmoner fonksiyonlu evre I KHDAKrsquode anatomik olmayan pulmoner rezeksiyon yapılabilir [61214] Kaynaklar1 American Cancer Society Facts and Figures 20082 Gunderson amp Tepper Clinical Radiation Oncology 2nd Edition 2007 p8793 Nagasaki F Flehinger BJ Martini N Complications of surgery in the treatment of carcinoma of the lung Chest 1982 82(1)25-94 Deslauriers J Ginsberg RJ Dubois P et al Current operative morbidity associated with elective surgical resection for lung cancer Can J Surg 198932(5)335-95 Ginsberg RJ Hill LD Eagan RT et al Modern thirty-day operative mortality for surgical resections in lung cancer J thorac Cardiovasc Surg 1983 86(5)654-8 6 Tockman MS Anthonisen NR Wright EC et al The intermittent positive pressure breathing trial group The Johns Hopkins Lung Project for the early detection of lung cancer airways obstruction and the risk for lung cancer Ann Intern Med 1987106(4)512-8 7 Petty TL Lung cancer and chronic obstructive pulmonary disease Hematol Oncol Clin North Am 199711(3)531-418 Zibrak JD OrsquoDonnell CR Marton K Indications for pulmonary function testing Ann Intern Med 1990112(10)763-719 Holmes EF Hearne E Cancer stage-to-age relationship implications for cancer screening in the elderly J Am Geriatr Soc 19812955-7 10 DeMaria LC Cohen HJ Characteristics of lung cancer in elderly patients J Gerontol 198742540-5 11 Dexter EU Jahangir NKohman LJ Resection for lung cancer in the elderly patients Thorac Surg Clin 200414163-171 12 Birim O Zuydendorp HM Maat AP et al Lung resection for non-small-cell lung cancer in patients older than 70 mortality morbitidy and late survival compared with the general population Ann Thorac Surg 2003761796-180113 Morandi U Stefani A Golinelli M et al Results of surgical resection in patients over the age of 70 years with non small cell lung cancer Eur J Cardiothorac Surg 199711432-914 Sioris T Salo J Perhoniemi V Mattila S Surgery for lung cancer in the elderly Scand Cardiovasc J 199933222-7 15 Thomas P Piraux M Jacques LF et al Clinical patterns and trends of outcome for bronchogenic carcinoma Eur J Cardiothorac Surg 199813266-7416 Nomori H Ohtsuka T Horio H et al Difference in the impairement of vital capacity and 6-minute walking aster lobectomy performed by thoracoscopic surgery an anterior limited thoracotomy an anteroaxillary thoracotomy and a posterolateral thoracotomy Surg Today 2003337-1217 Aziz TM Rasheed AS Glasser J et al The managment of second lung cancers a single centre experience in 15 years Eur J Cardiothorac Surg 200221527-3318 Pastorina U Lung cancer diagnose and surgery Eur J Cancer 20013775-9019 Okada M Tsubota N Yoshimura M et al Operative approach for multiple primary lung carcinomas J Thorac Cardiovasc Surg 1998115836-40 20 Tronc F Gregorie J Rouleau J et al Longterm results of sleeve lobectomy for lung cancer Eur J Cardiothorac Surg 200017550-6 21 Kutlu CA Goldstraw P Tracheobronchial sleeve resection with the use of a continous anastomosis results of one undred consecutive cases J Thorac Cardiovas Surg 19991171112-1722 Kodama K Doi O Higashiyama M et al Intentional limited resection for selected patients with T1N0M0 non-small cell lung cancer a single-institutionstudy J Thorac Cardiovasc Surg 1997114347-5323 Li WWL Lee TW Lam SSY et al Quality of life following lung cancer resection Video-assisted thoracic surg vs thoracotomy Chest 2002122584-924 Okada M Koike T Higashiyama M et al Radical sublobar resection for small-sized non-small cell lung cancer a multicenter study J Thorac Cardiovasc Surg 2006132769-75

Resim 2 Sol bronkovaskuumller sleeve uumlst lobektomi uygulanan olgunun Akciğer BT goumlruumlnuumlmuuml

| Journal of Clinical and Analytical Medicine48

Akciğer Kanserinde Parankim Koruyucu Ameliyatlar

Sleeve Lobektomi SeccedileneğiSleeve lobektomi etkilenmiş lob ile devamındaki ana bronş kısmının da kısmi olarak ccedilıkarıldığı boumlylece distal parankimin korunduğu akciğer koruyucu bir cerrahidir Dikkatli oumln değerlendirmenin yapıldığı santral tuumlmoumlrlerde sleeve lobektomi pnoumlmonektomiye alternatif bir cerrahidir Pulmoner fonksiyonları buumlyuumlk bir cerrahiyi tolere edemeyecek olgularda anatomik olarak uygun lezyonlar iccedilin sleeve rezeksiyon duumlşuumlnuumllmelidir Ccedilalışmalar sağ kalım sonuccedilları accedilısından geleneksel cerrahiler ile sleeve lobektomilerin karşılaştırılmasında benzer sonuccedillar izlendiğini ifade etmektedir[20] Perfuumlzyon incelemeleri ile goumlsterilen postoperatif FEV1 değeri gerccedilek postoperatif fonksiyon değerleri ile uyum goumlstermektedir Reanastomoze edilen lob normal ventilasyon ve perfuumlzyonuna devam etmektedir Dahası bazı olgularda operasyon sonrası oumllccediluumllebilir bir fonksiyonel kayıp goumlzlenmemektedir Bu bulgu santral tuumlmoumlrlerde fonksiyonu iyi olmayan kısmın ccedilıkarılmış olması ile izah edilebilir Bronkoplastik teknikler iki ana bronşa ve tuumlm majoumlr lob bronşlarına uygulanabilir Rezeke edilen hava yolu kısmı ccedilıkarıldıktan sonra geride kalan kısımlar ucuca anastomoze edilir (sleeve rezeksiyon) Sleeve lobektominin ilk uygulaması 1947 yılında Price Thomas tarafından gerccedilekleştirilmiştir DrsquoAbreau ve McHale 1952 yılında sol ana bronş rezeksiyonunu Gebauer ise 1953 yılında bronşiyal sleeve rezeksiyon tekniğini tanımlamıştır 1954 yılında Allison aynı tekniği bronşial karsinomada uygulamıştır Sonrasında pek ccedilok cerrah bu cerrahi proseduumlr hakkında kendi deneyimlerini paylaşmışlardırSleeve lobektomi patolojik lezyonun distalindeki sağlam akciğer parankimini koruyarak pnoumlmonektomi gibi buumlyuumlk bir cerrahi işlemin gerekliliğini ortadan kaldıran bir tekniktir

EndikasyonlarBronkoplastik ve anjiyoplastik operasyonların temel amacı yaşlı ve solunum rezervi iyi olmayan hastalarda pnoumlmonektomi gibi buumlyuumlk bir cerrahiden kaccedilınmayı sağlamaktır Son yıllarda ise pnoumlmonektominin yaşam kalitesi uumlzerindeki olumsuz etkisini ve istenmeyen komplikasyonlarını ortadan kaldırmak amacıyla genccedil yaş grubundaki kişiler iccedilin de tercih edilmektedir Akciğer kanseri iccedilin yapılacak olan parankim koruyucu proseduumlrde amaccedil tuumlmoumlr dokusunun tamamının guumlvenli bir şekilde ccedilıkarılmasıdır Lokalize ana bronş yerleşimli yuumlzeysel tuumlmoumlrlerde rezeksiyon akciğer parankim kaybı olmaksızın gerccedilekleştirilebilecektir Cerrahi oumlncesi bronkoskopik olarak dikkatli inceleme doku tanısı ve cerrahi yaklaşım planı sonderece oumlnemlidir Bilgisayarlı akciğer tomografisi (BT) bronşiyal darlığın bronşiyal ve extrabronşiyal uzanımının değerlendirilmesi distal parankimin etkilenme durumunun goumlsterilmesi accedilısından oumlnemlidir

Cerrahi TeknikBronkoplastik ve anjiyoplastik

proseduumlrlerin uygulanmasında en yaygın cerrahi yaklaşım şekli poterolateral torakotomidir Sağ uumlst sleeve rezeksiyon en sık uygulanan bronkoplastik proseduumlrduumlr (Resim 1) Sleeve rezeksiyon ile klasik sağ uumlst lobektomi geniş operatif proseduumlr aralığı iccedilerir ki bunlar 1 sadece bronkusun sleeve rezeksiyonu ile tuumlm akciğer parankiminin korunması 2 uumlst lobektomiyle beraber orta lobektomi veya alt lob apikal segmentektomi ve beraberinde sleeve rezeksiyon 3 İntermediate bronkusun alt veveya orta ndashalt lob ile birlikte ccedilıkarılarak uumlst lobun ana bronkusa re-anastomoze edilmesidirBronkoplastik cerrahi iccedilin akılda tutulması gereken en en oumlnemli hususlardan birisi oumlzellikle distal marjin olmak uumlzere rezeksiyon sınırlarında bronşiyal arteriyal beslenmenin muumlmkuumln olduğunca korunmasıdır Ucuca anastomozda bronş boyutları arasında farklılık mevcut ise distal luumlmen daha buumlyuumlk olan proksimal uca teleskopize edilebilir Eğer farklılık az ise ucuca anastomoz yapılır fakat buumlyuumlk olan luumlmenin membranoumlz kısmında suumltuumlrler arası geniş boşluklar kalması iccedilin arka duvar sona bırakılabilir Gerilimi oumlnlemek iccedilin nodal diseksiyon oumlnce yapılmalı bronş etrafı dokular aşırı diseke edilmemelidir Rezeksiyon sınırları cerrahi esnasında frozen incelemeyle değerlendirilmelidir Anastomoz boumllgesi kanlanması zengin interkostal kas flepleri perikardiyal veya plevral flepler veya omentum ile desteklenmelidirAnastomoz geriliminden sakınmak iccedilin bazı manevralar gerccedilekleştirilebilir Kısa bronkus segmentleri ccedilıkarıldıktan sonra yapılan anastomozlar iccedilin pulmoner ligaman serbestleştirilmesi gerilimden kurtulmak iccedilin yeterli olacaktır 5 cmrsquoden buumlyuumlk defektler iccedilin ise başka manevralar soumlzkonusu olmalıdır Bunlar azigos arkının kesilmesi Botalli ligamanıyla Marshall bandının ayrılması ve aortik arkın mobilizasyonu pulmoner venler etrafında yapılacak kısmi perikardiyotomi veya pulmoner venin transpozisyonlarıdır Anastomoz tek tek veya tek sıra olarak 4-0 veya 5-0 monoflaman absorbabl suumltuumlrler ile gerccedilekleştirilebilir Suumltuumlrler arası mesafe arteriyal kan akımını ve anastomoz beslenmesini bozmayacak şekilde bronş duvarından tam kat olacak şekilde yapılmalıdır Monoflaman non absorbabl suumltuumlrler (poliproplien) alternatif olarak anastomoz iccedilin kullanılabilir fakat bildirilen granuumllasyon dokusu oluşumu daha yuumlksektir Anastomoz işlemi sonrası boumllge hava kaccedilağı youmlnuumlnden 30-40 cm H2O basınccedillı pozitif ventilasyon ile kontrol edilmelidir

Resim 1 Sağ sleeve uumlst lobektomi iccedilin sağ ana bronş rezeksiyonu ve sağ ana bronş ile ara bronş anastomozu

Journal of Clinical and Analytical Medicine | 49

Akciğer Kanserinde Parankim Koruyucu Ameliyatlar

Anjiyoplastik RezeksiyonAnjiyoplastik rezeksiyonlar pulmoner arter duvarının kısmi tanjansiyel rezeksiyonu belli bir arter uzunluğunun sleeve rezeksiyonu ve segmental arterlerin reanastomozunu kapsamaktadır (Resim 2) Arter rezeksiyonu sıklıkla tuumlmoumlr ya da metastatik lenf nodularının invazyonu nedeniyle gerccedilekleştirilir Vaskuumller sleeve rezeksiyonların 90rsquoından fazlası bronkoplasti ile birlikte olan uumlst lobektomi vaya bilobektomiye eşlik eder Anastomoz 5-0 6-0 monoflaman nonabsorbabl suumltuumlr materyali ile devamlı dikiş tekniği kullanılarak yapılır Damar boyutları arası fark buumlyuumlkse tekli suumltuumlr tekniği tercih edilmelidir

KomplikasyonlarBronşiyal striktuumlr 4-6 oranında bronkoplastik cerrahi sonrası goumlruumllebilmektedir[21] Spontan olarak iyileşebilen suumlperfisiyal nekroz ve kuumlccediluumlk fistuumllden total nekroz sonrasında komplet ayrılmaya kadar değişebilen bir yelpazede anastomoz problemleri goumlruumllebilir Mekanik ventilasyon varlığı anastomoz problemlerini arttırabilir Tanısal bronkoskopilerle takip yapılmalı izlem veya tamamlayıcı pnoumlmonektomi kararı verilmelidir Hemoptizi varlığı arteriyal duvarda erezyon bronkovaskuumller fistuumlluumln bir oumln bulgusu olabilir ve acil reoperasyon kararı hayat kurtarıcıdır Geccedil doumlnemde izlenen bronşiyal striktuumlrler stent yerleştirilmesi gibi bronkoskopik youmlntemlerle tedavi edilebilir fakat kalan akciğerin destruumlksiyonu tamamlayıcı pnoumlmonektomi seccedileneğini guumlndeme getirirAkut trombotik okluumlzyon varlığında tanı acil anjiyografi ile konularak pnoumlmonektomiye tamamlama yapılmalıdır Vaskuumller anastomozun kronik okluumlzyonu ccediloğunlukla tedavi gerektirmez kalan akciğer fonksiyonsuz olsa da yerinde bırakılabilir Venoumlz anastomozun trombotik okluumlzyonu ise akciğerde hemorajik enfarkta sebep olarak tamamlayıcı pnoumlmonektomi gerekliliği doğurabilir

Sınırlı Rezeksiyon SeccedileneğiLobektomi veya pnoumlmonektomi genellikle rezektabl akciğer kanseri olgularında tercih edilecek cerrahi yaklaşımdır Wedge rezeksiyon veya segmentektomi gibi sınırlı rezeksiyon yaklaşımları erken evre tuumlmoumlrlerde yapılmış bazı retrospektif ccedilalışmada oumlnerilmektedir[22] Kuzey Amerika akciğer kanseri ccedilalışma grubu periferal evre I akciğer kanseri olgularında lobektomi ile wedge rezeksiyon veya segmentektomirsquonin yer aldığı sınırlı rezeksiyon vakalarını karşılaştırmış sınırlı rezeksiyon yapılan olgularda yuumlksek oranda lokal nuumlks izlenmiş fakat uzak metastaz gelişiminde rezeksiyon tipinin belirleyici olmadığı ifade edilmiştir [23] Kansere bağlı oumlluumlm oranı lobektomi grubunda daha az

olarak goumlzlenmiş fakat istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır Lobektomi yapılan olgularda erken postoperatif doumlnem solunum fonksiyonlarında daha fazla duumlşme goumlruumllduumlğuuml belirtilmiştir İleri derece sınırda solunum fonksiyonları olan olgular solunum fonksiyonlarındaki bu duumlşuumlşuuml tolere edemezler Fakat kuumlratif bir cerrahi iccedilin de şans verilmelidir Periferal yerleşimli ccedilapı 3 cm den kuumlccediluumlk tuumlmoumlr sınırları rezeksiyon sınırlarının iccedilinde kaldığı ideal olarak fissuumlr komşuluğunda ve belirgin lenf nodu tutulumu olmayan olgularda sınırlı rezeksiyon yapılabileceği belirtilmektedir[24]

Primer akciğer kanseri tedavisinde hasta tolere edebiliyorsa lobektomi ve pnoumlmonektomi standart cerrahi yaklaşımlar olup alternatif olarak oumlzellikle sınırda solunum parametreleri olan kişilerde lobektomiden daha kuumlccediluumlk cerrahi yaklaşımları oumlneren yazarlar mevcuttur Bu cerrahi yaklaşımlar metastaz cerrahisinde ve adı konulamamış pulmoner noduumll iccedilin tanısal cerrahilerde ideal yaklaşımlardırAnatomik segmental rezeksiyon bir veya daha fazla bronkopulmoner segmentin koumlken aldığı lobdan bronkovaskuumller yapılarının bağlanıp kesilmesi yoluyla ccedilıkarılmasıdır 1900rsquoluuml yılların ortalarında popuumller olan bu teknik İlk kez Churchill ve Belsey tarafından 1939 yılında tariflenmiştir Segmentektomi iccedilin de ilk basamak diğer standart rezeksiyonlar iccedilin aynıdır Hiler yapılar değerlendirilir majoumlr fissuumlr accedilılır Cerrah bronş ve pulmoner arterin intraparankimal anatomisine hakim olmalıdır Wedge rezeksiyon plevral yuumlzeye yakın tuumlmoumlr ile akciğer parankiminin anatomik olmayan rezeksiyonunu tanımlar Sublober duumlzeyde olan bu rezeksiyonlarda artmış lokal rekuumlrrens izlenir Epitelyal huumlcre koumlkenli ve sarkomatoumlz metastatik lezyonlarda metastaz cerrahisi iccedilin anatomik olmayan cerrahi uygun bir yaklaşımdır Akciğer Kanser Ccedilalışma Grubunun 1995rsquode yaptığı randomize kontrolluuml bir ccedilalışmada 250 hasta değerlendirilimiş ve sınırlı rezeksiyon yapılan hastalarda rekuumlrrens oranı 3 kat daha fazla bulunmuştur [15] Miller ve Hatcher sınırlı solunum fonksiyonları olan erken evre akciğer kanseri olan olgularında 5 yıllık sağ kalım oranlarını 35 olarak bildirmişlerdir Yeterli pulmoner fonksiyonu bulunan evre I KHDAK hastalarda anatomik pulmoner rezeksiyon tercih edilmelidir fakat sınırda pulmoner fonksiyonlu evre I KHDAKrsquode anatomik olmayan pulmoner rezeksiyon yapılabilir [61214] Kaynaklar1 American Cancer Society Facts and Figures 20082 Gunderson amp Tepper Clinical Radiation Oncology 2nd Edition 2007 p8793 Nagasaki F Flehinger BJ Martini N Complications of surgery in the treatment of carcinoma of the lung Chest 1982 82(1)25-94 Deslauriers J Ginsberg RJ Dubois P et al Current operative morbidity associated with elective surgical resection for lung cancer Can J Surg 198932(5)335-95 Ginsberg RJ Hill LD Eagan RT et al Modern thirty-day operative mortality for surgical resections in lung cancer J thorac Cardiovasc Surg 1983 86(5)654-8 6 Tockman MS Anthonisen NR Wright EC et al The intermittent positive pressure breathing trial group The Johns Hopkins Lung Project for the early detection of lung cancer airways obstruction and the risk for lung cancer Ann Intern Med 1987106(4)512-8 7 Petty TL Lung cancer and chronic obstructive pulmonary disease Hematol Oncol Clin North Am 199711(3)531-418 Zibrak JD OrsquoDonnell CR Marton K Indications for pulmonary function testing Ann Intern Med 1990112(10)763-719 Holmes EF Hearne E Cancer stage-to-age relationship implications for cancer screening in the elderly J Am Geriatr Soc 19812955-7 10 DeMaria LC Cohen HJ Characteristics of lung cancer in elderly patients J Gerontol 198742540-5 11 Dexter EU Jahangir NKohman LJ Resection for lung cancer in the elderly patients Thorac Surg Clin 200414163-171 12 Birim O Zuydendorp HM Maat AP et al Lung resection for non-small-cell lung cancer in patients older than 70 mortality morbitidy and late survival compared with the general population Ann Thorac Surg 2003761796-180113 Morandi U Stefani A Golinelli M et al Results of surgical resection in patients over the age of 70 years with non small cell lung cancer Eur J Cardiothorac Surg 199711432-914 Sioris T Salo J Perhoniemi V Mattila S Surgery for lung cancer in the elderly Scand Cardiovasc J 199933222-7 15 Thomas P Piraux M Jacques LF et al Clinical patterns and trends of outcome for bronchogenic carcinoma Eur J Cardiothorac Surg 199813266-7416 Nomori H Ohtsuka T Horio H et al Difference in the impairement of vital capacity and 6-minute walking aster lobectomy performed by thoracoscopic surgery an anterior limited thoracotomy an anteroaxillary thoracotomy and a posterolateral thoracotomy Surg Today 2003337-1217 Aziz TM Rasheed AS Glasser J et al The managment of second lung cancers a single centre experience in 15 years Eur J Cardiothorac Surg 200221527-3318 Pastorina U Lung cancer diagnose and surgery Eur J Cancer 20013775-9019 Okada M Tsubota N Yoshimura M et al Operative approach for multiple primary lung carcinomas J Thorac Cardiovasc Surg 1998115836-40 20 Tronc F Gregorie J Rouleau J et al Longterm results of sleeve lobectomy for lung cancer Eur J Cardiothorac Surg 200017550-6 21 Kutlu CA Goldstraw P Tracheobronchial sleeve resection with the use of a continous anastomosis results of one undred consecutive cases J Thorac Cardiovas Surg 19991171112-1722 Kodama K Doi O Higashiyama M et al Intentional limited resection for selected patients with T1N0M0 non-small cell lung cancer a single-institutionstudy J Thorac Cardiovasc Surg 1997114347-5323 Li WWL Lee TW Lam SSY et al Quality of life following lung cancer resection Video-assisted thoracic surg vs thoracotomy Chest 2002122584-924 Okada M Koike T Higashiyama M et al Radical sublobar resection for small-sized non-small cell lung cancer a multicenter study J Thorac Cardiovasc Surg 2006132769-75

Resim 2 Sol bronkovaskuumller sleeve uumlst lobektomi uygulanan olgunun Akciğer BT goumlruumlnuumlmuuml

Journal of Clinical and Analytical Medicine | 49

Akciğer Kanserinde Parankim Koruyucu Ameliyatlar

Anjiyoplastik RezeksiyonAnjiyoplastik rezeksiyonlar pulmoner arter duvarının kısmi tanjansiyel rezeksiyonu belli bir arter uzunluğunun sleeve rezeksiyonu ve segmental arterlerin reanastomozunu kapsamaktadır (Resim 2) Arter rezeksiyonu sıklıkla tuumlmoumlr ya da metastatik lenf nodularının invazyonu nedeniyle gerccedilekleştirilir Vaskuumller sleeve rezeksiyonların 90rsquoından fazlası bronkoplasti ile birlikte olan uumlst lobektomi vaya bilobektomiye eşlik eder Anastomoz 5-0 6-0 monoflaman nonabsorbabl suumltuumlr materyali ile devamlı dikiş tekniği kullanılarak yapılır Damar boyutları arası fark buumlyuumlkse tekli suumltuumlr tekniği tercih edilmelidir

KomplikasyonlarBronşiyal striktuumlr 4-6 oranında bronkoplastik cerrahi sonrası goumlruumllebilmektedir[21] Spontan olarak iyileşebilen suumlperfisiyal nekroz ve kuumlccediluumlk fistuumllden total nekroz sonrasında komplet ayrılmaya kadar değişebilen bir yelpazede anastomoz problemleri goumlruumllebilir Mekanik ventilasyon varlığı anastomoz problemlerini arttırabilir Tanısal bronkoskopilerle takip yapılmalı izlem veya tamamlayıcı pnoumlmonektomi kararı verilmelidir Hemoptizi varlığı arteriyal duvarda erezyon bronkovaskuumller fistuumlluumln bir oumln bulgusu olabilir ve acil reoperasyon kararı hayat kurtarıcıdır Geccedil doumlnemde izlenen bronşiyal striktuumlrler stent yerleştirilmesi gibi bronkoskopik youmlntemlerle tedavi edilebilir fakat kalan akciğerin destruumlksiyonu tamamlayıcı pnoumlmonektomi seccedileneğini guumlndeme getirirAkut trombotik okluumlzyon varlığında tanı acil anjiyografi ile konularak pnoumlmonektomiye tamamlama yapılmalıdır Vaskuumller anastomozun kronik okluumlzyonu ccediloğunlukla tedavi gerektirmez kalan akciğer fonksiyonsuz olsa da yerinde bırakılabilir Venoumlz anastomozun trombotik okluumlzyonu ise akciğerde hemorajik enfarkta sebep olarak tamamlayıcı pnoumlmonektomi gerekliliği doğurabilir

Sınırlı Rezeksiyon SeccedileneğiLobektomi veya pnoumlmonektomi genellikle rezektabl akciğer kanseri olgularında tercih edilecek cerrahi yaklaşımdır Wedge rezeksiyon veya segmentektomi gibi sınırlı rezeksiyon yaklaşımları erken evre tuumlmoumlrlerde yapılmış bazı retrospektif ccedilalışmada oumlnerilmektedir[22] Kuzey Amerika akciğer kanseri ccedilalışma grubu periferal evre I akciğer kanseri olgularında lobektomi ile wedge rezeksiyon veya segmentektomirsquonin yer aldığı sınırlı rezeksiyon vakalarını karşılaştırmış sınırlı rezeksiyon yapılan olgularda yuumlksek oranda lokal nuumlks izlenmiş fakat uzak metastaz gelişiminde rezeksiyon tipinin belirleyici olmadığı ifade edilmiştir [23] Kansere bağlı oumlluumlm oranı lobektomi grubunda daha az

olarak goumlzlenmiş fakat istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır Lobektomi yapılan olgularda erken postoperatif doumlnem solunum fonksiyonlarında daha fazla duumlşme goumlruumllduumlğuuml belirtilmiştir İleri derece sınırda solunum fonksiyonları olan olgular solunum fonksiyonlarındaki bu duumlşuumlşuuml tolere edemezler Fakat kuumlratif bir cerrahi iccedilin de şans verilmelidir Periferal yerleşimli ccedilapı 3 cm den kuumlccediluumlk tuumlmoumlr sınırları rezeksiyon sınırlarının iccedilinde kaldığı ideal olarak fissuumlr komşuluğunda ve belirgin lenf nodu tutulumu olmayan olgularda sınırlı rezeksiyon yapılabileceği belirtilmektedir[24]

Primer akciğer kanseri tedavisinde hasta tolere edebiliyorsa lobektomi ve pnoumlmonektomi standart cerrahi yaklaşımlar olup alternatif olarak oumlzellikle sınırda solunum parametreleri olan kişilerde lobektomiden daha kuumlccediluumlk cerrahi yaklaşımları oumlneren yazarlar mevcuttur Bu cerrahi yaklaşımlar metastaz cerrahisinde ve adı konulamamış pulmoner noduumll iccedilin tanısal cerrahilerde ideal yaklaşımlardırAnatomik segmental rezeksiyon bir veya daha fazla bronkopulmoner segmentin koumlken aldığı lobdan bronkovaskuumller yapılarının bağlanıp kesilmesi yoluyla ccedilıkarılmasıdır 1900rsquoluuml yılların ortalarında popuumller olan bu teknik İlk kez Churchill ve Belsey tarafından 1939 yılında tariflenmiştir Segmentektomi iccedilin de ilk basamak diğer standart rezeksiyonlar iccedilin aynıdır Hiler yapılar değerlendirilir majoumlr fissuumlr accedilılır Cerrah bronş ve pulmoner arterin intraparankimal anatomisine hakim olmalıdır Wedge rezeksiyon plevral yuumlzeye yakın tuumlmoumlr ile akciğer parankiminin anatomik olmayan rezeksiyonunu tanımlar Sublober duumlzeyde olan bu rezeksiyonlarda artmış lokal rekuumlrrens izlenir Epitelyal huumlcre koumlkenli ve sarkomatoumlz metastatik lezyonlarda metastaz cerrahisi iccedilin anatomik olmayan cerrahi uygun bir yaklaşımdır Akciğer Kanser Ccedilalışma Grubunun 1995rsquode yaptığı randomize kontrolluuml bir ccedilalışmada 250 hasta değerlendirilimiş ve sınırlı rezeksiyon yapılan hastalarda rekuumlrrens oranı 3 kat daha fazla bulunmuştur [15] Miller ve Hatcher sınırlı solunum fonksiyonları olan erken evre akciğer kanseri olan olgularında 5 yıllık sağ kalım oranlarını 35 olarak bildirmişlerdir Yeterli pulmoner fonksiyonu bulunan evre I KHDAK hastalarda anatomik pulmoner rezeksiyon tercih edilmelidir fakat sınırda pulmoner fonksiyonlu evre I KHDAKrsquode anatomik olmayan pulmoner rezeksiyon yapılabilir [61214] Kaynaklar1 American Cancer Society Facts and Figures 20082 Gunderson amp Tepper Clinical Radiation Oncology 2nd Edition 2007 p8793 Nagasaki F Flehinger BJ Martini N Complications of surgery in the treatment of carcinoma of the lung Chest 1982 82(1)25-94 Deslauriers J Ginsberg RJ Dubois P et al Current operative morbidity associated with elective surgical resection for lung cancer Can J Surg 198932(5)335-95 Ginsberg RJ Hill LD Eagan RT et al Modern thirty-day operative mortality for surgical resections in lung cancer J thorac Cardiovasc Surg 1983 86(5)654-8 6 Tockman MS Anthonisen NR Wright EC et al The intermittent positive pressure breathing trial group The Johns Hopkins Lung Project for the early detection of lung cancer airways obstruction and the risk for lung cancer Ann Intern Med 1987106(4)512-8 7 Petty TL Lung cancer and chronic obstructive pulmonary disease Hematol Oncol Clin North Am 199711(3)531-418 Zibrak JD OrsquoDonnell CR Marton K Indications for pulmonary function testing Ann Intern Med 1990112(10)763-719 Holmes EF Hearne E Cancer stage-to-age relationship implications for cancer screening in the elderly J Am Geriatr Soc 19812955-7 10 DeMaria LC Cohen HJ Characteristics of lung cancer in elderly patients J Gerontol 198742540-5 11 Dexter EU Jahangir NKohman LJ Resection for lung cancer in the elderly patients Thorac Surg Clin 200414163-171 12 Birim O Zuydendorp HM Maat AP et al Lung resection for non-small-cell lung cancer in patients older than 70 mortality morbitidy and late survival compared with the general population Ann Thorac Surg 2003761796-180113 Morandi U Stefani A Golinelli M et al Results of surgical resection in patients over the age of 70 years with non small cell lung cancer Eur J Cardiothorac Surg 199711432-914 Sioris T Salo J Perhoniemi V Mattila S Surgery for lung cancer in the elderly Scand Cardiovasc J 199933222-7 15 Thomas P Piraux M Jacques LF et al Clinical patterns and trends of outcome for bronchogenic carcinoma Eur J Cardiothorac Surg 199813266-7416 Nomori H Ohtsuka T Horio H et al Difference in the impairement of vital capacity and 6-minute walking aster lobectomy performed by thoracoscopic surgery an anterior limited thoracotomy an anteroaxillary thoracotomy and a posterolateral thoracotomy Surg Today 2003337-1217 Aziz TM Rasheed AS Glasser J et al The managment of second lung cancers a single centre experience in 15 years Eur J Cardiothorac Surg 200221527-3318 Pastorina U Lung cancer diagnose and surgery Eur J Cancer 20013775-9019 Okada M Tsubota N Yoshimura M et al Operative approach for multiple primary lung carcinomas J Thorac Cardiovasc Surg 1998115836-40 20 Tronc F Gregorie J Rouleau J et al Longterm results of sleeve lobectomy for lung cancer Eur J Cardiothorac Surg 200017550-6 21 Kutlu CA Goldstraw P Tracheobronchial sleeve resection with the use of a continous anastomosis results of one undred consecutive cases J Thorac Cardiovas Surg 19991171112-1722 Kodama K Doi O Higashiyama M et al Intentional limited resection for selected patients with T1N0M0 non-small cell lung cancer a single-institutionstudy J Thorac Cardiovasc Surg 1997114347-5323 Li WWL Lee TW Lam SSY et al Quality of life following lung cancer resection Video-assisted thoracic surg vs thoracotomy Chest 2002122584-924 Okada M Koike T Higashiyama M et al Radical sublobar resection for small-sized non-small cell lung cancer a multicenter study J Thorac Cardiovasc Surg 2006132769-75

Resim 2 Sol bronkovaskuumller sleeve uumlst lobektomi uygulanan olgunun Akciğer BT goumlruumlnuumlmuuml