小児の救急処置 - takamatsu.jrc.or.jp°児の救急処置.pdf · 今日の内容 ①...
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今日の内容
① 患者の評価
② 呼吸状態の評価と介入
③ 循環動態の評価と介入
④ Color code
⑤ 虐待
① 患者の評価
まずは第一印象で（できれば１０秒以内）
•PAT : Pediatric Assessment Triangle
外観（見かけ） Tone:元気かぐったりか？ Interactivity:周囲への反応 Consolability:なだめて落ち着くか？ Look and Gaze:視線は定まるか？ Speech:話し方や泣き方は？
呼吸 体位（臭い嗅ぎ体位、首振りなど） 耳で聞こえる呼吸音（喘鳴、呻吟） 呼吸努力（陥没呼吸、鼻翼呼吸など）
循環 皮膚色、口唇・爪の色、まだら皮膚模様
PATで緊急性が高いと判断された時
◎体動なし・呼吸なし・脈拍なし
⇛酸素投与を行い応援を呼びモニターつけて直ちに心肺蘇生
開始
PALS心停止時アルゴリズムに従い治療介入
◎呼吸・体動・脈拍はあるが全身状態不良 酸素投与を行い、応援を呼びモニターをつけて一次評価
心停止時アルゴリズム
反応なし
CPR(15:2) 除細動装着
VF/無脈性VT
（心拍再開の可能性があれば） 脈拍の触知
ショック１回 4J/kg
直ちに胸骨圧迫からCPR再開 15：2 で 10サイクル （2分間）
YES
NO
PALS（二次救命処置） 胸骨圧迫中断を最小にしつつ 原因検索、気道確保、呼吸補助 薬剤投与路確保、薬剤投与
心拍再開
一次評価 A:気道（Air way)
閉塞（＋） 気道確保（頭部後屈、顎先挙上、下顎挙上）
必要に応じて吸引
B:呼吸(Breathing)
呼吸数・呼吸様式
エアウェイ挿入、バックマスク換気、気管内挿管
C:循環(Circulation)
脈拍数、血圧、CRT、リズムチェック
D：神経学的所見（Disability)
E:外表所見・体温（Exposure)
Awake 自発開眼があるか
Verbal 声掛けで目をあけるか
Pain 痛み刺激で目をあけるか
Un respons 刺激に対する反応なし
② 呼吸状態の評価と介入 （ Airway と Ｂreathing ）
小児における気道の特徴
後頭部が大きく突出 舌が相対的に大きい
↓ 容易に気道閉塞
乳児イラスト（気道閉塞）
気道閉塞のサインと原因
• 吸気時の喘鳴・いびき
• シーソー呼吸
• 胸骨上の陥没
• 筋緊張低下などによる舌根沈下
• 気道分泌物や嘔吐物による閉塞
• 気道の炎症性浮腫
◎気道閉塞のサイン ◎気道閉塞の原因
気道閉塞を解除するには
•姿勢をかえる タオル、円座など
•吸引する 十分な圧でなるべく太いカテ
•人工気道 経口エアウェイ・経鼻エアウエイ
乳児イラスト（気道閉塞解除）
呼吸状態の評価
• 自発呼吸してる？
• 呼吸数は？
• 呼吸様式は？
• 呼吸音は？
• モニターは？
年齢（歳） 呼吸数（/分）
0~1 30~60
1~3 20~40
3~6 20~30
6~15 15~30
成人 10~30
気管内挿管の適応とチューブの選択 • 臨床像の悪化（多呼吸・頻脈・末梢循環不全・疲労感）
• 低酸素血症（PaO2＜60mmHg,チアノーゼ出現時）
• 高二酸化炭素血症
• 無呼吸
• 徐脈
• サイズ(カフなし）
ETTサイズ（mmID）＝４＋年齢/4 or （16+年齢）/4
• 挿入長
門歯部で サイズ☓3 cm
どうしても挿管できない、マスクバックで換気できない ⇛輪状甲状靭帯穿刺（最後の手段） １４Gの留置針にシリンジをつけ頭側から４５度の角度で ゆっくり穿刺。空気げ引けるところで外筒を留置 ３．５mm径の挿管チューブコネクタを接続
③ 循環動態の評価と介入 （Circulation）
心血管機能 • 心拍数
• 脈（中心・末梢）、血圧・脈圧
主要臓器機能、潅流状態 • 脳：意識レベルの変調
• 皮膚 ：冷たい・暖かい・毛細血管充満時間(Capillary refilling time)
• 腎臓：尿量
循環動態の評価
小児の年齢別心拍数正常値
年齢
新生児～生後３ヶ月
生後３ヶ月～２歳
２歳～１０歳
>１０歳
心拍数（覚醒時）
85-205
100-190
60-140
60-100
Mean
140
130
80
75
心拍数（睡眠時）
80-160
75-160
60-90
50-90
血圧正常下限の目安 70 mmHg + ( Age in year x 2) mmHg
ショック時の血行動態
血管抵抗
血圧
心拍出量
代償性ショック 非代償性ショック
140
100
60
20
基準状態からの％
心拍
血圧低下はショックの晩期症状！！！
ショック時の初期対応
まずはA、Bの評価、問題があれば介入、モニター装着して
輸液路確保
末梢静脈（90秒以内or2トライまで）
とれなければ 骨髄針
（骨髄路の取り方）
脛骨結節の２横指下、内側脛骨全面を穿刺
急に抵抗がなくなって骨髄内に入った感覚があれば内筒を抜く
骨髄が吸引されるか確認、その後生食注入して漏れ腫脹がないか確認
その他の輸液路（中心静脈、末梢静脈カットダウン）
急速輸液
ショック時の輸液
• うっ血性心不全徴候がないとき
（１５分以内に） 等張晶質液２０ｍｌ/kg
脈拍触知改善orうっ血所見認めるまで
（最大６０ｍｌ/kg)
*大量出血の時
Hb＜１０ｇ/dlならMAP１０～２０ｍｌ/kg
• うっ血心不全徴候（肝腫大、湿性ラ音、ギャロップなど）があるとき
（２０分程度で） 等張晶質液５～１０ml/kg
蘇生時に最低限必要なスタッフの数は？
• 呼吸管理をする人 （Dr or Ns）
• 心臓マッサージをする人 （Dr or Ns）
• 薬物投与・除細動を実施する人 （Dr or Ns）
• 記録・評価をする人 （Ns）
• 薬物や医療器具を用意する人 （Ns）
＊5人以上が理想だが、最低でも3人は必要。
＊蘇生時の方針を決めるリーダーが必要。
CPR モニター装着 リズムチェック
薬剤ルート確保 アドレナリン0.01mg/kg IVorIO
CPR (2分間）
CPR (2分間）
リズムチェック
リズムチェック アドレナリン0.01mg/kg IVorIO
＊途中で挿管した場合は 胸骨圧迫と独立して1分間に 10回程度呼吸補助
並行して原因検索 （血液検査、画像検査など）
蘇生の流れ
④ Color code
Color code ① 身長で色分け
② そこから年齢・体重を推定
③ 各色毎に蘇生に必要な医療器具のサイズや薬剤投与量を記載
搬入前の情報（年齢や体重）などから必要物品をあらかじめ準備 あるいは全く患者情報が乏しくても搬入された時に実際に コードを患者に当てて身長から体重を推定し物品を準備できる
⑤ 虐待
虐待の定義
２０００年に制定された「児童虐待の防止等に関する法律」の中で保護者が１８歳未満の子どもに対し以下の４つの行為をすることを虐待と低木々している
「身体的虐待」
「性的虐待」
「保護の怠惰・拒否（ネグレクト）」
「心理的虐待」
どこで虐待を疑う？？
（受付）
・保険証がない ・住所不定 ・ドクターショッピング
（待合室）
・周囲とトラブル ・子どもを放置、たたく、怒鳴る
・子どもが重症でもあまり動揺していない
（診察室）
・母子手帳の記載がない ・説明が食い違う
・受診までに時間がかかっている ・再診を拒む
・必要以上にお薬を欲しがる
虐待を疑う受傷部位と受傷形態
事故に多い受傷部位 虐待に多い受傷部位
虐待に特徴的な傷跡
虐待の傷は見えにくいところ、新旧混在！！
ベルト 噛み傷
コード 棒
（道具による傷跡）
（火傷の跡）
たばこ 電熱器
アイロン ヘアアイロン
その他虐待に特徴的とされる所見 歩行開始前の乳児の急性硬膜下血腫・溺水
眼科所見
＊身体的虐待の半数以上に何らかの眼合併症
（網膜剥離、眼底出血など）
骨折
＊虐待に特徴的な骨折（骨幹端骨折、長管骨のらせん状骨折、鉛管骨折）
＊虐待を疑う症例では２歳以下では全例に全身の骨折有無確認
性器や肛門の裂傷や出血
発育障害
虐待に対する初期対応
生命に関わる傷害、重大なネグレクトで衰弱が激しい、性的虐待が明らか、乳幼児、頭部外傷
「入院適応」
虐待が疑われた場合は速やかに児童相談所や市町村の窓口に
通報することが義務付けられている
個人の判断ではなく、虐待対応チームとして対応し、医療機関とし
て通告する耐性が望ましい
高松赤十字には
虐待対策委員会があります（院内の児童虐待対応フローチャートより一部抜粋）
被害児童の発見・認知
発見・認知者
担当医師 看護師長 （当直看護師長）
小児科部長・診療科長 （責任医師）
医療社会事業課 ◎虐待対策委員会委員長
香川県子ども女性相談センター
高松北警察署
報告 指示
通告
通報
連絡
報告
児童虐待診断チェックリスト
虐待事例発生報告書
を用いて報告
参考文献 • 日本小児救急医学会・公益社団法人日本小児科学会 （2013年） 小児救急医療の理論と実践
編集室なるにあ
• 宮坂勝之 （編）（2008年） 日本版PALSスタディガイド 小児二次救命処置の基礎と実践
エルゼビア・ジャパン
• 志馬伸朗 橋本悟 問田千晶 （編）（2012年） 小児ICUマニュアル 改訂第6版
永井書店
• American Heart Association (2011年） BLSヘルスケアプロバイダー AHAガイドライン２０１０準拠
シナジー
• 益子邦洋 （編）（2008年) 実践 小児外傷初療学 初期対応と緊急処置
永井書店
ご静聴ありがとうございました