ลำำไสอกเสบจำกเชอซดฟฟซล หนำท 1 S. Saengamnatdej

C. difficile colitis

สมชำย แสงอำำนำจเดช8 ตลำคม 2553

อำกำรทองเสย ถำยเหลวเปนนำ ำ วนละหลำยครง อำกำรอำจเปนรวมกบมไข และอำกำร ปวดทอง เกรงและกดเจบชองทอง ถำรนแรงไขจะสง ถำยหลำยครงและปวดทองรนแรง ถำเกด

หลงจำกกำรใชยำปฏชวนะเปนเวลำนำนมกเกดเนองจำกลำำไสอกเสบจำกสำรพษทปลอยจำก แบคทเรยชอ คลอสตรเดยม ดฟฟซล หรอ ซดฟฟซล (Clostridium difficile) [1.]

ยำปฏชวนะทมกเปนสำเหตคอ คลนดำมยซน (Clindamycin), แอมพซลลน (Ampicillin), อะม อกซซลลน (Amoxicillin), และ เซฟำโลสปอรนส (Cephalosporins) เชน เซฟำเลกซน(Cephalexin) ท

เปนสำเหตนอยกวำคอ เพนนซลลน (Penicillin), อรโธรมยซน (Erythromycin), ไทรเมโทรพรม (Trimetroprim), และ ควโนโลนส (Quinolones) สวนทไมคอยเปนสำเหตคอ เตตรำซยคลน (Tetracycline), เมโทรนดำโซล (Metronidazole), แวนโคมยซน (Vancomycin), และ อะมโนกลยโค

ไซด (Aminoglycosides)

ซดฟฟซลเปนแบคทเรยทพบไดในลำำไสใหญ เปนเชอแบคทเรยแกรมบวกรปทอน ( ภำพท 1) แบคทเรยสำมำรถเปลยนรปเปนสปอรเพอรอคอยสภำวะทเหมำะสมในกำรเจรญกลบมำเพม

จำำนวนได สปอรมกพบไดในโรงพยำบำลและสถำนรบเลยง โดยสปอรอยในสภำพแวดลอมไดเปน ระยะเวลำยำวนำนอำจจะตดอยตำมทนอน เฟอรนเจอร ผำปนอน โทรศพทและขำวของเครองใช

ตำงๆ ทปนเปอนแบคทเรย

ภำพท 1 รปรำงของแบคทเรย คลอสตรเดยม ดฟฟซล เกบตวอยำงจำกอจจำระผตดเชอ

ถำยดวยกลองจลทรรศนอเลคตรอน [2.]

ลำำไสอกเสบจำกเชอซดฟฟซล หนำท 2 S. Saengamnatdej

สปอรเมอเขำรำงกำยและอยในลำำไสอำจคงเปนสปอรคำงอยและไมเปลยนเปนเชอทเจรญ และปลอยสำรพษ หรอบำงคนอำจมแอนตบอดตำนทำนสำรพษของแบคทเรยพรอมอยในรำงกำย

จงไมแสดงอำกำรลำำไสอกเสบ หรอบำงรำยอำจตดเชอไมแสดงอำกำรและกลำยเปนพำหะของโรค ได โดยปกตภำยในลำำไสมแบคทเรยหลำกหลำยชนดอำศยอยและควบคมกำรเจรญซงกนและกน

รวมทงขดขวำงกำรเจรญมำกเกนของเชอซดฟฟซลดวย กำรใชยำปฏชวนะโดยเฉพำะชนดทออกฤทธกวำงเปนเวลำนำนจะรบกวนสมดลนทำำใหเชอซดฟฟซลเปลยนรปจำกสปอรและเจรญเพมขน

พรอมกบปลอยสำรพษ สำรพษทำำใหเกดกำรอกเสบและทำำใหลำำไสเสยสภำพ เซลลเมดเลอดขำว จำำนวนมำกจะเขำไปทอกเสบ สำรพษนจงสำรพษททำำใหเกดกำรอกเสบของลำำไส (inflammatory

enterotoxin) รำยทเปนรนแรงเยอบของลำำไสอำจตำยและหลดออก เนอเยอทหลดลอกออกรวมกบ เมดเลอดขำวทเปนหนองทำำใหมองเหนเปนแผนเยอขำวๆคลมผวดำนในของลำำไส ลกษณะแผนท

คลำยเยอเมมเบรนในรำยทเปนรนแรงนนเรยกวำเกด pseudomembranous colitis ( ภำพท 2)

ภำพท 2 ลกษณะลำำไสอกเสบจำกเชอซดฟฟซล มเซลลและเนอเยอทตำยปดคลมภำยในลำำไส เสมอนกบเปนชนเยอของลำำไส (pseudomembrane) [3.]

แบคทเรยซดฟฟซลสรำงสำรพษไดหลำยอยำง [4.] สำรพษชนดททำำใหเกดควำมรนแรงของ เชอทสำำคญคอ สำรพษชนด A และสำรพษชนด B ซงสำรพษทงสองชนดนตำงประกอบดวยโปรตน

ทมโมเลกลขนำดใหญเปนสำยโปรตนสำยเดยว ซงมนำ ำหนกโมเลกลตำงกนคอ 308 และ 270 กโล ดำลตนตำมลำำดบ ดำนปลำยอะมโนของสำยโปรตนนจะเปนโดเมนทมฤทธเอนไซม

(glucosyltransferase domain) และปลำยคำรบอกซจะเปนโดเมนนำำสง (delivery domain) ทประกอบ ดวยโดเมนทจบกบตวรบบนเซลลในลำำไส (receptor-binding domain) โดเมนทฝงในเมมเบรน

(transmembrane domain) และโดเมนทมฤทธของเอนไซม cysteine protease สำรพษทงสองชนดนจด อยในกลมสำรพษทเตมหมนำ ำตำล (Clostridial Glucosylating Toxins) โดยขนแรกสำรพษ A และ B

จะใชโดเมนทจบกบตวรบไปจบกบตวรบของเซลลทแตกตำงกน จำกนนถกนำำเขำไปในเซลลในถง เอนโดโซม จำกนนสวนของโดเมนทมฤทธของเอนไซมเตมหมนำ ำตำล (glucosyltranstransferase

domain) จะถกปลอยจำกถงเอนโดโซมเขำไปออกฤทธในไซโตพลำสซม จำกนนจะทำำใหเซลลตำย โดยทำำหนำทเปนเอนไซมไปคะตำไลซปฏกรยำกำรเตมหมนำ ำตำล (glucosylation) 1 โมเลกลให

โปรตน Rho-GTPase ซงเปนโปรตนทสำำคญในกำรควบคมแอคตนและไซโตสเกเลตนของเซลลยคำ รโอตสเปนผลใหโปรตนนไมสำมำรถทำำหนำทจนเปนผลใหกำรจดรปรำงในเซลลผดปกต กลำย

เปนเซลลกลมๆ และเซลลตำย กำรเตมนำ ำตำลให RhoA ทำำใหเซลลเพมกำรสรำง RhoB ซง

ลำำไสอกเสบจำกเชอซดฟฟซล หนำท 3 S. Saengamnatdej

เกยวของกบกำรชกนำำกำรตำยของเซลลแบบอะพอพโตซส (เชอซดฟฟซลทสรำงสำรพษบำงสำย พนธอำจผลตสำรพษชนดเตมหมไรโบสใหกบ แอคตน เรยก ADP-ribosylating toxin อยำงเดยวหรอ

รวมกบกำรสรำงสำรพษ A และ B ดงกลำว สำรพษชนด ADP-ribosylating toxin นเรยกวำ Clostridium difficile toxin (CDT) จะเปนลกษณะของสำรพษประเภทสองหนวยยอย (A+B) โดยม

สวนหนงทำำหนำทในกำรจบ (CDTb) และอกสวนหนงทำำหนำทเปนเอนไซม ทำำใหโพลเมอรของแอคตนไฟเบอรถกทำำลำยและสญฐำนวทยำของเซลลเปลยนแปลงไป)

ยนทสรำงสำรพษชนด A และ B คอ tcdA และ tcdB อยรวมกบยนตวชวย (accessory genes) อกสำมยนคอ tcdC, tcdR, และ tcdE ยนเหลำนอยบรเวณโลกส pathogenicity locus (PaLoc) เปน

บรเวณ 19.6 kb กำรศกษำผลจำกยนเหลำน[5.] ทำำโดยกำรแทรกอนทรอนเขำไปในยน tcdA และหรอ tcdB เพอทำำใหยนผดปกตทผลตโปรตนขนำดเลกและไมสำมำรถทำำหนำทไดตำมปกต กำรทดลอง

ทงในเซลลเพำะเลยงและในหนแฮมสเตอรพบวำสำรพษทง A และ B มควำมสำำคญตอกำรเกดโรค จำกกำรตดเชอของซดฟฟซล สำรพษ A เปนพษตอเซลล HT29 มำกทสด ปกตแบคทเรยซดฟฟซล ทกอโรคผลตสำรพษทงชนด A และ B แตอำจพบแบคทเรยทเปนสำยพนธทผลตสำรพษ A หรอ B

อยำงใดอยำงหนงกได ในตวอยำงตรวจทผำนมำพบเปนสำยพนธทผลตเฉพำะสำรพษ B (A-B+

strains) แตยงไมพบสำยพนธทผลตเฉพำะสำรพษ A (A+B− isolates) แตไมวำจะเปนสำยพนธทผลตสำรพษชนดใดกอำจทำำใหเกดโรครนแรงได

กำรตรวจวนจฉยใชชดตรวจหำสำรพษจำกเชอซดฟฟซลจำกอจจำระ และกำรสองกลองเพอ ตรวจดเยอเมมเบรนทลำำไสอกเสบ ยำทใชรกษำคอ Metronidazole หรอ Vancomycin โดยรบ

ประทำนเปนเวลำ 10 วน ถำเปนซำำหลงหยดยำแพทยอำจรกษำตอดวยยำอก 10 หรอ 14 วน นอกจำกอำจมกำรใชเรซน (Cholestyramine) จบสำรพษ หรอใชยสต Florastor (Saccharomyces

boulardii) รวมดวย

อำงอง

[1.] http://www.medicinenet.com/clostridium_difficile_colitis [2.] http://en.wikipedia.org/wiki/File:Clostridium_difficile_EM.png[3.] http://en.wikipedia.org/wiki/File:Colonic_pseudomembranes_low_mag.jpg[4.] Genth, H. et al (2008) Clostridium difficile toxins: More than mere inhibitors of Rho proteins. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology. 40, 592-597.[5.] Kuehne, S.A. et al (2010) The role of toxin A and toxin B in Clostridium difficile infection. Nature. Volume: 467 ,Pages: 711–713 DOI: doi:10.1038/nature09397. http://www.nature.com/nature/ journal /v467/ n7316/full/nature09397.html