c11 - icterul colestatic
TRANSCRIPT
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
1/78
ICTERUL
COLESTATIC- DIAGNOSTIC -
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
2/78
ICTERUL = expresia clinica a cresterii
bilirubinei peste 2 - 2,5 mg.% ,manifestata prin coloratia galbena ategumentelor si mucoaselor
!!!: La pacientii cu anemie, depigmentare, icterul
devine evident clinic la un nivel mai mic debilirubina
La pacientii cu hiperpigmentarecutanata sauedeme severeicterul se manifesta clinic la o
concentratie mai mare a bilirubinei
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
3/78
ICTERUL consecinta unei dereglaripe traseul:
productie de bilirubina
celula hepatica
canalicul biliar
canal biliar
tub digestiv
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
4/78
BILIRUBINA - SURSE
Distrugerea hematiilor mbatrnite 80 %
Catalazele, peroxidazele, hemoproteina,mioglobina 17%
Eritropoieza ineficienta 3 %
La nivelul sist. reticuloendotelial hemultransformat in bilirubina (neconjugata)
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
5/78
hepatocit
cai biliare
bilirubina neconjugata
UDPG(bilirubina conjugata)
UDPGT
ligandine Y si Z
reticulendoplasmatic
intestin
glucuronidaze
90% 10%
rinichi
stercobilinogen
urobilinogen
uridine diphosphate glucuronyltransferase
http://en.wikipedia.org/wiki/Uridine_diphosphate_glucuronyltransferasehttp://en.wikipedia.org/wiki/Uridine_diphosphate_glucuronyltransferase -
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
6/78
HIPERPRODUCTIEBILIRUBINA
Bilirubina
conjugata
=
1
2
=3
=4 =5
6
DEFICIT DEPRELUARE A
BILIRUBINEI INHEPATOCIT
DEFICIT DECONJUGARE
A BILIRUBINEI
DEFICIT DE EXCRETIEA BILIRUBINEI
ALTERAREA PERMEABILITATIIMEMBRANEI HEPATOCITARE OBSTRUAREA CANALICULILORBILIARI OBSTRUAREA CANALELORINTRAHEPATICE OBSTACOL PE CAILE BILIARE
EXTRAHEPATICE
ICTERUL - MECANISME PATOGENICE
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
7/78
Hiperproductia de bilirubina
- consecinte - nivel plasmatic crescut de bilirubina
neconjugata
absenta bilirubinei urinare
nivel urinar crescut al urobilinogenului
stercobilinogen crescut (scaunhipercolorat)
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
8/78
Deficit de preluare abilirubinei
- consecinte - nivel plasmatic crescut de bilirubina
neconjugata absenta bilirubinei urinare (bilirubina
neconjugata nu este solubila)
nivel urinar scazut al urobilinogenului scaun usor decolorat
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
9/78
Deficit de conjugare abilirubinei
- consecinte -
nivel plasmatic crescut de bilirubina
neconjugata absenta bilirubinei urinare
nivel urinar scazut al urobilinogenului
scaun decolorat
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
10/78
Deficit n excretia bilirubinei- consecinte -
nivel sanguin crescut de bilirubina directa bilirubinurie
urobilinogen absent in urina
stercobilinogen absent - scaun decolorat
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
11/78
productiei preluarii conjugarii excretieiB neconjugata B conjugata N B urinara 0 0 0 +
Urobilinogen Scaun hipercolorat decolorat decolorat decolorat
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
12/78
Clasificarea icterelor aredrept criterii mecanismele
patogenice incriminate incresterea bilirubinei
plasmatice
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
13/78
Icter prehepatic
hemoliza in exces
imposibilitate de preluare a bilirubinei dehepatocit (bilirubina neconjugata in exces)
Icter hepatocelular
alterarea celulei hepatice cu dereglarea
proceselor enzimatice si mecanismelor desecretie - excretie (crestereatransaminazelor serice fiind relevanta)
Icter posthepatic capacitate de conjugare normala
obstacol n scurgerea bilei n tubul digestiv,staza biliara, inversiunea fluxului biliar(crestera bilirubinei indirecte)
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
14/78
Ictere premicrozomiale
prin retentie de bilirubina neconjugata
Ictere postmicrozomal
prin retentie de bilirubina conjugata microzomul este punctul de rascruce, la acest
nivel avand loc conjugarea bilirubinei indirecte
Ictere acolurice
Ictere colestatice se suprapune sub alta denumire peste
clasificarea precedenta - SHEILA
SHERLOCK
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
15/78
A) DIAGNOSTICUL TIPULUI DEICTER:
COLESTATIC SAU NONCOLESTATIC
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
16/78
Anamnezasi tabloul clinicorienteaza inmajoritatea cazurilor asupra naturii icterului
icter+splenomegalie+anemie la copil=anemiehemolitica
icter+hepatosplenomegalie+semne HTP=ciroza
icter+prurit+scaune acolice+scadere ponderala+/-
colecist destins=icter neoplazic
Confirmarea diagnosticului de icter siincadrarea in una din cele doua categorii ,colestatic sau noncolestatic, trebuie transataprintr-o serie de explorari paraclinice
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
17/78
Teste de retentie biliara
Bilirubina plasmatica si fractiunile ei Enzime de retentie biliara
fosfataza alcalina
5 - nucleotidaza gamma-glutamil transpeptidaza
leucin amino peptidaza
glutamat dehidrogenaza Bilirubina urinara si urobilinogenul
urinar
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
18/78
Explorarea biochimica a
functiei hepatice
Teste de citoliza - transaminaze serice
Aprecierea functiei hepatice de sinteza albumina serica, globuline serice, factori
de coagulare (modificari ale probelor de
coagulare prin deficit de sinteza) ,electroforeza
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
19/78
Utiliznd aceste teste putem,n majoritatea cazurilor, sancadram icterul ntr-o
categorie sau alta:
colestatic noncolestatic
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
20/78
bilirubina indirecta mult crescuta fata de directaFA normala
probe hepatice normale
ICTER PREHEPATIC(necesita explorari suplimentare
pentru diagnostic etiologic)
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
21/78
Alterarea severa a testelor functiei hepaticeBilirubina creste pe seama ambelor fractiuni,
predominand cea indirecta
ICTER PRIN SUFERINTAHEPATOCITARA
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
22/78
Bilirubina directa >> indirectaEnzime de retentie biliara crescute
Transaminaze normale sau moderat crescuteBilirubinurie
Urobilinogenurie absentaTimp de protrombina crescut
(deficit de vitamina K - liposolubila,nu se absoarbe in absenta sarurilor biliare)
ICTERE COLESTATICE
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
23/78
B) STABILIREA NIVELULUIOBSTACOLULUI
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
24/78
COLESTAZA
(imposibilitatea , partiala sau totala, abilirubinei conjugate de a ajunge de lanivelul hepatocitului in duoden)
colestaza intrahepatica colestaza extrahepatica
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
25/78
Cum deosebim colestazaintrahepatica de cea extrahepatica?
Anamneza si examenul clinic - orientative
Cel mai simplu si eficient mijloc de
diagnostic este ECOGRAFIA
cai biliare intrahepaticeNEDILATATE
= colestaza intrahepatica
cai biliare intrahepaticeDILATATE
= colestaza extrahepatica
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
26/78
EXCEPTII:A) obstacole extrahepatice cu CBIH
nedilatate Litiaza coledoc + ciroza hepatica
Colestaza instalata brusc (nu existatimpul necesar pentru dilatarea CBP)
Icter intermitent de cauza extrahepatica
Colangita sclerogenaB) colestaza intrahepatica cu dilatatie
de cai biliare intrahepatice
Boala Caroli
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
27/78
Avantajele ECHOGRAFIEI(cel mai comod mijloc imagistic
de examinare) ieftina
fidelitate 80 - 90 %
poate localiza nivelul obstacolului prindelimitarea nivelului la care esteintrerupta dilatatia cailor biliare
n peste 50 % din cazuri poatediagnostica natura obstacolului
poate diagnostica tumorile intrahepatice
( >2 cm)
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
28/78
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
Are valoare aproximativ egala cuechografia
Este o metoda mai putin accesibila
decat ecografia, mai scumpa, dar Prezinta avantajul ca identifica mai
bine
obstacolul tumoral extensia lui in pediculul hepatoduodenal,
sau la nivelul cefalo-pancreasului
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
29/78
N l f l i (CT)
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
30/78
Neoplasm cefalopancreatic (CT)
Neoplasm cefalopancreatic (CT+contrast iv)
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
31/78
Neoplasm cefalopancreatic (CT+contrast iv)
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
32/78
Diagnostic de certitudine inprecizarea sediului
obstacolului
Examen RMNfazacolangiografica
Sensibilitate 100%
Specificitate 90-100%
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
33/78
Tumora Klatskin colangio-RMN
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
34/78
Tumora Klatskin colangio RMN
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
35/78
Nivelulobstacolului poate fi
diagnosticat cu precizie prin
COLANGIOGRAFIE ENDOSCOPICARETROGRADA
siCOLANGIOGRAFIE PERCUTANATA
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
36/78
COLANGIOGRAFIA ENDOSCOPICARETROGRADA
Examenul principal pentru depistarea sediuluiobstacolului
Riscuri: pancreatita acuta, perforatia
duodenala, colangita Insuficienta metodei: nu clarifica in mod
constant nivelul superior al obstacolului
Primul timp al metodei - endoscopia - poateclarifica obstacolul distal: ampulom, neoplasmcefalopancreatic cancer coledoc distal (prinevidentierea de scurgeri sanghinolente prin
papila)
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
37/78
Neoplasm cefalopancreatic;
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
38/78
Neoplasm cefalopancreatic;
stenoza maligna Wirsung, CBP neinjectat (ERCP)
l i
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
39/78
Acelasi aspect
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
40/78
COLANGIOGRAFIA PERCUTANATA
De preferinta dirijata sub TC sauecografie
Arata nivelul proximal al obstacolului Preferabil sa fie executata daca CBIH
sunt dilatate (reusita metodei 90%)
Complicatii posibile: coleperitoneu sauhemoperitoneu
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
41/78
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
42/78
Att colangiografia retrogradact si colangiografia
percutanata pot oferi indiciiprivind natura leziunii
Stenoze excentrice,
defileu ingust, neregulatneoplasm de cale
biliara
Defect de umplere, binedelimitat, uneori mobillitiaza
etc. ...
La pacientii cu drenaj biliar extern, colangiografia se poate obtine prin
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
43/78
La pacientii cu drenaj biliar extern, colangiografia se poate obtine prin
injectarea substantei pe tub
(Colangiografie de control pe tub Kehr)
Obstacol complet SINDROM DE
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
44/78
Obstacol complet SINDROM DECOLESTAZA MAJORA:
icter intens
prurit scaune decolorate
urini hipercrome
sindrom biochimic de retentie biliaraObstacol incomplet SINDROM DECOLESTAZA MINORA:
intensitatea icterului scade in functie decomplezenta stenozei (absenta clinica aicterului)
cresterea semnificativa a enzimelor deretentie biliara
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
45/78
Sindromul de COLESTAZA MINORAapare
mai des in obstructiile intrahepaticelocalizate, care jeneaza drenajul biliardintr-un teritoriu hepatic
In aceste conditii nu apare icterul (pentruca icterul sa apara obstructia biliara
trebuie sa intereseze aprox. 75% dinteritoriul hepatic) dar enzimele de retentie
biliara cresc semnificativ
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
46/78
C) DIAGNOSTICULETIOLOGIEI COLESTAZEI
In marea majoritate a cazuriloranamneza , examenul clinic ,
coroborate cu explorarile anterioare
stabilesc diagnosticul
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
47/78
COLESTAZA INTRAHEPATICA
intralobulara extralobulara congenitala - ciroza biliara primitiva
sindrom Dubin Jonson, Rotor - atrezia cailor biliare
colestaza recurenta benigna - colangita sclerozanta dobandita - colangiocarcinoamele
hepatite virale sau toxice - tumori hepatice
ciroza - boala Caroli
sarcina -colestaza recurenta - hemobiliaAdministrare de medicamente
(clorpromazina, contraceptive)
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
48/78
Pentru a elucida cauza unui icter
colestatic cu CBIH nedilatate
cu ERCP care nu evidentiaza obstacolevident extra sau intrahepatic
PUNCTIA HEPATICApoate stabili cu certitudine diagnosticul
COLESTAZA EXTRAHEPATICA
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
49/78
COLESTAZA EXTRAHEPATICA
1) Obstructie intraluminala
calculi
chist hidatic
paraziti
hemobilie
2) obstructie prin afectiuni parietale
stenoze biliare benigne
colangita sclerogena
tumori ale CBP
dilatatie chistica a CBP
tumori ampulare
papilooddite scleroase, inflamatorii
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
50/78
3) Obstructii extrinseci adenopatii
tumori retroperitoneale
pancreatita cronica pseudochist pancreatic
cancer cap pancreas
alte cancere: gastric, colic, renal
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
51/78
Diagnosticul de operabilitate
(leziuni maligne)Inoperabilitatea leziunii malignedeterminata de :
extensia la distanta: meta hepatice,pulmonare, peritoneu
extensia locala, care determina
nerezecabilitatea tumorii
E t i l di t t i t i
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
52/78
Extensia la distanta apreciata prin:
echografie
TC Rg pulmonara (fidelitatea rezultatelor
depinde de dimensiunile metastazelor < 1cm greu de evidentiat)
Extensia locala apreciate prin:
TC
CGP - examen obligator pentru obstacolele
proximaleArteriografie de artera mezenterica,
hepatica
Portografie
AnamnezaExamen clinic
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
53/78
Examen clinicProbe biologice
ICTERNON-COLESTATIC
ICTERCOLESTATIC
CBIH nedilatateCOLESTAZA INTRAHEPATICA
CBIH dilatateCOLESTAZA EXTRAHEPATICA
Ecografie +/- TC
+/- ERCP ERCPTestespecifice
PBHOBSTACOL
DISTALOBSTACOLPROXIMAL
Colangiopercutanata
OBSTACOLREZECABIL
OBSTACOLNEREZECABIL
TC
OBSTACOL
REZECABIL
OBSTACOL APARENTNEREZECABIL
Arterio ?
Portografie ?
ALGORITM DE DIAGNOSTICAL ICTERULUI COLESTATIC
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
54/78
Trebuie sa precizeze:
sediul obstacolului
natura obstacolului benigna
maligna
D) Diagnosticul intraoperator- etapa finala de diagnostic a -icterului colestatic
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
55/78
EXPLORARE
- protocol pe etape - Examenul ficatului(colestaza, ciroza,
metastaze)
Examenul colecistului colecist gol - colestaza intrahepatica sau
obstacol deasupra jonctiunii cistico-hepatice
colecist in tensiune - obstacol distal
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
56/78
Examenul pediculului hepatic
coledoc dilatat -obstacol distal
hepatocoledoc normal- obstacol in hil sauintrahepatic
duritatea coledocului - neoplasm,
colangita Palparea pancreasuluisi duodenului
formatiune tumorala de cap de pancreas pancreatita , neoplasm
infiltratie duodenala
tumora intraluminala? - duodenotomiaexploratorie
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
57/78
Daca obstacolul nu este
evident Colangiografia intraoperatorie
punctia colecistului
punctia caii biliare transcistic
transhepatic (punctia unui canal biliar
intrahepatic ) Coledocoscopia
Explorarea instrumentala
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
58/78
TRATAMENTUL CHIRURGICALAL COLESTAZEI
EXTRAHEPATICE
SPITALUL CLINIC FUNDENI
CLINICA DE CHIRURGIE GENERALA
COLESTAZA
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
59/78
COLESTAZA
EXTRALOBULARA
colangita sclerozanta
primitiva
limfom, sarcoidoza
boala Caroli
tumori hepatice
litiaza intrahepatica paraziti
stricturi benigne
colangita septica
A) INTRAHEPATICA
INTRALOBULARA
Indicatii
chirurgicale
restrnse!
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
60/78
B) EXTRAHEPATICA
= STENOZE ale CBP:
intraluminale boli obliterante ale
peretelui CBP
compresii externe
STENOZE ale CBP:
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
61/78
BENIGNE
litiaza CBP din pancreatita
acuta
cronica
pseudochiste
chiste coledociene
colangita sclerogena
iatrogene, anastomotice
traumatice
parazitare
oddite
MALIGNE
tumori hepatice tumora Klatskin
cancerul CBP
cancerul VB metastazele peri CBP
cancer periampular
duodenal
ampulom
al CBP distale
pancreatic cefalic
STENOZE ale CBP:
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
62/78
TRATAMENT
OBIECTIVE:
realizarea rapida a drenajului biliar(preferabil n tubul digestiv)
+/- tratarea obstacolului
Eficienta
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
63/78
DRENAJUL
ENDOSCOPIC
(ERC)
DRENAJUL BILIAR
PERCUTANAT
TRANSHEPATIC
(PTBD)
CHIRURGIE
Eficienta
Morbiditate, mortalitate
Cost
DRENAJUL BILIAR PERCUTANAT
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
64/78
INDICATII -- Mai ieftin dect ERC paliatie pentru neoplasme cu obstructie biliara
tratamentul colangitei
rezolvarea nonoperatorie a litiazei cnd ERC a datgres sau nu este fezabil
acces pentru dilatarea stricturilor benigne
Contraindicat daca:
TP > 16 secunde
trombocite < 50 000/mm3
ascita
DRENAJUL BILIAR PERCUTANAT
TRANSHEPATIC (PTBD)
PTBD it
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
65/78
PTBD permite:
efectuarea colangiografiei
citologie din bila
realizarea dilatarii segmentelor stenozate (de
ex. a anastomozelor stenozate)
plasarea de stenturi intern-externetransstenotic (transtumoral)
mpingerea calculilor spre duoden
In stenoze tumorale:
paliatie definitiva procedeu preoperator
TRATAMENT
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
66/78
TRATAMENT
CHIRURGICAL
DRENAJ BILIAR
EXTERN
DRENAJ BILIAR
INTERN
REZECTIE
PALIATIV RADICAL
IN TUMORI:
DRENAJUL BILIAR
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
67/78
DRENAJUL BILIAR
EXTERNModalitati de realizare: Colecistostoma
Transcistic
Prin coledocotomie - cu tub Kehr
Transomfalic (axial)
Indicatii:
dupa dezobstructii litiazice sau hidaticeprin coledocotomie
colangita supurata
paliatie n stenoze maligne avansate
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
68/78
DRENAJUL BILIAR INTERN
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
69/78
DRENAJUL BILIAR INTERN
(derivatii bilio-digestive)
Modalitati de realizare:
derivatii colecisto-digestive
derivatii hepatico(coledoco)-digestive derivatii hepato-digestive
Indicatii:
dupa dezobstructii litiazice sau hidatice princoledocotomie
paliatie n stenoze maligne distale
(colangita supurata)
PAPILOSFINCTEROTOMIA
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
70/78
PAPILOSFINCTEROTOMIA
TRANSDUODENALA
Indicatii rare
Realizabile endoscopic sau prin PTBD
DRENAJUL BILIAR
TRANSTUMORAL
DRENAJUL BILIAR INTERN
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
71/78
N JU N N
(derivatii bilio-digestive)
Modalitati de realizare: derivatii colecisto-digestive
derivatii hepatico (coledoco)-
digestive
derivatii hepato-digestive
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
72/78
Indicatii:
dupa dezobstructii litiazice sau hidatice leziunile hepatice (CHH) comunicante cu
CB
boala Caroli litiaza intrahepatica
paliatie n stenoze maligne distale
(colangita supurata)
REZECTII
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
73/78
REZECTII
1. Hepatectomii n bloc cu confluenta canalelor
hepatice
2. Rezectia confluentei canalelor hepatice
3. Rezectia segmentara a CBP
4. Rezectia pancreasului cefalic
duodeno-pancreatectomia
duodeno-pancreatectomia cu conservarea pilorului
pancreatectomia cefalica cu conservarea
duodenului
5. Ampulectomia
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
74/78
Indicatii:
patologia tumoralahepatica
a CBP
a VBa regiunii periampulare
chistele coledocului
pancreatita cronica
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
75/78
4a) Duodenopancreatectomia (cefalica -
Whipple, cefalocorporeala)
4 ) i
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
76/78
4b) Duodenopancreatectomia cu
conservarea pilorului
4 ) P i f li
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
77/78
4c) Pancreatectomia cefalica cu
pastrarea duodenului (Beger)
4d) P i f li
-
7/22/2019 C11 - Icterul colestatic
78/78
4d) Pancreatectomia cefalica cu
pastrarea duodenului (Frey)