C1q eksikliğine bağlı nefritik

sendrom tanılı immünyetmezlikli

hastada multipl nokardiya

abseleri ve klinik görünüm

Dr. Meral SÖNMEZOĞLU Yeditepe Üniversitesi Hastanesi

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji ABD

Giriş

• Bağışıklığı baskılanmış hastalar (primer veya sekonder) çeşitli infeksiyonlar için risk altındadır.

• Uzun süreli kortikosteroid kullanımına bağlı gelişen baskılanma da düşük düzeyde risk oluşturur.

Steroid-Bağışıklık sistemi

• Kortikosteroidler, immüniteyi baskıladıkları için enfeksiyonlara yatkınlık artar; özellikle hücresel immünitenin baskılanması, bakteriyel, viral ve fungal enfeksiyonların gelişmesini kolaylaştırır

Nocardia infeksiyonları

• Nocardia spp fırsatçı mikroorganizmalar olup, sıklıkla hücresel immünite ile ilgili defekti olanlar hastalarda infeksiyon nedenidir.

• Uzun süreli kortikosteroid kullanımı, kanserler, lokalize pulmoner hastalık belirlenmiş risk faktorleridir .

• Diğer ilişkili durumlar transplantasyon sonrası, diabetes mellitus, alkol veya İV ilaç bağımlılığı, HIV, kronik granulomatoz hastalık olarak bildirilmiştir

Olgu

• 36 yaşında erkek hasta

• Serbest meslek

• Kronik sinüzit

• Mart 2012 sinüzit operasyonu

• Tetkiklerinde BUN 28 Kreatinin: 2.21 bulunmuş

• Postop aynı sonuçlarla nefrolojiye yönlendirilmiş

Olgu

• 1 yıldır şiddetli baş ağrısı nedeniyle sürekli cataflam kullanımı hikayesi, tübülointerstisyel nefrit?

• TA: 150/110 mmHg

• TİT: +++ protein, dismorfik eritrosit

• Cr: 3, BUN: 25

• USG'de böbrek boyutları normal, parenkim ekojenitesi artmış

Tetkikler

Mikroalbumin, idrar, spot* H 9060 mg/L < 20 Kreatinin, idrar, spot* 193 mg/dL 39 - 259 Albumin/Kreatinin oranı* H 4698 mg/g krea.< 30 BUN* H 31 mg/dL 6 - 20 Kreatinin* H 2.74 mg/dL 0.7 - 1.2

Böbrek biyopsisi

• Histopatolojik tanı: tübülointerstisyel nefrit bulguları, glomerüllerin %25 inde segmental skleroz, belirgin mezangial matrix, immünfloresan mik IgM, C3 ve C1q birikimi,

• Tedavi: Endoksan ve prednol 80 mg

Takip

• Nisan 2012 den sonra hasta başka bir merkezde tedavisine devam etti.

• 27.09.2012 tekrar nefrolojiye başvurdu.

• Yakınmaları: baldır ağrıları ve ateş

• Yaklaşık bir aydır her iki baldırında yürüme zorluğuna neden olan ağrı ve şişlikler ve akşamları ateş yakınması vardı.

• Tedavisi: Siklofosfamid, prednol ve mycophenolate mofetil

Öykü

• Yakınmaları nedeniyle takip eden hekimin önerisiyle üç hafta önce fizik tedavi ancak ancak yakınmaları artmış.

• Kendisi tekrar tanı koyan hekimine başvurmuş.

• Fizik muayenesinde ateş:37.7° C, her iki krural bölgede flüktüasyon veren abseler tespit edildi.

• Göğüs önduvarında sağ tarafta eritem görüldü. Sistem muayenelerinde patoloji tespit edilmedi.

• US görüntüleme ve apselerin drene edilmesi planlandı.

Tetkikler (27.09.2012)

WBC 31.90

Ne% 94.7

Hb Hct

10.4 31.4

ESR 115

CRP 93.5

Kreatinin 0.95

Albümin 2.95

Tetkikler

• Nefroloji abselerin drenajı için hastayı ortopedi kliniğine yönlendirildi.

• Enfeksiyon konsültasyonu

• Alt ekstremite US görüntüleme yapıldı

• İğne aspirasyon yapıldı, kültüre gönderildi.

• Gram boyamada bol PNL görüldü, mikroorganizma görülmedi.

Alt ekstremite US

• Sol kruris posterior lateral kesimde 58x30 mm çapında abse ile uyumlu olabilecek kolleksiyon izlenmektedir. Ayrıca kruris arkasında AP çapı 35 mm olan geniş abse ile uyumlu başka bir odak izlenmektedir

• Sağ diz ve bacak posteriorda yaygın apse ile uyumlu görünümler izlenmektedir.

Batın US

• Sağ karın ön duvarında subkostal alanda şişlik palpe edilen lokalizasyonda 19x7 mm boyutlarında apse ile uyumlu olabilecek görünüm izlenmektedir.

• Hastaya iv daptomycin başlandı.

Operasyon (28.09.2012)

• 1. gün

• Her iki krural bölgeden insizyonla drenaj yapıldı. Pürülan abse materyeli boşaltıldı, yer yer nekrozlu alanlar temizlendi.

• Sağ karın cilt altı abse boşaltıldı.

• Tedaviye seftriakson ve metronidazol eklendi.

29.09.2012

• 2. gün

• Ateşi düştü, yakınması kalmadı

• Alınan örneklerde gram pozitif basiller görüldü

• Kültürlerde üreme başlamadı

30.09.2012

• 3. gün

• Sağ gözde diplopi ve bulanık görme başladı.

• Strabismus tespit edildi ve göz konsültasyonu istendi.

• Göz konsültasyonu: Yukarı ve sağa bakışta binoküler diplopi, parsiyel 3. sinir parezisi

• Abdominal, toraks BT ve kranyal MR planlandı

01.10.2012

• 4. gün

• Kranyal MR: Mezensafalon sağ lateralinde, yaklaşık 10 mm çapta, her iki serebral hemisfer düzeyinde, en büyükleri sağda insüler korteks anteriorunda, solda parietal lob parasagital kesimde izlenen, çok sayıda, diffüzyon kısıtlılığı gösteren kitlesel lezyonlar izlenmiştir. Lezyonların çevresinde ılımlı ödem etkisi eşlik etmektedir.

36 yo, m 02.10.2012

01.10.2012

Abdominal BT

• Hepatosplenomegali.

• Sol böbrekte perirenal yağ planlarında ödem inflamasyon ile uyumlu olabilecek yoğunluk artımları. İki ayrı lokalizasyonda subkapsuler USG'de anekoik vasıfta BT'de hipodens görünümde pyelonefrite sekonder eşlik eden apse kolleksiyonu ile uyumlu olabilecek görünümler dikkati çekmektedir

01.10.2012

Toraks BT

• Sağ akciğer üst lob posterior segmentte, sol akciğer üst lobda ve sol akciğer alt lob süperior segmentte tanımlanan bazılarında kaviter komponentinde olduğu konsolidasyon eşlik eden buzlu cam imajları tree-in bud görünümleri ve silik sınırlı nodüler yoğunluklar

Konsültasyonlar

• Göz: Sağ göz kapama ve takip önerdi

• Nöroloji: Takip

• Nöroşirürji: Lezyonlara ulaşım zor, medikal tedavi, takip ve antikonvülzan başlanması

• Göğüs Hastalıkları: Öneri yok

• Nefroloji: Prednol dozu düşürüldü, diğer immünsüpresan tedaviler kesildi.

01.10.2012

• Kültürlerde üreme yok, boyamalarda asit fast boyanma dikkati çekti

• Gram boyamada filamentöz basiller görüldü.

• İmmünsüpresyon

• Yaygın abseler

• Aktinomikoz olasılığı düşünüldü.

• Tedavi:TMP-SMX, İmipenem ve Amikasin

Tetkikler

Tarih 27.09.12 28.09.12 29.09.12 01.10.12

03.10.12

WBC 31.9 22.7 16.24 14.8 10.2

Ne% 94.7 94.2 89.5 93.3 88.0

CRP 93.5 156.9 161.7 74

Kreatinin 0.9 1.12 0.9

12.10.2012

• 14. gün

• Kültür: Aerob aktinomiçes

SDA besiyerindeki kültürü

%5 Koyun kanlı agardaki kültürü

24 saatlik taze kültüründe koloniler karışıkmış gibi görünüyor,

aynı kültürde farklı koloni morfolojileri görünüyor

İdentifikasyon

API Coryne (Bio Merieux)

• Rhodocococcus: ?

Phoenix:

• ?

• Mevcut sistemlerde yapılamadı.

• Antibiyogram verilemedi.

MIK sonuçları (E-test):

duyarlı • Imipenem: 0.25 µg/ml

• Sefotaksim: 2 µg/ml

• Doksisiklin: 2 µg/ml

• Sulfometaksazol-Trimetoprim: 0.032 µg/ml

03.10.2012

• Quantiferon......NEGATİF

05.10.2012

• Balgam ARB (-).....tüberküloz kültüründe üreme olmadı.

Dış laboratuvarda tiplendirme sonucu:

Nocardia farcinica

Tetkikler

Tarih 27.09.12 28.09.12 29.09.12 01.10.12

03.10.12 11.10.12 07.11.12

WBC 31.9 22.7 16.24

14.8 10.2 10.7 8.4

Ne% 94.7 94.2 89.5 93.3 88.0 81.3 69.6

CRP 93.5 156.9 161.7 74 36.1 5.2

Kreatinin 0.9 1.12 0.9 1.09 1.55

07.11.12

• Tedavinin 6. haftasında genel durum düzelmesi ile taburcu edildi.

• Tedavi altı ay parenteral kombine, devamında TMP-SMX ile bir yıl devam edilmesi planlandı.

• Kontrollerinde şaşılık, diplopi düzeldi.

06.03.13

• Tedavinin 6. ayında hiç yakınması yok

• Kranyal MRG abse görülmedi.

• Abdominal ve torakal görüntülemelerde lezyon

• Tedavi TMP-SMX ile bir yıla tamamlanacak.

36 yo, m 10.10.2012 05.12.2012 06.03.2013

36 yo, m 10.10.2012 05.12.2012 06.03.2013

10.10.2012 06.03.2013

NOKARDİYOZ

Nocardia

• Nocardia, aerob üreyen, gram-pozitif basil,

• Direk mikroskopta dallanan hif benzeri filamentöz görünümlüdür.

• Nocardia hücre duvarındaki mikolik asit kompozisyonuna bağlı asit-fast boyanma gösterir, modifiye Kinyoun asit-fast boya ile boyanır (dekolorize etmek için 1% sulfurik asit).

• Taksonomisi hala devam eden bir bakteri

• 50 den fazla cins tanımlanmış

Nocardia

• Mikobakterilerden farklı olarak Nocardia mikroskopide noktasal boyanır.

• Nocardia, Gram boyada Actinomyces sp benzer ancak, Actinomyces species asit-fast değildir ve anaerob koşullarda ürer.

Downloaded from: StudentConsult (on 19 October 2012 01:53 AM)

© 2005 Elsevier

Downloaded from: StudentConsult (on 19 October 2012 01:53 AM)

© 2005 Elsevier

Beyin biyopsisinde aspire edilen pu materyalinin

Gram boyamasında dallanan Nocardia fi lamanları.

-Gram ve modifiye Aside dirençli boyalar

Nocardia

• Nocardia toprak, sebze ve diğer organik maddeler, durgun ve tuzlu sularda bulunabilir, ve fırsatçı infeksiyon olarak ortaya çıkar.

• Nocardia ve Rhodococcus; Nocardiaceae familyası içinde yer alır,

• Mycobacterium, Corynebacterium, Gordona, and Tsukamure nın da bulunduğu suborder “aerobic actinomycetes” içindedir.

Tanı

• Nocardia fırsatçı organizmadır, ancak 1/3 hasta bağışıklığı baskılanmamış hastalardır.

• İzole edildiğinde (solunum, vücut sıvıları, vs) komensal veya kontaminan olarak düşünülmemelidir.

Riskli gruplar

• Hücresel bağışıklık yetmezliği olan hastalar daha yüksek riskli ;

• Lenfoma ve diğer maliniteler,

• Human immunodeficiency virus infeksiyonu,

• Solid-organ ve hematopoietic stem cell transplant hastaları

• Uzun süreli steroid alan hastalar

• Hücre aracılı bağışıklığı baskılayan ilaç kullanan hastalar

Yerleşim

• Pulmoner nokardiyoz en sık görülen klinik tablo, primer bakteriyel bulaş inhalasyonla olur.

• Semptomlar subakut-kronik olabilir.

• Ekstrapulmoner nokardiyoz daha az sık ve hematojen yayılımla veya nekrotizan pnömonin komşuluğunda plevra, perikard ve mediyastene olur.

Medicine 2009 Jul;88(4):250-61

J Lab Clin Med 2005;145 (3):156-162.

Yerleşim

• Merkezi sinir sistemi en sık ekstrapulmoner yerleşim (%70)*

• Bir veya birden fazla abse olabilir

• Serebral nokardiyoz sıklıkla pulmoner hastalıkla birliktedir, ancak izole MSS hastalığı da oluşabilir.

• İmmünkompetan kişilerde serebral nokardiyoz az görülür.

*Clin Microbiol Rev. 1994;7(2):213-264. Medicine. 2009 Jul;88(4):250-61

Antibiyotik duyarlılık paternleri

Mayo Clin Proc. 2012;87(4):403-407

SONUÇ

• Nokardiya beyin abseleri nadir merkezi sinir sistemi enfeksiyonlarındandır

• %34 lere varan yüksek mortalitesi nedeniyle immünyetmezliği olan hastalarda gelişen multipl abse ve beyin abselerinde klinik şüphe ve erken ampirik tedavi gerektirir

J LabClin Med 2005;145:156–62

TEŞEKKÜR EDERİM

Yildiz O, Alp E, Tokgoz B, et al. Nocardiosis in a teaching hospital in the Central Anatoliaregion of Turkey: treatment and outcome. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 495-9. Dikensoy O, Filiz A, Bayram N, et al. First report of pulmonary Nocardia otitidiscaviarum infection in an immunocompetent patient from Turkey. Int J Clin Pract 2004; 58: 210-3. Bülüç M, Öngen B, Gürler N. N.asteroides’in etken olduğu bir akciğer infeksiyonu olgusu. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2003; 33: 273-7. Kayacan, S. M., A. Turkmen, H. Alis, M. Imer, O. Barlas, S. T. Ecder, A. Yildiz, A. E. Aydin, U. Eldegez, and M. S. Sever. 2001. Successful therapy combined with surgery for severe post-transplant nocardiosis. J. Nephrol. 14:304–306. Ozturk S, Tufan F, Alişir S, et al. A case of isolated Nocardia asteroides brain abscess in a kidney transplant recipient. T ransplant Proc. 2006; 38(9): 3121-4. Ozgenc O. Nokardiyoz sağaltımında karşılaşılan sorunlar. Klimik Derg. 2007; 20(Suppl. 1): 36-8. Gezici AR, Daglioglu E, Ergungor F, Okay O, Polat O. Cerebral abscess caused by Nocardia nova. Neurol Neurochir Pol. 2008;42(2): 153-6. Yıldız O. Nokardiyoz: epidemiyoloji ve klinik ozellikler. Klimik Derg. 2007; 20(Suppl. 1): 27-9. Gokalp HZ, Şekerci Z, Taşdemiroğlu E, Birler K, Tural D. Multipl serebral Nokardia absesi ve tedavisi. Turk Noroşirurji Derg.1990; 1(4): 197-200. Cavusoglu H, Kaya RA, Türkmenoglu ON, Colak I, Aydin Y. Brain abscess: analysis of results in a series of 51 patients with a combined surgical and medical approach during an 11-year period. Neurosurg Focus. 2008;24(6):E9. [Medline Hakan T, Ceran N, Erdem I, et al. Bacterial brain abscesses: an evaluation of 96 cases. J Infect. May 2006;52(5):359-66. Unal O, Sakarya ME, Kiymaz N, et al. Brain abscess drainage by use of MR fluoroscopic guidance. Am J Neuroradiol. 2005;26(4):839-42. [ Kutlay M, Colak A, Yildiz S, et al. Stereotactic aspiration and antibiotic treatment combined with hyperbaric oxygen therapy in the management of bacterial brain abscesses. Neurosurgery. Dec 2005;57(6):1140-6; Demir MK, Hakan T, Kilicoglu G, et al. Bacterial brain abscesses: prognostic value of an imaging severity index. Clin Radiol. Jun 2007;62(6):564-72. Oszoyoglu AA, Kirsch J, Mohammed TL. Pulmonary nocardiosis after lung transplantation: CT findings in 7 patients and review of the literature. J Thorac Imaging 2007; 22:143-148. Karakan Y, Elbek O, Uyar M, et al. Nocardia transvalensis infection in an immunocompetent patient reported from Turkey. Tuberk Toraks 2007; 55:295-298.

Yildiz O, Doganay M. Actinomycoses and Nocardia pulmonary infections. Curr Opin Pulm Med 2006; 12:228-234.

http://reference.medscape.com/medline/abstract/18518754http://reference.medscape.com/medline/abstract/15814931

Steroid-Bağışıklık sistemi

• Kortikosteroid kullanımı: >10mg, üç haftadan uzun kullanım

• Hücre içi sinyal mekanizmasının bozulması, translasyon inhibisyonu

• Proinflamatuvar sitokin salınımı azalır.

• Nötrofil ve makrofaj adezyonunu bozar

• Antijen sunumunu, MHC ClassII ekspresyonunu bozar

• Dolaşımdaki T lenfosit sayısını azaltır

Glukokortikoid-ilişkili bağışıklık baskılanması

sonucu risk oluşan bakteriler

• Enterobacteriaceae • Legionella micdadei

• Listeria monocytogenes

• Mycobacterium tuberculosis

• Nontuberculous mycobacteria

• Nocardia spp

• Rhodococcus equi

• Salmonella spp

• Staphylococcus aureus

• Streptococci