PGS.TS Cao Phi Phong

Ca lâm sàng chóng mặt,

ù tai, giảm thính lực

2019

Bệnh án

Họ và tên : Vũ Trần Tuấn T. Nam 25t

Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp: buôn bán

Địa chỉ : Cao Lãnh- Đồng Tháp

Ngày nhập viện: 05.03.2019

Ngày khám làm BA: 07.03.2019

Thuận tay P

Bệnh sử

Bn nhập viện vì chóng mặt, Bệnh khởi phát cách nhập viện 4 ngày,bệnh nhân đang ngồi chơi thì đột ngột thấy ù tai (T) liên tục, kèmgiảm thính lực tai (T). Bệnh nhân có đi khám BS tư, uống thuốckhông rõ loại, triêu chứng cũng không cải thiện.

Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân thấy chóng mặt dữ dội kiểu xoaytròn, chóng mặt từng cơn kéo dài vài giờ, cơn tăng khi thay đổi tưthế đầu, giảm khi nằm yên, kèm nôn mửa, giữa các cơn, bệnh nhâncảm thấy lâng lâng. Các triệu chứng không giảm nên bệnh nhân xinnhập viện

Tiền sử y khoa:

THA điều trị không thường xuyên

Không có tiền căn chấn thương đầu hay nhiễm trùng gần đây

Tiền căn gia đình:

Bình thường

Tiền căn Xã hội :

Bình thường

Khám lâm sàng

Khám tổng quát (ngày 07 .04.2019, ngày thứ 3 của bệnh)

Bệnh nhân tỉnh táo, Da niêm hồng, Hạch không sờ thấy

Sinh hiệu: M: 70l/p, HA: 120/70 mmHg

nhiệt độ: 37 độ C, Nhịp thở 18 l/p

Thể trạng bình thường (BMI =18)

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

B. Khám thần kinh

Dây tk tiền đình ốc tai VIII:

- Giảm thính lực tai (T)

- Rinne (+) tai (T), weber lệch (P)

kết quả: Điếc tiếp nhận tai (T)

- Nghiệm pháp Romberg (-)

Các chức năng tk khác trong giới hạn bình thường

Tỉnh trạng lúc vào viện

- bệnh nhân tỉnh táo

- sinh hiệu ổn

chóng mặt, ù tai (T), điếc tai (T)

Bệnh nhân được điều trị 2 ngày với corticoid thì triệu chứngcó giảm (?)

Đặt vấn đề

Bệnh nhân nam 25 tuổi, nhập viện vì chóng mặt . Bệnh diễn tiến cấp tính. Khám ngày thứ 3 từ lúcnhập viện ghi nhận

Chóng mặt, nôn ói

Ù tai (T), điếc tai (T), điếc tiếp nhận tai (T)

- Ù tai: chủ quan hay khách quan ?

- Chóng mặt tiền đình trung ương? Ngoại biên?

- Giảm thính lực: dẫn truyền hay tiếp nhận ?

Cận lâm sàng

MRI sọ nãoKết quả : binh thường

Chẩn đoán

Chẩn đoán vị trí:

Tổn thương tiền đình ngoại biên (tai trong)

Chẩn đoán nguyên nhân:

Bệnh Ménière

Bàn luận

1. Tiếp cận định hướng bn ù tại, giảm thính lực ?

2. Tiếp cận bn chóng mặt ?

3. Chẩn đoán và điều trị bệnh Ménìere?

Tiếp cận bệnh nhân ù tai

Định nghĩa

Ù tai: “ nhận thức âm thanh không có kích thích từ ngoài”Timmer : tiếng latin “ bấm chuông”

+ tiếng ve kêu(buzzing)+ tiếng sấm ầm ầm(roaring)+ tiếng lách cách(clicking)+ tiếng mạch đập(pulsatile)

Ù tai có thể nhận từ:

+ một bên+ hai bên+ xuất phát từ tai+ hay xung quanh đầu+ khởi đầu hay triệu chứng quá trình bệnh lý+ sự làm khó chịu do thính giác/tâm thần

Thường gặp tuổi từ 40-70, nam niều hơn nữ

Khách quan: từ các cấu trúc cận tai, người khám có thể

nghe được

Chủ quan: phần lớn trường hợp ù tai, chỉ có bn nghe

Phân loại

Chứng ù tai mạch đập (Pulsatile tinnitus) - khớp với mạch hoặc âm thanh ào ạt (rushing sound)- Nguyên nhân mạch máu(đm, tm) hoặc không mạch máu.- Hoặc khách quan hoặc chủ quan

- Lưu lượng máu tăng hoặc hỗn loạn qua các cấu trúc cận

thính giác(paraauditory)

Tinnitus

Pulsatile khách quan

Tăng áp lực nội sọ lành tính

Căn nguyên ù tai chủ quan

Giảm thính lực

Điều trị nguyên nhân điếc dẫntruyền giảm nhẹ ù tai

NIHL= Noise-Induced Hearing LossPresbycusis= nghe kém người già

- Còn hiểu biết rất ít- Ốc tai, tk ốc tai… bất thường- Tăng hoạt động tế bào lông- Mất thăng bằng hóa học

Cơ chế tk trung ương- Tái cấu trúc con đường trung ương khi mất thính lực- Mất px có điều kiện nhân ốc lưng với gia tăng hoạt

động tự phát hệ thống thính giác trung ương

Tiếp cận chẩn đoán ù tai

Ù tai là một rối loạn phổ biến với nhiều nguyên nhân.

Hầu hết các trường hợp ù tai là chủ quan, nhưng đôi khi có thể nghe thấy tiếng ù tai của người bệnh.

Các vấn đề về tai, đặc biệt là mất thính lực, là nguyên nhân phổ biến

nhất gây ù tai chủ quan.

Các nguyên nhân phổ biến gây mất thính lực dẫn truyền(conductive hearing loss ) bao gồm nhiễm trùng tai ngoài, ráy tai và tràn dịch tai

giữa(external ear infection, cerumen impaction, and middle ear effusion.)Mất thính giác giác quan(Sensorineural hearing loss ) có thể do tiếp xúc

với tiếng ồn quá lớn, presbycusis, thuốc độc tai hoặc bệnh Meniere.

Mất thính lực một bên cộng với ù tai sẽ làm tăng sự nghi ngờ đối với u

thần kinh số VIII. Ù tai chủ quan cũng có thể được gây ra bởi rối loạn thần kinh, chuyển

hóa hoặc tâm lý.

Ù tai khách quan thường được gây ra bởi các bất thường mạch máu của động mạch cảnh hoặc hệ thống tĩnh mạch cảnh.

Đánh giá ban đầu về chứng ù tai bao gồm tiền sử kỹ lưỡng, kiểm tra đầu và cổ và kiểm tra thính lực để xác định nguyên nhân cơ bản.

Ù tai một bên hoặc mạch đập có thể được gây ra bởi bệnh lý nghiêm

trọng hơn và thường thử nghiệm thính lực chuyên ngành và nghiên cứu X quang.

Ở những bệnh nhân khó chịu vì ù tai và không có nguyên nhân rõ ràng, việc che dấu thính giác (auditory masking ) có thể giúp giảm đau

Trầm cảm phổ biến hơn bn ù tai mãnTrầm cảm hay ù tai trước?

Vai trò trầm cảm

Điều trị

Pharmacologic: Treat symptoms related to tinnitus, such as depression and anxiety.• Nortriptyline (50 mg): Most effective drug, although it causes

dry mouth and takes 3-4 weeks to build up summative effect for benefit.

• SSRIs• Paroxetine (10 mg)• Sertraline (50 mg/d) : Reduced tinnitus severity, as well as

symptoms of depression and anxiety• Benzodiazepines: Treats tinnitus as an anxiety disorder BUT

should not use these if depression is present (and often it is).(Benson et al., 2009)

Tiếp cận và định hướng bn chóng mặt

Chóng mặt-hoa mắt là gì?(dizziness?)

Dizziness

Sự hoa mắt, sự choáng váng, sự chóng mặt

Từ đồng nghĩa

giddiness , lightheadedness , vertiginousness , vertigo , wooziness

• a temporary feeling that your sense of balance is not good and that you may fall down:

• The sight of blood may cause dizziness in some people. the quality of being confusingand very fast

Tự điển Cambridge

Tự điển VN

Chóng mặt ngoại biên Chóng mặt trung ương

Khởi phát đột ngột

Triệu chứng nặng, ngắt quảng

Ảnh hưởng tư thế đầu và vận động

Buồn nôn, nôn thường xuyên và

nặng

Không ảnh hưởng vận động, dáng đi

và phối hợp vận động

Khởi phát từ từ

Hằng định, triệu chứng nhẹ hơn

Không ảnh hưởng tư thế đầu và vận

động

Buồn nôn, nôn ít dự báo trước

Vận động, dáng đi không vững và

mất phối hợp thường xuyên

Chóng mặt sinh lý Chóng mặt bệnh lý

Bệnh say tàu xe:

(buồn nôn và nôn do say tàu xe):

phản ứng bình thường trước những

kích thích xảy ra khi đi tàu xe, não

không thích nghi được

Tổn thương tiền đình trung ương

hay ngoại biên

Dizziness không điên hinh

(Nonspecific dizziness): do tâm lý hay tâm thần

“rối loạn chức năng tiền đình không đặc hiệu”

Triệu chứng mơ hồ khó diễn tả

1) Nhiều hơn một kiểu chóng mặt (thí du: muốn xỉu và

mất thăng băng), người lớn tuổi nhiều bệnh, uống nhiều

thuốc.

2) Khó mô tả và phối hợp triệu chứng lo âu, tăng thông

khí hay trầm cảm, ít gặp ở người lớn tuổi

Chẩn đoán dựa trên bệnh sử, lâm sàng rối loạn trung

ương, ngoại biên

So sánh triệu chứng lâm sàng với đặc điểm phân loại của

bệnh

Một số trường hợp vẫn còn giới hạn chẩn đoán (9%-22%)

Chẩn đoán

Chóng mặt ngoại biện

Triệu chứng cơ năng:

Chóng mặt dữ dội, từng cơn

Triệu chứng thực thể: + Rung giật nhãn cầu (ngang-xoay tròn), ngang và xoay

+ Romberg dương tính, rối loạn dáng đi.

+ Các triệu chứng cùng về một phía thường là bên bệnh

+ Kèm ù tai, giảm thính lực.

Nguyên nhân chóng mặt ngoại biên

- Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

- Chóng mặt sau chấn thương đầu

- Bệnh Ménière

- Viêm mê đạo

- Viêm thần kinh tiền đình

- Bệnh lý nhiễm độc tiền đình

Chóng mặt trung ương

Nguyên nhân chóng mặt trung ương

Bệnh Ménière: chẩn đoán và điều trị

Năm 1938 Hallpike và Cairns: bệnh Ménière do ứ phù nội

dịch (endolymphatic hydrops) nhưng căn nguyên chính xác vẫn còn chưa rõ ?

- giảm hấp thu

- tăng sản xuất

- đặc biệt liên hệ ống ốc tai và túi

(cochlear duct & saccule)

Giả thuyết endolymphatic hydrops

Tắc nghẽn endolymphatic duct/sacThiểu sản(hypoplasia)Thay đổi hấp thuThay đổi sản xuấtHậu quả tự miễnNguồn gốc mạch máuCăn nguyên siêu vi

Hội chứng Ménière thứ phát(Secondary Ménière Syndrome)

Lâm sàng tương tự bệnh Ménière, gặp trong:

- Syphilis

- Otosclerosis,

- Cogan syndrome (interstitial keratitis) : tự miễn, triệu

chứng mắt cùng với ốc tai tiền đình

- Post-stapedectomy

- Paget’s disease

Chẩn đoán phân biệt chóng mặt xoay

Có điếc tai

Viêm mê đạo – viêm hô hấp trên- siêu vi

(labyrinthitis)

U dây thần kinh VIII điếc tiến triển không đối xứng.

Chóng mặt ít, mất thăng bắng

(acoustic neuroma)

Không điếc tai

Chóng mặt kịch phát tư thế lành tính- tư thế, vài phút

(BPPV)

Viêm thần kinh tiền đình- viêm hô hấp trên, vài ngày

(vestibular neuronitis)

TIA(cơn thiếumáu não thoáng qua)

- Thời gian ngắn hơn cơn Ménière

- TIA ít có triệu chứng đồng thời tiền đình và ốc tai, không ù

tai dai dẳng hay điếc khách quan

Migraine

Migraine phối hợp chóng mặt (migraine tiền đình):

+ đặc biệt ở người trẻ, cơn khởi phát mới chóng mặt,

+ đau đầu thường trong cơn hay sau đó,

+ chóng mặt migraine sợ ánh sáng (photophobia) hay sợ tiếng động

(phonophobia),

Migraine trong Ménière: chiếm 56% bn Ménière

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+ Triệu chứng tiền đình

+ Và ít nhất 2 triệu chứng migraine

(đau đầu migrain, sợ ánh sáng, tiếng động, tiền triệu thị giác hay

tiền triệu khác)

Tullio phenomenon

âm thanh gây ra: vertigo,

nausea hay eye movement

(nystagmus) được mô tả đầu

tiên năm 1929: Prof. Pietro

Tullio. (1881–1941), nhà sinh

học người Ý

nguyên nhân: dò (fistula) trong

tai giữa hay tai trong, cho phép

âm thanh bất thường xảy ra

đồng thời với thay đổi áp suất

trong cơ quan thăng băng

Tullio phenomenon là 1 trong triệu chứng thường gặp hc nứt ra ống bán khuyên trên:

superior canal dehiscence syndrome (SCDS), chẩn đoán đầu tiên 1998, Dr. Lloyd

B. Minor

Drop attacks (cơn ngã quỵ)

Đột ngột, không giải thích cơn ngã quỵ không mất ý thức

hầu hết trường hợp là không xác định nguyên nhân

12% do tim (biến thể của ngất)

8% do tuần hoàn não kém

8% do vấn đề cả tim và não

7% cơn động kinh

5% tai trong (otolithic crisis of Tumarkin)

1% do tâm lý

Bệnh Ménière kinh điển

Bệnh Ménière tiền đình: triệu chứng tiền đình và áp lực

tai(aural pressure)

Bệnh Ménière ốc tai: triệu chứng ốc tai và áp lực tai.

Lemoyer syndrome: bệnh Ménière đảo ngược

Tumarkin’s crisis: Utricular Ménière

Các thể bệnh Ménière

Điều trị

Trans-tympanic injection