Ca lâm sàng

Bệnh nhân nam – 28 tuổi

Khám lâm sàng

Hạch bẹn trái 1*2 cm chắc, di động, không đau

Miệng, da toàn thân, lòng bàn tay – bàn chân

bình thường

Khám thần kinh bình thường

Bệnh sử

1 tuần

Đau ít

Tiền sử quan hệ tình dục

Ly thân, vợ thường đi nước ngoài, QHTD cách 1

tháng

Có QHTD ngoài hôn nhân cách 2 tháng

Nhuộm Fontana Tribondeau

Chẩn đoán

Giang mai I

Xét nghiệm huyết thanh

TPHA dương tính 1:80

RPR dương tính nhẹ

Test nhanh chẩn đoán giang mai: âm tính

ELISA chẩn đoán giang mai: âm tính

HIV test nhanh: âm tính

Câu hỏi

Các xét nghiệm huyết thanh trong giang mai

biến đổi thế nào theo thời gian?

Thái độ nhận định các kết quả xét nghiệm này

như thế nào?

Các xét nghiệmchẩn đoán giang mai

BSNT VŨ NGUYỆT MINH

Diễn biến của bệnh giang mai (GM) không điều trị

Primary(Chancre)

Secondary(Rash)

Latent Syphilis(No signs of disease) Tertiary

Benign gummatousCardio-vascular syphilisNeurosyphilis

Benign gummatousCardio-vascular syphilisNeurosyphilis

1-2 years

Early Syphilis

1-2 years

Early Syphilis

Many yearsto a lifetime

Late Syphilis

Many yearsto a lifetime

Late Syphilis

6 weeksto

6 months

6 weeksto

6 months

Many yearsto a lifetimeMany yearsto a lifetime

Approx.18 monthsApprox.

18 months

Incubation period9 – 90 days

Incubation period9 – 90 days

Infe

ctio

nIn

fect

ion

Xét nghiệm chẩn đoán

Trực tiếp T. pallidum trên tổn thương

Kính hiển vi nền đen

Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp - T. pallidum (DFA-TP)

Test huyết thanh không trực tiếp

Test không đặc hiệu

Test đặc hiệu

Sinh học phân tử

Kính hiển vi nền đen

Cho thấyHình thái và chuyển động của T. pallidum

Ưu điểmKhẳng định chẩn đoán ngay lập tức

Nhược điểmThiết bị chuyên môn và kinh nghiệm của người soiNhầm với các xoắn khuẩn gây bệnh và không gây bệnh khácPhải làm ngay lập tứcKhông chỉ định cho tổn thương trong miệngÂm tính giả

Dưới kính hiển vi nền đen

Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp với T. pallidum(DFA-TP)

Khẳng định T. pallidum trực tiếp trên tổn

thương bằng nhuộm miễn dịch huỳnh quang

Ưu điểm

Như kính hiển vi nền đen

Nhược điểm

1-2 ngày

Test huyết thanh giang mai

Xác định kháng thể trong huyết thanh

Vai trò chính trong chẩn đoán

Hai nhóm

Đặc hiệu

Không đặc hiệu

Nếu chỉ sử dụng chỉ một loại test huyết thanh sẽ

không đủ để chẩn đoán

Test không đặc hiệu

Nguyên lý

Xác định kháng thể IgM và IgG

Kháng nguyên thường là cardiolipin-lecithin-cholesterol

Không đặc hiệu cho T. pallidum

Bao gồm VDRL, RPR, TRUST, USR

Phản ứng cố định bổ thể: Wasserman reaction

Phản ứng lên bông

• VDRL: Venereal Disease Research Laboratory

• RPR: Rapid Plasma Reagin

Test không đặc hiệu

Ưu điểmNhanh, rẻ

Dễ làm, có thể dùng đểsàng lọc hoặc thường quy

Định lượng

Theo dõi điều trị

Đánh giá tái nhiễm

Nhược điểmĐộ nhạy thấp:

• Giang mai I

• Giang mai III

Dương tính giả

Âm tính giả

Prozone effet (Hiệu ứngvùng ức chế) gây ra âmtính giả (hiếm): Khángthể quá cao ngăn cản hìnhthành phức hợp miễn dịch

Nguyên lý RPR

RPR định tính

RPR định lượng (1:64)

Dương tính giả RPR(1% dân số, tăng rất cao)

Cấp

Sốt

Kích thích miễn dịch

Mạn

Bệnh tự miễn (SLE)

Bệnh gan mạn tính

HIV

Có thai

Biển đổi test không đặc hiệu trong các giai đoạncủa GM và ảnh hưởng của điều trị

Test đặc hiệuNguyên lý

Xác định kháng thể

Kháng nguyên là T. pallidum

Bao gồm TPHA, TPPA, FTA-ABS, EIAFTA-ABS: Fluorescent Treponemal Antibody absorption

TPHA: Treponema pallidum haemagglutination assay

TPPA: Treponemal Pallidum Particle Agglutination

EIA: Enzyme immunoassay

FTA- ABS

FTA - ABS

TPHA - TPPA

EIA

Xét nghiệm enzyme miễn dịch (enzyme xúc tác

gắn KN-KT – KN thường là xoắn khuẩn)

Độ nhạy và độ đặc hiệu cao

Sử dụng 3 kháng nguyên TpN15, TpN17 và

TpN47

Phát hiện kháng thể IgG và IgM

Biển đổi test đặc hiệu trong các giai đoạn của GM và ảnh hưởng của điều trị

Biến đổi xét nghiệm huyết thanh với điều trị

Non-treponemal

Treponemal

% S

erop

osit

ive

15

10

5

Time (Years)0 21 4 5

Đánh giá kết quả test huyết thanh trong GM

RPR+ve, FTA-ABS-veRPR sàng lọc dương tính giả

RPR+ve, FTA-ABS+veGiang mai không điều trị

Giang mai muộn đã điều trị trướcđây

RPR-ve, FTA-ABS+ve

Giang mai rất sớm, chưa điều trị

Giang mai sớm đã điều trị

RPR-ve, FTA-ABS-veKhông bị giang mai

Giang mai thời kỳ ủ bệnh

Giang mai rất muộn

Giang mai có đồng nhiễm HIV

Giá trị của test huyết thanh trong GM chưa điều trị

Sensitivity Specificity

Primary Secondary Latent Late

VDRL 78 100 95 75 98

USR 80 100 95 99

RPR 86 100 98 73 98

Trust 85 100 98 99

FTA-ABS 84 100 100 96 97

TP-PA 88 100 100 94 96

T.Western BG+ 90 98 100 99

EIA 94 100 100 99

PCR 98-99 98-99 98-99 99-100

Test

Diễn biến phản ứng huyết thanh

Tiến hành xét nghiệm

Sàng lọc bằng test không đặc hiệu (RPR, VDRL…)

Không đắt

Độ nhạy cao

Độ đặc hiệu không cao

Khẳng định bằng test đặc hiệu (FTA-ABS, TPPA…)

Đắt

Độ đặc hiệu cao

Độ nhạy không cao trong một số trường hợp

Các thay đổi hiện nay

Tỷ lệ mắc giang mai cực thấp ở nhiều nướccông nghiệp

Giá xét nghiệm tăng

Sản xuất các test đặc hiệu hoàn toàn tự động

Cách tiếp cận mới trong tình hìnhmắc giang mai thấp

Sàng lọc bằng test đặc hiệu

(TPPA, EIA, Automated hoặc POC…)

Khẳng định bằng test không đặc hiệu

(RPR, VDRL…)

Tất cả các bệnh nhân có test đặc hiệu dương tính

cần được làm lại với test không đặc hiệu để chỉ

định điều trị nếu cần

Chúng ta nên làm gì nếu có sự bất đồnggiữa test đặc hiệu và không đặc hiệu

Tst đặc hiệu dương tính, test không đặc hiệu âm tính

Trường hơp này thường được kết luận là do nhầm

lẫn của xét nghiệm hoặc sự nhận định sai của các

bác sỹ lâm sàng

Test đặc hiệu

RPR

-

-

+

+

Giang mai cũ hoặc mới. Điềutrị khi đã điều trị trước đó. Điều trị lại nếu hàm lượng

tăng >= 4 lần

Không mắc giang mai(các trường hợp mới nhiễmkhông được phát hiện)

Giang mai cũ đã điều trị. Nếu chưatừng điều trị, có thể chỉ định điều trị.

Nghi ngờ dương tính giả với test đặchiệu hoặc chưa từng được điều trị trước đó, làm lại một test đặc hiệu khác.

Nếu test đặc hiệu thứ hai dương tínhthì chỉ định điều trị trừ khi đã điều trị rồi.

Nếu test đặc hiệu thứ hai âm tính, làmthêm một test đặc hiệu khác để nhận định

Gợi ý các bước tiến hành xét nghiệm huyết thanh sàng lọc GM

Thái độ xử lý trước diễn biến phản ứng huyết thanh

TPHA +

Test KĐ và test không đặc hiệu

Test KĐ + Test KĐ + Test KĐ-Test không đặc hiệu + Test không đặc hiệu - RPR +/-

RPR>=1:16 RPR thấp Test KĐ khácVDRL>=1:8 VDRL thấp

+ -

RPR+ RPR-

Giang mai Xét nghiệm lại TPHA+ giả

Thái độ điều trị

TPHA + và RPR + Không điều trị chỉ khi đã điều trị

TPHA + và RPR tăng gấp >=4 lầnNhiễm mới

TPHA + nhưng RPR –Đã điều trị khỏiChưa điều trị: test khẳng định

• Nếu test khẳng định +– tư vấn cho bệnh nhân điều trị

• Test khẳng định -– tư vấn cho bệnh nhân theo dõi xét nghiệm

Điều trị cho bạn tình

Làm test sàng lọc

Nếu < 90 ngày: điều trị

>90 ngày:

• Điều trị nếu +

• Không điều trị nếu -

Xin chân thành cám ơn!