PGS.TS Cao Phi Phong

Ca lâm sàng động kinh liên tục

(Status epilepticus)

Cập nhật 2015

Ca lâm sàng

-Bệnh nhân: Pham Thi L….Nữ, 82 tuổi, dân tộc Kinh

-Thuận tay phải.

-Nghề nghiệp: Cán bộ hưu trí

-Địa chỉ: TP.HCM

-Nhập viện: 8h45 13/12/2013

-Lý do nhập viện: Hôn mê và co giật nửa thân (P).

Bệnh sử

Con gái bệnh nhân khai bệnh:

-BN đang nằm điều trị nội trú tại khoa truyền nhiễm với chẩn

đoán: Viêm phế quản cấp, tăng huyết áp, di chứng nhồi máu

não được điều trị với Tienam và Azithromycin, long đàm, dãn

phế quản, hạ áp, dịch truyền.

-Khoảng 2h ngày 21/12/2013 (ngày nằm viện thứ 8) BN xuất

hiện co giật tay chân (P) và nửa mặt (P) kèm theo trợn mắt

nhìn lên và sang (P), sùi bọt mép, mất ý thức. Cơn kéo dài

khoảng hơn 1 phút, sau đó hôn mê. BN có khoảng 5-6 cơn

giật tương tự, giữa các cơn ý thức BN vẫn u ám, không có

lúc nào tỉnh như bình thường.

BN được chẩn đoán T/d TBMN lần 2 và được chụp MRI,

làm lại các xét nghiệm cơ bản.

Từ 5giờ cùng ngày, BN co giật liên tục ½ thân (P) và mặt

(P), hôn mê sâu nên được chuyển đến khoa Nội thần kinh.

Tiền sử

1. Bản thân

- Nhồi máu não cũ 15 năm trước di chứng liệt hoàn toàn

chân (P), yếu tay (P)

-Tăng huyết áp điều trị liên tục.

-Hen phế quản dùng Seretide liên tục.

-Thoát vị hoành.

-Nhiều sẹo mổ ở bụng lành xấu do bị tra tấn (thủng ruột).

2. Gia đình: bình thường

Thăm khám

Sinh hiệu: M 120 lần/phút, HA 160/90 mmHg, T 37oC, R 30

lần/1 phút.

- Tổng trạng mập, da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng.

- Khó thở nhẹ, co kéo nhẹ cơ hô hấp, thở bụng, nhịp thở

24 lần/ phút, ran ẩm 2 phế trường.

- Tim, T1, T2 đều nhanh 120 lần/ phút, không âm thổi.

- Nhiều sẹo vùng bụng

Khám thần kinh

- Tri giác: Bệnh nhân mê GCS 3 điểm.

- Xoay mắt và đầu sang (P), giật nhẹ cơ vùng nửa mặt

dưới (P).

- Đồng tử 2 bên 4mm, PXAS (-), giật nhãn cầu tự phát.

- Giật cơ liên tục nửa dưới mặt (P).

- Tay chân (P) hơi phù nhẹ so với bên (T), không đáp

ứng kích thích đau.

- Rung giật nhẹ cơ chi trên (P).

- PXGC (-) tứ chi.

- PXDLBC đáp ứng duỗi (P), gập (T)

- Cổ gượng nhẹ.

Tóm tắt

Bệnh nhân nữ, 82 tuổi, nhập viện vì co giật và hôn mê.

Tiền căn:

- nhồi máu não cũ ,tăng huyết áp, hen phế quản

- thoát vị hoành, thủng ruột

Sinh hiệu: M nhanh, HA tăng, thở co kéo 24 lần/phút

Hôn mê kéo dài, GCS 3 điểm. Đầu mắt quay sang (P), giật

cơ liên tục nửa mặt dưới (P) với trợn mắt, sùi bọt mép.

- Đồng tử 2 bên 4mm, PXAS (-), giật nhãn cầu tự phát.

- PXGC (-) tứ chi.

- PXDLBC đáp ứng duỗi (P), gập (T)

- Cổ gượng nhẹ.

Chẩn đoán

Trạng thái động kinh không co giật giai đoạn kháng trị,

-tăng HA

-di chứng đột quỵ não,

-hen phế quản,

-thoát vị hoành

-Bn đang dùng kháng sinh Tienam .

Tienam IV Infusion (500 mg)

Active ingredient: Imipenem+Cilastatin

Side effects may include: Central nervous system: Seizure (infants 6%; adults <1%)

Điều trị

Đặt nội khí quản, thở máy

Điều chỉnh rối loạn điện giải

Ngưng kháng sinh Tienam

Cắt cơn động kinh bằng thuốc tĩnh mạch

Điều trị

Midazolam 0,2 mg/kg hoặc Diazepam 0,25-0,5mg/kg

TMC cắt cơn (có thể lặp lại 3 lần)

Phenytoin liều tải:

18mg/kg, chia 3 lần cách nhau 1 giờ

15 mg/kg 1 lần

Midazolam truyền liên tục 1-10 microgam/kg/phút.

Trạng thái động kinh

(Status Epilepticus: SE)

Phân loại ILAE SE

Trạng thái động kinh toàn thể hóa

(generalized SE)

Trạng thái động kinh cục bộ (focal SE)

Phân loại SE sửa đổi(Shorvons)

SE hạn chế ở trẻ em còn nhỏ

SE hạn chế ở trẻ em muộn hơn

SE xảy ra ở trẻ em và người lớn

(tái lại trạng thái vắng ý thức khởi phát trể)

SE hạn chế ở người lớn

Định nghĩa SE

(2012 Neurocritical care society Guidelines)

5 phút hay hay dài hơn

lâm sàng liên tục và/hay hoạt đông điên não cơn động

kinh hay

cơn động kinh tái phát không hồi phục(trở về chuẩn) giữa

2 cơn

(SE defined as 5 min or more of continuous clinical and/or electrographic seizure activity or recurrent seizure activity without recovery between seizures)

Phân loại

SE được phân loại cả convulsive SE hay

non-convulsive SE

Co giật: liện hệ giật chi

Không co giật: cơn động kinh chỉ thấy trên EEG

EEG trong cơnPhân loại

Co giật

Không co giật

Dịch tể học SE

Ở Hoa kỳ: 20-40/100.000

Dưới 1 tuổi và trên 60 tuổi

SE không co giật

10% - thay đổi mực độ ý thức

16% - lú lẩn bệnh nhân lớn tuổi

Căn nguyên thường gặp

Liều thuốc chống động kinh thấp

Genaralized convulsive SE

Tự kéo dài cơn động kinh co cứng co giật toàn thể

hay hàng loạt cơn co cứng co giật toàn thể không hồi

phục ý thức giữa 2 cơn

Khởi đầu bù trừ: giao cảm hoạt động quá mức:

- tăng cung lương tim

- tăng huyết áp

- tăng đường huyết

- tăng lactate máu…..

Mất bù – thất bại cân bằng nội môi

Giảm: cung lượng tim/ lactate/O2 dẫn đến

Trụy tim mạch

Rối loạn điện giải

Hủy cơ và hoại tử ống thận

(rhabdomyolysis & delayed tubular necrosis)

Tăng thân nhiệt

Suy đa cơ quan

Tăng áp lực nội sọ và phù não

Nonconvulsive SE

Gồm nhiều loại tổn thương ý thức nặng đến hiện tượng tinh

tế (subtle phenomena)

Biểu hiện vận động nếu có bất cứ- cần thăm khám cẩn thận

hệ thần kinh

Hiện tượng kéo dài cảm giác chủ quan (như: tiền triệu liên

tục), triệu chứng âm tính, thay đổi nhận thức hay hành vi -

SE cục bộ đơn giản

Thường nhầm lẩn rối loạn tâm thần

Chẩn đoán nonconvulsive SE ở bn trầm trọng(critical illness)

Liên quan đến dự hậu xấu

EEG khó giải thích(không rõ rêt)- không tiêu chuẩn có giá trị

IV AED tác dụng nhanh quan sát cải thiện lâm sàng và

EEG trong vài giờ….

Chẩn đoán hình ảnh(perfusion/metabolic…)

EEG intracranial monitoring với intra cortical EEG

Brain tissue O2 monitoring.

Cerebral micro dialysis.

Các dạng khác của SE

Refractory SE

SE thất bại 2 thuốc AED

Khoảng 40% SE là kháng trị

Tiên lượng- viêm não/ nguyên nhân không cấu

trúc(HIE)/chẩn đoán và điều trị trể/SE subtle

Không đáp ứng điều trị cơ bản cho SE(đầy đủ liều khởi đầu benzodiazepin,

tiếp theo thuốc chống động kinh được chấp nhận thứ hai)

Malignant/super-refractory SE

SE không đáp ứng thuốc gây mê(anesthetic drug)

20% bệnh nhân refractory SE

Cần thiết phối hợp điều trị(ADE & anesthetic drugs)/điều trị

miễn dịch

Phân loại SE theo thời gian

SE sớm (5 - <30 phút)

SE thiết lập (30 – 120 phút)

SE kháng trị (>120 phút)

SE siêu kháng trị (>24 giờ)

Cận lâm sàng trong SE

CT đầu

Labs: khí máu động mạch, đường huyết, công

thức máu, chức năng thận, calcium, magnesium,

ion đồ, nồng độ AED

Xem xét trên cơ sở lâm sàng

MRI não

Chọc dò DNT

Tìm độc chất: isoniazid, theophylline, cocaine,

sympathomimetics, cyclosporine..

Lâm sàng gần của seizure hay SE không trở về chuẩn

>10 phút

Hôn mê, bao gồm sau ngưng tim

Hoạt động epileptiform hay phóng điện chu kỳ trong

khởi đầu 30 phút trên EEG

Nghi ngờ non-convulsive seizures trong bn thay đổi ý

thức

Chỉ định theo dõi EEG liên tục

Chỉ định theo dõi EEG liên tục

EEG liên tục thường cần thiết trong điều trị SE

cEEG sẽ khởi đầu trong 1 giờ của SE khởi phát nếu

nghi ngờ cơn động kinh còn tiếp tục.

Thời gian theo dõi cEEG ít nhất 48 giờ trong bn hôn

mê đánh giá non-convulsive seizures

Ngừng cơn non-convulsive seizures

Hoạt động beta lan tỏa

Burst suppresion 8-20s intervals

Ức chế toàn bộ EEG

Ngưng theo dõi EEG liên tục

Các yếu tố phối hợp dự hậu xấu sau

generalised SE

Không rõ nguyên nhân

Phát triển lại ở bn nội trú

Lớn tuổi

Kết hợp biến chứng nội khoa

Thời gian cơn seizures

Dấu thần kinh khu trú khi khởi phát

Tử vong do SE

1. Chết do trạng thái (dead of status): 1,8%

2. Chết do nguyên nhân bệnh: 28,8%

3. Chết do nguyên nhân khác: 6,5%

4. Sống sót: 63,1%

Tử vong do SE

Căn nguyên

- Vô căn: 4%

- Triệu chứng:20%

Tuổi

- Người lớn 15-33%

- Trẻ em 3-15%

Thời gian SE

- Dưới 30 phút: 3%

- Trên 1 giờ: 32%

Tỉ lệ cao trong

- Tai biên mạch máu não

- Thiếu oxy não

- Nhiễm trùng thần kinh

Update 2015

Điều trị SE

(convulsive/nonconvulsive)

Chấm dứt cơn SE

Phòng ngừa cơn động kinh tái phát

Điều trị nguyên nhân thúc đẩy

Điều trị biến chứng

Điều trị SE (convulsive/nonconvulsive)

Nguyên tắc điều trị

1. ABC

2. Kiểm soát cơn giật

3. Điều trị nguyên nhân

4. Khi cắt cơn lưu ý trạng thái động kinh không co giật

(subtle SE), hầu hết điều trị như trạng thái động kinh

co giật toàn thể

Các bước điều trị

Phác đồ

khuyến cáo

Điều trị giai đoạn cấp cứu

(emergent initial therapy)

1. Benzodiazepines là thuốc chọn lựa trong giai đoạn

cấp cứu

2. Lorazepam là thuốc chọn lựa bằng đường tĩnh mạch

3. Midazolam là thuốc chọn lựa đường tiêm bắp

4. Diazepam đặt trực tràng trường hợp không có đường

TM và chống chỉ định midazolam tiêm bắp

Thực hành: BN # 50 kg:

Diazepam 10mg IV châm > 2 phút, có thể lập lại sau 5 phút

Nếu không có đường tĩnh mạch: Midazolam10mg IM

Diazepam không pha loãng khi bolus

Nếu không cắt cơn: Phenytoin 20mg/kg, IV 25-50mg/phút

Điều trị giai đoạn cấp

(urgent control therapy)

1. Dùng AED sau dùng nhóm benzodiazepines ở bn SE là

bắt buộc

2. Không có khuyến cáo AED hiệu quả nhất

3. Phenytoin và valproate sodium hiệu quả tương đương

Điều trị giai đoạn cấp

(urgent control therapy)

AED được lựa chọn:

1. Fosphenytoin/IV hay phenytoin/PIV

2. Valproate sodium

3. Levetiracetam

Thực hành: sau Benzodiazepine bn không cắt cơn sau 5 phút

Dùng IV các thuốc second line:

Phenytoin 20mg/kg, có thể tăng thêm 5mg/kg

Valproate 20-40mg/kg/IV, có thể tăng thêm 20mg/kg

Levetiracetam 1-3g/IV

Nếu seizure tiếp tục sau lập lại benzodizepine, đặt catheter IV

đồng thời bắt đầu phenytoin hay fosphenytoin. Ngay cả nếu

seizures chấm dức sau liều khởi đầu, điều trị với phenytoin

hay fosphenytoin thường chỉ định phòng ngừa tái phát

Phenytoin (không có ở fosphenytoin) và bất cứ

benzodiazepines nào sẽ không tương thích và kết tủa nếu

dùng chung đường truyền tĩnh mạch.

Phenytoin infusion 20 mg/kg (hay 20 mg/kg phenytoin

equivalents (PE) cho fosphenytoin) sẽ bắt đầu 25 - 50 mg/min

( hay 100 mg PE/minute cho fosphenytoin) và giảm nếu có tác

dụng phụ.

Giai đoạn điều trị này trong 30 phút đầu

Điều chỉnh rối loạn biến dưỡng nếu có

Second – line therapy

Phenytoin hay fosphenytoin

Đặt nội khí quản, thở máy

Theo dõi huyết áp và nhịp tim liên tục

Trạng thái động kinh kháng trị

Bn không đáp ứng với benzodiazepine và một thuốc chống

động kinh thứ hai

Xảy ra 38% SE và 82% SE non convulsive

Nguy cơ

Không tổn thương cấu trúc(thiếu máu, độc chất, nhiễm trùng)

Giảm natri máu trong 34 giờ đầu

Trạng thái động kinh không co giật

Cơn khởi đầu cục bộ người trẻ

Lâm sàng refractory SE

Sóng động kinh trên EEG

- sóng động kinh liên tục hoặc liên tục hai bán cầu

Triệu chứng

- nystagmus, chớp mắt, vận động nhẹ ở chi

- ảnh hưởng tri giác nặng

Điều trị cần theo dõi EEG

Điều trị refractory SE

Đa số dùng thuốc chống động kinh IV liên tục

Midazolam, Propofol, Pentobarbital…

Midazolam: 0,2mg/kg, duy trì liều 0,05-0,5mg/kg/giờ

IV Propofol: 2mg/kg bolus tiếp theo 2-10mg/kg/giờ truyền

liên tục

IV Pentobarbital: 5mg/kg liều tải, tiếp theo 1-3mg/kg/giờ

truyền liên tục

Khuyến cáo

điều trị

ổn định huyết động

Không ổn địnhNguy cơ thở máy kéo dài

Điều trị SE kháng trị

Propofol infusion syndrome(PRIS)

- Do truyền propofol liều cao và kéo dài

- Nhịp tim chậm kháng trị, toan huyết biến dưỡng, hủy cơ,

tăng thân nhiệt, tăng lipid máu, gan to

Pentobarbital

- Tụt huyết áp

- Phải hổ trợ hô hấp kéo dài

- Rối loạn chức năng tim

Thực hành: Trong 30 phút đầu

Midazolam 0,2 mg/kg,IV liều tải, tiếp theo 0,1-0,4

mg/kg/giờ truyền liên tục

Khuyến cáo

PRN= "when necessary" (from the Latin "pro re nata",)

Liều dùng

Thực hành:Trên 30 phút

Nếu cơn động kinh còn hiện diện 30-60 phút:

Truyền Propofol hay pentobarbital

Thực hiện chẩn đoán hình ảnh khi kiểm soát co giật

EEG liên tục nếu bn không tỉnh nhanh, hay truyền IV liên tục

Điều trị hạ nhiệt

Xem xét chọc dò DNT, khí máu động mạch

Khuyến cáo

Điều trị retractory SE & subtle SE

Điều trị ở ICU có cEEG

Điều trị thêm vào new AED thích hợp hơn tái bolus

AED dùng đầu tiên

IV liên tục Midazolam, propofol, phenobarbital+/- bolus

ngắt quảng hay

IV AED ngắt quảng bn không đặt nội khí quản

Các thuốc chống động kinh(tài liệu tham khảo)

Benzodiazepines

Điều trị SE

convulsive/nonconvulsive

Benzodiazepine được chọn lựa

Trong 30 phút

Trên 30 phút

Điều trị retractory SE & subtle SE