Ca lâm sàng về điều trị đái tháo đường

PGS. TS. Nguyễn Thy Khuê Chủ tịch Hội Nội tiết & Đái tháo đường VN

Bệnh án 1

• Bệnh nhân nam, 48 tuổi, công nhân viên, khám sức khỏe hàng năm, GH 6,68 mmol/L. Năm trước GH 6,4 mmol/L

• Tiền sử gia đình: cha tăng huyết áp, không đái tháo đường. Mẹ chết lúc 70 tuổi, không biết có ĐTĐ hay không

• Thói quen: không hút thuốc, uống bia khi có đám

Câu hỏi 1a: Bệnh nhân có bị ĐTĐ không? Cân làm thêm Xét nghiệm nào

1) Glucose huyết đói2) HbA 1c3) Nghiệm pháp dung nạp glucose4) Không cần thử máu thêm vì glucose

huyết < 7mmol/L5) Không cần thử máu thêm vì GH trên đãđủ để chẩn đoán ĐTĐ

Câu hỏi 1a:Bệnh nhân có bị ĐTĐ không? Cần làm thêm Xét nghiệm nào

1. Glucose huyết đói2. HbA 1c3. Nghiệm pháp dung nạp

glucose4. Không cần thử máu thêm vì

glucose huyết < 7mmol/L5. Không cần thử máu thêm vì

GH trên đã đủ để chẩn đoán ĐTĐ

0

0

0

0

0

1

2

3

4

5

1 2 3 4 5

0:40 Voted: 0 Correct: 0 (0.0%)

Chẩn đoán ĐTĐ• GH đói (huyết tương tĩnh

mạch) ≥ 7mmol/L (126mg/dL) • Nghiệm pháp dung nạp

glucose: GH 2 giờ sau khi uống 75 gam glucose ≥ 11,1mmol/L (200mg/dL)

• HbA 1c ≥ 6,5%• Xác định qua hai lần thử khi

bệnh nhân không có triệu chứng

Glucose huyết bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) + triệu chứng 4 nhiều

Chẩn đoán Tiền ĐTĐ• Rối loạn GH đói (huyết tương

tĩnh mạch) trong khoảng 5,6 mmol/L (100 mg/dL)-6,9mmol/L (125 mg/dL)

HOẶC• Rối loạn dung nạp glucose:

Nghiệm pháp dung nạp glucose: GH 2 giờ sau khi uống 75 gam glucose trong khoảng 7,8mmol/L (140mg/dL) đến 11mmol/L (199mg/dL)

HOẶC• HbA 1c 5,7%- 6,4%

Bệnh án 1 (Tiếp theo)

• Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose: 2 giờ sau khi uống 75 gam glucose GH 7,8 mmol/L(140 mg/dL)

• Cholesterol: 7mmol/L, HDL 0,8 mmol/L; triglycerides 5 mmol/L

• AST 40, ALT 50 UI/L• Huyết áp 140/90 mmHg (2 lần đo)

Tỉ lệ lưu hành của Tiền ĐTĐ

RLĐHĐ* RLDNG

Mọi sắc dân 8.6% 15.6%

Da trắng-không thuộc gốc TBN 7.4% 15.3%

Da đen-không thuộc gốc TBN 14.9% 13.1%

Mỹ- gốc Mễ 12.0% 19.4%

Data are %. * Data from NHANES 1999-2000; IGT data from NHANES III (1988-1994); MMWR 52(35):833-5,2003Diabetes Care 21(4):518-524, 1998

Tiền ĐTĐ có tiên đoán được ĐTĐ không?

Impaired Fasting Glucose 11 year follow up

IGT17%

IFG7%

Normal38%

Diabetes

Impaired glucose Tolerance 11 year follow up

IGT30%

Normal24%

Diabetes46%

Diễn tiến của IGT/IFG đến ĐTĐ sau thời gian theo dõi 11 năm Presentation Stephen Twigg. Pre diabetes Symposium ADS & ADEA Annual Scientific Meeting Sydney 2004

Tổng quan các nghiên cứu về tỉ lệ mới mắc ĐTĐ liên quan với các mức glucose huyết

Số lượng nghiên cứu

Trở về bình thường (trung vi %)

Tiến đến ĐTĐ (trung vị %)

Nguy cơ tương đối của ĐTĐ

Rối loạn dung nạp glucose (RLDNG)

26 8% 7% 6.4 (4.9 – 7.8)

RLDNG tách riêng 3 Không có dữ liệu

6% 5.5 (3.1 – 7.9)

RL glucose huyết đói (RLGHĐ)

6 13 – 29% 5-20%* 4.7 (2.5 – 6.9)

RL glucose huyết đói tách riêng

3 Không có dữ liệu

7% 7.5 (4.6 – 10.5)

RLDNG và RLGHĐ

3 Không có dữ liệu

10-15% 12.1 (4.3 – 20)

Gerstein et al., Diab Res Clin Pract, 2007*extremely variable; 1-7% in European pops; 23-34% in Asian pops.

Câu hỏi 1b: Xử trí

1) Chỉ dẫn chế độ luyện tập và ăn uống 2) Dùng metformin3) Dùng Acarbose4) Tiêm Insulin nền liều thấp5) Dùng omega 3

Câu hỏi 1b: Xử trí

1. Chỉ dẫn chế độ luyện tập và ăn uống

2. Dùng metformin3. Dùng Acarbose4. Tiêm Insulin nền liều

thấp5. Dùng omega 3

0

0

0

0

0

1

2

3

4

5

1 2 3 4 5

0:40 Voted: 0

• Tuổi > 25• Plasma glucose

– 2 giờ sau NPDNG, glucose 7.8- <11.1 mmol/L (140-199 mg/dl )

và– Glucose huyết đói 5.3- <7.0 mmol/L (95-125

mg/dl ) • BMI (body mass index) > 24 kg/m2

• Mọi chủng tộc, 50% từ nhóm nguy cơ cao

Nghiên cứu DPP-Diabetes Prevention program

Nghiên cứu DPP (Diabetes Prevention Program)

Da trắng 55%

Mỹ gốc Phi 19%

Mỹ gốc Tây Ban nha 16%Mỹ gốc châu Á 4%

Mỹ bản địa 4%

Chia ngẫu nhiên thành 3 nhóm can thiệp: 1079 người: Thay đổi lối sống tích cực1073 người dùng Metformin1082 người dùng placebo

0 1 2 3 4

0

10

20

30

40 Placebo (n=1082)Metformin (n=1073, p<0.001 vs. Plac)Lifestyle (n=1079, p<0.001 vs. Met , p<0.001 vs. Plac )

Percent developing diabetes

All participants

All participants

Years from randomization

Cum

ulat

ive

inci

denc

e (%

)

Placebo (n=1082)Metformin (n=1073, p<0.001 vs. Placebo)Lifestyle (n=1079, p<0.001 vs. Metformin ,

p<0.001 vs. Placebo)

Tỉ lệ mới mắc của ĐTĐ

Giảm nguy cơ31% do metformin58% do thay đổi lối sống

Ảnh hưởng lâu dài? Giảm tỉ lệ mới mắc ĐTĐ từ các nghiên cứu thừa hưởng tác dụng phòng ngừa ĐTĐ

Kết cục ban đầu(Giảm nguy cơ tương đối)

Kết cục kéo dài

Finnish DPS (Thay đổi lối sống)

58% vào năm thứ 3 43% vào năm thứ 7

Da Qing Study (Thay đổi lối sống)

51% vào năm thứ 6 43% vào năm thứ 20

DPP- OS Thay đổi lối sống) 58% vào năm thứ 2 24% vào năm thứ 10

DPP-OS (Metformin) 31% vào năm thứ 2 18% vào năm thứ 10

Lindstrom, et al. 2006; Li et al. 2008; DPPOS; 2009

Thuốc Thời gian(năm)

Liều / ngày

Giảm nguy cơ tương đối

Tác dụng phụ

DPP, 2002 Metformin 2 1700 mg

31% Tiêu hóa

Stop NIDDM Acarbose 3 300 mg 25% Tiêu hóa

IDPP, 2006 Metformin 2.5 500 mg 26% Tiêu hóa; hạ glucose huyết

DREAM Rosiglitazone 3 8 mg 60% Suy tim, tăng cân

NAVIGATOR Nateglinide 5 90mg Không ý nghĩa

Hạ glucose huyết

CANOE Rosi + Metformin

4 4mg;1000mg

69% Tiêu chảy 16% so với 6%

Chiasson 2002; Ramachandran 2006; Knowler, 2002; Navigator, 2010; Zinman, 2010; Gerstein, 2006

Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên dùng thuốc để phòng ngừa ĐTĐ

Xử trí Tiền ĐTĐ (theo khuyến cáo của ADA)

• Luyện tập+ dinh dưỡng điều trị. Luyện tập ít nhất 150 phút/tuần, giảm cân 7% so với mức nền nếu béo phì

• Có thể cân nhắc dùng Metformin để phòng ngừa diễn tiến đến ĐTĐ type 2 khi:– BMI> 30 kg/m2, tuổi <60 và phụ nữ trước kia đã có ĐTĐ thai kỳ

• Tầm soát diễn tiến đến ĐTĐ hàng năm

Bệnh án 2

• Bệnh nhân nam, 72 tuổi• Phát hiện ĐTĐ 2 năm trước, dùng

glyburide/metformin 2,5/500mg 2 viên/ngày, lá cây, lipitor 20mg/ngày

• 3 tháng trước kiểm tra tại Singapore, glucose huyết bình thường

• Khám tại phòng khám: M 87/1’ HA 160/79 mmHg, cao 165 cm, cân 75kg

Bệnh án 2

• GH đói: 10,99 mmol/L; HbA1c 9,5%; • Creatinin huyết thanh 1,21mg/dL; MDRD-4

59 mml/1’• Thuốc: Gliclazide MR 30 mg 1 viên/ngày

+Metformin 850 mg 1v ngày + Atorvasstatin 20mg/ngày+ Losartan/HCTZ 50/12,5mg 1viên /ngày

• 2 tuần sau: GH đói 13,71 mmol/L

Câu hỏi 2: Xử trí tiếp theo

1) Thêm insulin nền2) Thêm nhóm ức chế men DPP-43) Thêm Alphaglucosidase4) Thêm Pioglitazone5) Chuyển sang tiêm insulin

Câu hỏi 2: Xử trí tiếp theo

1. Thêm insulin nền

2. Thêm nhóm ức chế men

DPP-4

3. Thêm Alphaglucosidase

4. Thêm Pioglitazone

5. Chuyển sang tiêm insulin

0

0

0

0

0

1

2

3

4

5

1 2 3 4 5

0:40 Voted: 0 Correct: 0 (0.0%)

Sơ đồ chọn mục tiêu cho bệnh nhân ĐTĐTích cực nhất Kém tích cực hơn Ít tích cực nhất

6% 7% 8%

Tình trạng tâm lý-kinh tếĐộng cơ tốt, tuân trị, hiểu biết, khả năng tự chăm sóc tốt, có hệ thống hỗ trợ đầy đủ

Thiếu động cơ, kém tuân trị, kém hiểu biết, khả năng tự chăm sóc kém, được hỗ trợ ít

Nguy cơ hạ glucose huyếtThấp Trung bình Cao

Tuổi bệnh nhân

40 45 50 55 60 65 70 75Thời gian bệnh

5 năm 10 năm 15 năm 20 nămBệnh đi kèm

Biến chứng mạch máu

Không có Ít, nhẹ Nhiều, nặng

Không có Bệnh tim mạchKhông có Bệnh mạch máu nhỏ giai đoạn sớm, gđ trễ

Thay đổi cách sống: dinh dưỡng và luyện tập

Sau đó, tại mỗi bước, nếu không đạt mục tiêu, HbA 1c<7%

Lựa chọn đầu tiên

Lựa chọn thứ hai

Sulfonylurea Metformin hoặc Ức chế men glucosidaseỨc chế men DPP-IVThiazolidinediones

Lựa chọn thứ ba

Insulin nền hoặc Ức chế men glucosidase hoặc thuốc đồng vậnỨc chế men DPP-IV GLP-1

Hoặc Premix Thiazolidinediones

Lựa chọn thứ tư

Insulin nền+ Insulin nền hoặcInsulin trước ăn Insulin Premix

Metformin Sulfonylureahoặc Ức chế men glucosidase

Lưu đồ của IDFĐiều trị ĐT Đ type 2

Bệnh án 2 (tiếp theo)

• Điều trị tiếp theo: Gliclazide MR 60 mg/ngày + Sitagliptin/Metformin 50/500mg 2 viên/ngày + Telmisartan/HCTZ 40/12,5mg 1viên/ngày + Atorvastatin 20mg /ngày

• 4 tuần sau:– HA 121/66 mmHg– GH 7,91 mmol/L, Fructosamin 258 µmol/L (bt 285µmol/L),

creatinin HT 0,94mg/dL; MDRD-4 79ml/1’• 8 tuần tiếp theo

– GH 6,68 mmol/L, HbA1c 7,5%– 145/68 mmHg (HA nhà 125/80mmHg)

Bệnh án 3

• Bệnh nhân nam, 82 tuổi, phát hiện ĐTĐ từ 2 năm, đang điều trị bằng glyburide 5mgX2 lần/ngày+metformin 850mgX2/ngày, bệnh nhân mệt, giảm cân, GH đói 14mmol/L HbA1c 9,4%

• Không THA, bilan lipid bình thường• Thể trạng gày, nặng 50kg, cao 1m62, HA

120/80 mmHg

3a: Mục tiêu HbA1c cho bệnh nhân này

1) 6%2) 6,5%3) 7%4) 8%5) Chọn mục tiêu thấp nhất bệnh nhân dung nạp được và không bị hạ glucose huyết

3a: Mục tiêu HbA1c cho bệnh nhân này

1. 6%2. 6,5%3. 7%4. 8%5. Chọn mục tiêu thấp nhất bệnh

nhân dung nạp được và không bị hạ glucose huyết

0

0

0

0

0

1

2

3

4

5

1 2 3 4 5

0:40 Voted: 0 Correct: 0 (0.0%)

Chọn mục tiêu HbA 1c- Không bị hạ glucose huyếtTuổi Thời gian phát

hiện bệnhBC mạch máu lớn

BC Mạch máu nhỏ

Mục tiêu HbA 1c

<45 Bất kỳ Không Và Không hoặc giai đoạn sớm

=<6,5%

Bất kỳ Đã chẩn đoán

Và/hoặc Đã tiến triển # 7%

45-65 Ngắn Không Và Không hoặc giai đoạn sớm

6,5-7%

Dài Không Và Không hoặc giai đoạn sớm

#7%

Bất kỳ Đã chẩn đoán

Và/hoặc Đã tiến triển 7%-8%

>65 Ngắn Không Và Không hoặc giai đoạn sớm

#7%

Dài Không Và Không hoặc giai đoạn sớm

7%-8%

Bất kỳ Đã chẩn đoán

Và/hoặc Đã tiến triển #8%

>=75 Bất kỳ Bất kỳ Và/hoặc Bất kỳ #8%

Ismail-Beigi, F., et al. Ann Inter Med. 154:554-559, 2011

3b: Xử trí thích hợp cho bệnh nhân này

1) Thêm Insulin nền, tiếp tục thuốc viên liều cũ

2) Dùng ức chế men DDP-IV và Metformin, ngưng Glyburide

3) Giữ liều thuốc cũ, thêm thuốc ức chế men alpha glucosidase

4) Dùng Insulin nền và Insulin tác dụng nhanh trước cácbữa ăn

5) Cần đánh giá chức năng thận của bệnh nhân, sau đóchuyển sang dùng insulin trộn sẵn tiêm 2 lần 1 ngày

3b: Xử trí thích hợp cho bệnh nhân này

1. Thêm Insulin nền, tiếp tục thuốc viên liều cũ

2. Dùng ức chế men DDP-IV và Metformin, ngưng Glyburide

3. Giữ liều thuốc cũ, thêm thuốc ức chế men alpha glucosidase

4. Dùng Insulin nền và Insulin tác dụng nhanh trước các bữa ăn

5. Cần đánh giá chức năng thận của bệnh nhân, sau đó chuyển sang dùng insulin trộn sẵn tiêm 2 lần 1 ngày

0

0

0

0

0

1

2

3

4

5

1 2 3 4 5

0:40 Voted: 0 Correct: 0 (0.0%)

Bệnh án 3 (tt)

• Creatinin 1mg/dL, eGFR 40,28ml/phút• Bệnh nhân được chuyển sang tiêm insulin

Novomix 30: 12 đơn vị X2 lần ngày• 1 tuần sau: GH đói 7,4 mmol/L bệnh nhân

cảm thấy khỏe, ăn uống ngon miệng hơn• 12 tuần sau: GH 7mmol/L; HbA 1c 7,5%

CHÚ Ý SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN TRÊN BỆNH NHÂN LỚN TUỔI

The Jichi Medical School Cohort StudyTương quan giữa ĐTĐ, thể trạng gày, và nguy cơ tử vong ở cộng

đồng người Nhật

The Jichi Medical School Cohort StudyTương quan giữa ĐTĐ, thể trạng gày, và nguy cơ tử vong ở cộng

đồng người Nhật

Cox regression analysis: tử vong do mọi nguyên nhân phân theo BMI và giới, đã chỉnh theo giới, hút thuốc lá, huyết áp tâm thu, tiền căn nhồi máu cơ tim, đột quị, ung thư. * p<0,05 ; † p<0,01 và ‡ p<0,001 so với nhóm tham chiếu