cabinet d’endocrinologie et de gynécologie de la madeleine 53-57 rue de la chapelle - angers
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Cabinet d’Endocrinologie et de Gynécologie de la Madeleine 53-57 rue de la Chapelle - Angers. 02 41 47 27 68. Dr Frein Dorothée Endocrinologie Diabétologie Diabète gestationnel Cytoponction thyroïdienne sous échographie . Dr Robidas-Martin Emilie Gynécologie Obstétrique Infertilité - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Cabinet d’Endocrinologie et de Gynécologie de la Madeleine
53-57 rue de la Chapelle - Angers
02 41 47 27 68
Dr Robidas-Martin EmilieGynécologie Obstétrique
InfertilitéChirurgie gynécologique
Dr Frein DorothéeEndocrinologieDiabétologie
Diabète gestationnelCytoponction thyroïdienne sous
échographie
Dr Blanquet MathildeEndocrinologie
Diabétologie, Diabète gestationnelMédecine de la reproduction
Gynécologie de l’enfant et de l’adolescenteEchographie thyroïdienne et pelvienne
ENDOCRINOPATHIES ET GROSSESSE
THYROIDE ET GROSSESSEDIABETE ET GROSSESSE
Madame B. 25 ans8 SAG1P0, pas d’ATCD notablesNausées, perte d’apétitPerte de 5 kg en 4 semainesPalpitationsPoids 49kg TA 100/60mmHg
Pouls 90bpm
TSH 0,02 MUI/ML (0,27-4,8)
Que faites vous ?
TSH 0,02mui/ml 1. Rien 2. Recontrôle à distance3. TSH, T44. TSH, T4, TRAK5. Avis endoc
Réponses 4 et 5
TSH, T4, TRAK Avis endoc
TRAK +++TRAK négatifs
Hyperémésis gravidarum= thyrotoxicose gravidique
Hyperthyroidie transitoireSe normalise spontanément après 1er trimFavorisée par grossesse géméllaires, môle hydatiforme, choriocarcinome Traitement exceptionnel
TRAK positifsMaladie de basedow
Suivi rapproché pendant la grossesseTraitement souvent nécessaireApproche multidisciplinaire
TSH 0,02mui/mlT4 27pmol/L (7-17)TRAK + 9UI/L
= maladie de Basedow
Que faites vous?
Maladie de Basedow1. Surveillance de l’évolution du
bilan thyroidien pendant la grossesse
2. ATS forte dose pour retour à l’euthyroidie puis compléter par Levothyrox
3. ATS faible dose
Réponse 3: ATS faible dose
TRAK passent barrière placentaire: risque d’hyperthyroidie fœtale et néonatale
ATS passent barrière placentaire: risque d’hypothyroidie foetale
Risques fœtaux en l’absence de traitement
FCS Accouchement prématuréRCIUMort fœtale in utero
PTU (Propylex) au 1er trimestre puis relai par Néomercazole ou Thyrozol
Objectif de T4 au 1/3 sup de la norme
Surveillance BH, NFS, TSH, T4
TRAK vers 22SA
Surveillance par échographiste entrainé
Cs pédiatrie à l’accouchement
Suivi multidisciplinaire++
La thyroïde fœtale
Fonctionnelle a partir de 10/12 SA
T4 sécrétée à partir de 20 SA
La surveillance foetale
GoîtreRCIURetentissement cardiaque : insuffisance cardiaqueTachycardie
Echographie mensuelle
Possibilité de ponction de sang fœtal pour dosages thyroïdiens
Mme H.
30 ans5SA G2P1
ATCD: maladie de Hashimoto depuis 5 ans , pas de nodule
TTT: Levothyrox 75µg
Chez qui faire une TSH au premier trimestre de la grossesse?
1. Tout le monde?2. Dépistage ciblé?
Dépistage ciblé: patientes à haut risque de
dysthyroidieFemme de >30 ansATCD familial de maladie thyroidienne auto
immune ou hypothyroidieGoitreAc positifs (TPO++)Signe cliniques évocateurs d’hypothyroidieDT1 ou autre MAITroubles de la fertilitéATCD de prématuritéATCD d’irradiation cervicale ou chir
thyroidienneTraitement par L thyroxine
TSH 3,01 mui/ml
Que faites vous?
TSH 3,10mui/ml1. Rien, maintient Levothyrox même dose2. Rien mais contrôle + fréquents de la TSH
au cours de la grossesse3. Augmenter Levothyrox à 87,5µg4. Augmenter Levothyrox à 100 voire
112,5µg5. Cs endoc
Réponses 4 et 5: augmenter le LT4 à 100 voire 112,5µg ou Cs endoc
Besoins en hormones thyroïdiennes augmentent de 30 à 50% en début de grossesse donc augmenter la dose habituelle dès le diagnostic de grossesse
Quand recontrôler la TSH ? 1. dans 2 mois2. dans 2 mois puis entre les 2 et
3èmes trimestres3. 1/ mois pendant la grossesse4. 1/ mois pendant la grossesse
puis en post partum
Réponse 4:
TSH 1/ mois pendant la grossesse pour adapter la dose de LT4 au mois le mois
et en post partum car risque de surdosage si maintient de la même dose de LT4
Objectif de TSH?1. TSH normale2. TSH<13. TSH<24. TSH<2,5
Réponse 4
TSH<2,5 périconcéptionnel+++et 1er trimestre de grossesse
TSH< 3 aux 2ème et 3ème trimestres
Risques de l’hypothyroïdieMATERNELS FOETAUX
FCSAnémieHTA gravidiqueHémorragie de la
délivrance
RCIUTroubles du
développement intellectuel
Idem Mme H. 30 ans5SA G2P1ATCD: maladie de Hashimoto
depuis 5 ans , pas de noduleMAIS PAS DE TRAITEMENT
TSH 2,10mui/ml Que faites vous?
TSH 2,1 mui/ml1. Rien2. Surveillance TSH 1/ mois et après la
grossesse3. Introduction du Levothyrox 4. Avis endoc
Réponse 2 et 4.
Surveillance de la TSH 1/ mois et en post partum aussi
Ac anti TPO +: patiente à risque accru de FCS, d’hypothyroidie pendant la grossesse, d’hypo ou d’hyperthyroïdie en post partum.
Au total,
Hypothyroïdie maternelle doit être traitée
Bilans thyroïdiens larges au 1er trimestre, impératif si antécédents
Maladie de Basedow :
PEC multidisciplinaire
Surveillance rapprochée
Thyroïdectomie peut ne pas annuler les TRAK
Supplémentation en Iode Grossesse et lactation : besoins en iode sont augmentés de 50
µg/jour, les besoins journaliers se situant entre 150 et 200 µg/jour. France =niveau régional ou national un problème de goitre
endémique Une augmentation des apports en iode dès le début de grossesse
prévient ou atténue fortement les anomalies morphologiques et fonctionnelles chez la mère et chez le nouveau-né.
Conseil nutritionnel privilégiant les sources essentielles en iode : lait, poisson, oeufs, utilisation d'un sel enrichi en iode Supplémentation de 100 à 150 µg/jour sous forme médicamenteuse
ne doit être envisagée que dans des situations de risque de carence avérée (zones à risque : Alpes, Pyrénées, Centre, populations ou groupes à risque : immigrés, surtout de la zone sub-saharienne - Mali).
Madame D. vient vous voir pour enlever son stérilet au cuivre car elle souhaite une grossesse
Madame D.
36 ans
ATCD: diabète de type 2 depuis 1,5 an, diabète gestationnel en 2009 et 2011 traité par insuline, HTA essentielle depuis 2 ans, G2P2
TTT: JANUMET 50/1000 1.0.1, TRIATEC 5mg 1.0.0
85kg, 1m 64 IMC 32kg/m² TA 125/85mmHg
HBA1C 8,5%
Alors que faites vous ?
1. Ablation du stérilet, RHD, rajout d’un sulfamide, HBA1C dans 3 mois
2. Maintient stérilet, RHD, rajout d’un sulfamide, HBA1C dans 3 mois
3. Rien , je complète le bilan
4. Avis endoc
Réponse 3 ou 4:
Rien, je complète le bilan
ou avis endoc
Alors que faites vous ?
Evaluer les complications micro et macroangiopathiques car risque d’aggravation
pendant la grossesse
FO
Créatinine, clairance MDRD, microalbuminurie
Eléments cliniques orientant vers une atteinte macroangioapthique voire consultation cardiologie
Risque d’aggravation d’une RD pendant la grossesse et jusqu’à un an du post partum
Donc faire FO
1. avant 2. puis 1/3 mois si pas de RD 3. ou 1/ mois si RD puis en post partum
Néphropathie diabétique: majore le risque d’HTA gravidique, pré-éclampsie, prématurité, RCIU, césarienne.
Selon l’atteinte discussion pluri disciplinaire, risque d’aggravation de la fonction rénale pendant la grossesse
Coronaropathie non revascularisée=
CI à une grossesse
Quel objectif d’HBA1C ?1. Le plus bas possible2. <6%3. <6,5%4. <7%
Ici pas de CI à une grossesse car pas de complication du diabète
Mais patiente non à l’objectif concernant l’HBA1C donc maintient du stérilet pour l’instant
-FCS précoce-Malformations : cardiovasculaires, SNC-Macrosomie et conséquences obstétricales-RCIU-Pré-éclampsie- Mort fœtale in utero-Détresse respiratoire-Désorbres métaboliques néonataux : hypoglycémie
Risques fœaux et maternels d’un diabète mal équilibré
Quelle prise en charge thérapeutique pour son diabète?
1. RHD, intensification du ttt avec rajout Sulfamide pour atteindre 6,5%, éducation à l’autosurveillance glycémique (ASG)
2. RHD, rajout d’un insuline basale au Janumet ± sulfamide, et éducation ASG
3. RHD, fractionnement alimentaire et surveillance HBA1C, ASG
4. RHD, arrêt de tous les ADO, introduction d’un schéma de type basal-bolus
5. RHD, arrêt de tous les ADO, introduction d’une pompe à insuline
Réponse 4 et 5 : RHD, arrêt des ADO et introduction d’insuline:
- Multi-injections avec 1 ou 2 basales (Levemir, NPH, Lantus) et analogues ultra rapides aux repas (Humalog, Novorapid, Apidra)
- Pompe à insuline: débit basal adaptés aux besoins de la patiente (plusieurs par jour) et bolus aux repas, diminue risque d’hypos++
- ASG 6 à 8 glycémies par jour- Objectif à jeun <0,95 voire 0,90g/L, postprandial<1,20g/L
- Pas de fractionnement de l’alimentation systématique
Les antihypertenseurs
Baisses résistances périphériques en début de grossesse donc possibilité d’arrêt du ttt puis surveillance
IEC et ARA II contre-indiquésRemplacer par : - Methyldopa (Aldomet) - Nifedipine (Adalate)- Labétolol (Trandate)
Grossesse possible si d’HBA1C <6,5% pendant au moins 3 mois
Surveillance spécialisée pendant la grossesse:
HBA1C 1/ mois pendant la grossesse Consultation diabétologue toutes les 2 à 4 sem FO tous les 3 mois Souvent baisse des doses d’insuline au premier
trimestre et majoration des besoins aux 2 et 3èmes trimestres
Post partum
Maintient insulinothérapie jusqu’à l’arrêt de l’allaitement
Attention risque d’hypoglycémies: baisser les doses d’insuline dès
l’accouchement au même niveau qu’avant la grossesse
Contraception
Microprogestatifs
Puis Poursuite microprogestatifsDIU au cuivre ou Mirena
Mme Deneuve, 32 ans, vous annonce qu’elle est enceinte et que ses dernières règles datent d’il y a 8 semaines.Pas d’atcd personnel ni familial particulier et ne fume pas. 74 kg (IMC = 26).Groupe sanguin : A+.Une grossesse menée à terme il y a 2 ans, la grossesse s’était bien déroulée et elle avait accouchée à 40 SA d’une fille de 3850 g.Elle avait auparavant fait 2 fausse-couches précoces.
Quel bilan de début de grossesse prescrivez-vous ?
Sérologies rubéole, toxoplasmose, syphilis, VIH.Recherche d’agglutinines irrégulières. Albuminurie, glycosurie.TSH.Glycémie à jeun.
+/- Carte de groupe sanguin+/- NFS plaquettes
Recherche de diabète gestationnel au 1er trimestre
Par une glycémie à jeun
Plus de 35 ansIMC ≥ 25 kg/m2 Atcd de diabète gestationnelAtcd de nouveau-né macrosome ( + de 4 kg)Diabète chez un apparenté du 1er degré
La glycémie à jeun est à 0,90 g/l.Qu’en déduisez-vous ?
Glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l : Diabète gestationnel
Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l : Diabète préexistant à la grossesse.
La grossesse se poursuit normalement.
Mme Deneuve se porte bien, elle a pris 3 kg depuis le début de grossesse. Elle est immunisée pour la toxoplasmose.
L’échographie de 22 semaines montre une croissance au 50e p. L’étude de la morphologie fœtale est normale.
Quel bilan biologique prescrivez-vous au 6e mois ?
NFS plaquettes RAIAg HBsAlbuminurie, glycosurie
HGPO 75 g
HGPO 75g à faire si : FDR de diabète gestationnel Et GAJ normale au 1er trimestre
Ou si signe d’appel : Macrosomie fœtale, hydramnios, prise de poids importante
Valeurs pathologiques
GAJ ≥ 0,92 g/lG à 1 h 1,80 g/lG à 2 h 1,53 g/l
Un diabète gestationnel est diagnostiqué chez votre patiente.
Que faites-vous ?
Régime diabétique
Surveillance glycémique 6 fois/jour initiallemment
Consultation endocrinologue
La surveillance glycémique est très satisfaisante.A 36 SA, Mme Deneuve a pris 5 kg au total, la hauteur utérine est normale.
Quelle sera la prise en charge de fin de grossesse et quelles
modalités pour l’accouchement ?
- Enregistrement du rythme cardiaque fœtale à 37 et 39 SA.
- Poursuite de la surveillance glycémique.
- Pas de déclenchement.
Merci de votre attention