các chuẩn quốc tế chăm sóc bệnh lao

Các chuẩn quốc tế

chăm sóc bệnh lao

Chẩn đoán – Điều trị

Sức khoẻ công cộng

Báo cáo: Ts Trần Ngọc Bửu

Nội dung• Nội dung ISTC:

– Các chuẩn chẩn đoán– Các chuẩn điều trị– Các chuẩn liên quan đến giải quyết Lao – HIV

và các bệnh lý khác đi kèm bệnh lao– Các chuẩn liên quan đến sức khoẻ cộng đồng

Liên quan đến tình hình thực tế tại Việt Nam

• Bệnh lao gây ra do trực khuẩn Mycobacterium tuberculosis.

• Bệnh lây truyền qua đường hô hấp. • Tổn thương đầu tiên thường gặp ở phổi (Lao Phổi)• Sau đó vi khuẩn sẽ lan toả đến các cơ quan, bộ phận

khác. Điều kiện thuận lợi vi khuẩn sẽ sinh sôi phát triển gây bệnh ở các cơ quan, bộ phận đó. (Lao Ngoài Phổi)

• Khi nhuộm với dung dịch Fuchsin kiềm, trực khuẩn lao giử màu khá bền dù bị tẩy bởi dung dịch hổn hợp cồn-acid, nên còn gọi là trực khuẩn kháng toan(và cồn); Acid Fast Bacilli (AFB). Soi trực tiếp sau khi nhuộm với Fuchsin là phương pháp đơn giản, nhanh chóng để xác định trực khuẩn Mycobacterium.

Một vài “định đề”

• Chuẩn 1: Tất cả những người có dấu hiệu ho khạc đờm kéo dài từ 2 đến 3 tuần hoặc lâu hơn

Cần được khám phát hiện bệnh lao.

• Chuẩn 2: Người nghi mắc lao phổi (người lớn, thanh thiếu niên, trẻ em có khả năng khạc đờm)

Cần được lấy ít nhất 2 mẫu đờm (có ít nhất một mẫu lúc sáng sớm) để soi trực tiếp tìm AFB tại PXN được đảm bảo về chất lượngđảm bảo về chất lượng.

Các tiêu chuẩn liên quan đến phát hiện bệnh lao

5

Khạc đàm

Nặng ngực

Ho

Khó thở

Sốt

Quyết định hợplý nhất

Giảm cân

Xác định người nghi lao

Xét nghiệm đàm

• Chuẩn 3: Ở người nghi mắc lao ngoài phổi,

Các mẫu bệnh phẩm thích hợp cần được lấy từ vùng bị bệnh để soi trực tiếp, nuôi cấy tìm AFB, và đánh giá về mô bệnh học.

• Chuẩn 4: Tất cả những người chụp X quang lồng ngực có kết quả gợi ý bệnh lao

Nên được lấy đờm để tìm vi khuẩn lao.


• Chuẩn 5: Chẩn đoán lao phổi thể “không soi thấy vi khuẩn lao” nên dựa trên:

Có ít nhất 2 mẫu đờm không tìm thấy vi khuẩn lao (có một mẫu lấy vào sáng sớm)

Hình ảnh X quang lồng ngực luôn gợi ý tổn thương lao.

Các triệu chứng không cải thiện sau khi dùng kháng sinh phổ rộng (lưu ý: không sử dụng nhóm flouroquinolon vì nhóm này có tác dụng với vi khuẩn lao). (Viết Nam: 6 mẫu hội chẩn – tranh luận)

Nên tiến hành nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn lao cho các người có các dấu hiệu nêu trên.

Đối với người bệnh ở tình trạng nặng, hoặc biết đã nhiễm HIV hoặc nghi nhiễm HIV, cần được tiến hành chẩn đoán lao; nếu các dấu hiệu lầm sàng gợi ý nhiều là mắc lao cần được sớm điều trị thuốc kháng lao.


Tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi AFB(-) VN

• Lao phổi AFB (-): Thỏa mãn 1 trong 2 tiêu

chuẩn sau

– AFB âm tính ít nhất 6 mẫu đờm và Xquang phổi có

tổn thương nghi lao;

– Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính nhưng nuôi

cấy dương tính.

• Riêng đối với người bệnh HIV(+) chỉ cần ≥ 2

tiêu bản đờm AFB(-) và Xquang phổi nghi lao.

• Chuẩn 6: Ở trẻ em mắc lao ở lồng ngực (nhu mô phổi, màng phổi, hạch trung thất hoặc ở rốn phổi):

Cần xác định bằng chứng vi khuẩn qua xét nghiệm đờm (khạc đờm, nước rửa dạ dày) bằng soi trực tiếp và nuôi cấy.

Trường hợp không tìm được vi khuẩn lao, chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em cần dựa trên:– Hình ảnh trên X quang lồng ngực luôn có tổn thương nghi lao.– Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao.– Có bằng chứng nhiễm lao (phản ứng da với lao tố cho kết quả dương

tính, interferon-gamma dương tính).– Triệu chứng lâm sàng gợi ý mắc lao.

Ở trẻ nghi mắc lao ngoài phổi, các mẫu bệnh phẩm thích hợp

Cần được lấy từ vùng có bệnh để soi trực tiếp, nuôi cấy tiếp tìm AFB, và đánh giá về mô bệnh học.


CTCL Việt Nam và các chuẩn về phát hiện bệnh lao

Rất gần trong thực hiện 6/6 chuẩn quốc tế

Kết luận điều tra dịch tễ lao• Lâm sàng:

– Tỷ lệ ho khạc đờm >2 tuần từ 3 - 5,6 %– Độ nhạy của triêu chứng ho khạc trên 2 tuần : 53%– Có từ 47%- 60% số AFB(+) mới bị bỏ sót (Không ho khac,không

đi khám bệnh)– Các triệu chứng khác cần được bổ sung để sàng lọc.

• Xquang: – Độ nhậy: 89% – Cần thay đổi chính sách dùng cả Xquang để phát hiện người nghi

lao.• Xét nghiệm:

– Soi đờm mẫu thứ 3 chỉ tăng được 5%.– Tỷ lệ mắc lao tăng theo tuổi.

• Tỷ lệ mắc lao ở nam cao hơn nữ gấp 4-5 lần

7 tiêu chuẩn liên quan đến điều trị bệnh lao thế nào?

Vài thực tế liên quan đến điều trị lao

• Có nhiều kháng sinh điều trị lao,

• Phải phối hợp thuốc ít nhất 3 kháng sinh trong điều trị lao để ngăn ngừa chủng vi khuẩn kháng thuốc phát triển.

• Có nhiều kiểu phối hợp thuốc (phác đồ điều trị).

• Thời gian tối thiểu cần thiết để điều trị lao kéo dài 6 tháng. Với vi khuẩn đa kháng thuốc,điều trị kéo dài >18 tháng.

• Vì thời gian điều trị kéo dài, khi triệu chứng được cải thiện, người bệnh có khi bê trễ trong dùng thuốc, thậm chí bỏ điều trị.

• Ở các nước thu nhập thấp, thuốc điều trị lao được miễn phí theo khuyến cáo của WHO. Điều này làm nãy sinh thái độ ban ơn của một vài nhân viên y tế khiến người bệnh và gia đình cảm thấy bị xúc phạm, một trong những lý do khiến họ bỏ điều trị.

Các tiêu chuẩn liên quan đến điều trị

• Chuẩn 7: Bất kỳ một thầy thuốc nào đang điều trị cho bệnh nhân lao có nghĩa vụ (trách nhiệm) quan trọng đối với sức khoẻ cộng đồng trong việc ngăn ngừa sự lây truyền của bệnh và ngăn ngừa phát triển kháng thuốc. Để hoàn thành trách nhiệm này thầy thuốc:

Chỉ định phác đồ điều trị thích hợp,

Sử dụng dịch vụ y tế công cộng địa phương hoặc các cơ sở khác nếu cần thiết để đánh giá sự tuân thủ điều trị của người bệnh và có biện pháp xử lý khi người bệnh không tuân thủ điều trị.

CTCLQG VIET NAM


• Chuẩn 8: Người mới mắc lao (kể cả HIV+) cần được điều trị phác đồ quốc tế công nhận với các thuốc hàng thứ nhất, bao gồm:

Giai đoạn tấn công 2 tháng: với izoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamid (Z) và ethambutol (E).

Giai đoạn duy trì 4 tháng: với izoniazid (H), rifampicin (R).

Liều lượng thuốc cần theo hướng dẫn của quốc tế. Viên phối hợp thuốc với 2 (RH) hoặc 3 (RHZ) hoặc 4 thuốc (RHZE) rất cần thiết đưa vào sử dụng để giảm nguy cơ kháng thuốc.


Chuẩn 8: Người mới mắc lao (kể cả HIV+) cần được điều trị phác đồ quốc tế công nhận với các thuốc hàng thứ nhất, bao gồm:

Giai đoạn tấn công 2 tháng: với izoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamid (Z) và ethambutol (E).

Giai đoạn duy trì 4 tháng: với izoniazid (H), rifampicin (R).

Tại Việt Nam: Giai đoạn củng cố 6 tháng với izoniazid và ethambutol nếu không giám sát được điều trị. Phác đồ này được ghi nhận có tỷ lệ tái phát cao đặc biệt ở người bệnh lao đồng nhiễm HIV.

Điều Trị Lao

• Phác đồ:– Dành cho người mới mắc lao: phối hợp 3 – 4 thuốc

• 2 S (E)HRZ/ 6 HE• 2 S (E)HRZ/ 4 HR• 2 HRZ/ 4 HR: trẻ em• 2 RHZE/ 4 HR: thai sản phụ

– Lao đã từng điều trị lao: sử dụng 5 thuốc• 2 SHRZE/ 1 HRZE/ 5 R3H3E3

– Điều chỉnh phác đồ - liều lượng do thầy thuốc quyết định


• Chuẩn 9: Để tăng cường và đánh giá sự tuân thủ của người bệnh, Cần phát triển cho mọi người bệnh tư tưởng “người bệnh là trung tâm” trong quản lý – điều trị dựa trên nhu cầu của người bệnh và sự tôn trọng lẫn nhau giữa người bệnh và thầy thuốc.

Giám sát và hỗ trợ người bệnh phải dựa trên sự nhạy cảm về giới tính, đặc điểm của độ tuổi và dựa vào tất cả các biện pháp can thiệp và các dịch vụ hỗ trợ bao gồm cả tư vấn và giáo dục sức khoẻ.

Các thành tố trong chiến lược “người bệnh là trung tâm” cần phù hợp với hoàn cảnh của từng người bệnh, được cả người bệnh và thầy thuốc chấp nhận bao gồm giám sát trực tiếp việc uống thuốc, xác định và huấn luyện cho người hỗ trợ điều trị cho người bệnh (lao, và nếu được cho cả người nhiễm HIV), cho hệ thống y tế.

Hỗ trợ tài chính phù hợp bao gồm chi phí đi lại nhằm cải thiện mức độ tuân thủ của người bệnh.


• Chuẩn 10: Đánh giá kết quả điều trị lao phổi:

Qua 2 mẫu đờm soi trực tiếp sau giai đoạn tấn công. – Nếu dương tính, cần soi đờm lại sau tháng thứ 3, – Nếu mẫu đờm sau tháng thứ 3 vẫn còn (+): cấy và làm kháng sinh đồ.

Đánh giá kết quả điều trị ở trẻ nhỏ và ở người bệnh lao ngoài phổi:

Dựa vào dấu hiệu lâm sàng.

CTCLQG VIET NAM

Theo dõi điều trị lao CTCLQG

• Theo dõi qua soi đờm trực tiếp ở người bệnh lao phổi.– Đàm kiểm soát 1: cuối tháng thứ 2 (lao mới) hoặc thứ 3 (lao

tái trị)– Đàm kiểm soát 2: cuối tháng thứ 5– Đàm kiểm soát 3: trong tháng thứ 8

• Theo dõi qua diễn tiến của bệnh, các xét nghiệm khác ở người bệnh lao ngoài phổi.


• Chuẩn 11: Chú ý đánh giá người bệnh có nhiễm vi kháng thuốc hay không, dựa trên:

Tiền sử điều trị lao,

Có tiếp xúc với nguồn lây kháng thuốc.Cư ngụ - phơi nhiễm ở cộng đồng có tỷ lệ lao kháng

thuốc cao.

CTCLQG VIET NAM


• Chuẩn 11: Các đối tượng chú ý xác định tình trạng kháng thuốc:

Có tiền sử điều trị lao cần được làm kháng sinh đồ khi bắt đầu điều trị lại,

Tái trị có kết quả soi đờm (+) sau 3 tháng điều trị tấn công

Người thất bại điều trị, bỏ trị trở lại điều trị, tái phát sau 1 hoặc 2 lần điều trị.

CTCLQG VIET NAM


Chuẩn 11: Ở người bệnh có khả năng kháng thuốc cao,

cần sớm đánh giá họ có bị đa kháng thuốc không.

Người bệnh cần được tư vấn và giáo dục sức khoẻ ngay để hạn chế nguy cơ lây nhiễm (kháng thuốc) cho người khác.

Triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn phù hợp ở những nơi cần thiết.

CTCLQG VIET NAM


• Chuẩn 12: Bệnh nhân mắc lao kháng thuốc hoặc có khả năng mắc lao kháng thuốc, đặc biệt là đa kháng (MDR) hoặc siêu kháng thuốc (XDR)

phải được điều trị với các phác đồ đặc biệt bao gồm các loại thuốc hàng 2.

Phác đồ điều trị phải được chuẩn hoá hoặc dựa trên tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn ở từng người bệnh.

Sử dụng ít nhất 4 loại thuốc được biết hoặc được cho là có tác dụng với vi khuẩn lao bao gồm một loại thuốc tiêm.

Thời gian điều trị từ 18 – 24 tháng sau khi cấy âm tính.

Cần có các phương pháp lấy người bệnh là trung tâm, bao gồm giám sát điều trị để đảm bảo sự tuân thủ điều trị của họ.

Nên tham khảo ý kiến các chuyên gia có kinh nghiệm trong điều trị bệnh lao đa kháng thuốc.

CTCLQG VIET NAM

Phác đồ điều trị lao kháng đa thuốc

• Phác đồ IVa:

6 Z.E.Km.Lfx.Pto.Cs/12 Z.E.Lfx.Pto.Cs

• Phác đồ IVb:

6 Z.E.Cm.Lfx.Pto.Cs/12 Z.E.Lfx.Pto.Cs

Km: Kanamycin Pto: Prothionamide

Cm: Capreomycin Cs: Cycloserin

Lfx: Levofloxacin


• Chuẩn 13: Ghi chép cẩn thận các loại thuốc đã sử dụng, kết quả xét nghiệm và các phản ứng phụ (trong bệnh án, sổ hoặc phiếu)

là rất cần thiết.

CTCLQG VIET NAM

CTCL Việt Nam và các chuẩn về điều trị bệnh lao

CTCLQG đang triển khai ứng dụng phần lớn các chuẩn điều trị

Ngoài CTCL chỉ áp dụng một phần:– Đặc thù của khu vực y tế– Chưa biết các chuẩn– Chưa có sự hợp tác

khu vực CTCL – Ngoài CTCL

4 tiêu chuẩn liên quan đến HIV và các bệnh lý

phối hợp với lao

Thực tế đã chứng minh

• Trong điều kiện được quản lý – điều trị như nhau, kết quả điều trị lao còn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác quang trọng nhất là các bệnh lý phối hợp, các tình trạng khác:– HIV,– Tiểu đường,– Bệnh lý gan, thận,– Nghiện thuốc, rượu …– …

CÁC TIÊU CHUẨN LIÊN QUAN HIV-LAOVÀ CÁC BỆNH LÝ PHỐI HỢP KHÁC

• Chuẩn 14: Tư vấn và xét nghiệm HIV

được chỉ định cho tất cả người mắc lao hoặc kể cả người nghi mắc lao.

Xét nghiệm HIV: rất quan trọng trong quy trình quản lý người bệnh ở nơi có lưu hành độ HIV cao trong cộng đồng, ở người bệnh có các dấu hiệu nghi ngờ nhiễm HIV và ở người có tiền sử nguy cơ phơi nhiễm cao với HIV.

Do mối liên quan mật thiết giữa lao và HIV, ở vùng có lưu hành độ HIV cao, điều trị và điều trị dự phòng cho cả 2 bệnh cần được áp dụng.

CTCLQG VIET NAM


• Chuẩn 15: Bệnh nhân lao nhiễm HIV

Cần được xem xét có điều trị thuốc kháng vi rút HIV hay không.

Cần tạo đủ điều kiện thuận lợi cho người bệnh lao - HIV/AIDS để điều trị với thuốc kháng vi rút HIV (ARV) khi họ có đủ tiêu chuẩn điều trị, cần lưu ý không nên đễ chậm trễ điều trị.

Cần được sử dụng cotrimoxazol để phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác.

CTCLQG VIET NAM


• Chuẩn 16: Người bị nhiễm HIV được kết luận là không mắc lao tiến triển sau khi đánh giá cẩn thận

sẽ được điều trị dự phòng lao với Isoniazid từ 6 – 9 tháng.

CTCLQG VIET NAM


• Chuẩn 17: Tất cả thầy thuốc cần hướng dẫn và tiến hành đánh giá các bệnh lý đi kèm có thể có ảnh hưởng không tốt đến việc đáp ứng, kết quả điều trị lao.

Ngay khi bắt đầu điều trị lao, thầy thuốc nên xác định các chăm sóc sức khoẻ phụ trợ cần thiết để gia tăng khả năng thành công cũng như đưa các dịch vụ chăm sóc phụ trợ đó vào kế hoạch điều trị cho người bệnh.

Kế hoạch điều trị cần bao gồm các xét nghiệm theo dõi – đánh giá các bệnh lý được biết là có khả năng ảnh hưởng bất lợi đến kết quả điều trị, ví dụ như: điều trị tiểu đường, điều trị nghiện ma tuý, điều trị nghiện rượu, cai nghiện thuốc lá, và các chương trình hỗ trợ tâm lý khác kể cả các dịch vụ khám thai hoặc chăm sóc trẻ sơ sinh.

CTCL Việt Nam và các chuẩn chăm sóc đối với ngưới mắc lao có các

bệnh lý phối hợp khác kể cả HIV

• CTCLQG: thực hiện đúng chuẩn chăm sóc bệnh lao – HIV nhưng chưa chú ý lắm đến các bệnh lý phối hợp khác.

• Ngoài CTCLQG: – HIV ?– Bệnh lý khác?

Và 3 tiêu chuẩn liên quan đến sức khoẻ cộng đồng

CÁC TIÊU CHUẨN CHĂM SÓC SỨC KHOẺ CỘNG ĐỒNG

Chuẩn 18: Thầy thuốc điều trị người bệnh nhân lao nên bảo đảm:

những người thường xuyên tiếp xúc với người bệnh là nguồn lây, được khám quản lý với những tiêu chuẩn quốc tế.

Xác định ưu tiên khám bệnh cho người tiếp xúc được dựa trên khả năng phát triển thành bệnh của họ. Ưu tiên khám phát hiện sớm:– Người đang có dấu hiệu nghi mắc lao;– Trẻ em dưới 5 tuổi;– Người bị suy giảm miễn dịch hoặc nghi có suy giảm miễn dịch, đặc biệt

người nhiễm HIV.– Người tiếp xúc với nguồn lây là lao kháng thuốc, siêu kháng thuốc.

Các đối tượng khác thuộc nhóm có mức độ ưu tiên thấp hơn.

CTCLQG VIET NAM

CÁC TIÊU CHUẨN CHĂM SÓC SỨC KHOẺ CỘNG ĐỒNG

• Chuẩn 19: Trẻ em dưới 5 tuổi và người nhiễm HIV tiếp xúc thường xuyên với nguồn lây lao,sau khi được khám cẩn thận và có kết luận chưa mắc lao tiến triển;

được xem là đã nhiễm lao do đó cần được điều trị dự phòng bệnh lao.

• Chuẩn 20: Cần thiết triển khai kết hoạch kiểm soát nhiễm khuẩn ở

tất cả nơi cung cấp dịch vụ y tế cho người bệnh lao, nguồn lây lao hoặc người nghi mắc lao.

• Chuẩn 21: Tất cả các thầy thuốc có chẩn đoán – điều trị bệnh lao:

phải báo cáo tình hình thu nhận bệnh nhân lao mới và điều trị lại cũng như kết quả điều trị cho những người chịu trách nhiệm ở y tế địa phương phù hợp với các chính sách và pháp lý.

CTCLQG VIET NAM

CTCL Việt Nam và các chuẩn chăm sóc sức khoẻ cộng đồng

• CTCLQG:– Phát hiện chủ động người thân BN lao: thí điểm– Kiểm soát nhiễm khuẩn +– Báo cáo +++

• Ngoài CTCLQG:– Phát hiện chủ động người thân BN lao ++– Kiểm soát nhiễm khuẩn ?– Báo cáo –

Cảm ơn sự chú ý của quý đồng nghiệp!

Phần phụ lục

Liên quan đến tổ chức chăm sóc và điều trị người bệnh lao- Tiếp cận dịch vụ (các điểm điều trị cộng đồng, khoảng cách, di chuyển)- Những vấn đề ở điểm điều trị (chờ đợi, xếp hàng, chật chội, thông khí

kém…)- Những yêu cầu về điều trị (đến hàng ngày, thay đổi thuốc, uống thuốc

nhiều, điều trị có kiểm soát, không được lựa chọn, phải đến đúng giờ …)- Quan hệ giữa người bệnh và thầy thuốc (theo dõi kém, ít tiếp xúc, ý thức

người bệnh

Giải thích về bệnh và lành bệnh- Giải thích cho từng người bệnh về tiến trình điều trị, dấu hiệu lành bệnh- Sự thấu hiểu của người bệnh- Sự chấp nhận lao là một bệnh của người bệnh

Gánh nặng về tài chính- Sự giằng xé giữa tiếp tục làm việc và nghỉ điều trị; chi phí điều trị; khả năng

chi trả trong nguồn lực cho phép- Những vấn đề khác làm gia tăng áp lực tài chính lên người bệnh- Gia tăng chi phí cho thức ăn

Những yếu tố cần được nhận diện trong tiên báo tuân thủ điều trị của người bệnh lao

Kiến thức, hành vi, và niềm tin vào điều trị-Hiểu biết hạn chế về điều trị, thời gian, và hậu quả của bỏ trị-Niềm tin vào hiệu quả điều trị-Không chấp nhận mình mắc lao và khó khăn trong chấp nhận chẩn đoán lao-Dùng các thuốc khác, yêu cầu điều trị

Luật pháp và di dân-Hoàn tất các thẻ, phiếu; tác động lên tình trạng di dân, sợ bị bắt giữ, trục xuất

Những đặc tính cá nhân và hành vi tuân thủ điều trị-Nghiện - Thay đổi nơi cư ngụ - Giới tính-Bệnh tâm thần - Tôn giáo - Môi trường-Đặc tính chủng tộc - Thăng tiến của cá nhân - Bí mật riêng tư

Phản ứng thuốc-Thực tế, tiên báo, giải thích theo thuật ngữ địa phương; thiếu thông tin; thiếu giao tiếp; thiếu chú ý.

Gia đình, làng xã và tác động của các thành viên trong nhà-Tác động của người cùng mắc bệnh -Cung cấp kiến thức cho người nhà-Vợ (hoặc chồng), hôn phu (thê) -Kỳ thị-Quan tâm của gia đình

Những yếu tố cần được nhận diện trong tiên báo tuân thủ điều trị của người bệnh lao

-Tăng sự giám sát của Chương trình chống lao của cộng đồng, có thể do làm tăng nhận thức và tăng hành vi có lợi đối với điều trị lao.-Cung cấp nhiều thông tin về bệnh và điều trị cho người bệnh và cho cộng đồng.-Giảm giá thành điều trị và sự không hài lòng của người bệnh khi đến khám, mềm dẽo hơn và để người bệnh tự do hơn.-Mềm dẽo hơn đối với người bệnh trong việc chọn lựa kế hoạch điều trị và phương pháp hỗ trợ.-Tạo điều kiện để người bệnh cảm nhận mình là trung tâm trong giao tiếp giữa người và thấy thuốc.-Cung cấp thêm thông tin về tác dụng ngoại ý của thuốc để giảm nguy cơ người bệnh không tuân thủ khi đối mặt.

Những yếu tố giúp cải thiện tuân thủ điều trị của người bệnh

các chuẩn quốc tế chăm sóc bệnh lao

Documents