cac cong cu ho tro trong y hoc gia dinh

Công cụ hỗ trợ lâm sàngtrong y học gia đình

ThS.BS Võ Thành Liêm

Mục tiêu bài giảng

• Nắm được các công cụ hỗ trợ lâm sàng cho BSGĐ

• Sử dụng các nguồn tham khảo hỗ trợ việc tự đào tạo

Mở bài

• Nếu bạn khám tại phòng khám đa khoa, các bệnh nào sẽ thường gặp nhất?

Mở bài

• Nếu bạn khám tại phòng khám đa khoa, các bệnh nào sẽ thường gặp nhất?

• 50 VĐSK = 80% nhu cầu

Mở bài

• Nếu bạn khám tại bệnh viện, các bệnh nào sẽ thường gặp nhất?

Giới thiệu chung

• Y học gia đình (WONCA 2002):– Y học gia đình là một lĩnh vực khoa học và

hàn lâm– Với đặc trưng về đào tạo, nghiên cứu, y học

chứng cớ– Có kỹ năng lâm sàng – Là chuyên khoa lâm sàng hướng về chăm

sóc tuyến ban đầu


• Y học gia đình (WONCA 2002):– Y học gia đình là một lĩnh vực khoa học và

hàn lâm– Với đặc trưng về đào tạo, nghiên cứu, y học

chứng cớ– Có kỹ năng lâm sàng – Là chuyên khoa lâm sàng hướng về chăm

sóc tuyến ban đầu

• Nguyên nhân khác nhau:– Vai trò – nhiệm vụ xã hội: tuyến y tế ban đầu– Vị trí công tác: cộng đồng dân cư


Bác sĩ chuyên khoa, bác sĩ tại bệnh viện

Bác sĩ gia đình

Phụ trách phần chăm sóc chuyên sâu (tuyến 2, 3) dựa nhiều vào phương tiện kỹ thuật

Phụ trách phần chăm sóc tuyến ban đầu dựa nhiều vào giao tiếp, quan hệ bệnh nhân – bác sĩ

Kiến thức chuyên sâu về một lĩnh vực nhất định

Kiến thức tổng quát về nhiều lĩnh vực

Mô hình lập luận sinh lý bệnh học, đơn giản hóa về sinh học

Mô hình lập luận phức hợp tâm-sinh lý-xã hội, tiếp cận tổng thể



Bác sĩ gia đình

Phụ trách phần chăm sóc chuyên sâu (tuyến 2, 3) dựa nhiều vào phương tiện kỹ thuật

Phụ trách phần chăm sóc tuyến ban đầu dựa nhiều vào giao tiếp, quan hệ bệnh nhân – bác sĩ

Kiến thức chuyên sâu về một lĩnh vực nhất định

Kiến thức tổng quát về nhiều lĩnh vực

Mô hình lập luận sinh lý bệnh học, đơn giản hóa về sinh học

Mô hình lập luận phức hợp tâm-sinh lý-xã hội, tiếp cận tổng thể

Khai thác bệnh sử khu trú theo bệnh Khái thác thông tin xung quanh vấn đề sức khỏe

Tiếp cận theo chiều ngang với việc đánh giá và điều trị tại thời điểm khám

Tiếp cận theo chiều dọc với theo dõi điều trị liên tục theo thời gian

Bệnh nhân đến bệnh viện với bệnh lý thường chọn lọc, có tỷ lệ mắc cao (trong quần thể bệnh nhân gặp tại bệnh viện)

Bệnh nhân đến từ tất cả các nguồn, đủ các chuyên khoa, phổ vấn đề rộng, tỷ lệ mắc thấp (trong cộng đồng)



Bác sĩ gia đình

Nơi công tác là bệnh viện hoặc các mô hình tương đương

Nơi công tác là tại cộng đồng, gần khu dân cư sinh sống.

Phương pháp tiếp cận là “xác định” và hạn chế “sai sót”

Phương pháp tiếp cận là “xác suất” và hạn chế “nguy hiểm”

Hoạt động chủ yếu là điều trị Hoạt động phức hợp bao gồm điều trị, dự phòng, nâng cao sức khỏe



Bác sĩ gia đình

Nơi công tác là bệnh viện hoặc các mô hình tương đương

Nơi công tác là tại cộng đồng, gần khu dân cư sinh sống.

Phương pháp tiếp cận là “xác định” và hạn chế “sai sót”

Phương pháp tiếp cận là “xác suất” và hạn chế “nguy hiểm”

Hoạt động chủ yếu là điều trị Hoạt động phức hợp bao gồm điều trị, dự phòng, nâng cao sức khỏe

Phối hợp chuyên khoa Phối hợp chuyên khoa và tâm lý

Chi phí cao về kỹ thuật và trang thiết bị Chi phí cao về nhân lực

Hướng nhân viên y tế Hướng người bệnh

Hướng đến bệnh tật Hướng đến vấn đề sức khỏe


• Cách tiếp cận khác


• Cách tiếp cận khác– Chẩn đoán theo

xác suất– Tiếp cận hướng

vấn đề

Chẩn đoán theo xác suất

• Chẩn đoán theo xác suất???



• Người đen hay đỏ??



• Người đen hay đỏ??

• Quyết định = xác suất chính xác


Bước 1: định danh VĐSK Bệnh nhân bị ho


Bước 1: định danh VĐSK

Bước 2: Hình thành giả thuyết

Bệnh nhân bị ho

lao viêm phổi VPQ …




Bước 3: Thu thập thông tin


Lâm sàng, cận lâm sàng, tiền căn






Bước 4: Xây dựng giả thuyết mới










Bước 5: Vòng lập 3-4










Bước 6: Lập chẩn đoán

Bước 5: Vòng lập 3-4





viêm phổi


• Mô hình dịch tể bệnh ngoại trú


• Mô hình dịch tể bệnh ngoại trú– Lợi ích của mô hình dịch tể

• Ước lượng xác suất bệnh• Chẩn đoán tốt hơn• Làm việc hiệu quả hơn


• Mô hình dịch tể bệnh ngoại trú– Khác với mô hình bệnh nội trú

BướuTim mạch

Hô hấp Sản

Tai nạn

ICD10

Tiêu hóa


• Mô hình dịch tể bệnh ngoại trú– Khác với mô hình bệnh nội trú

BướuTim mạch

Hô hấp

Tiêu hóa

Sản

Tai nạn

ICD10

ICPC2

Tim mạchCơ xươngKhớp

Hô hấp

Tiêu hóa

Tổng quát


• Mô hình dịch tể bệnh ngoại trú– Qui mô nhu cầu ngoại trú: 98-99%

ĐT nội trú BV

Tự điều trị

Nhà thuốc

y tế tư nhân (ngoại trú)

PK ngoại trú BV


• Mô hình dịch tể bệnh ngoại trú– Qui mô nhu cầu ngoại trú: 98-99%– => chúng ta được đào tạo về cái gì?– => nhu cầu thực tế yêu cầu ta cái gì?

ĐT nội trú BV

Tự điều trị

Nhà thuốc

y tế tư nhân (ngoại trú)

PK ngoại trú BV


• Mô hình dịch tể bệnh ngoại trú– Qui mô nhu cầu ngoại trú: 98-99%– => chúng ta được đào tạo về cái gì?– => nhu cầu thực tế yêu cầu ta cái gì?


• Các yếu tố cấu thành quyết định điều trị:– Xác suất mắc bệnh

– Mức độ nặng của bệnh– Tình trạng của bệnh nhân– Sự tham gia của bệnh nhân– Các nguồn lực cho phép

– ….

• Nghiệm pháp (test) chẩn đoán


Bệnh Nhân

Qui trình phân tích

Ra quyết định



Bệnh Nhân


Thông tin A (test A)

Ra quyết định



Bệnh Nhân



Thông tin B(test B)

Thông tin C(test C)

Ra quyết định



Bệnh Nhân



Thông tin B(test B)

Thông tin C(test C)

Ra quyết định

Bất kể hình thức thông tin:Tiền cănLâm sàngCận lâm sàngDịch tể…

Mang đặc tính của test chẩn đoán:

Độ nhậyĐộ đặc hiệuGiá trị dự đoán +/-Giá trị chính xác…


– > Test chẩn đoán: lĩnh vực rộng, liên hệ trực tiếp LS


• Nghiệm pháp (test) chẩn đoán: lợi ích– Thu thập thông tin nhiều nguồn


B

AC

D

Dịch tể

Lâm sàng

Tiền căn cá nhân, gia đình

Cận lâm sàng


– Tổng hợp thông tin: thang điểm (1+1+1+1=10): thang điểm MELD, Wells score


B

AC

D

Dịch tể

Lâm sàng


Cận lâm sàng


– Tổng hợp thông tin: thang điểm (1+1+1+1=10): thang điểm MELD, Wells score

– Khách quan, lượng giá được (thang điểm, nhậy, đặc hiệu, độ chính xác)

– Ứng dụng trong tất cả các giai đoạn: dự phòng, chẩn đoán, điều trị, tiên lượng

– Áp dụng y học chứng cớ, loại bỏ y học kinh nghiệm cá nhân


B

AC

D

Dịch tể

Lâm sàng


Cận lâm sàng


• Nghiệm pháp (test) chẩn đoán: ví dụ– BN với nghi ngờ thuyên tắc phổi?(cấp cứu nội khoa)


• Nghiệm pháp (test) chẩn đoán: ví dụ– BN với nghi ngờ thuyên tắc phổi?(cấp cứu nội khoa)– D-Dimer (ELISA): nhậy 98%, đặc hiệu 45%, chi phí

cao• Làm xét nghiệm D-Dimer?• Giải thích yêu cầu cho BN?• Chi phí, thời gian, nguy cơ?



cao

Tỷ lệ hiện mắc 0,04 0,2 0,6

Độ chính xác 0,47 0,56 0,77

Giá trị (+)/test (+) 0,07 0,308 0,728

Giá trị (-)/test (-) 0,99 0,99 0,94



cao

Tỷ lệ hiện mắc 0,04 0,2 0,6

Độ chính xác 0,47 0,56 0,77

Giá trị (+)/test (+) 0,07 0,308 0,728

Giá trị (-)/test (-) 0,99 0,99 0,94

<2 điểm tỷ lệ hiện mắc 2-4%2-6 điểm tỷ lệ hiện mắc 19-20%>6 điểm tỷ lệ hiện mắc 50-67%

Y học chứng cớ trong Y học gia đình

• Sử dụng bằng chứng khoa học, kiên quyết, sáng suốt

• Tìm kiếm thông tin– Đối tượng: D-Dimer

– Cách thức: chẩn đoán thuyên tắc phổi

– Chỉ số đánh giá: độ nhậy-đặc hiệu-chính xác

Y học chứng cớ trong Y học gia đình

• Sử dụng bằng chứng khoa học, kiên quyết, sáng suốt

• Tìm kiếm thông tin– Đối tượng: D-Dimer

– Cách thức: chẩn đoán thuyên tắc phổi

– Chỉ số đánh giá: độ nhậy-đặc hiệu-chính xác

• Đánh giá thông tin– Đánh giá kết quả nghiên cứu– Sử dụng các tổng quan (review)

• UpToDate (www.uptodate.com)

• NEJM (www.nejm.org) • YHGĐ (www.aafp.org)

http://www.uptodate.com/

http://www.nejm.org/

http://www.aafp.org/

Tiếp cận hướng vấn đề

• Tiếp cận lâm sàng hướng vấn đề sức khỏe??


• Tiếp cận lâm sàng hướng vấn đề sức khỏe


• Tiếp cận lâm sàng hướng vấn đề sức khỏe– Clinical pathway – clinical algorithm –

itinéraire clinique – trajet de soin…– Sử dụng trong nhiều chuyên ngành– Tối ưu hóa can thiệp=>chất lượng, hiệu quả


• Tiếp cận lâm sàng hướng vấn đề sức khỏe– Clinical pathway – clinical algorithm –

itinéraire clinique – trajet de soin…– Sử dụng trong nhiều chuyên ngành– Tối ưu hóa can thiệp=>chất lượng, hiệu quả– Ví dụ: hồi sinh tim phổi cơ bản

• Tập trung vào vấn đề sức khỏe

• Sử trí dựa vào tình huống• Phối hợp ê kíp

– VD: tiệp cận BN có nhức đầu??


• Tiếp cận lâm sàng hướng vấn đề sức khỏe: mức độ– Mức 1: tiếp cận chẩn đoán phù hợp (bài

giảng)

– Mức 2: cách thức xử trí ứng với mỗi bước (phác đồ)

– Mức 3: phối hợp đa chuyên khoa (clinical pathway – chuyên biệt, chi tiết, lượng giá)


• Tiếp cận lâm sàng hướng vấn đề sức khỏe: lợi ích– Áp dụng y học chứng cớ/bối cảnh cụ thể

– Nâng cao hiệu quả, giảm sai sót– Phối hợp đa chuyên khoa, ê kíp– Lượng giá được– Tiến trình chuẩn hóa– Phục vụ đào tạo– Cải thiện sự hài lòng bệnh nhân


• Tiếp cận lâm sàng hướng vấn đề sức khỏe: tham khảo

• www.medpathways.info • www.orionhealth.com

• www.openclinical.org

• www.e-p-a.org

• www.mapofmedicine.com

http://www.medpathways.info/

http://www.orionhealth.com/

http://www.openclinical.org/

http://www.e-p-a.org/

http://www.mapofmedicine.com/


• Bệnh án cá nhân – bệnh án điện tử– Bệnh nhân =



– Mỗi lần khám =



– Mỗi lần khám =

– Nhiều bệnh nhân =


• Bệnh án cá nhân – bệnh án điện tử– Quản lý thông tin– Hỗ trợ chuyên môn: chẩn đoán – điều trị


• Bệnh án cá nhân – bệnh án điện tử– Quản lý thông tin– Hỗ trợ chuyên môn: chẩn đoán – điều trị – Phân tích– Thống kê– Hỗ trợ quyết định lâm sàng:

• Chẩn đoán-điều trị• Y học chứng cớ• Tương tác thuốc…

– Theo dõi chất lượng– ….


• Bệnh án cá nhân – bệnh án điện tử– Ví dụ tại Việt Nam:

• Chủ yếu cho BV

• Cấu trúc dữ liệu không chuẩn

• Thuần về quản lý

• Hỗ trợ lâm sàng: hạn chế• Giá tiền cao


• Bệnh án cá nhân – bệnh án điện tử– Giới thiệu:

• HTMedSoft

• NMSOFT: miễn phí, dành cho ngoại trú

• …

Phần giải đáp thắc mắc???


• Bệnh án cá nhân – bệnh án điện tử– www.NMSOFT.net , www.NMSOFT.info

http://www.nmsoft.net/

http://www.nmsoft.info/


• Bệnh án cá nhân – bệnh án điện tử

cac cong cu ho tro trong y hoc gia dinh

Health & Medicine