HOSPITAL GENERAL REGIONAL No 362013 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR CRUZ PEREZ OSCAR SALVADOR R3 GYOCncer cervicouterino

EpidemiologaMUNDIAL

Segunda causa de muerte por cncer en mujeresCasos nuevos:500,000 x aoAlta tasa:70/100,000Brasil, Colombia, India, Sureste de fricaBaja tasa:10/100,000EEUU, China, Norte de frica, Medio Oriente

Incidencia de Carcinoma cervical en el Mundo

EPIDEMIOLOGIASegundo lugar35-65 aosOMS: -466 000 / ao -Mortalidad 45%

EPIDEMIOLOGIA

EE.UU.Sexto lugar Prevalencia 9%Am Cncer Society 13,700 CaCU invasor50,000 CaCU in situ 4,900 muertes

En Europa se diagnostican unos 23.000 nuevos casos de cncer de cuello de tero al ao

Variacion segn raza:Afroamericanas:13.2 x 100,000Hispanas:16.2 x 100,000Blancas: 7.4 x 100,000

EPIDEMIOLOGIA EN MEXICOUn estudio de la OMS en 45 pases report que Mxico ocup el primer lugar en mortalidad con una tasa de 15.9 x 100000. La tasa de muerte ms baja fue para Italia con 0.9/100,000.

Distribucin porcentual de casos de neoplasias malignas en mujeres

Tipo de neoplasiaNmero de casosPorcentajeCaCu in situ1129919%Mama956316.1%CaCu Invasor915815.4Piel640510.8Ovario18593.1

FACTORES DE RIESGOVPH RR 11 A 16.9

a) DNA de VPH esta presente > 93% en CaCub) Infeccion por VPH es el principal factor de riesgo para CaCu.c) Genes E6 y E7 de VPH: estan integrados dentro del genoma transformando las proteinas p53 y Rb

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANOALTO RIESGO16, 18, 45RIESGO INTERMEDIO31, 32, 33, 35, 51, 52, 58BAJO RIESGO6, 11, 42, 43, 44

FACTORES DE RIESGOTabaquismo Fumadoras RR 3.42Fumadoras pasivas RR 2.96

Edad de incio de relaciones sexuales 19RR 1

FACTORES DE RIESGO

Tiempo (aos) de inicio de relaciones sexuales posterior a la menarca10 RR 1

FACTORES DE RIESGONmero de compaeros sexuales Mas de 4 parejas RR 3.6Ms de 1 pareja antes de los 20 aos RR7Presencia de condiloma en pareja RR 3.2Bajo nivel socioeconmicoVIH RR11

CUADRO CLINICOLos sntomas estn relacionados con la extensin de la enfermedad100% de las lesiones precursoras son asintomticas70% IA35% IB8% II

CUADRO CLINICO

El primer sntoma del carcinoma invasor es la hemorragia vaginal Flujo ftido seroso, teido de sangreEn los casos avanzados el dolor plvico y edema de miembros inferioresSntomas generales: disminucin de peso, anemia, sndrome urmico

EXPLORACION FISICA

Etapas tempranas:Inspeccin general normal.

Etapas intermedias * Lesin visible en crvix y avanzadas: exoftica, infiltrante, ulcerativa* Ganglios inguinales y/o supraclaviculares* Status performans bajo

CUADRO CLINICO

EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICODepende de la extensin de la enfermedad En lesiones tempranas son asintomticasEn lesiones avanzadas: prdida de peso ganglios inguinales o supraclaviculares, edema en piernas, dolor abdominal.

DATOS CLINICOSAL EXAMEN GINECOLOGICOCervix endurecido en etapa intermedias

En etapa avanzada lesin voluminosa, irregular, sangrante.tero est fijo por infiltracin a la pared plvica.

METODOS DIAGNSTICOSCitologaColposcopa en etapas tempranasBiopsiaConizacin

Citologa

METODOS DIAGNOSTICOSCITOLOGIASensibilidad 78%Especificidad 96-99%Valor predictivo 79%Falsos negativos 10-15%Las mujeres que nunca se han realizado una citologa diagnstica tienen un RR 3-10

NORMAS DE LA FIGO PARA LA REALIZACION DE LA CITOLOGIA

Citologa inicialInicio a los 18 aos o IVSA

mujeres alto riesgoCitologa inicial (-)Anual

mujeres bajo riesgoCitologa inicial (-)Despues de 3 anuales (-)cada 3 aosExposicin DES in uteroIniciar a los 14 aos, menarca, IVSA, c/6 o 12 meses.Post histerectoma (benigno)Cada 3 aosPosterior Tx NIC o Ca invasor) Cada 3 meses x 2 aosCada 6 meses x 3 aosPosteriormente cada ao

CITOLOGIA ANORMALColposcopaBiopsia dirigidaLegrado Endo-Cervical

Biopsia

METODOS DIAGNSTICOSCONIZACININDICACIONESSospecha de microinvasin o invasin cuestionable en una biopsia dirigidaLesin de alto grado que se extiende al conducto cervicalSospecha de adenocarcinomaHallazgos anormales en LECDisociacin citologa-histologa

PATOLOGIAClasificacin histolgica del CaCuCarcinoma de clulas escamosas 80-85%No queratinizanteQueratinizanteVerrucosoLinfoepitelioma

PATOLOGIA

Adenocarcinoma 15 a 20%Mucinoso (endocervical, intestinal)EndometroideBioglandularAdenoma malignoClulas claras

PATOLOGIA

OtrosAdenoescamosoCelulas vidriosasAdenoide qusticoClulas pequeas

REPORTES HISTOLOGICOS EN MEXICOCarcinoma epidermoide 91.5%Adenocarcinoma 3.7%Adenoescamoso 1.7%

ESTADIFICACION SEGUN LA FIGO

Tis Carcinoma in situIA1 invasin estromal menos 3 mm prof. y menos 7 mm extensin superficialIA2 invasin estromal mas de 3 y menos 5mm prof. y 7 mm o menos ext. sup.IB1 lesin clnicamente visible de 4 cm o menos

IB2 lesin clnicamente visible con mas de 4 cm.

IIA tumor que invade tercio superior de vagina sin involucro de parametriosIIB tumor invade los parametrios sin llegar a pared plvicaIIIA tumor se extiendo al tercio inferior de vagina sin llegar a pared plvicaIIIB tumor invade la pared plvica o causa hidronefrosis o disfunsin renalIVA tumor invade mucosa de vejiga o rectoIVB metstasis a distancia

Etapificacin

TAC

PET-scan

Estadio IA carcinoma invasivo diagnosticado slo por microscopia

Estadio IB-1 Tumor visible < 4 cm *Okamoto Y., et al MR Imaging of the uterine cervix: Imaging-pathologic correlation, RadioGraphics 2003; 23:425-445

Protruye en el fornix vaginal posteriorEstado IB-2*

Estado II-A protruye en el canal cervical*

Estado II-B Reemplaza completamente el cervix Invasin al parametrio*

Estadio III-AMasa que llega al tercio inferior de la vagina*

Invasin de porcin inferior del cuerpo uterino y tercio inferior de pared anterior vaginal

Hidronefrosis Estado III-B*

UroRMI: Hidronefrosis por invasin tumoral*

Estado IV-AInvasin a la mucosa vesical*

Estado IV-BGran masa en crvixMTS ganglios paraaorticos y a distancia*

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSRutina de laboratorio generalBiometria hemticaQumica sanguneaGeneral de orinaTele de torax

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Estadio clnicoEstudios sugeridosIB2Urografa excretora para lesiones en barrilIIUrografa excretoraCistoscopa

III y IVUrografa excretoraCistoscopaRecto sigmoidoscopa

CNCER DE CUELLO DISEMINACIN Directa a tejidos vecinos: la ms importante

Linftica: Cuando la invasin es > 3 mm. Tiene un patrn de diseminacin predecible:ObturatricesIlacos internos y externosIlacos primitivos

ArticosMediastnicosSupraclaviulares Inguinales: poco frec. Diseminacin ganglionar se presenta de manera ordenada

GRUPOS GANGLIONARES GRUPOS PRIMARIOSGanglios parametrialesGanglios paracervicales Ganglios obturadoresGanglios hipogstricosGanglio ilaco externoGanglio sacro

GANGLIOS SECUNDARIOSGanglios iliacos comunesGanglios inguinalesGanglios paraarticos

PATRONES DE DISEMINACION

Diseminacin hematgena es un evento terminal y los rganos ms afectados son: pulmn, hueso, hgado y cerebro

INCIDENCIA DE METASTASIS EN LOS GANGLIOS LINFATICOS EN FUNCION DEL ESTADIO

ESTADIOGANGLIOS LINFATICOS PELVICOS POSITIVOSGANGLIOS LINFATICOS PARAAORTICOS POSITIVOSCa In Situ00IA10.6OIA24.8

FACTORES DE PRONOSTICO

Histologa del tumorTamao tumoralPaciente con enfermedad avanzada o en barrilExtensin a parametriosMetstasis a ganglios linfticos

FACTORES PRONOSTICOS EN TUMORES CONFINADOS A CUELLOEdadEstado ganglionarTamao tumoralProfundidad de la invasin al espacio linfo-vascularGrado de diferenciacinPresencia o ausencia de queratinizacin

FACTORES PRONOSTICOS ENTUMORES NO CONFINADOS A CUELLOEdo. ganglionarEtapa clnicaTipo HistolgicoHIV

TASA DE SUPERVIVENCIA A LOS 5 AOS EN FUNCION DEL ESTADIO Y TIPO HISTOLOGICOESTADIO I EPIDERMOIDE 65%-90% ADENOCARCINOMA 70%-75%

ESTADIOII EPIDERMOIDE 45%-80% ADENOCARCINOMA 30-40%

ESTADIOIII EPIDERMOIDE 60% ADENOCARCINOMA 20-30%

ESTADIO IV EPIDERMOIDE Y ADENOCARCINOMO

SOBREVIDA A 5 AOS SEGUN ESTADIO CLINICOI 75 A 90%II50 A 70%III30 A 35%IV10 A 15%

Tratamiento del Cancer CervicoUterino

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Terapia con lserConizacinCrioterapiaCirugaRadioterapia

ETAPA CLINICA 0

Terapia con LserConizacinCrioterapiaHisterectomaBraquiterapia (dosis: 45-50 Gy Punto A)

Biopsia por conizacin

ETAPA CLINICA IAConizacin (invasin < 3 mm)Histerectoma total (invasin >3mm)Histerectoma radical (invasin 3-5 mm)Braquiterapia (dosis: 56-70 Gy Punto A)

TRATAMIENTO EC IBTratamiento estandarRadioterapia (RTX + Braquiterapia)HTA+Linfadenectomia P BilateralRadioterapia Post operatoriaQuimioterapia y radioterapia concomitante

TRATAMIENTO EC IIAEstandar:Radioterapia (XRT + Braquiterapia)HTA+LPBRadioterapia post operatoriaQT/RT concomitante

TRATAMIENTO EC IIB

Estandar:Radioterapia (RTX + Braquiterapia)QT/RT concomitante

Tratamiento EC III-IVA

Estandar:Radioterapia (XRT + Braquiterapia)QT/RT concomitante

EstadioTratamiento recomendadoPre invasivoConizacin o LEEP o lser o ablacin por crioterapia o histerectoma simpleI-AHisterectoma total o cono biopsia con cono negativo. Para lesiones I-A2 histerectomia radical.I-B1Histerectoma radical con diseccin de ganglios linfticos plvicos o RT.I-B2 y II-ART y QT con cisplatino. RT a toda la pelvis. Braquiterapia.II-BIdem.III-ART y QT con cisplatino. RT a toda la pelvis, vagina y ganglios inguinales. BraquiterapiaIII-B y IV-ART y QT con cisplatino. RT a toda la pelvis. Braquiterapia. VI-B quimioterapia combinada

INDICACIONES DE RADIOTERAPIA

Todas las Etapas Clnicaspacientes EC tempranas con contraindicacin mdica para CxAdenocarcinomasPost operatoria

MODALIDADES DE RT

RADIOTERAPIA EXTERNA: usada para tratar pelvis total, parametrios, gg iliacos comunes y para-aorticosBRAQUITERAPIA ENDOCAVITARIA: usada para tratar enfermedad central (cervix, vagina, parametrios medios)

DOSIS:EC: IA60-70 Gy IB175-80 Gy IB275-80 Gy IIA IIB85-90 Gy III-IV 85-95 GyIB-IIA85-95 Gybarril

** Masa que llega al tercio inferior de la vagina

*