cad seminar

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. E (50 TAHUN) DENGAN

GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER POST OPERASI CABG

DI RUANG CARDIAC INTANSIVE CARE UNI

RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN

BANDUNG

2014

1. Pengkajian

a. Identitas Klien

Nama : Tn. E

Umur : 62 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Usia : 56 Tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Margahayu utara

Tanggal Masuk RS : 15-04-2014

Tanggal Pengkajian : 16-04-2014

No. Medrec : 0228109

Diagnosa Medis : CAD post operasi CABG

b. Identitas penangung jawab

Nama : Ny. I

Umur : 57 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Hubungan dengan klien : Isteri

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Nyeri luka post operasi

STIKes Jend. Achmad Yani Cimahi | Praktik Keperawatan Kritis

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat di kaji di lakukan pengkajian pada tanggal 16-04-2014 klien mengeluh nyeri pad luka

operasi, nyeri di rasakan seperti di iris-iris, nyeri di rasakan jika klien batuk, menelan, cegukan

dan bergerak nyeri disakan berkurang jika klien tenang dan di beri obat analgetik, nyeri disakan

setiap saat dengan skala nyeri 7 (0-10).

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 51 tahun yang lalu disertai kolesterol yang tinggi, klien

merupakan perokok berat sejak 50 tahun yang lalu dengan jumlah rokok dalam sehari bisa

menghabiskan 2-3 bungkus rokok.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam keluarga, klien menyangkal tidak ada yang memiliki penyakit hipertensi, DM, ataupun

penyakit menular.

3. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Jenis aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Nutrisi

A. Makan

Jenis

Frekuen

si

Porsi

Nafsu

Makan

B. Minum

Jenis

Jumlah

(cc/ hari)

Nasi, lauk, sayur

2-3 kali

1 porsi

Baik

Air mineral, kopi

1000-1500cc/hari

Bubur

3 kali/hari

2-4 sendok

Kurang

Air mineral, teh

250-500 cc/hari

2. Eliminasi

A. BAK


Frekuen

si

Warna

Keluhan

B. BAB

Frekuen

si

Bau

Warna

Konsiste

nsi

Keluhan

6-7 kali / hari

Jernih

-

1-2 kali/ hari

Khas

Kuning kecoklatan

Lembek

2530 cc/24 jam

Kuning jernih

Terpasang urine catheter

-

-

-

-

Belum BAB

3. Istirahat Tidur

A. Siang

Jam

B. Malam

Jam

keluhan

-

6-7 Jam/ hari

-

1-2 jam

3-4 Jam

Nyeri pada luka post

operasi

4. Personal Hygiene

A. Mandi

B. Keramas

C. Gosok Gigi

1-2 kali/hari

1-2 kali/ minggu

1-2 kali/hari

1 kali ( diseka)

-

Oral Hygiene

4. Pengkajian Fisik

a. Kesadaran Umum : Compos Mentis

b. GCS : E4 M6 V5

c. Tanda-tanda Vital : TD : 120/ 58 mmHg N : 81 x/m

RR : 18 x/m S : 37,5oC

d. Pemeriksaan Fisik


1) Sistem Panca Indra

a. Sistem Penglihatan :

Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik , diameter pupil 2/2, refleks mata positif

b. Sistem Pendengaran :

Bentuk mata simetris, tidak ada kelainan

c. Sistem Penciuman :

klien dapat mencium bau yang khas

d. Sistem Perabaan

Klien dapat merasakan sentuhan halus maupun kasar

2) Sistem Pernapasan

RR 22 kali/ menit, terpasang O2 3liter/menit, tidak ada PCH, bentuk simetris, suara nafas

vesikuler

3) Sistem Kardiovaskuler

Bunyi nafas s1 & s2 reguler, CRT < 2 detik, TD 130/98, N 80 kali/menit, CVP 11,5cmH20

4) Sistem Pencernaan

Bentuk Abdomen datar, lmbut, bising usus 6 kali/menit. tidak ada nyeri tekan

5) Sistem Endokrin

Tidak ada pembesaran KGB, GDS 267 gr/dl

6) Sistem Perkemihan

Terpasang urine catheter, produksi urine 2530 cc/24 jam

7) Sistem Integumen

Integritas utuh, turgor kulit baik, kulit elastis

8) Sistem Muskuloskeletal

a. Ekstrimitas atas

Bentuk Simetris, terpasang Infus RL , tidak ada edema , CRT < 2 detik , pergerakan aktif

, kekuatan otot 5/5

b. Ekstrimitas bawah

kekuatan otot 5/5 ,terdapat luka operasi kedua tugkai ( donor )

9) Sistem Persarafan


Tes Fungsi Kranial

a) Nervus Olfaktorius : klien bisa mencium bau alkohol

b) Nervus Optikus : klien bisa membaca papan nama perawat dengan jarak

30 cm

c) Nervus okulomotorius, Trochlearis, Abdusen:

reaksi pupil positif , bola mata kiri dan kanan dapat bergerak ke segala arah

d) Nervus Trigeminus : klien dapat mengerutkan dahi

e) Nervus Fasialis : klien dapat membedakan rasa manis dan asin

f) Nervus Glosofaringeus dan Vagus : refleks menelan baik

g) Nervus assesorius : Klien dapat menangkat bahu, kien dapat menoleh ke kiri dan ke

kakan

h) Nervus Hipoglosus : klien dapat menjulurkan lidah ke kiri dan ke kanan dan

menarikya kembali

5. Data Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi

Hemoglobin

Hematokrit

Eritrosit

Leukosit

PT-INR

Masa Protrombin

INR

APTT

Kimia Klinik

Natrium

Kalium

Ureum

9,5

28

3,27

9.400

16,1

1,25

139

4,8

61

13,5 – 17,5 g/dl


Kreatinin

AGD

pH

PcO2

PO2

HCO3

TCO2

Base excess

Saturasi O2

1,96

7,302

36,5

17,2

21,1

42,2

-2,0

99,3

6. Farmakologi

1. Meronem 3 x 1 gr

2. Vit K 3 x 10 mg

3. Kalnex 3 x 500 mg

4. OMZ 3 x 40

5. PCT 4 x 1 gr

6. Dobutamin 5 mg

7. RL 2000 cc / 24 jam

8. Insulin 1 unit/jam

Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS :

Klien mengeluh nyeri pada

dada bekas operasi, Nyeri

dirasakan ketika batuk,

cegukan, menarik nafas ,

Klien mengeluh tidak bisa

tidur

Nyeri


DO :

Klien tampak meringis

kesakitan, terdapat luka

operasi pada sternum

sepanjang 25 cm , terpasang

drainage pada abdomen kiri,

TD 120/58 mmHg, HR 81

x/menit, RR 18 x/menit, T

37,1 C, skla nyeri 7 (0-10)

-

DS : Klien mengeluh lemas

untuk beraktivitas

DO :

Aktivitas Minimal, klien

tampak lemah untuk

beraktifitas, klien makan di

bantu, TD 120/60, N 84

x/menit, RR 20 x/menit

Intoleransi Aktifitas

DS : -

DO :

Klien telah dilakukan post –

CABG

Terpasang drainage pada

abdomen kiri

Resiko Penurunan curah

jantung


DS :

DO :

Tedapat luka operasi hari ke-

2 pada sternum (miokardium )

< leukosit 9.700 suhu 37,1

Resiko Infeksi


DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan adanya luka insisi bedah

2. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan kelemahan

3. Resiko penurunan curah jantung behubungan dengan gangguan fungsi miokardium

4. Resiko Infeksi berhubungan dengan operasi pembedahan, terpasang alat di tubuh

.


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 1 Setela dilakukan tindakan

keperawatan 3 x 24 jam Nyeri

berkurang/ hilang dengan kriteria

hasil :

1. Menyatakan Nyeri hilang

2. Klien tampak tenang

3. Istrirahat tidur cukup

-

1. Dorong pasien untuk melaporkan tipe, lokasi,

dan intensitas nyeri, rentang skala 0-10

2. Observasi TTV, cemas, mudah terangsang,

menangis, gelisah, gangguan tidur.

3. Identifikasi / tingkatkan posisi nyaman

menggunakan alat bantu bila perlu

4. Identifikasi / dorong penggunaan perilaku

seperti bimbingan imajinasi,distraksi,

visualisasi, napas dalam.

5. Beri obat pada saat prosedur / aktivitas

sesuai indikasi

1. penting untuk pasien membedakan nyeri

insisi dari tipe lain nyeri dada, contoh

angina

2. Petunjuk nonverbal ini dapat

mengindikasikan adanya derajat nyeri yang

dialami.

3. Bantal/ gulungan selimut berguna untuk

menyokong ekstremitas, mempertahankan

postur tubuh, dan penahan insisi untuk

menurunkan tegangan otot/ meningkatkan

kenyamanan.

4. teknik relaksasi pada penanganan stress,

meningkatkan rasa sehat, dapat

menurunkan kebutuhan analgesik,dan

meningkatkan penyembuhan

5. kenyamanan/ kerjasama pasien pada

pengobatan pernapasan, ambulasi, dan


prosedur dipermudah oleh pemberian

analgesik.

2 II Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3 x 24 jam

kelemahan teratasi dengan kriteria

hasil :

Berpartisipasi pada aktivitas yang

di inginkan, memenuhi kebutuhan

perawatan diri

1. Periksa tanda vital sebelum dan sesudah

aktivitas

2. Catat adanya respon terhadap aktifias

takikardi, dispneu, berkeringat dan pucat

3. kaji peningkatan intolerasnsi aktifitas

4. beri bantuan dalam aktivitas perawatan diri

1. Hipotensi ortostatik dapat terjadi akrena

aktifitas

2. Ketidakmampuan miokardium untuk

meningkatkan volume selama aktivitas

3. dapat meningkatkan dekompenasai

jantung

4. pemenuhan kebutuhan perawatan diri

pasien tanpa mempengaruhi stress

miocard

3 III Resiko penurunan curah jantung

b/d gangguan fungsi miocardium

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3 x 24 jam curah

jantung tetap terjaga dengan

kriteria hasil :

1. Pantau status hemodinamik kardiovaskular

2. observasi adanya perubahan persisten

drainage

3. observasi adanya tamponade jantung :

Hipotensi, peningkatan JVP, bunyi jantung,

1. efektifitas curah jantung di tentukan

oleh pemantauan hemodinamik

2. perdarahan dapat terjadi akibat

insisi jantung

3. tamponade jantung terjadi karena

adanya perdarahan


1. Hemodinamik stabil

2. Drainage dada melalui

selang 4-6 jam pertama <

300cc/jam

3. EKG negatif terhadap

perubahan iskemik

-

penurunan haluaran urin

4. Observasi adanya gagal jantung : hipontesi,

peningkatan JVP, takikardi, gelisah

4. gagal jantung yang terjadi akibat

penurunan oksigen

4 IV Resiko infeksi b/d luka operasi,

pemasangan alat di tubuh

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3 x 24 jam infeksi

tidak terjadi dengan kriteria :

Tidak ada demam, leukosit normal,

pemulihan luka tepat pada

waktunya

1. lakukan prosedur cuci tangan dengan

baik

2. pantau TTv terutama suhu

3. Pertahankan linen dalam keadaan kering

dan ersih

4. lakukan teknik aseptik ketika melakukan

tindakan dan perawatan luka

5. beri terapi antibiotik

1. melindungi pasien dari sumber

infeksi

2. peningkatan suhu terjadi akibat

prosedur pradangan

3. menurunkan tekanan da iritasi

4. mencegah kontaminasi kuman

5. membantu meningkatkan daya

tahan tubuh dan mencegah

terjadinya infeksi

CATATAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


Dinas/

Hari,

Tgl

DX Jam IMPLENTASI Jam EVALUASI Paraf


cad seminar

Documents