CAKE session no. 11

Hva er storulykker?

Noen tilbakemeldinger fra sist CAKE session

• Hvilke andre aktiviteter kan vi arrangere?– Team buildings– Seminar på land– Lage aktiviteter for styrket samhold– Er for mye brainstorming og papirøvelse – CAKE må bli mer praktisk. Mer synlig i

hverdagen.

• Hva kan gjøre CAKE sessions enda mer engasjerende?– Feedback, informasjonsbrev både om hva vi gjør i CAKE og hva som er planen– Få et ansikt på de som står bak CAKE– CAKE sessions på land for offshoreansatte– Pauser mellom hver CAKE session– Gjøre andre aktiviteter, ikke bare diskutere; se filmer

• Hvordan skape et sterkere commitment?– Onshorepersonell arrangerer CAKE sessions offshore– Ved å komme med resultat og tiltak fra tidligere sessions– Mer CAKE effekter– Tilbud om faglige kurs

Respons på tilbakemeldinger

• Vi vil innføre skiftvise tilbakemeldinger på CAKE sessions

• I løpet av høsten skal vi innføre stadig flere tiltak for å styrke CAKE. De er enda ikke besluttet

• Vi vil involvere større grupper av personell i den daglige driften av CAKE

• CAKE sessions skal innføres på land

Om bruk av sikkerhetsverktøy fra sist CAKE session

• Hva er det som gjør at vi ikke bruker disse verktøyene?– Det er for papirtungt i forhold til jobben– Det er mange jobber hvor en ikke trenger WP– Erfaring og rutine– Vi gjør en rekke med TBT som ikke dokumenteres

• Hva kan dette lede til?– Noen ganger fører en short cut til en ulykke, noen ganger ikke– Øker sannsynligheten for ulykker– Hendelser som er uforusette og ikke planlagte kan få feil reaksjon– Misforståelser mht planlegging av konflikterende operasjoner– Manglende tro på verktøyet

• Hvordan kan vi eventuelt identifisere og kontrollere risiko på andre måter?

– Sunn fornuft– Bruke medarbeidere aktivt– SAFEtalk– Mer fokus på praktisk jobbing og ikke på papir

Hva er en storulykke?

Det finnes flere definisjoner på storulykke. Vi har valgt de to

vanligste. Den første beskriver omfang, den andre beskriver årsak.

• En ulykke (en akutt hendelse som innebærer tap) der minst fem personer kan eksponeres

• En ulykke forårsaket av feil på en eller flere avsystemets innbygde sikkerhets- og beredskapsbarrierer.

Mye handler om vedlikehold av tekniske barrierer

• Alt (sikkerhetskritisk) utstyr skal til enhver tid være like gode som da de var nye

• Vedlikeholdsrutiner – og overvåking er derfor noe av det viktigste vi gjør

• Vi vet at mange storulykker involverer vedlikehold på en eller annen måte:

– Manglende vedlikehold – Utføring av vedlikeholdsarbeid

Mekanismer bak personulykker og storulykker er ulike

• Personsikkerheten er historisk høy offshore; både i kultur, organisasjon og lederfokus

• Vi har flere målbare ordninger som gjør at vi kontinuerlig kan måle personsikkerheten

• Vi har flere system og personer som kontinuerlig ivaretar personsikkerhet

”Å fokusere på personskader og uønskete hendelser er bortkastet tid når det gjelder å forebygge storulykker”

Magne Ognedal, Admin dir PTIL

Texas city-ulykken: Mars, 2005 – 15 omkomne

Bakerrapporten etter Texas City-ulykken - et wake-up-call

• Det er likhetstrekk mellom Texas City og tidligere storulykker• Nedgang i antall personulykker ble oppfattet som en indikator

på at selskapet hadde kontroll på storulykkesrisiko.• Alvorlige faresignaler ble oversett fordi de ikke var betraktet

som relevant informasjon om storulykkesrisiko. • HMS-relevant informasjon var ofte avgrenset til personulykker. • Status på anleggsregularitet, driftsavvik, back-log,

operasjonskostnader, vedlikeholds- kostnader, reparasjonskostnader, tapskostnader, budsjettavvik og lignende var betraktet som operasjonelle forhold eller økonomiske forhold.

• Dårlig driftsregularitet og omfattende back-log i vedlikehold skapte ikke assosiasjoner til forvitring av teknisk tilstand, og av betydning for storulykkesrisiko.

Konsekvenser og sannsynlighet

Ledeslesfokus/verneombud?Ledelsesfokus/verneombud?

Gjelder bare offshore crewHovedsaklig for ingeniører og konsulenter

Ofte diskutert med riggledelsen i morgenmøter

Sjeldent diskutert med riggledelsen i morgenmøter

Typisk tema i sikkerhetsmøter offshore

Sjeldent diskutert i sikkerhetsmøter offshore

Små kostnaderKostnadskrevende å forebygge

Lett å forstå og ha en mening omKomplisert og kompleks

Høy sannsynlighet og små konsekvenser

Småulykker - Person

Lav sannsynlighet og store konsekvenser

Storulykker

Work shop

1. Hvilke storulykkerisiko har vi i vår avdeling?

2. Hvilke tekniske barrierer har vi for å redusere denne risiko?

3. Hva kan øke vår oppmerksomhet på storulykker i hverdagen; både på organisasjonsnivå og personnivå?

Stikkord for workshop

• Skipskollisjon• Helikopterkrasj• HC lekkasje• Hydrokarbon brann• Storbrann • Eksplosjon• Brønnspark – Kick• av stabilitet og flyteevne• Større utslipp av H2S • Massivt Blowout• Skade på hovedstruktur• Tap oljeutslipp• Undersjøisk blowout – grunngass