calidad de la atenciÓn y prevenciÓn de eventos adversos en la atenciÓn materna
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CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y
PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
EN LA ATENCIÓN MATERNA
SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA
SUBDIRECCIÓN GENERAL DE INNOVACIÓN Y CALIDAD
DIRECCIÓN DE ENSEÑANZA Y CALIDAD
UNIDAD DE GSTIÓN DE LA CALIDAD
2012
PROYECTO PATROCINADO POR EL SISTEMA INTEGRAL DE CALIDAD
SICALIDAD
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ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ……………………………………………………….. 3
PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA EN EL ESTADO DE OAXACA ………………………………………...
4
EL DERECHO HUMANO A LA INFORMACIÓN PARA PREVENIR LA MUERTE MATERNA ………………………………………………
9
CALIDAD Y SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN MATERNA ………. 12
CALIDAD EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO OBSTÉTRICO ……… 18
EVALUACIÓN 2010- 2012 DE FACTORES DE RIESGO EN LOS HOSPITALES GENERALES DE LOS SERVICIOS DE SALUD PARA LA PRESENTACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS EN LA ATENCIÓN DEL EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO ………….
23
CONCLUSIONES …………………………………………………….
26
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INTRODUCCIÓN
La calidad de la atención médica se basa en la ética y la responsabilidad profesional, identificando que la atención médica, es un acto humano, luego entonces conlleva riesgos potenciales, capaces de llegar a la producción de eventos adversos, entendiéndose estos como lesión causada por el tratamiento o por una complicación médica, no por la enfermedad de fondo y que da lugar a una hospitalización prolongada, a una discapacidad en el momento del alta médica, ambas cosas o bien hasta llegar incluso a la muerte. Para prevenir los eventos adversos se deben reconocer estos primero y mejorar la práctica médica, mediante el fortalecimiento del modelo de atención. Según la OMS Los factores/peligros contribuyentes son las circunstancias, acciones o influencias que se cree que han desempeñado un papel en el origen o el desarrollo de un incidente o que elevan el riesgo de que se produzca. Estos se clasifican en: factores del personal donde se engloban cuestiones cognitivas y de desempeño, factores del paciente como pueden ser la comunicación y percepción, factores laborales-ambientales donde por mencionar alguno ubicamos a la infraestructura, factores de la organización donde influyen los procedimientos, factores externos del entorno y finalmente otros factores1. Los procesos de atención son cada vez más complejos y requieren un sistema de control que incluya desde la identificación, registro,
1 OMS, Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente, enero 2009.
análisis y el uso de esta información para establecer estrategias que coadyuven en la reducción de eventos adversos, es incorporar una cultura de la seguridad de la y el paciente en la práctica médica. Otra vertiente de la calidad de la atención se orienta a la autogestión en salud donde se orientan las acciones a proporcionar a las y los pacientes, los medios para que puedan notificar los errores de los que, en muchas ocasiones, son ellos los primeros en descubrirlos. En lo que respecta a la atención a las mujeres, en lo relacionado a la maternidad, es un estado de plenitud en la vida de toda mujer, no se considera un “estado patológico", pero a muchas mujeres les cuesta la vida y pasa a los lamentables datos de muerte materna. Siendo esta un problema que rebasa el ámbito de la salud, incluso involucra a los derechos humanos y la justicia social; tiene repercusiones negativas de orden económico y social para la familia, la comunidad y la nación. Se dice en la cultura médica la sentencia de “no existen enfermedades sino enfermos” de igual manera no existe salud sino personas sanas o saludables”. Reconocer la existencia de múltiples factores que condicionan las decisiones clínicas, el proceso de atención y el resultado de los cuidados, podrá mitigar los factores involucrados en los posibles daños e incluso la muerte en la atención de la mujer en embarazo, parto y puerperio. La presente publicación va encaminada a ofrecer a las y los profesionales de la salud el reconocimiento de los conceptos de calidad y seguridad de las y los pacientes, un panorama de los riesgos a los que se enfrenta al momento de brindar el servicio y promover una cultura de la mejora continua de la calidad de la atención.
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PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO
DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA
EN EL ESTADO DE OAXACA
Erick Azamar Cruz2
El panorama epidemiológico mundial de la
Mortalidad Materna (MM), muestran acentuados
contrastes cuando se comparan países
industrializados con aquellos que se encuentran en
desarrollo. La Organización Mundial de la Salud
(OMS)3 estimó que, en 2010, cerca de 287,000
mujeres murieron debido a complicaciones en el
embarazo, parto o puerperio, las cuales se
constituyen en la primera causa de muerte y de
discapacidad entre las mujeres en edad
reproductiva a nivel mundial. En efecto, y con
Latinoamérica y El Caribe, a manera de ejemplo,
mientras que naciones pertenecientes al primer
grupo, como Canadá, registraron para 2011, una
Razón de Muerte Materna (RMM) de 7.9 por 100 mil
nacidos vivos, Bolivia, que se encuentra en el
segundo grupo, presentó una RMM de 235.4 por
100 mil nacidos vivos4. Por ello, no sorprende que
los niveles de MM, se considere indicador fidedigno
del grado de desarrollo económico y social
alcanzado por las regiones y los países, ya que
éste, es expresión de las brechas de inequidad en el
acceso a los servicios de salud y evidencia las
condiciones de desigualdad que afecta a la
población mundial, y sobre todo a las mujeres; por
lo tanto la MM, no es sólo un problema de salud
pública, sino también de derechos humanos y de
justicia social ya que refleja la exclusión social por
2 Doctor en Salud Pública, Maestro en Salud Pública con área de concentración en administración de sistemas de salud, Médico Cirujano. Servicios de Salud de Oaxaca. 2012. 3 World Health Organization (WHO), United Nations Children´s Fund (UNICEF), United Nations Population Fund (UNFPA), World Bank. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2010. WHO, UNICEF, UNFPA and the World Bank estimates. 2012. 4 Lozano R., Wang H., Foreman K.J., Rajaratnam J.K., Naghavi M., Marcus J.R., Dwyer-Lindgren L., et al. Progress towards Millennium Development Goals 4 and 5 on maternal and child mortality: An updated systematic analysis. The Lancet (2011); 378 (9797), 1139-1165.
razones de género, culturales y económicas entre
otras.
En el ámbito mundial, México ocupó en 2011, el
lugar 81 en defunciones por MM3, pero aun así,
estas cifras promedio “ocultan desigualdades
regionales”, ya que los estados de la República más
pobres tienen las tasas más altas de mortalidad por
esta causa, destacando tradicionalmente Oaxaca,
Guerrero y Chiapas. México, en el 2011, presentó
una Razón de Muerte Materna (RMM) de 46.3 por
100,000 nacidos vivos. Para el mismo año, en
Oaxaca, se registró una RMM de 72.84, por encima
de la media nacional, lo que coloca al estado en los
primeros lugares, de manera histórica, en este
indicador. Al interior del estado de Oaxaca se
observan además desigualdades jurisdiccionales,
debido a sus características geopolíticas,
sociodemográficas, culturales, así mismo, en cuanto
a infraestructura y accesibilidad a los servicios de
salud, entre otras, que hacen diferentes los
determinantes en cada una de ellas.
La MM es un indicador altamente sensible para
evaluar el desempeño de los sistemas de salud ya
que cuestiona el desarrollo de sus funciones y la
posibilidad de alcanzar los objetivos de capacidad
de respuesta, equidad y calidad planteados. La
respuesta del sistema de salud ante el reto de la
MM se ha plasmado en diversas acciones, que si
bien han contribuido a su disminución, no han
logrado los resultados esperados para asegurar que
las metas comprometidas en los Objetivos del
Milenio (ODM) puedan ser alcanzadas.
En los últimos tres años en Oaxaca, se reportaron
170 MM5, distribuidas en 2009, 63 casos de MM,
con una razón de 93.8.0 por cada 100 mil nacidos
vivos, seguidas de 59 casos, en 2010, con una
RMM de 90.2 y el año con menor número de
defunciones fue el 2011, con 48, lo que representó
una razón de 72.8, todavía por encima de la RMM
nacional que fue de 46.3, para el mismo año. 108 de
los casos ocurrieron en áreas de responsabilidad de
los Servicios de Salud de Oaxaca (SSO), lo que
representa el 62.79%; en el IMSS régimen
Oportunidades ocurrió el 33.72% de las muertes y
en el régimen ordinario 2.33%4.
5Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Mortalidad Materna, hasta la semana 52, 2011. Razón tomada con recién nacidos estimados, CONAPO, versión conteo 2005.
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Del total de muertes ocurridas en el trienio 2009-
2011, la media de edad fue de 28.9 años, con un
rango de 14 a 46 años. En la distribución de MM por
grupos de edad se observó que el mayor número de
muertes ocurrió en los grupos de 30 a 39 años
equivalente a 45.93%, seguido por el grupo de 20 a
29 años con 36.63%, lo que representa más del
82.56% de las MM del periodo, muy similar a lo
reportado a nivel nacional para el 2010 para los
mismos grupos de edad (80.85%)6.
En relación a la etapa de ocurrencia se observó que
la mayoría de las muertes ocurrieron en el puerperio
(65.70%), presentando el pico más alto en 2009,
con 73%; seguido de las muertes que ocurrieron
durante el embarazo (23.84%) y el parto (9.88%).
En cuanto al sitio de ocurrencia, 62.79% ocurrieron
en unidades médicas públicas, 22.09% en el hogar,
10.47% en el traslado y 3.49% en unidades médicas
privadas. Derivado de la revisión de cada defunción,
la clasificación final de las MM fue la siguiente:
79.65% por causas directas y 20.35% por causas
indirectas. Del total de las directas, el 56.20% fueron
por hemorragias, 29.93% por trastornos
hipertensivos asociados al embarazo, 8.76% por
infección puerperal y 5.11% por aborto5, a diferencia
de los registros nacionales que reportan que la
primer causa son los trastornos hipertensivos
asociados al embarazo, seguido de hemorragias
obstétricas.
A nivel jurisdiccional se observan algunas
diferencias en cuanto a esta distribución.
Considerando cifras absolutas de MM, la jurisdicción
01 “Valles Centrales” registró en el periodo, el
36.63% de las defunciones, probablemente por ser
la que tiene mayor concentración poblacional y por
ser donde se encuentran las unidades hospitalarias
de mayor capacidad resolutiva del Sector. En orden
decreciente, la jurisdicción 04 “Costa” reportó
15.12%, la jurisdicción 03 “Tuxtepec” 14.53%, la
jurisdicción 05 “Mixteca” 15.37%, la jurisdicción 02
“Istmo” 11.63% y la jurisdicción 06 “Sierra” 8.72%4.
Sin embargo, si comparamos, las RMM de cada
jurisdicción en el trienio 2009-2011, en orden
decreciente, la jurisdicción 04 presentó la razón más
alta x 100 mil nacidos vivos (99.91), seguido en
orden decreciente de las jurisdicciones 06 (96.67),
03 (86.82), 01 (83.14), 02 (69.66) y 05 (54.43). Sin
embargo, la jurisdicción 06, ha presentado la RMM
6 Bases de datos de registro de defunciones por muerte materna 2009-2011. Dirección de Prevención y Promoción a la Salud. SSO
más alta de todo el estado, en el 2010, con una
RMM de 149.25. Importante es resaltar que de
acuerdo a las tendencias reportadas por el Instituto
Nacional de Salud Pública (INSP) para el 2016, las
jurisdicciones 01, 03, 04 y 06, tienen un
comportamiento plano o con tendencia hacia la alta
en este indicador, a diferencia de las jurisdicciones
02 y 05 que muestran una clara tendencia hacia la
baja para el 20167.
En cuanto a la distribución de las MM por grupos de
edad, en las jurisdicciones 1, 5 y 6, fue más
frecuente en el grupo de 30 a 39 años, con más del
50% en las jurisdicciones 5 y 6; y en el grupo de 20
a 29 años, fue más frecuente en las jurisdicciones 2,
3 y 4, reportando en la última más del 50% de los
casos. Las causas directas se registraron en más
del 80% de los casos en las jurisdicciones 01, 04 y
05, siendo en la jurisdicción 06 esta causa la
reportada en más del 90% de las defunciones. Las
jurisdicciones 02 y 06 reportaron alrededor del 65%
de las MM por causa directa. De las causas
directas, las dos más frecuentes fueron hemorragia
y trastornos hipertensivos asociados al embarazo;
en promedio, la primera se representó en 60% de
los casos y la segunda en 34%, sin diferencias
importantes entre jurisdicciones, excepto en la 02,
en la cual la hemorragia representó solo el 25% de
las MM. De acuerdo a la etapa de ocurrencia,
tampoco se observan diferencias importantes entre
jurisdicciones, la mayoría de las MM ocurrieron en el
puerperio entre el 62 y 70 % de los casos. Por sitio
de ocurrencia se observó que en la jurisdicción 02,
más del 70% de las defunciones ocurrieron en
unidad médica, en el resto y 16% en el hogar;
mientras que en las demás jurisdicciones en unidad
médica fallecieron alrededor del 53%; resaltando
que en las jurisdicciones 01, 03 y 05 en más de 30%
de los casos la muerte ocurrió en el hogar y en la
jurisdicción 06 casi el 15% sucedió en el traslado.
Cabe resaltar que el 61% de las MM ocurrieron en
unidades médicas de los SSO y el 36% en unidades
del IMSS en sus dos regímenes5, posiblemente
asociado a que los SSO, tienen un mayor número
de unidades médicas distribuidas en el interior del
estado.
Cuando una mujer embarazada acude a control
prenatal ayuda a detectar de manera oportuna
7 Azamar E., Nigenda G., Lamadrid H., Campero L. Factores relacionados con la mortalidad materna, por jurisdicción sanitaria en el Estado de Oaxaca, 2006-2011. INSP. Trabajo de investigación. 2012. En proceso de publicación.
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complicaciones durante el embarazo y es esencial
para la madre y el producto, siempre y cuando la
atención sea de calidad, con apego a lineamientos
técnico-normativos como Guías de Práctica Clínica
(GPC), Normas Oficiales Mexicanas (NOM), etc. En
relación con los determinantes del sistema estatal
de salud asociados a MM, se ha registrado en los
últimos años que el 60.82% de las mujeres que
fallecieron no habían controlado su embarazo, muy
por arriba de la media nacional que es del 13%; la
media de consultas prenatales en las MM es de 1,
mientras que la media estatal reporta arriba de 4; lo
que sugiere que se hace necesario intensificar las
acciones del primer nivel de atención en relación a
la búsqueda, control y atención de la mujer durante
el embarazo, tomando en cuenta los aspectos
culturales y sociales de cada región, siendo
incluyentes con la pareja, familia y autoridades
locales municipales y en salud8.
La falta de apego a normativa nacional vigente
como las NOM y las GPC representa el mayor
riesgo de morir, lo que se refleja en la deficiente
calidad y oportunidad de la atención médica, al no
cumplir con los aspectos médicos mínimos de la
atención de las mujeres, datos reportados por los
Grupos de Evaluación Nacional desde el 20089 en
nuestro país y estado. De acuerdo con los
componentes identificados, en el 201110
, a través de
eslabones críticos por el grupo REMA (Equipo
Federal para Reducir la Muerte Materna), antes
AIDeM (Grupo de Atención Inmediata de las
Defunciones Maternas), se observó que el manejo
incorrecto de las complicaciones de atención del
parto, ocupó el primer lugar en 2009 con 12%,
seguido de la falta de identificación de factores de
riesgo con 13.4%. Muchos de los componentes
identificados corresponden a la mala calidad de la
atención médica en el primero y segundo nivel de
atención. La falta de apego a lineamientos técnico
normativos, retraso en la oportunidad de la atención
médica, una atención prenatal por debajo del
número que marca la norma -menos de 3- y la falta
de referencia oportuna a un nivel resolutivo superior,
incrementan el riesgo de morir durante el embarazo,
parto y puerperio. El 10% de las muertes eran
8 Evaluación por eslabones críticos por el comité estatal. 9 Centro Nacional de Equidad y Género y Salud Reproductiva (CNEGySR).
Gobierno Federal. Grupo AIDeM. La mortalidad materna por pre-eclampsia estudiadas por Grupo AIDeM. Análisis de casos. México. 2008. 10
Centro Nacional de Equidad y Género y Salud Reproductiva (CNEGySR). Gobierno Federal. REMA. Equipo Federal para Reducir la Muerte Materna. Oaxaca, México. 2011.
prevenibles y el 45% eran evitables; la principal falla
está vinculada a la calidad y oportunidad de la
atención; la letalidad de la hemorragia obstétrica y
de la pre-eclampsia eclampsia, cuando se manejan
adecuadamente, es muy baja (1 % y 1.7%
respectivamente).
Considerando que la tercera parte de las MM en el
Estado ocurren en unidades de segundo nivel del
Sector Salud2, se hace necesario revisar algunas
determinantes asociadas a las MM hospitalarias
para identificar las áreas de oportunidad para
intervenir con enfoque de riesgo.
Aunque bien es cierto, todas las unidades tienen
deficiencias en términos de estructura, que van
desde áreas físicas, insumos y plantillas de recursos
humanos con predominio en personal médico
especializado y de enfermería, y que muchas de las
unidades se encuentran sobrepasadas en su
capacidad instalada de acuerdo a los informes del
SAEH del sector; es necesario reconocer que
también hay debilidades en los procesos de
atención de la mujer durante el embarazo, parto y
puerperio, en los dos niveles primordiales de
atención médica, los cuales son responsabilidad de
todos los actores que tienen contacto directo o no
con la mujer gestante, de acuerdo a lo expresado en
los análisis de MM por la metodología de eslabones
críticos que se realizan para cada una de las
defunciones, que permiten reconocer que, en el
Estado, aparte de las áreas de oportunidad en la
atención prenatal y programas preventivos, la
atención del parto, refiere dilación en la atención,
así como manejo incorrecto de las complicaciones,
lo que está vinculado a la calidad de la atención de
la emergencia obstétrica; por ejemplo, lo reportado
en el informe 2008 del grupo AIDeM del análisis de
la eclampsia, 70% tuvieron manifestaciones clínicas
para diagnóstico temprano y no se realizó ni fueron
referidas y 83% solicitaron atención médica y las
rechazaron; el diagnóstico y la atención se
proporcionó hasta que el cuadro clínico se
complicó11
; y que no fue muy diferente a lo
reportado en el seguimiento 2011 por el grupo
REMA en dos hospitales del Estado visitados, en el
cual se siguen observando a nivel hospitalario
debilidades en los procesos de calidad de la
atención y seguridad del paciente.
11
Saldívar, N.; Reyes, E.; Lezama, E.; Ruiz, C.; Uribe, P. Mortalidad materna por pre-eclampsia en México 2005, Análisis de Casos
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La MM en Oaxaca constituye pues, un
problema de salud pública prioritario, un evento
trazador de la calidad de atención y un evento
adverso prevenible, estas tres razones son sustento
suficiente para que la MM sea objeto de vigilancia
por parte del sistema de salud.
La muerte materna es un problema de salud
prioritario en nuestro país: su magnitud, gravedad y
vulnerabilidad a intervenciones probadamente
efectivas han sido claramente expuestas en
párrafos anteriores y reportes previos.
La MM constituye un evento trazador, ya
que se trata de un problema de salud que permite a
los evaluadores determinar debilidades y fortalezas
de una práctica médica específica o de una red de
servicios de salud12
; y es un evento adverso
prevenible, ya que por definición; se considera como
evento adverso toda injuria o complicación no
intencional que ocasiona una prolongación de la
estadía hospitalaria, discapacidad al momento del
alta o muerte de la persona, y que es causado más
por el proceso de atención del paciente que por su
enfermedad subyacente; un evento adverso que
ocurre debido a un error en el proceso de atención
es definido como un evento adverso prevenible13
.
Cabe mencionar entonces, que la vigilancia
de la MM si bien en nuestro país y estado, están
incluidos entre los eventos de notificación inmediata
en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica
(SINAVE) y en 1996, y como fortalecimiento a este,
se implementaron a nivel nacional y estatal los
“comités de análisis de muerte materna”, sin
embargo su funcionamiento y efectividad son muy
variables. La experiencia de trabajo más conocida
de los comités de MM es la del Reino Unido, que se
destacó por la calidad de los datos recolectados y
por la eficacia de las medidas propuestas para
reducir las muertes maternas. A partir de esta
exitosa experiencia, la implantación de los comités
de mortalidad materna ha sido recomendada
internacionalmente, por ser un valioso instrumento
para detectar y analizar, así como para intervenir en
la reducción de la mortalidad materna.
En general, en Oaxaca, los comités están
constituidos por un grupo de profesionales del
12 Kessner D, Kalk C, Singer J. Assessing health care: The case for tracers. New Engl J Med 1973;288(4):189-194. 13 OMS. Marco conceptual de la clasificación internacional para l seguridad del paciente. Enero 2009.
equipo de salud que se asigna a la tarea de análisis
de los casos de muerte materna e infantil. Sin
embargo, esta designación no suele acompañarse
de un tiempo protegido para dedicarse en
profundidad a investigar lo ocurrido o de algún tipo
de incentivo que jerarquice la tarea adicional a las
funciones habituales. Los equipos no han recibido
una capacitación especial para la tarea de análisis y
se espera de ellos que utilicen su experiencia y
juicio clínico en la identificación de los factores que
pudieron conducir a la muerte. La falta de
entrenamiento en el uso de técnicas cualitativas y
cuantitativas para el análisis de los casos de muerte
limita la posibilidad de tener una visión holística y
sistémica de los procesos, lo cual puede llevar a
observaciones insuficientes, cuando no erróneas. La
actividad de los comités se centra,
fundamentalmente, en la revisión de las historias
clínicas. La falta de uso de otras fuentes de
información complementarias, como por ejemplo,
las entrevistas en profundidad a personas
relacionadas con la atención de la mujer o el niño
fallecido, limitan o incluso sesgan el análisis del
caso. La falta de una visión sistémica en el análisis
instaura la tendencia a culpabilizar a los
profesionales involucrados en la atención durante
las últimas horas de vida de la mujer y a no
contemplar otros factores que determinan,
condicionan o predisponen a la muerte.
El foco del análisis suele centrarse, en
primer lugar y a veces casi exclusivamente, en el
error activo o la falla humana. Este enfoque se
denomina “centrado en la persona”. En contraste,
cuando se continúa preguntando y explorando en
profundidad lo sucedido, el análisis se centra en las
fallas latentes, y así se adopta el “enfoque centrado
en el sistema”. En este último enfoque no se buscan
responsables sino que se focaliza la atención en las
condiciones de trabajo del equipo de salud. La
búsqueda, explícita o no, del “culpable” ha
promovido mayor temor en los profesionales de la
salud y generado una creciente tendencia a ocultar
los errores. Los errores siempre ocurrirán, pero es
posible minimizar su ocurrencia o sus
consecuencias, sólo si se los enfrenta y se los
entiende como oportunidades para mejorar el
sistema. En menor medida, los comités se ocupan
de la implementación de acciones correctivas y de
su seguimiento. Se realizan esfuerzos para lograr
un análisis de lo ocurrido que contrasta con la
escasa capacidad observada para implementar
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acciones correctivas y mucho más para sostenerlas
y evaluarlas.
La consecuente pregunta es ¿cómo se
podría mejorar la vigilancia para que ayude a evitar
muertes maternas? Si bien es necesario conocer el
panorama epidemiológico de la atención obstétrica,
se hace preciso retomar algunas consideraciones
que han demostrado ser efectivas en otros países
que han desarrollado acciones de vigilancia
sistemática para disminuir la MM y que se describen
a continuación.
A nivel central y directivo, la vigilancia de las
muertes maternas es entendida como una
responsabilidad tanto de los trabajadores de salud
como de los funcionarios de gobierno que se
desempeñan en áreas programáticas, central o nivel
jurisdiccional de cada estado. La eficiencia de un
sistema de vigilancia está estrechamente
relacionada con su grado de organización, así como
con el grado de prioridad que le sea asignada por
todos aquellos que se desempeñan en el sistema de
salud; la vigilancia de la MM debe ser entendida
como actividad programática. Los programas de
salud materna e infancia coordinan las acciones de
vigilancia de MM que incluyen los análisis causa
raíz de cada muerte materna en el nivel institucional
y proveen no sólo instrumentos válidos y confiables
para el análisis de los casos sino también para el
monitoreo de las acciones correctivas.
A nivel de los servicios asistenciales, las
unidades de salud priorizan el análisis de las
muertes maternas y consensuan, implementan y
comunican la iniciativa a los miembros del equipo de
salud. Los servicios de salud deben estar
preparados para garantizar la contención de los
familiares más cercanos, corregir toda situación que
ponga en riesgo la vida de otras mujeres y
comunicarse de inmediato con los responsables de
los comités de análisis. Las instituciones cuentan
con un equipo de profesionales capacitados y
entrenados para realizar un análisis sistemático de
la muerte materna, en el que se consideren “las
voces” de todos los posibles actores involucrados.
En cada análisis de muerte materna se revisan
exhaustivamente los factores individuales, de
equipo, de comunicación, ligados a la tarea
asistencial, a la formación y entrenamiento, al
equipamiento y recursos, a las condiciones de
trabajo, factores organizativos y estratégicos y
factores de los pacientes. La cultura organizacional
de la institución entiende sobre la importancia de
preservar toda evidencia que facilite el análisis de la
muerte materna. Los equipos de salud son
conscientes y están predispuestos a documentar los
hechos más relevantes que faciliten el análisis de la
MM. El equipo que realiza el análisis de las muertes
maternas desempeña funciones investigativas,
evaluativas, informativas, educativas, normativas, y
de intervención, garantizando en todos los casos la
confidencialidad de la información que manejan.
La reducción de la MM sólo podrá lograrse
con la participación de las autoridades de salud y el
personal médico y no médico en contacto con estas
mujeres, ya que los factores más fuertemente
asociados están relacionados con la calidad de la
atención médica, sin dejar de lado la participación
de diversos sectores de la sociedad civil, como los
auditores externos de estos procesos.
Una buena vigilancia no necesariamente asegura tomar las decisiones correctas,
pero reduce las chances de tomar las incorrectas.
Alexander D. Langmuir (1963)
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EL DERECHO HUMANO A LA
INFORMACIÓN PARA PREVENIR LA
MUERTE MATERNA
Raquel Lorena Gamboa Cortés14
Todos los derechos inherentes a las personas, así
como las oportunidades para desarrollarse como
tales, deben estar garantizados por el Estado y
consecuentemente por los servidores públicos, en
condiciones de igualdad.
Por mandato constitucional, todas las autoridades,
en el ámbito de sus competencias, tienen la
obligación de promover, respetar proteger y
garantizar los derechos humanos de conformidad
con los principios de:
Artículo 1°, párrafo tercero de la Constitución
Política de los Estados Unidos Mexicanos.- Por
mandato constitucional, todas las autoridades, en el
ámbito de sus competencias, tienen la obligación de
promover, respetar proteger y garantizar los
derechos humanos de conformidad con los
principios de:
Universalidad.- Se refiere a la moralidad de los
derechos humanos, que nos lleva necesariamente a
la dignidad humana, a los grandes valores de
libertad, igualdad, seguridad y solidaridad. Así
mismo se refiere a que los derechos humanos son
exigibles por todos los seres humanos en cualquier
contexto político, jurídico, social, cultural, espacial y
temporal, es decir el principio de no discriminación y
de igualdad.
Interdependencia.- Los derechos humanos son
interdependientes porque establecen relaciones
recíprocas entre ellos. Es decir, señala la medida
en que el disfrute de un derecho en particular o un
grupo de derechos dependen para su existencia de
la realización de otro derecho o un grupo de
derechos, por ejemplo; el derecho a la salud tiene
aparejadas claras relaciones con el derecho a la
14 Raquel Lorena Gamboa Cortés, Licenciada en Derecho por la Universidad Autónoma Benito Juárez de Oaxaca, con estudios de posgrado en Derechos Humanos y Mujeres. Teoría y Práctica por la Universidad de Chile. Integrante del Consejo Consultivo del Instituto de la Mujer Oaxaqueña.
alimentación y a la vivienda digna, así como al
trabajo en condiciones adecuadas.
Indivisibilidad.- Este principio establece que no
debe existir ninguna separación, categorización, o
jerarquía en los derechos humanos, es decir el
reconocimiento de los derechos humanos solo
puede ser garantizado por el reconocimiento integral
de cada uno de ellos.
Progresividad.- Implica tanto gradualidad como
progreso. La gradualidad se refiere a que la
efectividad de los derechos no va a lograrse de una
vez, y para siempre, sino que se trata de un proceso
que supone definir metas a corto, mediano y largo
plazo. El progreso patentiza que el disfrute de los
derechos siembre debe mejorar.
Ley secundaria: Ley General de Salud que regula
al sector de salud y espécificamente en el siguiente
capítulo establece en su CAPÍTULO IV: usuarios a
los servicios de Salud y Participación de la
Comunidad.- Por mandato constitucional y por
legislación secundaria, las instituciones, médicos, y
en general cualquier persona relacionada con la
prestación de servicios de salud, de brindar la
atención médica de manera: a) Profesional, b)
Éticamente Responsable, y c) en condiciones de
respeto y dignidad, es decir, respetando Derechos
Humanos.
No debería discriminarse a una persona o a un
grupo de personas en razón de su condición étnica,
de género, o por su preferencia sexual, sin
embargo, en la práctica, se observa cierto tipo de
discriminación, especialmente cuando se trata de
tener acceso a algún derecho, servicio u
oportunidad. Es necesario analizar todas las
soluciones posibles para erradicar la muerte
materna en las poblaciones indígenas: aspectos
económicos, sociales y antropológicos, en esta
ocasión se describirán y analizaran a la luz de la
interpretación y reconocimiento de los Derechos
Humanos.
La participación de la ciudadanía en la
gestión de la salud.
Participación activa y responsable
SINERGIA entre los médicos, enfermeras y los pacientes, para lograr una atención
de calidad.
SICALIDAD Página 10
Las pacientes no siempre se atreven a ejercer sus
derechos, en buena medida por una tradición
paternalista que las limita y que las ha subordinado,
es necesario erradicar el enfoque paternalista que
existe en todos los ámbitos, ya que obedece a la
ignorancia de la población, a la que hay que
informar. “orientar” u obligar a cambiar, para
no crear prejuicios sociales que pueden dar pie a
una nueva enfermedad y discriminación. Las
atribuciones que tiene el Estado para fomentar la
prevención y brindar los servicios a la salud materna
para las mujeres indígenas de Oaxaca, debe ser
robustecida por la amplia protección de los
derechos humanos y específicamente por el
ejercicio del derecho de acceso a la información el
cual es un derecho de apertura, porque permite
ejercer otros derechos por ejemplo: el derecho a
votar, derecho a obtener un cargo público, a
conocer sus derechos reproductivos y sexuales, a la
educación, entre otros derechos fundamentales15
.
En un primer momento, la libertad de expresión es
contemplada de la siguiente manera: “Todo
individuo tiene derecho a la libertad de opinión y de
expresión; este derecho incluye el de no ser
molestado a causa de sus opiniones, de investigar
y recibir informaciones y opiniones, y el de
difundirlas, sin limitación de fronteras, por cualquier
medio de expresión”16
, además se señala que la
libertad de expresión incluye el derecho a la
información, desde tres aspectos importantes: a) El
derecho atraerse de información, b) el derecho a
informar y el c) el derecho a ser informado.
Derechos de las y
los pacientes:
Obligaciones de las y los
pacientes:
1. Recibir atención
médica adecuada
2. Recibir trato digno
y respetuoso
3. Recibir información
suficiente, clara,
oportuna y veraz
4. Decidir libremente
sobre su atención
5. Otorgar o no
1. Conocer las leyes y
normas que los rigen.
2. Adoptar conductas de
promoción de la salud y
prevención de
enfermedades
3. Hacer uso de la
credencial o póliza que lo
acredite como beneficiario
y presentarla siempre que
15 Gamboa C. Raquel. Acceso a la Información: Una perspectiva de
Género. Centro de Derechos Humanos de la Universidad de Chile. Santiago de Chile. 2010. 16 Artículo 19 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos,
adoptada y proclamada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 10 de diciembre de 1948.
consentimiento
válidamente
informado
6. Ser tratado con
confidencialidad
7. Contar con
facilidades para
obtener una
segunda opinión
8. Recibir atención
médica en caso de
urgencia
9. Contar con un
expediente clínico
10. Ser atendido o
atendida cuando
se inconforme por
la atención médica
recibida
lo solicite un servicio de
salud
4. Informarse sobre los
procedimientos que rigen
el funcionamiento de los
5. haya aceptado el paciente
someterse.
6. Informarse acerca de los
procedimientos de
consulta, queja y
recomendaciones al
sector salud
7. Cubrir oportunamente las
cuotas familiares
8. Cuidar las instalaciones
de los establecimientos de
salud y colaborar en su
mantenimiento
9. Dar trato respetuoso al
personal médico, auxiliar
y administrativo de los
servicios de salud, así
como a los otros usuarios
y sus acompañantes
Posteriormente en 1979, se adoptó la Convención
Sobre la Eliminación de Todas las formas de
Discriminación contra la Mujer (CEDAW), siendo el
instrumento jurídico más importante que se ocupa
de la igualdad ante la mujer; el objetivo básico de la
CEDAW, es la erradicación de la discriminación
contra la mujer y, por consecuencia, el logro de su
igualdad sustantiva, es decir, la igualdad de
resultados prácticos. A continuación enumero los
siguientes preceptos de la CEDAW, que reconocen
el derecho de allegarse a cualquier tipo de
información:
Artículo 10
10. Los Estados Partes adoptarán todas las
medidas apropiadas para eliminar la
discriminación contra la mujer, a fin de
asegurarle la igualdad de derechos con el
hombre en la esfera de establecimientos para
el acceso y servicios de atención médica
11. Colaborar con el equipo de salud informando
verazmente y con exactitud de sus
antecedentes, necesidades y problemas de
salud.
Cumplir con las recomendaciones, prescripciones,
tratamiento o procedimiento general al que la
educación y en particular para asegurar, en
condiciones de igualdad entre hombres y
mujeres:…”
SICALIDAD Página 11
h) Acceso al material informativo específico que
contribuya a asegurar la salud y el bienestar de
la familia, incluida la información y el
asesoramiento sobre planificación de la familia.
Artículo 16
1. Los Estados Partes adoptarán todas las
medidas adecuadas para eliminar la
discriminación contra la mujer en todos los
asuntos relacionados con el matrimonio y las
relaciones familiares y, en particular,
asegurarán en condiciones de igualdad entre
hombres y mujeres:
e) Los mismos derechos a decidir libre y
responsablemente el número de sus hijos y el
intervalo entre los nacimientos y a tener acceso
a la información, la educación y los medios que
les permitan ejercer estos derechos.
Expuesto lo anterior, es evidente la obligación
que tiene el –Estado- de brindar información y
en este caso, es necesario que el sector salud
del Estado de Oaxaca, intensifique y garantice
la implementación de programas,
capacitaciones, talleres, pláticas de prevención
para que toda mujer, incluidas las hablantes de
una lengua indígena, y su familia puedan
identificar los signos de alarma, saber a dónde
acudir en caso de riesgo, y si es posible que
sean atendidas por intérpretes de su lengua
indígena, que conozcan en todo momento su
estado de salud.
La discriminación específica contra las mujeres
hablantes de lengua indígena, se refleja en la
debilidad del Estado al garantizar el acceso a la
información relativa a prevenir una muerte de
una mujer durante su embarazo, o por cualquier
causa relacionada o agravada por el embarazo,
parto o puerperio o su manejo, es decir una
muerte materna. El brindar información en
materia de prevención en salud materna y
además que exista en su lengua indígena, sería
un indicador que coadyuvaría para disminuir las
muertes maternas en el Estado de Oaxaca.
Por ello es indispensable que cualquier mujer
hablante de lengua indígena, conozca la
atención que se brindan en las unidades
médicas resolutivas obstétricas, ya que al no
contar con información oportuna y en su lengua,
sufren una manifestación más de violencia como
la exclusión social y la nula aplicación progresiva
del principio de igualdad de trato.
SICALIDAD Página 12
CALIDAD Y SEGURIDAD EN LA
ATENCIÓN MATERNA
Dra. Rosa Lilia García Kavanagh17
La calidad de la atención se fundamenta en la ética,
la responsabilidad y la competencia profesional, lo
que implica que la atención se otorga con apego a
los conocimientos médicos vigentes, sustentados en
la medicina basada en evidencia y con las
habilidades adquiridas para realizar los
procedimientos. Por lo tanto se reconoce que la
atención médica es un acto humano que conlleva
riesgos potenciales capaces de llegar a la
producción fallas por el quehacer humano, a esto se
le llama evento adverso; es un daño causado en el
paciente, no hay evento adverso sin daño, partiendo
desde luego que no es intencional, es un daño
involuntario, causado por la atención en salud y no
por la patología de base, el análisis que se realiza
es “centrado en la persona”, puede ser atribuido a la
ignorancia médica o la falta de actualización del
conocimiento, a la impericia de la práctica, o
descuido en el procedimiento, que puede ser
evitable si se utiliza una acción sistematizada y
metódica, sustentada en la evidencia científica, ya
sea incorporada en un protocolo de atención, una
guía de práctica clínica o un procedimiento de
seguridad de la/el paciente.
Por lo tanto se requiere enfocar la práctica médica
hacia la ética, responsabilidad y competencia
profesional, recordando que la medicina es un saber
científico basado en conjeturas comprobables, tan
sólo una aproximación a la verdad. Cuando el
análisis se centra en las fallas latentes, se adopta el
“enfoque centrado en el sistema”.
La práctica médica es una actividad humana que
tiene como misión promover la salud e intentar curar
las enfermedades, con el propósito de que las/los
profesionales, los equipos y las instituciones de
salud, persistan en mantener, recuperar o mejorar
17 Doctora en ciencias de la Educación, Maestra en Salud Pública, Especialista en Salud Publica y Médica Cirujana. Coordinadora de Enlace de Investigación en los Servicios de Salud de Oaxaca.
las condiciones de salud de las/los pacientes, bajo
el principio hipocrático, “al menos no hacer daño”.
El desempeño de las/los profesionales de la salud
requiere de conocimientos teórico-prácticos, que se
logran con la capacitación, actualización, educación
médica continua y los procesos de certificación
como medicas/médicos generales o especialistas,
enfermeras/enfermeros, es muy importante tener el
conocimiento pero también desarrollar habilidades
para el desempeño, etc, estar atentos a las
necesidades de las/los usuarios, aplicando las
herramientas de calidad, las normas oficiales, la
guías de práctica clínica, etc. para prevenir eventos
adversos y lograr la seguridad de la/el paciente.
De tal forma, que la seguridad de las y los pacientes
se realice en las instituciones a partir de reportar,
reconocer y aprender de los errores, que se dan por
la acción o la omisión, el error por acción es el
resultante de “hacer lo que no había que hacer”,
mientras el error por omisión es el causado por “no
hacer lo que había que hacer”.
La OMS menciona que “uno de los grandes
problemas es el aprender de nuestros errores”,
queremos que las personas aprendan de sus
errores reconociéndolos, analizándolos y
corrigiéndolos, solo se puede aprender de los
errores cuando se examinan. La seguridad de la/el
paciente está en reportar y aprender.18
El primer reto mundial en pro de la seguridad del
paciente para evaluar las prácticas médicas y
paramédicas, el sistema de reporte y aprendizaje se
sustenta a través de prácticas seguras; como son;
“una atención limpia, es una atención más segura”,
llamada también “Esta en tus manos”, orientada a
prevenir las infecciones relacionadas con la
atención sanitaria, consiste en realizar la técnica del
lavado de manos y sistematizar acciones entre
las/los trabajadores de salud en todos los
procedimientos que realizan, se incluye a las/los
pacientes y familiares que acuden a los servicios de
salud.
El segundo reto mundial por la seguridad del
paciente es: “la cirugía segura, salva vidas”,
18
Cyrus Engineer. “Enfoques internacionales en materia de calidad en los servicios de salud y el desempeño de la OMS ante la seguridad del paciente” “Congreso Internacional de Seguridad del Paciente” Hospital Regional “Presidente Juárez. Oaxaca www.issste.gob.mx/secretaria/Congreso.Internacional.OAXACA
SICALIDAD Página 13
orientada a la seguridad de las prácticas
quirúrgicas: prevención de las infecciones de la
herida quirúrgica, seguridad de la anestesia,
seguridad de los equipos quirúrgicos y medición de
los servicios, consiste en integrar equipos de
trabajo, para aplicar listas de cotejo antes de cada
procedimiento quirúrgico involucrando a las/los
pacientes, durante y después de terminar el evento.
Los conceptos
La calidad del griego “Kalos” significa; bueno, apto,
hermoso, favorable y del latín “Qualitatem”, se
refiere a la propiedad, cualidad, distingo.
Calidad. “Propiedad o conjunto de propiedades
inherentes a una cosa que permiten apreciarla como
igual, mejor o peor que las restantes de su especie”.
R.A.E., 1995.
Calidad. “Propiedad o conjunto de propiedades
inherentes a algo, que permiten juzgar su valor”.
R.A.E., 2001.
Calidad. Es el grado en el que un conjunto de
características inherentes cumple con los requisitos.
Norma ISO 9000-2000.
Calidad de la atención médica es: “Proporcionar
mayores beneficios con menor riesgo y de ser
posible menor costo”. “La calidad de la asistencia
sanitaria es el nivel de utilización de los medios más
adecuados para conseguir las mayores mejoras en
salud”. Abedis. Donabedian19
quien reconoce que
la calidad de la atención médica presenta dos
dimensiones. La dimensión técnica, que se refiere a
la aplicación del conocimiento médico, y de las
disciplinas relacionadas, para resolver los
problemas de salud de las/los pacientes, y la
dimensión interpersonal, que es la interacción que
se da entre el profesional de la salud y el paciente al
momento de proporcionar la atención. Ambas
dimensiones son inseparables y ocurren de manera
simultánea cada vez que una persona entra en
contacto con los servicios de salud.
Calidad es hacer las cosas bien a la primera.
Calidad es una cultura, es cumplir con estándares,
normas, requisitos, cero defectos y satisfacción del
cliente.
Calidad es un nuevo estilo y forma de vida.
Partiendo de esos conceptos la calidad tiene
diversos significados y está relacionada con las
19 Donabedian Abedis. Una aproximación a la monitorización de la calidad asistencial (primera parte). Control de calidad asistencial. 6, 1 (1-6). 1991
personas, el servicio, el producto, los procesos y la
organización.
Calidad es actitud, es acción, se mide, no es
simplemente un discurso, es una práctica, es un
ejemplo, es sistematizada, estandarizada, medible,
preventiva, visible, percibida, competitiva e
innovadora.
La calidad personal tiene que ver con la
alimentación, educación, ética, valores, actitud,
comunicación y congruencia. Una persona de
calidad, Identifica las oportunidades de mejora,
implementa acciones, las aplica y les da
seguimiento, se incorpora al proceso del cambio,
actualiza sus conocimientos y desarrolla
habilidades para su desempeño personal y
profesional y se convierte en una persona creativa,
transformadora innovadora y competitiva.
Calidad en el servicio, es la acción o el efecto de
servir, estar a disposición de una persona,
organización, iglesia o estado. De acuerdo con
Juran, "servicio es el trabajo realizado para otra
persona". La calidad de los servicios de salud es el
resultado de las políticas de calidad establecidas, de
aplicar la normatividad, el uso de las guías de
práctica clínica, establecer los procedimientos, de la
imagen de la organización que perciben los
prestadores y usuarios de los servicios, es medible
y verificable, se percibe el liderazgo gerencial; quien
está pendiente, atendiendo al cliente interno y
externo, estableciendo una adecuada interacción
entre ambos. Es incorporarse a la acreditación y
certificación.
Calidad en el producto tiene que ver con las
especificaciones de los productos, las garantías, sus
costos y las marcas patentadas, estas se dan en
forma escrita por las distribuidoras puede ser
medible y verificable.
Calidad en los procesos, se refiere al trabajo
propiamente dicho, en lo referente a los productos;
son los pasos que se realizan para obtenerlos, en lo
relacionado a los servicios; se involucra el contacto
entre personas, en salud es la atención del
profesional de la salud y la/el paciente en el
otorgamiento de una consulta, la realización de una
cirugía o la aplicación de un biológico, entre otras
actividades.
Calidad en la organización, se refiere a instancias
en donde se cumple con estándares internacionales
de calidad, se cuenta con la certificación de los
procesos, las/los lideres están capacitados y
actualizados en planeación estratégica y calidad,
son gerentes que evalúan el desarrollo y
SICALIDAD Página 14
desempeño de los recursos humanos, gestionan y
su prioridad son las/los usuarios internos y externos.
Incorporan la mejora de la calidad: identifican la
necesidad de comprometerse con la autocrítica y de
tolerar la crítica de los otros.
Los factores que determinan el nivel de calidad de
una institución o empresa (Donabedian) son la
estructura, el proceso y el resultado. En salud por
estructura se entienden todos los recursos con los
que cuenta una unidad de salud para proporcionar
la atención: las personas, la tecnología, las
instalaciones, los materiales, etc. La estructura
también consiste en la forma en que los recursos
disponibles están organizados, para identificar
unidades bien equipadas, con plantillas completas y
productivas, la estructura es aquello con lo que se
cuenta para trabajar y la forma en que se utiliza. El
proceso es el trabajo realizado y los resultados son
los productos obtenidos en la atención y los
servicios otorgados.
En síntesis; las condiciones en que se presta la
atención es la estructura, las actividades que la
componen es el proceso y de los cambios deseados
o indeseados en individuos o población atribuibles a
la atención precedente son los resultados.
Seguridad de la/el paciente. Es el conjunto de
estructuras y procedimientos organizacionales que
reducen la probabilidad de eventos adversos,
resultados de la exposición al proceso de atención
médica, a lo largo de enfermedades e
intervenciones.
El reto es evitar que ocurran errores ya sean
humanos o del sistema, eso exige una mayor
transparencia en los sistemas de atención de salud,
y una mayor predisposición por parte de las/los
profesionales de la salud para reconocer los errores,
asegurarse que no se repitan y no vuelvan a causar
daño, proponiendo acciones concretas para su
prevención.
La experiencia y los desafíos se identifican en la
Alianza para la Seguridad del Paciente, cuyo
programa internacional incluye una serie de
estrategias para reducir el daño por atención en
salud, bajo el lema “Ante todo no hacer daño”
(2004).20
20
Organización Mundial de la Salud, World Alliance for Patient Safety, 2004.
Metas Internacionales Para La Seguridad de la/el
Paciente
1. Identificación correcta del paciente.
2. Mejorar la comunicación efectiva.
3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto
riesgo.
4. Garantizar cirugía en el paciente correcto, en el
lugar correcto con el procedimiento correcto.
5. Disminuir el riesgo de infecciones nosocomiales
(entre otras acciones, promover el lavado adecuado
de manos).
6. prevenir el daño por el riesgo de caídas.
En México se implementan 10 acciones para la
seguridad del paciente, ver anexo 1.
La Estrategia Nacional del Gobierno Federal para
elevar la calidad de los servicios de salud es el
Sistema Integral de Calidad en Salud, SICALIDAD.
Agrupa las estrategias o las líneas de acción bajo 3
ejes o componentes:21
Calidad técnica y Seguridad de la/el Paciente
Calidad percibida por las/los usuarios
Calidad en la gestión de los servicios de salud:
Institucionalización de la calidad
Calidad técnica y Seguridad de la/el Paciente.
Incorpora diversas líneas de acción, con el objetivo
de dotar al personal de salud de herramientas de
calidad para la mejora de los procesos que realiza,
incorporando la seguridad de las/los pacientes,
mediante programas o proyectos que impulsan el
cambio y propician el trabajo en equipo.
Calidad percibida por las/los usuarios; son
actividades que se realizan para conocer cuál es la
percepción de las/los usuarios de los servicios y
también la percepción de los propios profesionales
de la salud en cuanto al manejo de los procesos que
se brindan.
Calidad en la gestión de los servicios de salud:
Institucionalización de la calidad; son estrategias
que incorporan indicadores de salud, comités, foros,
redes de apoyo, acreditación y el modelo de gestión
para la calidad total.
21 Reglas de Operación del Programa Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD). DOF. 2007, México. D.F.
SICALIDAD Página 15
Los componentes están enfocados a mejorar la
calidad de los servicios para atender las
necesidades y expectativas en salud de la población
usuaria, mediante servidores públicos que vivan y
apliquen en su quehacer diario los principios,
valores de calidad y seguridad del paciente, para
hacer de sus unidades, centros de excelencia y
competitividad, promoviendo una cultura de
autoevaluación como instrumento que identifique
áreas sólidas y de oportunidad de mejora.
Los proyectos involucrados en la atención materna,
están relacionados con la calidad técnica, que por
supuesto se complementan con el resto de las
acciones, son: Modelo de evaluación del expediente
clínico integrado y de calidad (MECIC), Medicina
Basada en Evidencia (MBE), Guías de Práctica
Clínica (GPC), Plan de Mejora Continua para la
Calidad y Seguridad del Paciente (PMCCSP) y en
específico la Calidad en la Atención Materna, una
Esperanza de Vida (CAMEV).
Toda acción de calidad promueve e IMPULSA AL
CAMBIO, va dirigida hacia la interrupción de la
inercia y la motivación hacia nuevas prácticas
innovadoras y competitivas, que llevan a realizar
las mejores prácticas y adopta la filosofía de la
mejora continua, “Siempre es posible mejorar”.
El centro de atención de la calidad es que resalta y
vislumbra lo necesario, factible y valioso que es
enfocarse a las personas; las/los usuarios internos y
externos, de esta manera, se empieza a construir,
un nuevo enfoque de la salud, en donde cada una
de las personas es sumamente importante y
necesaria para desarrollar el trabajo, se propician
las relaciones interpersonales cordiales y se
integran equipos de trabajo, para la construcción de
la misión, visión, se rescatan y fortalecen los valores
humanos pilares de la calidad, con una planeación
estratégica para el nuevo aprendizaje y respaldo
del sistema.
Se aplican herramientas de calidad y se incorporan
los procesos administrativos mediante implementar
el Ciclo de Mejora de procesos desarrollado para el
Modelo de Gestión de Calidad en Salud, el cual se
basa en el Ciclo de Mejora de Edward Deming, que
se identifica por sus siglas en ingles P D C A (Plan-
Do-Check-Act). Deming, Define la mejora continua
como un ciclo de cuatro fases PDCA. Si se aplica
este ciclo a todas las actividades de la organización,
los resultados en poco tiempo se observan
mejorados en forma sustancial, se modifican las
siglas al idioma español, quedando como Planificar
o planear, Hacer, Verificar y Actuar.
Fig. 1. Ciclo de Mejora Continua.
Planificar consiste en diseñar y construir
indicadores que evalúen la eficiencia o eficacia del
proceso a desarrollar (enfoque) en una situación
ideal que responda a las necesidades requeridas
Hacer es la etapa del proceso en la que se realizan
las acciones de intervención que fueron diseñadas
para mejorar el Sistema o Proceso.
Verificar es la medición de las acciones que se
planificaron, utilizando para ello alguna de las
herramientas de calidad que permitan el Análisis de
la situación.
Actuar es la etapa en la que se generan las
adecuaciones en la Implantación de los sistemas o
procesos cuando se ha identificado un área de
oportunidad y aún no se cumple con el enfoque
diseñado, o se identifican acciones que se están
saliendo de control.
Este ciclo se desarrollará cuantas veces sea
necesario, se identifican las oportunidades de
mejora en cada uno de sus pasos y se llevan a cabo
las acciones hasta alcanzar el estándar planteado
en el Diseño. Con estos antecedentes y referencias
de la calidad llegamos al programa específico.
El programa de Calidad en la Atención Materna,
una Esperanza de Vida (CAMEV), el cual forma
parte de la calidad técnica y seguridad de la/el
paciente. El objetivo del programa es integrar a los
esquemas de operación de los establecimientos de
salud, modelos de gestión orientados a la mejora de
la calidad y estandarización de procesos de la
atención obstétrica que coadyuven a la prevención
de la mortalidad materna. El programa forma parte
•Hacer lo planificado.
•¿Las cosas pasaron según se planificaron?
•¿Qué hacer?
•¿Cómo hacerlo?
•¿Cómo mejorar la próxima vez?
ACTUAR PLANIFICAR
HACER VERIFICAR
SICALIDAD Página 16
de la calidad técnica y se complementa con los
diferentes proyectos, como se observa en él
siguiente esquema:
Fig. 2. Modelo de Gestión para la Calidad Total hacia la Competitividad.
Sistema Integral de Calidad en Salud
El programa de Calidad en la Atención Materna, una
Esperanza de Vida, se estructura con un enfoque
hacia la Seguridad de la Paciente Obstétrica
mediante acciones o procesos organizacionales que
reducen la probabilidad de eventos adversos
resultantes de la exposición de la paciente al
sistema de salud. Se pretende incorporar a la
cultura de calidad orientada al reporte de eventos
adversos por omisión o acción en la prestación de
los servicios.
El compromiso por la mejora continua en la
prestación de servicios de salud se continua a
través de generar confianza por parte de las/los
ciudadanos en las organizaciones de salud e
impulsar la mejora de la calidad de la atención de la
salud, garantizando la seguridad de las pacientes
obstétricas.
Para avanzar en la prestación de servicios efectivos,
seguros y eficientes, es preciso integrar un
programa de calidad que se apoye en la medicina
basada en evidencia, el modelo de calidad total, la
difusión de buenas prácticas y la orientación de los
servicios a las usuarias.
Se busca la estandarización de la atención
obstétrica a través de cursos de capacitación y
actualización basados en las normas oficiales
mexicanas dedicadas a la atención materno infantil,
el uso del expediente clínico integrado y de calidad,
las guías de práctica clínica para la atención
obstétrica, lineamientos técnicos, los protocolos de
atención, las acciones de habilidades técnicas y
prácticas para la atención de las emergencias
obstétricas.
Se trata de identificar asertivamente los procesos
que generan riesgos en la atención materna,
evaluar y monitorizar las acciones realizadas,
mediante el análisis detallado de los eslabones
críticos.
Los ejes del programa son muy ambiciosos e
integrales, se concatenan con las acciones de
garantía de la calidad, abarcan los factores que
determinan el nivel de calidad de una institución; se
plantean indicadores de evaluación de la estructura,
proceso y resultados, a la vez que se gestionan
apoyos para incentivar a las/los trabajadores de la
salud y se busca el fortalecimiento de la capacidad
instalada.
Como se puede observar en la figura siguiente en el
programa de Calidad en la Atención Materna, una
Esperanza de Vida, se presentan cuatro ejes, que
van enlazados para garantizar la calidad de la
atención obstétrica.
Los ejes se encuentran estrechamente vinculados
entre sí, con la acreditación.
1. Se tienen los recursos humanos completos,
espacios dignos, equipamiento, dotación de
insumos y la estandarización para otorgar un
servicio mínimo, indispensable de calidad.
2. En la calidad y seguridad en la atención a la
mujer embarazada y la atención de las emergencias
obstétricas; se cuenta con el Modelo del Expediente
Clínico Integrado y de Calidad (MECIC), las Guías
de Práctica Clínica, los lineamientos técnicos de la
atención obstétrica, las acciones de seguridad de
las/los pacientes, los análisis y recomendaciones de
los comités de calidad y seguridad del paciente
COCASEP y las madrinas obstétricas.
3. En las medidas de apoyo e incentivos; están los
acuerdos de gestión, los proyectos de capacitación,
el estímulo al desempeño de las/los trabajadores de
la salud, el reconocimiento a las buenas prácticas y
el premio nacional de calidad.
SICALIDAD Página 17
4. En la capacitación a profesionales y personal en
formación, se incorporan en forma prioritaria los
temas de calidad de la atención obstétrica,
estrategias de capacitación en emergencias
obstétricas estandarizadas y certificadas, se otorga
reconocimiento y actualización a parteras
tradicionales.
En el contexto de la atención obstétrica de
emergencia relacionada directamente con el
proceso de atención, se debe disponer de los
registros clínicos adecuados y sustentados en la
normatividad generados durante el proceso de
atención desde el primer contacto de la paciente
con el sistema de salud.
Se tiene que considerar que los registros clínicos en
unidades de primer nivel y en centros hospitalarios
ofrecen una información valiosa para la
identificación y análisis de la atención obstétrica y
la causalidad de la mortalidad materna y son la base
de trabajo de los comités institucionales de
vigilancia epidemiológica.
Fig. 3. Ejes del Programa Calidad en la atención Materna una Esperanza de Vida.
La calidad del registro debe ser óptima y
actualizada, sustentada en la normatividad y debe
incluir todo el proceso de la atención, desde el sitio
de contacto con el sistema de salud hasta el sitio o
institución de referencia que maneja la morbilidad
materna extrema. La historia clínica general,
perinatal, partograma, notas quirúrgicas en su caso,
las evoluciones médicas, las notas de enfermería,
las órdenes médicas, los resultados de laboratorio y
de pruebas diagnósticas, los certificados de
referencia y contrarreferencia, son entre otros los
registros más utilizados como fuente de información
que definen las condiciones y la obtención de
buenos resultados en la atención y seguridad de la
paciente obstétrica.
La autoevaluación muestra la capacidad y
desempeño que tiene en las acciones realizadas,
esa es la evidencia.
La evaluación interna, es una herramienta para
mejorar. Antes de que nos juzguen otros es
necesario analizar los propios desempeños para
mejorar.
La calidad es un pensamiento y acción que se
comprueba con evidencia.
SICALIDAD Página 18
CALIDAD EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO
OBSTÉTRICO
Tania Soledad Pérez Robles 22
Bien elaborado, es indicador de buena práctica médica,
aunque su omisión o su elaboración incompleta, no
signifique por sí misma la existencia de mala práctica
médica, pero establece la duda o como se diría en la jerga de
la abogacía, indica la presunta mala práctica médica.
El expediente clínico es un documento médico legal
que tiene sus antecedentes en la necesidad de
contar con herramientas de organización y
evidencia del proceder médico.
La Organización Panamericana de la Salud
determina que al expediente clínico se le da la
utilidad de servir como base para la revisión,
estudio y evolución de la calidad de atención
prestada. Actualmente también permite la
evaluación de procesos clínicos tanto para la
acreditación de servicios por parte del seguro
popular como para la certificación de
establecimientos médicos por parte del Consejo de
Salubridad General.
De manera oficial los lineamientos operativos de la
integración del documento los vemos plasmados en
primera línea en la NORMA Oficial Mexicana NOM-
004-SSA3-2012, Del expediente clínico. (La entrada
en vigor de esta norma, deja sin efectos a la Norma
Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del
expediente clínico, publicada en el Diario Oficial de
la Federación el 30 de septiembre de 1999 y su
modificación publicada el 22 de agosto de 2003 en
el mismo órgano oficial de difusión. DOF:
15/10/2012). Sin embargo cabe señalar que debido
a la jerarquía legal de los documentos deben
conocerse la Ley Orgánica de Administración
Pública Federal, la Ley General de Salud, la Ley
Federal sobre Metodología y Normalización, la Ley
Federal de Transparencia y Acceso a la Información
Pública Gubernamental, la Ley de Protección de
22 M. C. Oficina de Proyectos de Apoyo y Reconocimiento a la Calidad. Servicios de Salud de Oaxaca.
Datos Personales del Estado de Oaxaca, el
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia
de Prestación de Servicios de Atención Médica y el
Reglamento Interno de la Secretaria de Salud (Art.
24.).
En los comentarios recibidos respecto del Proyecto
de Modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-
168-SSA1-1998, Del expediente clínico, para
quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 se
puede resaltar que se enfatiza en el aspecto
fundamental del reconocimiento de la titularidad del
paciente sobre los datos que proporciona al
personal del área de la salud. En ese sentido, se
han considerado aquellos datos que se refieren a su
identidad personal y los que proporciona en relación
con su padecimiento; a todos ellos, se les considera
información confidencial. Lo anterior ratifica y
consolida el principio ético del secreto profesional.
La Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010
establece los objetivos funcionales y
funcionalidades que deberán observar los productos
de Sistemas de Expediente Clínico Electrónico para
garantizar la interoperabilidad, procesamiento,
interpretación, confidencialidad, seguridad y uso de
estándares y catálogos de la información de los
registros electrónicos en salud.
El uso de tecnologías de la información en salud
apertura una serie de oportunidades de mejora que
deben ser evaluadas desde todas las perspectivas;
la inclusión de un expediente electrónico a corto
plazo en el país conllevaría:
1) Mayor oportunidad de integrar diagnósticos y
ofrecer tratamientos estandarizados.
2) Monitoreo epidemiológico con mayor precisión y
rapidez.
3) Posibilidad e interactuar en red para la toma de
decisiones.
4) Facilidad de planear el uso de recursos de
manera controlada y en menor tiempo.
Sin embargo se debe aún establecer límites del uso
de la información y de los involucrados en su
manejo y acceso, así mismo hasta el momento no
existe un único paquete informático para el llenado
del registro de atención a las y los pacientes.
Según la Ley General de Salud se lee en su
artículo 51 Bis 2.- Los usuarios tienen derecho a
decidir libremente sobre la aplicación de los
procedimientos diagnósticos y terapéuticos
ofrecidos. En caso de urgencia o que el usuario se
SICALIDAD Página 19
encuentre en estado de incapacidad transitoria o
permanente, la autorización para proceder será
otorgada por el familiar que lo acompañe o su
representante legal; en caso de no ser posible lo
anterior, el prestador de servicios de salud
procederá de inmediato para preservar la vida y
salud del usuario, dejando constancia en el
expediente clínico.
Modelo de evaluación del expediente clínico
integrado y de calidad
Según el modelo de evaluación del expediente
clínico integrado y de calidad (MECIC) los apartados
a evaluarse como mínimo cada tres meses son23
:
Custodia, conservación y archivo
Integración del expediente clínico
Calidad y registros y cumplimiento normativo
en: historia clínica, nota de urgencias, nota de
evolución, nota de referencia/traslado, nota de
interconsulta, nota pre y post operatoria, nota
pre y post anestésica, nota de egreso, hojas
de enfermería, servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento, registros de la
transfusión de unidades de sangre o sus
derivados, nota de trabajo social, carta de
consentimiento bajo información, hoja de
egreso voluntario, hoja de notificación al
ministerio público, nota de defunción y de
muerte fetal.
Análisis clínico.
Además se recomienda la integración de la
lista de verificación para las intervenciones
quirúrgicas.
Aunque no se estipula dentro del MECIC, la NOM
007 en su apartado 5.4.1.1 refiere que a toda
mujer que ingrese para atención obstétrica se le
elaborará, en su caso, el expediente clínico, la
historia clínica, así como el partograma. (Ver figura
4).
23
Instrucción 187/2009 DGCES, SICALIDAD.
Figura 4. Partograma.
Fuente: Guía para la Vigilancia y el Manejo del
Parto, México: Secretaría de Salud; 2009.
La revisión de expedientes deberá llevarse al
interior de un subcomité de evaluación compuesto
por las diferentes áreas involucradas en la
integración del documento, que genere propuestas
de mejora sobre las oportunidades de mejora y
brinde reconocimiento a las buenas prácticas que
fomenten la correcta integración del expediente
clínico. . (Ver figura 5).
Figura 5. Revisión de la Calidad del Expediente
Clínico.
Fuente: Instrucción 187/2009 DGCES, SICALIDAD.
SICALIDAD Página 20
APÉNDICE A (Informativo) de la NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad
CALIDAD DE LOS CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO
DI INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE
1. Existe el expediente clínico solicitado
2. Tiene un número único de identificación
3. Se incorpora un índice guía en las carpetas
4. Los documentos están secuencialmente ordenados y completos
5. Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico
6. Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras
7. Se anexa la lista de verificación para las intervenciones quirúrgicas
D2 HISTORIA CLÍNICA
1. Ficha de Identificación
2. Antecedentes heredo familiares
3. Antecedentes personales no patológicos
4. Antecedentes personales patológicos
5. Padecimiento actual
6. Interrogatorio por aparatos y sistemas
7. Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales)
8. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
9. Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad)
10. Diagnóstico(s) o problemas clínicos
11. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MEDICAS NU NE NT NI NPE-O NPE-A NP0-Q NPO-A
1. Nombre del paciente
2. Fecha y hora de elaboración
3. Edad y sexo
4. Signos vitales (Peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
5. Resumen del interrogatorio
6. Exploración física
7. Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
8. Diagnóstico(s) o problemas clínicos
9. Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad)
10. Pronóstico
11. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
D4 ESPECIFICACIONES DE LAS NOTAS MEDICAS (D4-D11)x NOTAS DE URGENCIAS (NU)
12. Motivo de la consulta
13. Estado mental del paciente
14. Se menciona destino de paciente después de la atención de urgencias
15. Se precisan los procedimientos en el área de urgencias
D5 NOTAS DE EVOLUCIÓN (NE)
12. Existencia de nota médica por turno
13. Evolución y actualización de cuadro clínico
D6 NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO (NT)
12. Motivo de envío
13. Establecimiento que envía y establecimiento receptor
14. Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de urgencia
D7 NOTAS DE INTERCONSULTA
12. Criterio diagnóstico
13. Sugerencias diagnósticas y de tratamiento
14. Motivo de la consulta
D8 NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)
12. Fecha de la cirugía a realizar
13. Diagnóstico pre-operatorio
14. Plan quirúrgico
15. Riesgo quirúrgico
16. Cuidados y plan terapéutico preoperatorio
D9 NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A)
12. Evaluación clínica del paciente
13. Tipo de anestesia
14. Riesgo anestésico
D10 NOTA POST-OPERATORIA (NPEO-Q)
12. Operación planeada
13. Operación realizada
14. Diagnóstico post-operatorio
15. Descripción de la técnica quirúrgica
16. Hallazgos transoperatorios
17. Reporte de gasas y compresas
18. Incidentes y accidentes
19. Cuantificación de sangrado
20. Resultados e interpretación de estudios de servicios auxiliares de diagnóstico transoperatorios
SICALIDAD Página 21
21 Estado post-quirúrgico inmediato
22. Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato
23. Envío de piezas y biopsias quirúrgicas para examen macroscópico
D11 NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A)
12. Medicamentos utilizados
13. Duración de la anestesia
14. Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia
15. Cantidad de sangre o soluciones aplicadas
16. Estado clínico del enfermo a su egreso de quirófano
17. Plan manejo y tratamiento inmediato
D12 NOTA DE EGRESO
1. Nombre del paciente
2. Edad y sexo
3. Fecha y hora de elaboración
4. Signos vitales (peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
5. Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario
6. Días de estancia en la unidad
7. Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año
8. Diagnóstico(s) de ingreso. Contiene diagnóstico principal y diagnósticos secundarios
9. Resumen de la evolución y el estado actual
10. Manejo durante la estancia hospitalaria
11. Diagnóstico(s) final(es)
12. Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso
13. Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, exitus)
14. Problemas clínicos pendientes
15. Plan de manejo y tratamiento
16. Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria
17. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
D13 HOJA DE ENFERMERÍA
1. Identificación del paciente
2. Hábitus exterior
3. Gráfica de signos vitales
4. Ministración de medicamentos (fecha, hora, vía, dosis, nombre de quien aplica el medicamento)
5. Procedimientos realizados
6. Valoración del dolor (localización y escala)
7. Nivel de riesgo de caídas
8. Observaciones
9. Nombre completo y firma de quien elabora
D14 DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
1. Fecha y hora del estudio
2. Estudio solicitado
3. Problema clínico en estudio
4. Especifica incidentes o accidentes
5. Descripción de resultados e interpretación por el médico tratante (excepto estudios histopatológicos)
6. Nombre completo y firma del médico
D15 REGISTRO DE LA TRANSFUSIÓN DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES
1. Cantidad de unidades, volumen, número de identificación de las unidades de sangre o de sus componentes transfundidos
2. Fecha y hora de inicio y finalización de la transfusión
3. Control de signos vitales y estado general del paciente, antes, durante y después de la transfusión
4. En caso de reacciones adversas a la transfusión indicar su tipo y manejo, así como, los procedimientos para efecto de la investigación correspondiente
5. Nombre completo y firma del médico que indicó la transfusión, así como del personal de salud encargado de la aplicación, vigilancia y control de la transfusión
D16 TRABAJO SOCIAL (EN SU CASO)
1. Se integra copia en el expediente clínico del estudio socioeconómico de trabajo social
2. Nombre completo y firma del médico
D17 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO*
1. Nombre de la Institución a la que pertenece el establecimiento médico
2. Nombre o razón social del establecimiento médico
3. Título del documento
4. Lugar y fecha
5. Acto autorizado
6. Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado
7. Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva*
8. Nombre y firma de la persona que otorga la autorización*
SICALIDAD Página 22
9. Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputación, mutilación o extirpación orgánica que produzca modificación física permanente o en la condición fisiológica o mental del paciente)
10. Nombre completo y firma de quien realiza el acto autorizado
11. Se elaboran tantos consentimientos como eventos médicos lo ameritan
* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se procederá bajo acuerdo de por lo menos dos de los médicos autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expediente clínico.
D18 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO
1. Nombre y dirección del establecimiento
2. Nombre del paciente
3. Fecha y hora del alta hospitalaria
4. Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita el alta voluntaria
5. Resumen clínico
6. Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo
7. En su caso, nombre completo y firma del médico
8. Nombre completo y firma de los testigos
D19 HOJA DE NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO PUBLICO
1. Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador
2. Fecha de elaboración
3. Identificación del paciente
4. Acto notificado
5. Reporte de lesiones del paciente en su caso
6. Agencia del ministerio público a la que se notifica
7. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico que realiza la notificación
8. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica
D20 NOTA DE DEFUNCIÓN Y DE MUERTE FETAL
1. Se integra copia en el Expediente Clínico
2. Nombre completo, cédula profesional y firma de quien lo elabora
3. Fecha y hora de elaboración
D21 ANÁLISIS CLÍNICO
1. Existe congruencia clínico-diagnóstica
2. Existe congruencia diagnóstico-terapéutica
3. Existe congruencia diagnóstico-pronóstico
Recomendaciones
1. Documentar a través del expediente clínico toda la atención brindada a la mujer embarazada en la unidad, desde la primera valoración hasta el alta en el puerperio, incluyendo la documentación que de acuerdo al criterio clínico se considere necesario.
2. En caso de no realizarse una acción o presentarse retardo en la indicación deberá plasmarse la razón y las medidas adoptadas, de manera clara y concisa. g
3. Contar con personal específico para el área de archivo y estadística.
4. Mantener en lugares visibles la guía de integración de los expedientes clínicos.
5. Uso de formatos únicamente cuando hayan sido evaluados de manera colegiada y cuenten con los criterios mínimos marcados en la normatividad vigente.
6. Fomentar el uso del triage obstétrico al ingreso de las pacientes y que sea del conocimiento de todo el personal la escala de clasificación para su operatividad.
7. Establecer estrategias de cumplimiento de referencia-contrarreferencia para fomentar la correcta comunicación entre las diferentes áreas y niveles de atención.
8. Uso estricto del consentimiento válidamente informado fomentando el proceso de comunicación médico-paciente.
9. Realizar la evaluación periódica de la documentación utilizando el modelo ECIC.
SICALIDAD Página 23
1%
25%
31%
22%
12%
7%
1% 10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
más de40
EVALUACIÓN 2010- 2012 DE FACTORES
DE RIESGO EN LOS HOSPITALES
GENERALES DE LOS SERVICIOS DE
SALUD PARA LA PRESENTACIÓN DE
EVENTOS ADVERSOS EN LA ATENCIÓN
DEL EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO DRA. ROSALILIA GARCÍA KAVANAGH
M. C. TANIA SOLEDAD PÉREZ ROBLES
Se evaluaron 1467 expedientes clínicos de atención
obstétrica entre los años 2009, 2010 y 2011 de los
8 hospitales pertenecientes a la red roja de
prevención de la mortalidad materna en el estado de
Oaxaca, (IC 95%) bajo la búsqueda de factores que
contribuyan a la aparición de eventos adversos en la
atención materna.
Gráfico 1.- Distribución de edad por quinquenios en pacientes evaluadas
Fuente: cédulas de evaluación en la atención obstétrica para
hospitales generales de los SSO.
Del total de expedientes evaluados, 26% pertenecían a
pacientes adolescentes. El 66% entre 20 y 35 años
de edad y un 8% pertenecían a mujeres de más de
35 años de edad. En los extremos de la edad
reproductiva se encontraron 18 casos entre los 12 y
14 años de edad y 21 casos de pacientes mayores
de 40 años. El promedio de edad es de 23.9 años
con una desviación estándar de 5.9 años.
TABLA 1. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS
ESTADO CIVIL Frecuencia Porcentaje
Sin información 41 2.8%
Soltera/Divorciada 255 17.4%
Casada/Unión libre 1148 78.3%
Otro 23 1.6%
ESCOLARIDAD
Sin información 73 5.0% Ninguna
45 3.1% Lee y escribe
12 0.8% Primaria inconclusa
121 8.2% Primaria/secundaria concluida 897 61.1% Media superior/técnica 255 17.4% Profesionista/postgrado
64 4.4% *Requirió interprete 4 0.6%
OCUPACIÓN
Sin información 126 8.6%
Ama de casa 1234 84.1%
Campesina 13 0.9%
Comerciante 20 1.4%
Empleada/algún oficio 23 1.6% Estudiante
26 1.8% Profesionista
4 0.3% Ninguna
4 0.3% Fuente: cédulas de evaluación en la atención obstétrica para
hospitales generales de los SSO.
En cuanto a las características sociodemográficas
casi el 78.3% de las mujeres se encuentran
conviviendo con una pareja, el 17.4% se encontraba
sin pareja al momento del episodio obstétrico.
Referente a la escolaridad hay un 3.1% que son
analfabetas, casi la décima parte únicamente lee y
escribe o con una formación primaria inconclusa, la
gran mayoría tienen un nivel básico o secundario
terminado y una quinta parte se encuentra con una
formación media superior a postgrado concluido.
Por ocupación la distribución se aglomera en
aquellas mujeres dedicadas a labores del hogar
con más del 80% del total y un 7% se dedica a
alguna actividad laboral remunerada, solamente
una tercera parte de las profesionistas ejerce. (Ver
tabla 1). Aunque en los registros hospitalarios se
buscaron datos como: la necesidad de interprete
para comunicarse con las pacientes, en el 90.5%
no se encontró esta información, igualmente sobre
servicios en la vivienda el 37.4% no establecían
esta información.
TABLA 2. ANTECEDENTES DE LA ATENCIÓN
SICALIDAD Página 24
INSTITUCIÓN QUE REFIERE
Frecuencia Porcentaje
SSO 603 41.1%
IMSS oportunidades 54 3.7%
IMSS ordinario 6 0.4%
ISSSTE 3 0.2%
Privado 3 0.2%
Otro 8 0.5%
Ninguna 773 52.7%
Sin especificar 17 1.2%
NIVEL DE ATENCIÓN DE LAS REFERENCIAS RECIBIDAS
Información insuficiente
725 49.4%
1er nivel 551 65.4%
2do nivel 186 22.1%
Otro 106 12.6%
PRIMERA VALORACIÓN REALIZADA POR
Gineco-obstetra 139 9.5%
Residente de gineco-obstetricia
52 3.6%
Sin información 86 5.9%
Médico/a general o pasante
780 53.2%
Médico/a interno de pregrado
399 27.2%
Otro personal 11 0.7%
SIGNOS DE ALARMA AL INGRESO
SÍ 722 49.2%
NO 736 50.2%
TRIAGE AL INGRESO
NINGUNA 1090 74.4%
BLANCA 212 14.5%
VERDE 117 8.0%
AMARILLA 30 2.0%
ROJA 17 1.2%
Fuente: cédulas de evaluación en la atención obstétrica para hospitales generales de los SSO.
Una paciente recibió en promedio 4.5 consultas
prenatales (S= 3.2), con un 44.2% que recibieron
menos de 4 consultas prenatales, un 53.8% llevo su
control en primer nivel de atención, el 16.9% en
segundo nivel y un 9.4% no acudió a recibir ningún
tipo de atención. En los expedientes clínicos en un
48.5% no se encontró registrado si la mujer tuvo un
embarazo de alto o bajo riesgo y solo en un 8.6%
señalaban atendían a pacientes con embarazo de
alto riesgo.
El promedio de semanas de gestión (SDG) de las
mujeres atendidas fue de 39.4, fluctuando entre las
9 y 42 SDG. Las multigestas en promedio dejaron
pasar 4.2 años de su último embarazo.
TABLA 3. ANTECEDENTES GINECO - OBSTÉTRICOS
Promedio Máx Mín
Gesta 2.2 10 1
Partos 1.1 9 0
Abortos 0.1 2 1
Cesáreas 0.3 2 0
Años del último evento obstétrico
3.0 24 0.8
Consultas prenatales 4.5 0 12
Fuente: cédulas de evaluación en la atención obstétrica para
hospitales generales de los SSO
TABLA 4. ACCIONES EN EL PARTO
PARTO (ABDOMINAL O VAGINAL) ATENDIDO POR
Gineco-obstetra 559 38.1%
Residente de gineco-obstetricia
27 1.8%
Sin información 92 6.3%
Médico/a general o pasante
10 0.7%
Médico/a interno de pregrado
547 37.3%
Otro personal 94 6.4%
ACCIONES EN EL TRABAJO DE PARTO
Inducción 74 5.0%
Conducción 186 12.7%
Amniorrafia 22 1.5%
Analgesia 40 2.7%
Fuente: cédulas de evaluación en la atención obstétrica para
hospitales generales de los SSO
Referente a los documentos que integran el
expediente clínico: el 55.5% no contaban con
historia clínica, de las pacientes que acudieron a
atención de parto únicamente un 33.1% tenían un
partograma debidamente llenado. Un 41.9% no
contaban con un consentimiento informado y en
ningún hospital se utiliza la lista de verificación de
cirugía segura. A una tercera parte no se le
registraron los signos vitales con la frecuencia que
marca la normatividad vigente ni los datos de tono y
tamaño uterino así como de sangrado transvaginal.
En una cuarta parte (24.3%) el alta estaba
incompleta (carecía de resumen, cuidados y/o
SICALIDAD Página 25
signos vitales). En general los expediente clínicos
estaban en desorden en un 48.7% y en un 37.7%
incompletos o ilegibles.
Al 5% de las pacientes se les realizo inducción, a un
12.7% conducción, al 2.7% se le aplico analgesia
obstétrica y sólo en el 1.5 se encontró el registro de
amniocentesis. A un 54.7% de las pacientes al
ingreso se les había indicado resolución por vía
vaginal y aun 40.1% vía abdominal, un 5.2%
ingresaron por otras razones, a su egreso
hospitalario el 56.1% tuvieron un parto vía vaginal y
el 43.5% un parto vía abdominal.
Grupo de riesgo
Se considera como probable riesgo para evento
adverso a aquellos daños presentes en la madre o
el producto, como son:
Producto: uno o dos registros de APGAR menor a
4, lesiones como heridas cortantes, luxaciones,
fracturas etc., paso a cuidados intensivos
neonatales y muerte.
el reporte de riesgos en los productos fue nulo, sólo
se encontraron 2 muertes neonatales y 6 con
producto muerto retenido al ingreso. (Ver tabla 5).
Madre: hemorragia, lesiones uterinas, desgarros,
retorno a quirófano o sala de expulsión,
infecciones, disfunción orgánica múltiple, caída, alta
voluntaria, estancia prolongada y muerte. Los
riesgos con mayor frecuencia de registro fue ron
desgarro con una tasa de 21.13 y la estancia
prolongada con una tasa igual a 39.54, sin embargo
el 8.8% de los expedientes no tenían la información
suficiente como para ser valorados. (Ver tabla 6).
Los riesgos se contabilizan en aquellos casos donde
la atención del parto fue institucional y a su ingreso
no presentaran ya el riesgo. Sin embargo cabe
señalar el subregistro es importante.
TABLA 5. Riesgo en el producto para probable evento adverso en la atención materna
Riesgo Frecuencia Tasa x 1000 recién nacidos vivos
APGAR <4 0 0
Paso a cuidados intensivos
0 0
lesiones 0 0
Muerte 2 1.36
Fuente: cédulas de evaluación en la atención obstétrica para hospitales generales de los SSO TABLA 6. Riesgo en la madre para probable evento adverso en la atención materna
Riesgo Frecuencia Tasa x 1000 egresos de puerperio
Hemorragia 2 1.36
Lesión uterina 3 2.04
Desgarro 31 21.13
Retorno a quirófano o sala de expulsión
13 8.86
Infección 2 1.36
Disfunción orgánica
2 1.32
Caída 0 0
Alta voluntaria 1 0.68
Estancia prolongada
58 39.54
Fuente: cédulas de evaluación en la atención obstétrica para hospitales generales de los SSO.
SICALIDAD Página 26
CONCLUSIONES
Se requiere fomentar una cultura de la
documentación y reporte de probables eventos
adversos, con la primera consigna de utilizar la
información para la toma de decisiones. (Ver Fig. 6).
Fig. 6. Flujograma de una cultura de prevención
en eventos adversos.
Sin embargo, desde cualquier ángulo, la muerte
materna significa e implica una serie de eventos
entrelazados que terminan con la vida de las
mujeres y que requiere de mayor atención de la
que se le otorga a este fenómeno.
— Ausencia de adopción de una cultura de
seguridad y calidad con resistencia al compromiso
entre los y las trabajadoras del sector salud.
— Registros clínicos deficientes y ausencia de
sistemas de registro y análisis de incidentes.
— Falta de incorporación de rutinas de gestión de
riesgos en la gestión global institucional.
Fig. 7. Marco conceptual de la clasificación
internacional para la seguridad del Paciente.
Fuente: OMS, Marco Conceptual de la Clasificación
Internacional para la Seguridad del Paciente, enero
2009.
1. Tipo de incidente: proceso. 2. Resultados para el paciente: total-parcial,
tipo, grado, impacto. 3. Características del paciente: demografía,
solicitud, diagnóstico. 4. Características del incidente: paso por el
sistema de salud. 5. Factores/peligros contribuyentes:
elevaron o influyeron en el desarrollo. 6. Resultados para la organización:
económicas, jurídicas, etc. 7. Detección: por un cambio alertante en el
paciente o una evaluación externa. 8. Factores atenuantes: previenen o moderan
la progresión. 9. Medidas de mejora: medidas para mejorar
o compensar el daño. 10. Medidas adoptadas para reducir el
riesgo: acciones pare evitar la repetición del evento.
1.-DETECCIÓN: a través de formularios que identifican riesgos y probables eventos adversos.
2.- NOTIFICACIÓN: registro y seguimiento del caso, con retroalimentación de todo el proceso a los involucrados.
3.- ANÁLISIS: evaluación de causas, dinámica y consecuencias de los eventos presentados.
4.- PLAN DE MEJORA: con acciones correctivas y preventivas.