call to action: actors case studies realizzato con il contributo educazionale di conseguenze a lungo...

CALL TO ACTION: ACTORS CASE STUDIES

Realizzato con il contributo educazionale di

Conseguenze a lungo termine dell’ipertensione arteriosa:

lo scompenso diastolico

Il continuum cardiovascolareIl continuum cardiovascolare

Infarto miocardico

Scompenso cardiaco

Cardiopatia terminale

Rottura della placca

Fattori di rischio

IpertensioneIperlipidemia

Diabete

Aterosclerosi

Disfunzione endoteliale

Coronaropatia

Dilatazione/Rimodellamento

Angiotensina II

Progressione dall’ipertensione Progressione dall’ipertensione allo scompenso cardiacoallo scompenso cardiaco

Normalestruttura e funzione

ventricolare

Ipertensione CHF

Scompenso cardiaco

conclamato

FumoDislipidemiaDiabete

ObesitàDiabete

Rimodellamentovent. sn.

IVS

IMDisfunzione

sistolica

Disfunzione diastolica

Disfunzionesubclinica vent.

sn

Tempo: decadi Tempo: mesi

Morte

SodioSodioCatecolamineCatecolamineAngiotensinaAngiotensina

EtàEtàSessoSessoRazzaRazza

CaricoCaricoemodinamicoemodinamico

Ischemia Ischemia miocardicamiocardica

ContrattilitàContrattilitàridottaridotta

Alterato Alterato riempimentoriempimento

AritmieAritmieventricolariventricolari

Infarto Scompenso cardiaco Morte improvvisa

IpertrofiaIpertrofiaVSVS

ECOECO

StudioStudioemodinamicoemodinamiconon-invasivonon-invasivo

InformazioneInformazionemorfologicamorfologica

Diametri

Spessori

Massa VS

Funzione

miocardica

L’ ecocardiogramma nel paziente iperteso

35

30

25

20

15

10

5

0

Koren,Ann Int Med 1991

Valore prognostico dei differenti aspetti geometrici del ventricolo sinistro

40

30

20

10

0

Krumholz, JACC 1995

4

3

2

1

0

Verdecchia, JACC 1995

Geometria normale

Rimodellamento concentrico

Ipertrofia eccentrica

Ipertrofia concentrica

Incidenza di eventi a 10 anni (%)

Incidenza di eventi a 8 anni (%)

Incidenza di eventi (x 100 pazienti/anno )

Femmine Maschi

IMVS = 155 g/mIMVS = 155 g/m22 SPR = 0.55SPR = 0.55

IVS ConcentricaIVS Concentrica

Ipertrofia concentrica del ventricolo sn Ipertrofia concentrica del ventricolo sn (IMV aumentato e spessore parietale relativo > 0.45)(IMV aumentato e spessore parietale relativo > 0.45)

Ipertrofia eccentrica del ventricolo sn Ipertrofia eccentrica del ventricolo sn IMV aumentato e spessore parietale relativo < 0.45)IMV aumentato e spessore parietale relativo < 0.45)

IMVS = 135 g/mIMVS = 135 g/m22 SPR = 0.40SPR = 0.40

IVS EccentricaIVS Eccentrica

Tempo all’evento (sett.)

Verdecchia P et al, Circulation 1998;97:48–54.

Probabilità di sopravvivenzalibera da eventi

Regressori Non-Regressori

40

50

60

70

80

90

100

0 100 200 300 400 500

Non-regressori (n = 60)

Regressori (n = 52)

p = 0,002

1

2

3

4

5

6

7

0

Percentuale di eventi (per 100 anni-paziente)

(%)

La regressione dell’IVS ha un valore prognostico predittivo

N Engl J Med 2006;355:251-9

Eur Heart J 2004; 25: 1214–1220

Diagnosi ecocardiograficadi scompenso diastolico

Funzione diastolicaFunzione diastolica

Metodica gold standard: cateterismo cardiacoMetodica gold standard: cateterismo cardiaco

Valutazione quantitativa di disfunzione Valutazione quantitativa di disfunzione diastolicadiastolica

EcocardiografiaEcocardiografia

Valutazione semiquantitativa (I-II-III-IV grado) di Valutazione semiquantitativa (I-II-III-IV grado) di disfunzione diastolicadisfunzione diastolica

La diastoleLa diastole

Definizione cellulare

• è un processo metabolicamente attivo

• è dovuta a rottura dei legami actina-miosina e al reuptake del calcio nel reticolo sarcoplasmatico

• inizia a metà sistole e continua nel primo terzo della diastole

• non avviene contemporaneamente in tutte le cellule

Definizione meccanicaDefinizione meccanica

• ↓↓ PV durante rilasciamento isovolumetricoPV durante rilasciamento isovolumetrico

• apertura mitrale quando PV < Paapertura mitrale quando PV < Pa

• riempimento rapido riempimento rapido

• diastasi con PV e Pa all’equilibrio (prosegue diastasi con PV e Pa all’equilibrio (prosegue riempimento per forza di inerzia)riempimento per forza di inerzia)

• contrazione atrialecontrazione atriale


Aspetti fisiologiciAspetti fisiologici

• rilasciamento attivorilasciamento attivo• recoil elasticorecoil elastico• caratteristiche intrinseche del miocardiocaratteristiche intrinseche del miocardio• carico ventricolare sinistrocarico ventricolare sinistro• interazione dei ventricoliinterazione dei ventricoli• resistenza del pericardioresistenza del pericardio


Indici ecocardiografici di rilasciamentoIndici ecocardiografici di rilasciamento

La valutazione mediante metodica Doppler di La valutazione mediante metodica Doppler di alcune variabili di velocità consente di alcune variabili di velocità consente di identificare:identificare:

• rapporto P ventricolo-atrio sin • modalità di rilasciamento ventricolare

Lo studio Doppler ad onda pulsata del flusso transmitralico consente di descrivere:

• il modello di riempimento ventricolare • le sequenze temporali con cui esso avviene

La metodica è semplice e riproducibile

Doppler flusso mitralico

• velocità onda E (riempimento precoce)

• tempo di decelerazione onda E (DT:167-231msec)

• diastasi

• velocità onda A (riempimento tardivo)

• E/A ≥ 0.75

• tempo di rilasciamento isovolumetrico (IVRT: 60-86msec)

EA

IVRT


Sulla base del profilo di velocità Doppler, le modificazioni del riempimento diastolico possono essere classificate in 3 tipologie:

• alterazione del rilasciamento• pseudonormalizzazione• alterazione di tipo restrittivo


IVRT ( 110 msec) vel E DT ( 240 msec) vel A inversione E/A (< 1)

Alterazione del rilasciamento (I grado)

• rallentato rilasciamento metabolicamente attivo• ↓ recoil elastico → ↓ effetto suzione


Pseudonormalizzazione (II grado)

• ulteriore rallentamento di rilasciamento attivo• inizio alterazione compliance VS

P atriale sin è aumentata durante tutto il ciclo cardiaco, con una riduzione transitoria quando l’atrio si svuota → P atriale media → vel E DT vel A


Alterazione di tipo restrittivo

grave↓ compliance VS → marcato ↑ P per lieve ↑ V

IVRT (< 60 msec) vel E DT ( 150 msec) vel A E/A ( 2)

revers (III grado)

irrevers (IV grado)


Possibili dubbi interpretativi in pz con FE Possibili dubbi interpretativi in pz con FE normale tra:normale tra:

• spiccato ritorno elastico in soggetto normale spiccato ritorno elastico in soggetto normale con rilasciamento veloce con rilasciamento veloce (sangue risucchiato)(sangue risucchiato)

• ridotta compliance VS con elevata P atrialeridotta compliance VS con elevata P atriale

(sangue spinto)(sangue spinto)


Per la diagnosi differenziale tra flusso normale

e flusso pseudonormale è necessario ricorrere

ad altri parametri:

• MANOVRA DI VALSALVA• FLUSSO VENOSO POLMONARE• TDI ANULUS MITRALICO


Manovra di ValsalvaManovra di Valsalva

La riduzione del precarico determina:La riduzione del precarico determina:

• ↓ ↓ di tutte le velocità di tutte le velocità in in normalenormale (risposta (risposta ipovolemica)ipovolemica)

• ↓ ↓ E ↑A con ↓E/A (≥ 0.5) in E ↑A con ↓E/A (≥ 0.5) in pseudonormalepseudonormale (↓ P di riempimento e alterato rilasciamento)(↓ P di riempimento e alterato rilasciamento)

• flusso anterogrado sistolico S (riempimento atriale durante contrazione VS)

• flusso anterogrado diastolico D (riempimento atriale durante riempimento ventricolare rapido)

• flusso retrogrado Ar dovuto alla contrazione atriale

Flusso venoso polmonare

Pseudonormale (inversione del rapporto S/D)

• flusso anterogrado sistolico tende a

• flusso anterogrado diastolico

• velocità flusso retrogrado atriale

SD


Restrittivo

• flusso anterogrado sistolico

• flusso anterogrado

diastolico • velocità e durata di

flusso retrogrado atriale (≥ 30 ms) S

D

Ar


TDITDI

Studio delle velocità sistoliche e diastoliche regionali del tessuto miocardico

La valutazione TDI dell’escursione dell’anulus mitralico consente di stimare la velocità di accorciamento sistolico e di allungamento diastolico longitudinale del VS

• onda positiva sistolica S’

• due onde negative diastoliche E’ A’

’

TDITDI

E’

EDisfunzione diastolica

• ↓ E’ (< 10 cm/sec) costante per ogni grado di disfunzione

• E/E’ ≥ 15 quando P atr. sin > 15 mm Hg

TDITDI

Vantaggi• Segnale interpretabile e riproducibile in 90% dei

soggetti• Andamento non bimodale di E’ in caso di disfunzione• Stretta correlazione E/E’ con Tau e dP/dt • Valutazione di funzione diastolica in FA e tachicardia

sinusale

Limiti• Valore normale E/E’ ≤ 8 → tra 8 e 15:

“zona grigia” in cui è necessario ricorrere ad altri criteri di valutazione

TDITDI

Vene polmonari

Valsalva

Mitrale

Norm

TDI

III III IVGrado

PASmmHg

40

0

Progressione della disfunzione diastolica

Paulus, W. J. et al. Eur Heart J 2007

N Engl J Med 2006;355:251-9

Eur Heart J 2004; 25: 1214–1220

http://www.circulationaha.org

call to action: actors case studies realizzato con il contributo educazionale di conseguenze a lungo...

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