calvet laure. interne des hématologie desc de réanimation médicale 2 ème année clermont-ferrand...
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CALVET Laure. interne DES hématologieDESC de réanimation médicale 2ème année Clermont-Ferrand 7 février 2011
(1,3) –β-D-glucane comme élément diagnostique d’une
infection fongique
(1,3) –β-D-glucane (BG)
Composant naturel ubiquiste dans l’environnement
Polysaccharide du squelette pariétal de la paroi de nombreux champignons
Libéré dans le sang des patients infectés marqueur d’infection fongique invasive
Spectre
BG+ Pas de BGAspergillusCandidaPneumocystis jiroveciSaccharomycesAcremoniumFusariumTrichosporon
Cryptococcus Zygomycètes
La plupart des parois des espèces fongiques sont composées de BG
Technique
Test chromogénique
Test chromogénique : le BG initie la cascade de coagulation en
activant spécifiquement le facteur G (limulus test)
Glucatell
Europe
Faux positifs
Hémodialyse en membrane de cellulose
Immunoglobulines IVAlbumineFiltres de cellulose pour perfusion IVAmoxycilline-acide clavulanique (IV)BactériémieCompresses chirurgicales
Pickering J et al.,JCM 2005Kelaher A et al., Clin lab Scien 2006Ostrosky-Zeichner L et al., CID 2004Takesue Y et al.,J surg 2004
Validation du test : Obadasi et al, CID 2004
Etude prospective; 283 patients, chimio induction LAM ou SMD
• 16 Infections fongiques invasives (IFI) prouvées : 11 candida, 1 aspergillus, 3 trichosporon; 1 fusarium• 4 IFI probables : 3 aspergillus; 1 fusarium
2 prélèvements par semaineSeuil: 60 pg/ml (Fungitell)
Validation du test : Obadasi et al, CID 2004
Marqueur précoce BG + en médiane 10 j avant le diagnostic (4j avant les premiers signes cliniques )
Évaluation du (1,3) –β-D-glucane (BG)
Etudes ObadasiCID 2004
Ostrosky-Zeichner CID 2005
PickeringJ Clin microb
2005
PersatJ Clin
microb2008
SennCID 2008
KooCID 2009
Population
283 pts à risque IF (16 IFI prouvées; 4 probables)(2 tests/sem)
170 témoins sans IFI/163 IFI prouvée ou probable(1 test)
36 donneurs/ 15 fongémies/25 bactériemie(plusieurs tests)
117 avec IFI/122 risque IFI/40 donneurs de sang(1 test)
95 neutropéniques (30 IFI prouvées ou probables)(2 tests/ sem)
871 pts à risque IFI (116 IFI prouvée ou probable)(plusieurs tests)
Test(seuil, pg/ml)
Glucatell (60)
Glucatell(60 et 80)
Glucatell(80)
Glucatell(80)
Walko(7)
Glucatell(80)
Évaluation du (1,3) –β-D-glucane (BG) Etudes Obadasi
CID 2004Ostrosky-Zeichner CID 2005
PickeringJ Clin
microb2005
PersatJ Clin microb
2008
SennCID 2008
KooCID 2009
Se (%) 100 69,9 et 64,4
93 77,8 - 68:AI-85:CI
-92:Pnp
63 64 -79:AI -63: CI-92:Pnp
Spé (%)
90 (1)96 (2)
87,1 et 92,4
77,2 92 (donneurs)
70,5 (risque
IFI)
96 84
VPP (%)
50 83,8 et 89 51,9 79
VPN (%)
100 83,8 et 73 97,8 91AI : aspergillose invasiveCI :candidose invasiePnp : pneumocystose
Évaluation du (1,3) –β-D-glucane (BG)
Études de validation hétérogènes: Tests variables Seuils variablesPopulations à risque d’IFIHaute VPN : exclure une IFI si –
Performances semblables pour AI et CI (Koo CID 2009; Persat J Clin microb 2008)
BG très intéressant dans Pneumocystose (valeurs>500 Pg/ml) (Persat J Clin microb 2008)
Évaluation du (1,3) –β-D-glucane (BG)
Pas d’impact du traitement prophylactique sur la performance du test (Koo CID 2009)
Test précoce (Obadasi CID 2004 )
Répéter les dosages (Obadasi CID 2004 , Senn CID 2008) :
améliorer la performance et éliminer les faux positifs
Lien entre le taux de BG et la réponse au traitement (Senn CID 2008)
Pneumocystose (Pnp) Held at al., Clin Microb and Inf 2010
Étude rétrospective; 50 Pnp/50 patients pneumopathie sans Pnp (à risque de Pnp)
Très bonne performance diagnostique : Se : 98% spé : 94% VPP: 64,7% VPN: 99,8%
Pneumocystose (Pnp) Held at al., Clin Microb and Inf 2010
Précocité : + entre 5 et 21 jours avant le diagnostic microbiologique
Taux très élévés : 823 pg/ml (médiane) au diagnostic (Seuil 85 pg/ml)
94% BG sont + 5 jours avant le diagnosticMarqueur sérique indirect de Pnp ;
insuffisant au diagnostic PnpVPN très élevée intéressant pour poser
l’indication de LBA
Comparaison (1,3) –β-D-glucane (BG) et Galactomannan (GM) pour le diagnostic d’aspergillose invasive (AI)
Pazos et al., J Clin Microb 2005
Etude rétrospective; 40 patients neutropéniques à haut risque AI
2 tests/sem; Glucatell (120 pg/ml); Platellia (1,5) 5 AI prouvées /3 AI probables /3 AI possibles
BG et GM Mêmes performances diagnostiques Sensibilité : 87,5%
Spécificité 89,6% VPP : 70% VPN : 96,3%
•
Comparaison (1,3) –β-D-glucane (BG) et
Galactomannane (GM) pour le diagnostic d’aspergillose invasive (AI)
Pazos et al., J Clin Microb 2005
Faux + : 10,3% pour chaque test (mais différents)
Tests précoces BG et GM : + avant la
clinique, l’imagerie, la mise en évidence du germe
L’ association des 2 tests augmente la spécificité (100%) et la VPP (100%)
(1,3) –β-D-glucane : Critères EORTC d’IFI probable
Facteurs d’hôte (5)Critères cliniques Critères mycologiques
Tests directs : cytologie, examen direct, culture Tests indirects : - détection Antigène
galactomannane : LBA, LCR, sérum - détection (1,3) –β-D-
glucane sérum
De Pauw b CID 2008
Conclusion
Test encore peu utilisé en France mais place réelle
Aide au diagnostic pour les patients à risque d’IFILarge spectre : Aspergillus, candida,
Pneumocystis jiroveci…Non influencé par l’antifongithérapie, ni par
l’espèceInclus dans les critères diagnostiques
mycologiques EORTC/MSGTenir compte des faux positifs (différents des GM)
conclusion
Précocité : précède les signes cliniques, l’imagerie ou la mise en évidence du germe traitement préemptif précoce
Répéter les testsVPN élevée : permet d’exclure la plupart des IFI si négatifMais expérience avec le BG encore limitée: besoins
d’études complémentaires dans les différents types de mycoses invasives et dans les différentes populations de patients à haut risqueurs
Associations avec d’autres marqueurs ?