camu urgences orl pr m.c. ouayoun service d'orl et de chirurgie cervico-faciale chu avicenne,...
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CAMUUrgences ORL
Pr M.C. Ouayoun
Service d'ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale
CHU Avicenne, Bobigny
Urgences ORL»Urgences infectieuses
Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë
»Urgences cervicales Plaies du cou Traumatismes laryngo-trachéaux Brûlures œsophagiennes
»Épistaxis»Corps étrangers
Respiratoires Œsophagiens
Urgences infectieuses
Abcès péri-pharyngés– Abcès péri-
amygdalien
– Abcès péri-stylien
– Abcès rétro-stylien
•Urgences infectieuses
•Abcès péri-pharyngés•Cellulites cervicales•Epiglottite aiguë•Ethmoïdite aiguë
Abcès péri-pharyngés
Abcès péri-amygdalien– « Phlegmon de
l’amygdale »– Collection en dehors de la
capsule amygdalienne– Streptocoque -
hémolytique, Anaérobies– Signes :
» Douleur +++, dysphagie ++
» Hypersialorrhée, rhinolalie ouverte
» Trismus +++» Œdème de la luette, du
voile avec bombement du pilier antérieur et refoulement en dedans de l’amygdale
» Fièvre à 39-40°C
– CAT :» Ponction : prélèvement
bactériologique, puis incision
» Hospitaliser, ATB IV (Péni V, Flagyl)
» Amygdalectomie à distance
•Urgences infectieuses
•Abcès péri-pharyngés•Cellulites cervicales•Epiglottite aiguë•Ethmoïdite aiguë
Abcès péri-pharyngés
Abcès péri-amygdalien– « Phlegmon de
l’amygdale »– Collection en dehors de la
capsule amygdalienne– Streptocoque -
hémolytique, Anaérobies– Signes :
» Douleur +++, dysphagie ++
» Hypersialorrhée, rhinolalie ouverte
» Trismus +++» Œdème de la luette, du
voile avec bombement du pilier antérieur et refoulement en dedans de l’amygdale
» Fièvre à 39-40°C
– CAT :» Ponction : prélèvement
bactériologique, puis incision
» Hospitaliser, ATB IV (Péni V, Flagyl)
» Amygdalectomie à distance
•Urgences infectieuses
•Abcès péri-pharyngés•Cellulites cervicales•Epiglottite aiguë•Ethmoïdite aiguë
Abcès péri-pharyngés
Abcès péri-stylien– En dehors de
l’aponévrose pharyngée
– Signes :» Idem que l’A. péri-
amygdalien mais l’amygdale est refoulée en arrière et en dedans
– Traitement idem que A. péri-amygdalien
•Urgences infectieuses
•Abcès péri-pharyngés•Cellulites cervicales•Epiglottite aiguë•Ethmoïdite aiguë
Abcès péri-pharyngés
Abcès rétro-stylien (Danger+++)– Tuméfaction sous-
mastoïdienne– Bombement pharyngé
avec bombement du pilier postérieur et refoulement de l’amygdale en avant et en dedans
– Complications :» Compression du X,
XI, XII» Érosion de la
carotide interne en 2 temps (rechercher un hématome de la paroi pharyngée postérieure)
– Pas de ponction intempestive
– Envisager un lac sur la carotide primitive
•Urgences infectieuses
•Abcès péri-pharyngés•Cellulites cervicales•Epiglottite aiguë•Ethmoïdite aiguë
Cellulites cervicales Infection des parties molles du cou (gravité +++ : Mortalité par
extension médiastinale / thoracique)– Deux formes : Cellulite adénophlegmoneuse et Gangrène gazeuse– Porte d’entrée banale :
» Dentaire +++» Infection pharyngée mal traitée» Chirurgie, plaie endobuccale, plaies de la face» Le traitement doit être préventif
– Délai : 0 à 15 jours - moyenne : 3 jours– Signes :
» Syndrome infectieux marqué : T° = 40°C, hypothermie, frissons» Douleurs buccopharyngées + trismus» Radiographie de thorax : foyers pommelés + élargissement du médiastin
supérieur
– ATB parentérale : Péni V + Flagyl (dans les deux tableaux) ± Quinolone 2G ± Aminosides
Gangrène gazeuseMyonécrose / anaérobiesCrépitation neigeuse extensive +++ = gIndication chirurgicale formelle urgente :
Dissection de tous les espaces aponévrotiques
Ne pas fermer (gros drains, lames)Irrigation Bétadine / Eau oxygénée
à répéterTomodensitométrie thoracique (carène trachéale)Oxygénothérapie hyperbare ?
Cellulite adénophlegmoneuse(StaphyloC, StreptoC, Gram -)Placard inflammatoire, dur, tenduChirurgie : pus franc
Résection des tissus nécrosésA répéterNe pas fermer
•Urgences infectieuses
•Abcès péri-pharyngés•Cellulites cervicales•Epiglottite aiguë•Ethmoïdite aiguë
Epiglottite aiguë Métastase septique d’une
septicémie, localisée au vestibule laryngé
– Hémocultures – ± méningite
Hæmophilus influenzæ Enfant de 3 ans +++ mais
possible à tout âge Signes :
– Syndrome infectieux marqué– Dyspnée laryngée : bradypnée
inspiratoire– Dysphagie, hypersialorrhée– Position de l’enfant à
respecter – Ne pas le basculer, ne pas
utiliser d’abaisse-langue– Rechercher des signes de
gravité :» Hypoxie» Hypercapnie» Fatigue respiratoire
CAT :– Hospitaliser– Transfert médicalisé en
respectant la position– Intubation/spécialiste,
bronchoscope, cathlons, trachéotomie verticale +++
– ATB : C3G
•Urgences infectieuses
•Abcès péri-pharyngés•Cellulites cervicales•Epiglottite aiguë•Ethmoïdite aiguë
Aspect d'épiglottite par voie endoscopique avec une
épiglottique inflammatoire et triplée de volume (intubation
en arrière)
Ethmoïdite aiguë
Sinusite de l’enfant Gravité / rapports avec :
– Orbite +++– Méninges
Hæmophilus influenzæ / StreptoC / PneumoC / StaphyloC / Anaérobies
Signes :– Syndrome infectieux marqué– Rhinorhée +++, mais parfois
absente – Œdème inflammatoire angle
interne de l’œil– Rechercher des signes de
gravité :» OPH : motilité oculaire,
acuité visuelle, exophtalmie» Neurologique : Méningite,
abcès cérébral CAT :
– Hospitaliser– TDM Sinus– ATB : C3G + Aminosides +
Flagyl– Drainage chirurgical si
complications ou non réponse au traitement
•Urgences infectieuses
•Abcès péri-pharyngés•Cellulites cervicales•Epiglottite aiguë•Ethmoïdite aiguë
Plaies du cou Arme blanche / balle Toute plaie du cou doit être explorée par cervicotomie +++
(détersion, VAT, ABT) Plaie antérieure :
– Os hyoïde– Thyroïde (parenchyme, pédicules)– Axe laryngo-trachéal (QS)
Plaie latérale :– Axe jugulo-carotidien– X, XI, XII, phrénique, plexus brachial– Pharynx, larynx
CAT :– Si dyspnée : trachéotomie– Compression / pince à hémostase– Si hématome sous le SCM : urgence +++– Plaies vasculaires (attention à l’embolie gazeuse)
» VJI : ligature» Branches de carotide externe : ligature» Carotide externe : suture sinon ligature» Carotide interne : suture
– Plaies nerveuses : sutures– Plaies pharynx, larynx, œsophage : sutures ± SNG
•Urgences cervicales•Plaies du cou•Traumatismes laryngo-trachéaux•Brûlures œsophagiennes
Traumatismes laryngo-trachéaux Traumatismes ouverts
– Zones de faiblesse» Membrane thyro-hyoïdienne» Membrane crico-thyroïdienne
– Détersion, VAT, ATB– Chirurgie : trachéotomie, bilan endoscopique, réparation
Traumatismes fermés– Ceinture de sécurité, strangulation– Traumatismes mineurs : examen ORL systématique
» Si dysphonie/dyspnée / anomalie à l’examen ORL Hospitaliser, bilan TDM et endoscopique
» Lésions : Œdème localisé, luxation aryténoïde, désinsertion de corde
vocale / epiglotte
– Traumatismes majeurs :» Trachéotomie verticale sur place, NE PAS ESSAYER
D’INTUBER» Bilan endoscopique et chirurgie rapide
Risque de sténose en l’absence de réparation rapide Cervicotomie horizontale, ouvrir le larynx (fracture du cartilage
thyroïde), réparation d’arrière en avant, réinsertion pied de l’épiglotte
± calibrage laryngé (rouleau de silastic, tube d’Aboulker, tube de Montgomery)
•Urgences cervicales•Plaies du cou•Traumatismes laryngo-trachéaux•Brûlures œsophagiennes
Brûlures œsophagiennes Eau de Javel (fréquente)
– Concentration– Additifs– Eau de Javel classique : surveillance, sinon bilan
fibroscopique Acides : rares Bases : le plus dangereux
– Choc, hémorragies digestives, nécroses» Souvent œsophagectomie en urgence
– Œdème laryngé » Trachéotomie en urgence
CAT :– Cavité buccale, pharynx, larynx, œsophage– Fibroscopie œsophagienne :
» Lésions blanchâtres : pansement gastrique» Lésions hémorragiques, nécrotiques
Hauteur / ADS Niveau horaire
– SNG + arrêt alimentation orale + ATB
•Urgences cervicales•Plaies du cou•Traumatismes laryngo-trachéaux•Brûlures œsophagiennes
Épistaxis CAT en fonction
de l’abondance Épistaxis de faible
abondance» Tache vasculaire
Tête penchée en avant, mouchage, compression bidigitale 10’
Si persistance : cautérisation de la TV, puis pommade HEC
Épistaxis de grande abondance
» Méchage antérieur d’emblée Patient assis,
mouchage, Mérocel® ou alginate
Vérifier l’arrêt du saignement postérieur ½ h après
» Recherche de facteurs favorisants HTA,
Anticoagulants, anti-agrégants, ATCD
» Antibiothérapie systématique pendant le méchage Déméchage J2 ou J3
+ endoscopie des FN
Épistaxis
– Épistaxis majeures (échecs de méchage antérieur)
1. Méchage par sonde à double ballonnet d’emblée de FN hémorragique– Patient assis, mouchage– Vérifier l’arrêt du saignement
postérieur ½ h après2. Hospitaliser
– ATB + antalgiques + sédatifs– Dégonflage J4 ou J5 au bloc opératoire– Si reprise du saignement, tenter une
électrocoagulation sinon– Regonfler la sonde à double ballonnet
et envisager l’embolisation
CE respiratoires Tout syndrome de pénétration impose la
trachéobronchoscopie (CE présent 1 cas /3) Garçon 1 à 4 ans CE laryngé (5%)
– Totalement obstructif = ASPHYXIE– Sinon :
» Dyspnée laryngée, aphonie +++ (g laryngite aiguë), accès spasmodiques
CE trachéal (15%)– CE mobile : Danger d’enclavement secondaire dans la sous-
glotte : URGENCE– Dyspnée intermittente, aux changements de position, voix
normale CE bronchique (80%)
– Disparition rapide de la dyspnée– Deux dangers :
» mobilisation secondaire, obstruction des 2 bronches souches» Complications tardives :
Infections broncho-pulmonaires DDB Pneumothorax / Pneumomédiastin
– Rx Thorax en inspiration et en expiration :» Trapping» Atélectasie après un délai de 8 à 12h
•Corps étrangers•CE respiratoires•CE œsophagiens
CE respiratoires : traitement Asphyxie menaçante = malade bleu ou noir
– Doigt dans la bouche– Tenir l’enfant par les pieds, le secouer– Manœuvre de Heimlich– Si laryngoscope (asphyxie secondaire pendant le transport
médicalisé)» CE au-dessus des CV : extraction» CE sous les CV : Intubation en repoussant le CE dans la bronche
souche droite
– Si impossible :» 2 cathlons n°14 dans la trachée» Trachéotomie verticale +++
Dyspnée majeure– Pas de manœuvre aveugle– Corticoïde IM ou IV à fortes doses– O2– Transfert en position demie-assise
Dyspnée modérée / absente– Transfert médicalisé +++– Endoscopie rapide si syndrome de pénétration récent– Sinon après ATB + corticoïdes si diagnostic tardif
•Corps étrangers•CE respiratoires•CE œsophagiens
CE œsophagiens Clinique :
– Aphagie complète + douleur rétrosternale + hypersialorrhée
– Dysphagie minime Complication à redouter : perforation œsophagienne
(/ CE ou /manœuvres) endoscopiques)– Risque de médiatinite– Rechercher de signes de perforation : CHIRURGIE
URGENTE» Fièvre» Douleur dorsale» Crépitation» Rx thorax de profil : emphysème prévertébral
Œsophagoscopie– Indication : (aphagie ou dysphagie minime) et absence
de signe de perforation– CE radio-transparent– Si brèche transfixiante : stop, CHIRURGIE URGENTE– Si brèche muqueuse non transfixiante : extraction de
CE + SNG + ATB + RxT 48h et surveillance– Difficulté variable d’extraction de CE
•Corps étrangers•CE respiratoires•CE œsophagiens