cáncer cervicouterino
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Patología que ocupa el segundo lugar en frecuencia en la mujer; como neoplasia importante en nuestro país resulta fundamental conocer su epidemiología, etiología, detección temprana, cuadro clínico, auxiliares de diagnóstico y gabinete, tratamiento y prevención.TRANSCRIPT
DR. MIGUEL ANGEL SERRANO BERRONES
CÁNCER CERVICOUTERINO
Cáncer Cervicouterino
Cáncer Cervicouterino
Epidemiología:Es la 2ª neoplasia ginecológica mas
frecuente, en la mujer.La probabilidad a lo largo de la vida, de
desarrollar cáncer cervicouterino es de 1 : 128.
Cáncer Cervicouterino
Epidemiología:60% aparece en mujeres que nunca se han
realizado una citología cervical.La edad media de diagnóstico es de 47
años, distribución bimodal entre los 35 y 39 años y otro entre los 60 y 64 años.
Cáncer Cervicouterino
Factores de riesgo:Inicio precoz de vida sexual activa <16
años.Múltiples parejas sexuales.Tabaquismo y consumo de cigarrillos. Multiparidad.Anticonceptivos orales.
Cáncer Cervicouterino El suceso
desencadenante de la displasia cervical y de la carcinogénesis es la infección por VPH.
Hay 14 subtipos de VPH: el 16 y el 18, se encuentran hasta el 62% de los cánceres del cuello uterino.
Interacción de P53 con E6 y gen Rb con E7.
Cáncer Cervicouterino
Incidencia de cáncer cérvicouterino en américa latina
Cáncer Cervicouterino
Cáncer Cervicouterino
Cáncer Cervicouterino
Clínica:Asintomáticas.Hemorragia vaginal: sangrado poscoital,
sangrado irregular o posmenopáusico.Secreción vaginal maloliente, pérdida de
peso y uropatía obstructiva.
Cáncer Cervicouterino
Cáncer Cervicouterino
Diagnóstico:Exploración física general: incluyendo
ganglios supraclaviculares, axilares e inguinofemorales.
Exploración con espejo vaginal para revisar el cuello del útero buscando áreas sospechosas.
Explorar los fórnices vaginales.Citología cervical.Biopsia.
Cáncer Cervicouterino
Se debe realizar la citología cervical en mujeres que han iniciado una vida sexual activa, mayores de 18 años de edad, las que nunca se han realizado citología alguna, así como pacientes que han cursado con cuadros repetitivos de leucorrea y enfermedades de transmisión sexual. La citología cervical presenta una sensibilidad de 51% y una especificidad del 98%.
Cáncer Cervicouterino
La citología y la exploración pélvica se debe realizar en forma anual a todas las pacientes si no existen factores asociados, o bien, de riesgo para el desarrollo de una neoplasia cervical; en caso contrario, la revisión y citología deben realizarse cada 6 meses dependiendo del número de factores involucrados.
Cáncer Cervicouterino
Consideraciones durante la toma del estudio citológico cervical:
1. Durante la toma, ya sea con la espátula o bien con citobrush, se debe girar el mismo en un rango de 360 grados, abarcando en su circunferencia toda la extensión del cérvix en la zona transicional.
Cáncer Cervicouterino
Al realizar la colocación del tejido obtenido en el portaobjetos, es necesario realizar el extendido en una monocapa, además de fijar la muestra en menos de 1 minuto posterior a la toma, para evitar la autolisis que presentan las células después de su obtención, la cual puede realizarse mediante aplicación de fijador en aerosol (citospray) a 30 cm del portaobjetos, o bien, sumergir la laminilla en alcohol y retirarla en forma inmediata.
Cáncer Cervicouterino
Para el reporte del resultado citológico, sin embargo, las más conocidas y utilizadas son:
La clasificación de Papanicolaou y El sistema Bethesda
Cáncer Cervicouterino
Clasificación de Papanicolaou. Clase I. Sin anormalidades. Clase II. Cambios celulares mínimos
(benignos). Clase III. Células sospechosas, no
diagnósticas de cáncerClase IV. Células muy sugestivas de cáncer. Clase V. Células diagnósticas de cáncer.
Cáncer Cervicouterino
Diagnóstico: Cáncer invasor: habitualmente está fijo
aumentado de tamaño.Realizar palpación bimanual, y
exploración rectal para ayudar a establecer la consistencia y el tamaño cervical.
La extensión parametrial se determina mejor al encontrar en exploración rectal una nodularidad más allá del cérvix.
Cáncer Cervicouterino
Neoplasia Intraepitelial Cervical.NIC I: Displasia Leve.NIC II: Displasia Moderada.NIC III: Displasia Grave o Ca in situ
Cáncer Cervicouterino
Colposcopía: Sospecha de cáncer invasor precoz por citología
cervical y con cuello de apariencia macroscópicamente normal.
Sugieren invasión: a) vasos sanguíneos anormales b) contorno irregular con pérdida del epitelio de superficie c) cambios de coloración
Cáncer Cervicouterino
Dentro de la escala de estudios de abordaje y revisión de los pacientes con diagnóstico de CaCu, la colposcopia cumple un rol específico de suma importancia por su sensibilidad de hasta 95%, con una especificidad de 98% como método único de diagnóstico, además que a diferencia de la citología es posible realizar una valoración sistemática del cérvix.
Cáncer Cervicouterino
El uso del ácido acético permite la identificación de lesiones premalignas y malignas con gran precisión. Asimismo, es posible tomar una biopsia bajo visión directa de las áreas sospechosas de malignidad.
Cáncer Cervicouterino
Indicaciones de toma de biopsia colposcópica. -Datos sugestivos de NIC. -Evidencia de epitelio acetoblanco asociado
con infección de VPH. -Datos sugestivos de cáncer invasor.
Resultado citológico positivo para malignidad sin evidencia colposcópica de la misma, donde está indicado el cepillado endocervical y en caso negativo la realización de cono cervical.
Cáncer Cervicouterino
Cáncer Cervicouterino
Cáncer Cervicouterino
Cáncer Cervicouterino
Cáncer Cervicouterino
Cáncer Cervicouterino
Cáncer Cervicouterino
Cáncer Cervicouterino
Cáncer Cervicouterino
Cáncer Cervicouterino
Cáncer Cervicouterino
Sistema de Bethesda:Lesión Intraepitelial escamosa de Bajo
Grado:(LIEBG): cambios celulares por infección de VPH. Displasia Leve NIC I.
Lesiones Intraepiteliales escamosas de alto Grado: displasia moderada NIC II. Displasia Grave Ca in situ NIC III.
Cáncer Cervicouterino
Sistema de Bethesda:Células escamosas atípicas de significado
indeterminado: células que no son claramente displásicas, cambios inflamatorios como respuesta a infecciones.
25-50% tendrá displasia cervical.50% desarrollará lesiones de alto grado.
Cáncer Cervicouterino
Histología: Invasión precoz se caracteriza por una
protrusión de las células malignas desde la unión estromal-epitelial.
Formado por células con apariencia más diferenciada que las adyacentes, no invasivas y con abundante citoplasma teñido de rosa, núcleos hipercromáticos y nucleolos d tamaño pequeño a medio.
Cáncer Cervicouterino
Histología:Con la progresión aparecerán en el
estroma más lengüetas y células malignas aisladas, seguidas de proliferación de fibroblastos que origina desmoplasia y ademas uan infiltración en banda de células inflamatorias crónicas.
Cáncer Cervicouterino
Histología:Con el aumento de la invasión aparecerán
lesiones en múltiples localizaciones y el crecimiento se podrá medir en profundidad y en extensión lineal.
A mayor profundidad estromal se incrementa el riesgo de afectación del espacio linfático capilar.
Cáncer Cervicouterino
Histología: En el estroma con frecuencia se observan
capilares, espacios linfáticos dilatados y células múltinucleadas del cuerpo extraño que contiene células de queratina.
La profundidad de la invasión es un predictor importante de la aparición de metástasis en ganglios linfáticos pélvicos y recurrencia del tumor.
Cáncer Cervicouterino
Estatificación:Es clínica, y el sistema de estadificación
de la FIGO.
Cáncer Cervicouterino Estadificación de la FIGO del Cáncer del Cuello del Útero
Cárcinoma preinvasor:Estadio 0: carcinoma in situ, carcinoama intraepitelial.
Carcinoma invasor: Estadio Ia: carcinoma estrictamente confinado al cuello del útero (no debe considerarse la extensión al cuerpo
uterino)Estadio Ia: carcinomas preclínicos del cuello del útero, aquellos
diagnosticados sólo mediante microscopía.
Estadio Ia1: lesiones ≤ 3 mm de invasiónEstadio Ia2: lesiones detectadas microscópicamente, que pueden
medirse. El límite superior de la medida debe mostrar una profundidad de invasión ≥ 3.5 mm tomada desde la base del epitelio,
de superficie o glandular, desde el que se origina y una segunda dimensión, la diseminación horizontal, no debe exceder los 7 mm.
Las lesiones de mayor tamaño deben estadificarse como IIb
Estadio Ib: lesiones invasivas de > 5 cm.Estadio Ib1: lesión ≤ 4 cm
Estadio Ib2: lesiones de > 4 cm
Cáncer Cervicouterino Estadificación de la FIGO del Cáncer del Cuello del Útero
Estadio II: el carcinoma se extiende más allá del cuello del útero, pero no alcanza la pared, anclado en la pared pélvica por un
parametrio corto e indurado, pero no nodular. El carcinoma afecta la vagina, pero no a su tercio inferior.
Estadio IIa: ausencia de afectación parametrial obviaEstadio IIb: afección parametrial obvia.
Estadio III: el carcinoma se ha extendido a la pared pélvica, en la exploración rectal no hay espacio libre de cáncer entre el tumor y la pared de la pelvis. El tumor afectara al tercio inferior de la vagina.
Todos los casos con hidronefrosis o riñón no funcionante.
Estadio IIIa: ausencia de extensión a la pared pélvicaEstdio IIIb: extensión a la pared pélvica y/o hidronefrosis o riñón no
funcionante.
Estadio IV: el carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o h afectado clínicamente a la mucosa de la vagina o del
recto. El edema bulloso, no permite que un caso se asigne al estadio IV
Estadio IVa: diseminación a órganos adyacentes.Estadio IVb: diseminación a órganos distantes.
Cáncer Cervicouterino La estimación de la incidencia de cáncer
cervicouterino por estadios en el momento del diagnóstico es, estadio I: 38%; estadio II: 32%; estadio III: 26%; y estadio IV: 4%.
Se puede usar para estadificar la linfangiografía, la TAC, el USG, la RM y el PET, pero en general tienen menor sensibilidad y una mayor tasa de falsos negativos.
Cáncer Cervicouterino
Cárcinoma escamoso invasor:Es la variedad más frecuente, las
variantes histológicas son: células grandes queratinizantes, células grandes no queratinizantes y células pequeñas.
Otras variedades frecuentes son: carcinoma verrucoso y el carcinoma papilar o transicional.
Cáncer Cervicouterino
Adenocarcinoma:Más frecuente en mujeres de 20 a 40
años.El adenocarcinoma in situ (AIS) es el
precursor del adenocarcinoma invasor.La neoplasia escamosa, intraepitelial o
invasor, aparece en el 30 al 50% de los adenocarcinomas de cuello de útero.
Cáncer Cervicouterino Variantes: adenocarcinoma con mínima
desviación o adenoma maligno y adenocarcinoma papilar velloglandular.
Cáncer Cervicouterino
Carcinoma Adenomatoso:Componentes malignos glandulares y
escamosos, tiene peor pronóstico.
Variante poco diferenciadas: carcinoma de células vítreas.
Otras: carcinoma basal adenoide y carcinoma adenoide quístico
Cáncer Cervicouterino
Sarcoma:El más importante es el rabdomiosarcoma
embrionario, aparece en niñas y adultas jóvenes.
Tiene nódulos polipoides con forma de racimo o sarcoma botrioide.
El liomiosarcoma y tumores mesodérmicos mixtos y el adenosarcoma cervical.
Cáncer Cervicouterino
Diseminación:Invasión directa hacia el estroma, cuerpo
uterino, vagina y parametrio.Metástasis linfáticas.Metástasis hematológicas.Implantes intraperitoneales.
Cáncer Cervicouterino
Terapéutica: Se debe estudiar tratar la lesión primaria
y los posibles sitios de diseminación.Opciones para el tratamiento primario:
cirugía, radioterapia, quimioterapia y quimiorradiación.
La radioterapia puede usarse en todos los estadios, la cirugía se limita a los estadios I-IIa.
Cáncer Cervicouterino
Cirugía:Histerectomía radial: para mujeres en
buena condición con lesiones no mayores de 4 cm de diámetro, pues necesitarían radioterapia posquirúrgica.
Cáncer Cervicouterino Tratamiento por Estadio
Estadio Ia 1 Invasión ≤ 3, ausencia de ILV
Invasión ≤ 3 con ILV
Conización o histerectomía tipo I
Traquelectomía radical o
histerectomía radical tipo II con
extirpación de ganglios pélvicos.
Estadio Ia 2 Invasión > 3-5 mm Traquelectomía radical o
histerectomía radical tipo II, con
linfadenectomía pélvica.
Estadio Ib 1 Invasión > 5 mm, < 2cm
Traquelectomía radical o
histerectomía radical tipo III, con
linfadenectomía pélvica.
Cáncer Cervicouterino Tratamiento por Estadio
Estadio Ib 2 Invasión > 5 mm, > 2 cm
Invasión > 5 mm,
Histerectomía radical tipo III con
linfadenectomía pélvica
Histerectomía radical tipo III con
linfadenectomía pélvica y paraaórtica o quimiorradiación
primaria.
Estadio IIa Histerectomía radical tipo III con linfadenectomía pélvica y paraaórtica o
quimiorradiación primaria.
Estadio IIb, IIIa, IIIb Quimiorradiación primaria.
Estadio IV a Quimiorradiación primaria o evisceración primaria.
Estadio IV b Quimioterapia primaria +/- Radioterapia
Cáncer Cervicouterino
Tratamiento Posquirúrgico:
La supervivencia en estadio precoz después de la histerectomía radical con linfadenectomía pélvica depende de la presencia o ausencia de varios factores.
Cáncer Cervicouterino Factores de riesgo intermedio de
enfermedad recurrente:1. Tamaño tumoral grande.2. Infiltración del estroma cervical hasta la
mitad o todo el primer tercio.3. Invasión del espacio linfovascular.
Cáncer Cervicouterino Factores de riesgo alto de enfermedad
recurrente:1. Márgenes positivos o cercanos.2. Ganglios linfáticos positivos.3. Afectación parametrial microscópica.
REFERENCIAS:Berek J.S. Editor. Ginecología de Novak. Edición 14.
Ed. Lippincott México, D.F, 2008. 1459-1514 p.
“CC-RHNM-01 Morbilidad/Mortalidad”, reporte histopatológico de Neoplasias en México del 2001.
Serrano MA., López JL, Serrano JR.: Expresión de ácidos siálicos en el cáncer cervicouterino. Estudio de una población del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos. Rev Esp Med Quir 2012; 17(2) : 115-118