CLINICA DEL SOL

2011

Román Chinellato

Neoplasia ginecológica mas frecuente. (1)

Segunda neoplasia entre todos los tumores malignos en la mujer, seguida sólo por el Ca de mama. (2)

Comparando con otras neoplasias, ésta es de aparición en edades mas tempranas. (1)

83% en países en vías de desarrollo. (1-2)

Incidencia: 500.000 nuevos casos por año en el mundo (OMS). (3)

› Falta de detección precoz con PAP y COLPO.› HPV. El 85% de los Ca se relacionan con HPV alto R.› IRS a edad temprana. › Múltiples parejas sexuales (6 parejas en toda la vida)› Tabaquismo. RR de 3 para Ca epidermoide. No se relaciona con Adenocarnima.› Paridad elevada. RR 2 comparando con nulíparas. › ACO. RR 4. › No uso de métodos de barrera.› Bajo nivel socioeconómico.

(1)

Integración del ADN del HPV al genoma humano. Las proteínas E1 y E2 del HPV se replican en las células del cuello e inducen

cambios citológicos transformando las células en tumorales. Las oncoprot. E7 se une y degradan la prot. supresora tumoral del ribosoma. Las oncoprot. E6 se une y

degrada la prot. supresora tumoral P53. Al no haber supresión del crecimiento celular

alterado es como se llega al cáncer cervicouterino.

(1)

Exofítico: nace y crece hacia el exocervix.

Endofítico: nace y crece hacia el endocervix.

Infiltrativo: son frecuentes ver lesiones ulceradas.

(1)

(1)

Lig. Cardinales G. paracervicales y parametriales

Ilíaco primitivo Grupo ganglionar interna y externa del obturador

Afección del cervix posteriror

G. uterosacros Gánglios rectales.

(1)

Obstrucción ureteral: compromiso parametrial.

Invasión vesical: ligamentos vesicouterinos.

Invasión de recto: infrecuente, gracias al FSD.

MTS hematógenas: pulmones, ovarios, hígado, hueso.

(1)

CLASIFICACION CANCER DE CUELLO UTERINO . OMS 2003

1- EPITELIAL1. A) CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS Y SUS VARIANTES2. B) ADENOCARCINOMA Y SUS VARIANTES3. C) OTROS> CAR ADENOESCAMOSO/ CAR DE CEL.. ESMERILADAS (“GLASSY”) > CAR ADENOIDE QUISTICO> CAR BASAL ADENOIDE> CAR NEUROENDOCRINO> CAR INDIFERENCIADO

2- MESENQUIMAL3- MIXTOS4- OTROS

(4)

VARIANTES:> NOS: a.QUERATINIZANTE - b.NO QUERATINIZANTE

> BASALOIDE> VERRUGOSO> CONDILOMATOSO> PAPILAR> TIPO LINFOEPITELIOMA> ESCAMO-TRANSICIONAL

(4)

> MUCINOSO ENDOCERVICAL INTESTINAL DE CEL EN ANILLO DE SELLO DE “DEVIACION MINIMA” VELLOGLANDULAR

> ENDOMETROIDE> DE CEL CLARAS> SEROSO PAPILAR> MESONEFRICO

ADENOCARCINOMA

ES ENDOCERVICAL O ENDOMETRIAL

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

EPIDERMO ADENOCA

INVASORES

IN SITU

> ASINTOMATICOS: lo mas frecuente.> SINTOMATICOS:~ Secreción vaginal acuosa tenida de sangre.~ Hemorragia genital intermitente postcoital~ Hemorragia abundante~ Síntomas por compresión:} Edemas de MMII por comp. de vasos linfáticos.} Dolor en cara post de pierna por comp del N. ciático} Hidronefrosis: comp. ureteral.~ Hematuria: por invasión vesical~ Elim. De mat fecal por vagina: fistulas rectovaginal.

(1)

* Citología.

* Colposcopia.

* Biopsia para confirmar histología.

* Análisis de laboratorio.

* Rx de tórax.

* Examen ginecológico con evaluación de parametrios por tacto rectal (eventualmente bajo anestesia general).

* Examen de grupos ganglionares: inguinales, axilares, supraclaviculares. Con adenopatías palpables: PAAF

(3)

* Urograma excretor.

* Cistoscopia.

* Rectosigmoideoscopia.

* Tomografía axial computada, abdóminopelviana.

* RNM: Para casos de excepción, preferentemente para el Dx de recurrencias.

(3)

(3)

TC:Para valoración de gánglios paraaórticos tiene una especificidad (E) del 100% y una sensibilidad (S) de

67%

Linfografía: E 73%. S 79%

IRM: Excelente para localizar invasión parametrial, miometrial y del OCI. Para gánglios paraaórticos E y S idem a TC

(1)

(2)

Enfermedad E I A > cáncer microinvasor. en etapa E I B temprana E II A

Enfermedad E II B en adelante en etapaavanzada

(1)

(1) Homologamente al estadio IB, la FIGO propuso subdividir el estadio IIA en IIA1 (<4 cm) y IIA2 (> 4 cm)

(IGCS 2008, Bangkok)(2)

> Disección de GL retroperitoneales pelvianos y paraaorticos.

> El Dx por laparotomia o laparoscopia es idéntico, pero por esta

ultima ofrece menor morbilidad post- radiación si es que esta es

necesaria.

> La reducción de volumen de los ganglios evidentemente comprometidos disminuye los campos de radiación.

> Opinión de expertos: existe solo beneficio de 4 a 6% en la supervivencia luego de la reducción enérgica del volumen de los ganglios retroperitoneales comprometidos.

(1)

1.Afectación ganglionar: factor pronóstico más

significativo

2. Tamaño tumoral > 4 cm.

3. Invasión del espacio linfovascular (ILV)

4. Profundidad de invasión del estroma cervical.

(Evidencia 1B. Consenso E) (2)

Existen diversas opciones terapéuticas en función del estadío clínico y factores pronósticos:• Conización• Traquelectomía simple o radical• Histerectomía simple (extrafascial) o radical• Radiot. radical (RDT) + Quimioterapia concomitante (QMT)

En estadios precoces se considera de elección el tratamientoquirúrgico (Evidencia 1B. Consenso E), aunque la RDT es unaalternativa válida. El conocimiento previo de la afectación ganglionar permite seleccionar el grupo de pacientes que pueden beneficiarse del

tratamiento RDT0-QMT. (2)

ESTADIO 0: CARCINOMA IN SITU

Conización cervical:

• Como diagnóstico en todos los casos

• Como tratamiento definitivo, con cono suficiente.

(3)

ESTADIO IA1El Dx se realizará sobre la anat. patol. del cono.Conización cervical:Como tratamiento definitivo en pacientes menores de 35

años, con cono suficiente y con deseos de maternidad (Nivel de evidencia B)Histerectomía total en pacientes que presenten:*Cono insuficiente por extensión a menos de 1 cm del OCI*Edad mayor a 35 años. *Paridad cumplida.*Patología asociada. *Dificil seguimiento.(más anexectomía bilateral en pacientes mayores de 45

años) (3)

ESTADIO IA2:Linfadenectomía pelviana debe incluirse en el protocolo de tto.TRATAMIENTO QUIRURGICO: Wertheim Meigs o Piver III.Colpoanexohisterectomía total ampliada más linfadenectomíapelviana. En pacientes con buen estado general, bajo riesgo Qx, no obesas, sin complicaciones clínica, con edad menor o

igual a 65 años.Traquelectomia: en joven, BMI bajo, T MENOR 2, Ganglios neg. (1)

RADIOTERAPIA EXCLUSIVA: pacientes obesas, con alto riesgo quirúrgico o edad mayor a 65 años Telecobaltoterapia 50 Gy en pelvis + braquiterapia 40-50 Gy en dos tiempos. Se recomienda Braquiterapia intracavitaria.(Nivel de evidencia B)

(3)

(3)

ESTADIO IB1-IIA (< 4cm)Tanto la cirugía radical como la radioterapia

presentanporcentajes de curación similares, con el tratamientoquirúrgico, se obtienen datos histológicos.

(Parametrios,ganglios, etc).1- TTO QUIRURGICO.2- QUIMIO- RADIOTERAPIA CONCURRENTE.Cdo hay alto riesgo quirúrgico, obesidad o mayor a

65.3- RADIOTERAPIA EXCLUSIVA:Cdo no existe factibilidad de quimioterapia

concurrente (3)

ESTADIO IB1-IIA (< 4cm)Tto Qx: Operación de Wertheim Meigs – Piver III. En jóvenes, conservación de uno o ambos ovarios, fijarlos ensituación extrapelviana, para protegerlos de Rx postoperatoria. Ganglios pelvianos post. continuar con Cx. Ganglios lumboarticos post. invalida la realización de la cirugía.

Conducta postquirúrgica:Ptes sin FR anatomopatológicos, sólo control.Ptes con FR como, ganglios positivos, tamaño tumoral mayor a 4cm, parametrios con infiltración microscópica, sección de cortes vaginal y/o parametrial positivo, invasión linfovascular, etc, se deberá complementar con radioterapia pelviana externa.

(3)

ESTADIO IB2- IIA ( > 4cm)

OPCIONES DE TRATAMIENTO PRIMARIO:

1.QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE: con cisplatino + 5fluorouracilo, 2 ó 3 ciclos. (con respuesta > 50%) seguida de cirugía radical. Radioterapia postoperatoria en caso de presenciade algún factor de mal pronóstico. (Nivel de evidencia A)2.QUIMIORADIOTERAPIA CONCURRENTE. (evidencia A)3.RADIOTERAPIA EXCLUSIVA. En pacientes con alto riesgo quirúrgico o con imposibilidad de realizar quimioterapia. (Nivelde evidencia B)Trabajos randomizados: neoadyuvancia basados en cisplatino mas de cirugía radical se asocia a mejores resultados que la Rx 1º

(3)

ESTADIO II B - IIIA y III BVARIANTES DE TRATAMIENTO

1- QUIMIORADIOTERAPIA CONCURRENTE: con cisplatino

semanal + radioterapia externa + braquiterapia.Es el tratamiento primario estándar (Nivel de evidencia A)

2- RADIOTERAPIA EXCLUSIVA: En caso de no poder realizarse el tratamiento mencionado se realiza Telecobaltoterapia + braquiterapia en dos tiempos

(Evidencia B)En el caso de compromiso ganglionar ilíaco primitivo o lumboaórtico se debe considerar la extensión del campo deradiación al área lumboaórtica. (3)

ESTADIO IVA:

1- Quimioradioterapia concurrente (evidencia B)2- Radioterapia pelviana completa (evidencia B)3- Excenteración pelviana.

ESTADIO IVB:Radioterapia : el tratamiento radiante paliativo del

cáncer de cuello uterino es a dosis radicales. (Nivel de evidencia

B)Sólo con intención paliativa

(3)

(3)

(1)

(3)

(3)

CIS 1- EMBARAZO CA. INFILTRANTE

2- CARCINOMA DE MUÑON:

3. PACIENTES < DE 35 AÑOS, NULÍPARAS CON TUMORES < 2CM (E IA2-EIB1)

(3)

EMBARAZO CON CARCINOMA IN SITU:

Hasta la semana 12 : conización. Seguimiento con citología durante el embarazo y parto vaginal.

Embarazo mayor de 12 semanas: se aguarda la edad gestacional que asegure la vitalidad fetalextrauterina (34 sem. con adecuado apoyo deneonatología), parto vaginal y conización en elpuerperio.

EMBARAZO CON CARCINOMA INFILTRANTE

Hasta la semana 20 :

Tto según el estadio, como en la pte no embarazada.Rx mas Qx lo que produciria aborto espontaneo. (1)

Embarazo mayor de 20 semanas: se aguarda la edad gestacional

que asegure la vitalidad fetal extrauterina (34 sem), cesárea

clásica y luego tratamiento según estadio como en la no emb.

Decisiones que deben ser tomadas por un equipo

multidisciplinario con consentimiento de la pte.

(1-3)

(3)

2. CARCINOMA DE MUÑON

Tto según el estadio.

3. PACIENTES < DE 35 AÑOS, NULÍPCON T < 2CM

(E IA2-EIB1)

TRAQUELECTOMÍA RADICAL

PIVER CARATERISTICA

Tipo IHisterectomía simple

extrafascial

No histerectomía radical

Tipo IIHisterectomía radical

modificada

Disección del uréter en el punto de entrada en vejiga. Exéresis de vagina superior, tejido

paracervicaly mitad medial de parametrio y uterosacro

Tipo IIIHisterectomía radical

Exéresis de 1/3 superior de vagina y parametrio yuterosacro en su totalidad. Ligadura de vasos

uterinos en su origen

Tipo IVHisterectomía radical

extendida

Tipo III pero con exéresis de ¾ partes superiores de vagina

Tipo VExenteración parcial

Exéresis de uréter Terminal y/o resección parcial de

vejiga o recto

(2)

RECIDIVA O RECURRENCIALesión nueva luego de completar el tto primario.

PERSISTENCIASin período libre de enfermedad. En Cáncer de

cerviz se habla de aquel que no alcanzó su regresión

completa a los tres meses del tratamiento, generalmente, de

la radioterapia.

Alto riesgo de recidiva (50-70% a los 5 años) Requiere sólo uno de ellos:• Márgenes quirúrgicos positivos• Afectación ganglionar• Afectación parametrial microscópicaRiesgo medio de recidiva (30% a los 3 años)Requiere al menos dos de ellos:• Tumores de tamaño superior a 4 cm• Infiltración profunda del estroma (>1/3 del estroma)• Invasión del espacio linfovascular.Bajo riesgo de recidiva: en ausencia de criterios

mencionado (1-2)

En casos de persistencia o recidiva con tratamiento quirúrgico primario: tratamiento radiante o quimiorradiante (evidencia B)

Persistencia o recidiva central con tratamiento radiante completo: cirugía de rescate (histerectomía radical)(evidencia B)

Recidiva no central sin llegar a pared pelviana: evaluación de cada caso en particular. Considerar posibilidad de exenteraciónpelviana.

(3)

1- Ginecología de Williams. 2010. 2- Cáncer de cuello uterino. Oncoguía SEGO

2008-2010.3- Cáncer de cuello uterino. Inst. A. Roffo4- Curso anual de patología del TGI y

Colposcopía. HNC

GRACIASGRACIAS