cáncer cervicouterino uruapan ii

8/18/2019 Cáncer Cervicouterino URUAPAN II

1/93

CANCER CERVICOUTERINO

DR. JORGE ARTURO CHAVEZ SILVA

CIRUJANO ONCOLOGO

MORELIA, MICH.


2/93

CUELLO UTERINO NORMAL


3/93

CANCER DE CERVIX


4/93


5/93

Es el crecimiento descontrolado de célulasanormales en el recubrimiento del cuello de lamatriz


6/93

Epidemiología


7/93

CÁNCER CÉRVICO-UTERINO

• Es un problema de salud pública.

• Primera causa de muerte por cáncer enmujeres. ( países subdesarrollados)

• Cada dos horas muere una personapor esta causa.


8/93

EN TODO EL MUNDO:

-

De un total de 8.7 millones de Ca Cu.3.0 procedían de países desarrollados

5.7 de naciones en vías de desarrollo.


9/93

La mayoría de los casos ocurre entre los

25 y los 54 años.

Existiendo una alta proporción entrelos 30 y los 49 años.

se concentra un 49.4% del total


10/93

Factores de riesgoy etiología.


11/93

FACTORES PREDISPONENTES

NIVEL SOCIOECONOMICO BAJO


12/93

FACTORES PREDISPONENTES INICIO DE ACTIVIDAD SEXUAL A EDAD TEMPRANA


13/93

FACTORES PREDISPONENTES MULTIPLES EMBARAZOS


14/93


MULTIPLES COMPAÑEROS SEXUALES


15/93

F ACTORES PREDISPONENTES

INFECCION POR HPV. OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL. INFECCION POR EL HIV.


16/93


USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES


17/93


TABAQUISMO


18/93


DEFICIENCIA DE VITAMINA A,C YFOLATOS

AC


19/93

FACTOR CAUSAL MAS IMPORTANTE:

Virus del papiloma humano (HPV).

Existen 200 y cerca de 20 infectan al

cérvix uterino.


20/93

VIRUS DEL PAPILOMAHUMANO

• Alrededor de 200 serotipos.

• 40 están asociados con lesionesdel Tracto Ano genital.

• Proporción de neoplasia cervicalatribuible a PVH es > 90%

• PVH tipos 16,18,31,33, 35 sonconsiderados en el 80% de los

cánceres invasivos.

• Las cepas que producen cáncerNO dan síntomas


21/93

>200 HPV TIPOS

Mucosos(~40 tipos)

Cutáneos(~60 tipos)

“Alto

riesgo” Tipos

(16,18)

“Bajo riesgo” Tipos(6,11)

Verrugas comunes(manos/pies)

Anomalías cervicalesAlto/bajo grado.

Cánceres anogenitales(cérvix, vagina, vulva, ano y pene)

Anomalías cervicales bajo gradoVerrugas genitalesPapilomatosis laringearecurrente (RRP)


22/93

….

• VPH = afecta células epitelialesparabasales de la zona de transformación

• expresan oncoproteínas E6 y E7 einactivan p53 y PRB

• 95% tumores cancerosos del cuello


23/93

CICLO VITAL DEL PAPILOMAVIRUS

La infección por HPV tiende a persistir por meses o años porque el genoma vírico parasitiza las célulasde la capa basal y evade una respuesta inmune , limitando la respuesta de los genes y la replicación aesas células (Tiene vida media muy larga y en ellas no se expresa L1) En capas suprabasales el virus ya

expresa elementos capsulares L1 (verde) y se forman nuevos virus.

EPIDERMISPROTEINA

VIRAL

CapaBasal

CapasSuprabasales

Capsid andnoncapsid

NoncapsidOnly(lowexpression)


24/93

•

La mayoría de los carcinomascervicales invasivos se originan decambios epiteliales.

•Estos precursores son conocidoscomo:

NIC


25/93

EVOLUCION DE LAS NEOPLASIASINTRAEPITELIALES CERVICALES SEGÚN

GRADO

Lesión Regresión Persistencia Progresión aNIC superior

Progresión acáncer

invasorNIC 1 80% 32% 11% 1%

NIC 2(displasiamoderada)

19% 35% 22% 5%

NIC 3(displasiagrave/carcinoma in situ)

1% 56% - TODOS%


26/93

Papel de la infección por VPH ycáncer de cuello

!! El riesgo relativo de la asociación entre infección por VPH dealto riesgo y cáncer de cuello es de 50-97% ¡¡

!! La fracción de cáncer de cuello atribuible al VPH oscila entre

el 95% y el 99% ¡¡

!! La infección por VPH es causa necesaria pero no suficientepara desarrollar cáncer cervical ¡¡

!! Los tipos de alto riesgo HPV se delatan en más del 99% de loscánceres de cuello uterino ¡¡

!! La infección persistente por HPV es el más importante factorde riesgo para el cáncer cervical ¡¡


27/93

Historia natural

y anatomía

patológica


28/93

La unión entre el endocérvix yectocérvix es un sitio de

continuos cambios

metaplásicos.


29/93

• El examen citológico puede detectar el

NIC, mucho antes de que se encuentreuna lesión visible.


30/93

• La mayoría de los carcinomas surgenen esta unión escamocelular.

• La edad media de las mujeres con NICes de 15.6 años mas joven que las

mujeres con cáncer invasivosugiriendo una lenta progresión de NICinvasivo.


31/93

HISTORIA NATURAL CÁNCER DE

CÉRVIX - PVHLa transmisión es por vía sexual

PRE- INVASOR CANCER

PVH

10 AÑOS

SE TRATA DE

UN LARGO PROCESO


32/93

• Una vez que el tumor ha roto lamembrana basal, podría penetraren el estroma cervical.

• Los tumores invasivos puedendesarrollar:

1. Crecimiento exofíticos.2. Lesiones endocervicales.


33/93

• El carcinoma invasivo adopta tres

formas macroscópicas distintas:1. Fungiforme.

2. Ulcerativa.

3. Infiltrativa.


34/93

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS.

• Equivale del 80-90% de los carcinomascervicales.

• Podemos categorizar al carcinoma en:

1. Células queratinizantes.

2. Células grandes no queratinizantes.3. Células pequeñas.


35/93

Carcinoma de células escamosas invasivoendofítico con marcada hiperqueratosis en

superficie.


36/93

Carcinoma de células escamosas

exofítico ulcerado


37/93

ADENOCARCINOMA

Los adenocarcinomas están formadas porcélulas con características glandulares.

Corresponden del 7 a 10 %

El resto celular puede ser:•

Endometrial.• Claras.• Intestinales.


38/93

Manifestacionesclínicas


39/93

Manifestaciones Clínicas

• Enfermedad pre invasiva se detecta

screening

• En enfermedad invasiva precoz suele serasintomática.


40/93

SÍNTOMAS • Sangrado vaginal anormal1. Poscoital2. Metrorragias

• Secreción vaginal1. Clara

2. Serohemática3. Purulenta4. maloliente


41/93

• DOLOR

Síntoma tardío

Loc. en el flanco hidronefrosis

Lumbalgía compresión del plexo

sacro

Miembros inferiores


42/93

• LA TRÍADA

Ciatalgia

Edema de pierna

Hidronefrosis

Afectación de lapared pélvica


43/93

EN TUMORES MUY AVANZADOS:

Hematuria fístula Incontinencia vesicovaginal

Estreñimiento Compresión rectal Uropatía obstructiva

Tenesmo

Sangrado rectal


44/93

LA EXPLORACIÓN FÍSICA NOS REVELA:

• Ulcera a la palpación

• Lesiones exofíticas.• Lesiones en barril.


45/93

• CUIDADOSO HISTORIAL CLÍNICO

• Examen físico.- Examen bimanual.

- Inspección con espejo vaginal- Toma de citología cervicovaginal

• Biopsia de toda anormalidad visible.• Legrado endocervical.


46/93

ESTUDIOS

COMPLEMENTARIOS:• BH.

• QS.

• EGO.

• Urocultivo.

• Radiografía de tórax.• PFH.


47/93

•

Urografía.• Cistoscopia.

• Rectosigmoidoscopia.

•Evaluación cardiovascular.

• Tomografía pélvica.


48/93

ETAPA CLINICA CA CU


49/93

CA CU INSITU


50/93

CA CU MICROINVASOR IA


51/93

CA CU IB


52/93

CA CU IIA

CA CU IIA


53/93

CA CU IIA

Extensión de uncarcinoma cervical

CA CU IIIA Y IIIB


54/93

CA CU IIIA Y IIIB

Estadio III

CA CU IV


55/93

CA CU IV

Estadio IV

CLASIFICACION CLINICA


56/93

CLASIFICACION CLINICASE RECOMIENDA SEGUIR LA CLASIFICACION DE LA FIGO DE 1994

ETAPA DESCRIPCION

IIa1

Ia2

IbIb1Ib2

II

IIaIIb

TUMOR CONFINADO AL CERVIX.PROFUNDIDAD HATA 3 MM, EXTENSION NO MAYOR DE 7 MM.

PROFUNDIDAD HASTA DE 5 MM, EXTENSION NO MAYOR DE7MM.

TUMOR MAYOR DE 5 MM. CONFINADO A CERVIX.TUMOR MENOR DE 4 CM. DE DIAMETRO.TUMOR MAYOR DE 4 CM.

TUMOR QUE INVADE UTERO, PERO NO LA PARED PELVICA NIEL TERCIO INFERIOR DE VAGINA.INVASION HASTA 1/3 SUPERIOR DE VAGINA.PARAMETRIOS SIN LLEGAR ALA PELVIS



57/93


ETAPA DESCRIPCION

III a

III b

IV

IV a

IV b

INVASION AL TERCIO INFERIOR DE LA VAGINA SINPARAMETRIOS .

INVASION A PARAMETRIOS HASTA LA PARED PELVICA,HIDRONEFROSIS.

INVASION A VEJIGA Y/O RECTO. METASTASIS DISTALES.

INVASION A LA MUCOSA DE VEJIGA Y/O RECTO.

METASTASIS EXTRAPELVICA Y/O A DISTANCIA.


58/93


59/93

• El cérvix tiene un aporte rico delinfáticos organizados en tresplexos, lo cual explica su posible

diseminación:

1. Superior.

2. Media.3. Inferior.

COS COS


60/93

LINFATICOS PELVICOS

LINFOGRAFIA PELVICA


61/93

LINFOGRAFIA PELVICA


62/93

Principios Generales:

El principal tratamiento es la Cirugía

Asociado o no a Radioterapia

El tratamiento lo determina el estadio de la enfermedad.Tratamiento individualizado

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DEL CARCINOMA CERVICOUTERINO


63/93

TRATAMIENTO DEL CARCINOMA CERVICOUTERINO

INTRAEPITELIAL CONIZACION Y/O HISTECTOMIA Y/O RADIOTERAPIAINTRACAVITARIA.

MICROINVASOR IA HISTERECTOMIA AMPLIADA Y/O RADIOTERAPIAINTRACAVITARIA.

INVASOR IB HISTERCTOMIA RADICAL Y/O RADIOTERAPIAEXTERNA E INTRACAVITARIA.

INVASOR IIA HISTERECTOMIA RADICAL Y/0 RADIOTERAPIAEXTERNA E INTRACAVITARIA.

INVASOR IIB RADIOTERAPIA EXTERNA E INTRACAVIARIA

INVASOR IIIA RADIOTERAPIA EXTERNA E INTRACAVITARIA.

INVASOR IIIB RADIOTERAPIA EXTERNA E INTRACAVITARIA

INVASOR IV A EXCENTRACION Y/O RADIOTERAPIA EXTERNA EINTRACAVITARIA.

INVASOR IVB RADIOTERAPIA EXTERNA E INTRACAVITARIA Y/O

QUIMIOTERAPIA.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL


64/93

TRATAMIENTO QUIRURGICO DELCARCINOMA DEL CERVIX

CIRUGIA CONSERVADORA CONIZACION TRAQUELECTOMIA.

HISTERCTOMIA SIMPLE.

CIRUGIA RADICAL HISTECTOMIA ABDOMINAL RADICAL. EXENTERACION ANTERIOR CON DERIVACION URINARIA Y

SEGMENTO AISLADO DEL ILEON O ASA SIGMOIDES. EXENTERACION POSTERIOR CON COLOSTOMIA TERMINAL. EXENTERACION TOTAL CON COLOSTOMIA HUMEDA O

DERIVACIONES URINARIAS O INTESTINAL SEPARADAS. EXENTERACIONES PARCIALESN SIN DERIVACIONES.

O Q G CO


65/93

TRATAMIENTO QUIRURGICO DELCARCINOMA DEL CERVIX

1. COMO TRATAMIENTO PRINCIPAL.2. COMO TRATAMIENTO CONDICIONADO.

3. COMO TRATAMIENTO COMBINADO DESPUESDE RADIOTERAPIA.

4. TRATAMIENTO EN CASOS CONRECURRENCIA O PERSISTENCIA.

TRATAMIENTO QUIRURGICO MEDIANTE


66/93

TRATAMIENTO QUIRURGICO MEDIANTECONIZACION DEL CARCINOMA

CERVICOTERINO INTRAEPITELIAL

CONFIRMADO POR BIOPSIA

PACIENTES JOVENES PARIDAD NO SATISFECHA SIN INFECCIONES CERVICO UETRINAS SIN PATOLOGIA TUMORAL ASOCIADA DE ORGANOS

GENITALES INTERNOS O EXTERNOS.QUE SEA FACTIBLE DE CONTROL SUNSECUENTE. SIN PATOLOGIA ASOCIADA QUE CONTRAINDIQUE

LA INTERVENSION.

CONO CERVICAL


67/93

CONO CERVICAL


68/93

INDICACIONES DE LA HISTERECTOMIA EN ELCARCINOMA INTRAEPITELIAL

CARCINOMA MULTICENTRICO. COEXISTENCIA CON PADECIMIENTOS TUMORALES DEL

UTERO Y/O ANEXOS. CERVIX ATROFICO QUE IMPIDE UNA CORRECTA

CONIZACION. IMPOSIBILIDAD DE SEGUIR EL CONTROL DE LA

ENFERMA DESPUES DE LA CONIZACION. CARCINOMA INTRAEPITELIAL EN LOS BORDES

QUIRURGICOS DE LA CONIZACION.


69/93

HISTERECTOMIA ABDOMINAL RADICAL

1. RESECAR EL TEJIDO QUE CUBRE LOS VASOS ILIACOS EXTERNOS.2. RESECAR EL TEJIDO QUE CUBRE LA FOSA OBTURATRIZ.3. RESECAR EL TEJIDO QUE CUBRE LA PARED PELVICA Y EL

ELVADOR DEL ANO.

4. EXTIRPAR EL TEJIDO DE LA FOSA PARARECTAL, PARAVESICAL YPARAVAGINAL.5. RESECAR EL TEJIDO LOCALIZADO ENTRE AMBAS ARTERIAS

ILIACAS.6. RESECAR EL TEJIDO ENTRE LA PARED VAGINAL Y LA ARTERIA

ILIACA EXTERNA.

7. EXTIRPAR CUANDO MENOS EL TERCIO SUPERIOR DE VAGINA.8. RESECAR CUANDO MENOS UNA CUÑA DE LOS OVARIOS.

DATOS DE OPERABILIDAD DEL


70/93

CARCINOMA CERVICO UTERINO INVASOR

PACIENTES MENORES DE 45 AÑOS DE EDAD. DELGADAS. SIN INSUFICIENCIA VENOSA DE MIEMBROS

INFERIORES.

SIN EVIDENCIA CLINICA, LABORATORIO Y GABINETEDE METASTASIS A DISTANCIA. APARATO UROLOGICO NORMAL. SIN INFECCIONES CERVICO UTERINAS. CON PATOLOGIA OVARICA.

SIN PATOLOGIA ASOCIADA DE OTROS APARATOS YSISTEMAS.

RIESGO QUIRURGICO MAXIMO GRADO II. TUMOR LOCALIZADO AL CUELLO DE LA MATRIZ O

FONDOS DE SACO.


71/93

DATOS DE IRRESECABILIDAD DEL CANCERDEL CERVIX

METASTASIS FUERA DE LA PELVIS.

ASCITIS CON CELULAS NEOPLASICAS.

IMPLANTES TUMORALES EN EL PERITONEO.

FIJEZA A LA PARED PELVICA DE UNO O AMBOS PARAMETRIOS.

OTRO CANCER PRIMARIO ABDOMINAL.

ANATOMIA DE PELVIS


72/93

ANATOMIA DE PELVIS

HISTERECTOMIA RADICAL


73/93

HISTERECTOMIA RADICAL

LA CIRUGIA COMO TRATAMIENTO


74/93

LA CIRUGIA COMO TRATAMIENTOCOMBINADO

ADENOCARCINOMA DE CERVIX ETAPAS IB;IIA.

LA CIRUGIA EN LOS CASOS CON


75/93

LA CIRUGIA EN LOS CASOS CONPERSISTENCIA O RECURRENCIA A

RADIOTERAPIA.

TUMOR CENTRAL.

LOCALIZADO PELVIS.

EXENTERACION TOTAL


76/93

EXENTERACION TOTAL

CA CU IB


77/93

CA CU IB

CA CU IB


78/93

CA CU IB

CA CU IB


79/93

CA CU IB

CA CU IB


80/93

CA CU IB

CA CU IB


81/93

CA CU IB

CA CU IIA


82/93

CA CU IIA

CA CU IIA


83/93

CA CU IIA

CA CU IIA VAGINA


84/93

CA CU IIA VAGINA

CA CU IVA RECURRENTE


85/93

CA CU IVA RECURRENTE

Ñ


86/93

SOBREVIDA DEL CANCER DE CERVIX A 5 AÑOS

Intraepitelial 100 %

Microinvasor (Ia) 98%

Ib 85 a 90%

IIa y IIb 65 a 70%

IIIa y IIIb 35 a 40%

IVa 2 a 5%


87/93

VIGILANCIA DESPUÉS DEL TRATAMIENTO

EXPLORACION GINECOLOGICA Y

CITOLOGIA VAGINAL CADA 3 MESES LOSPRIMEROS 2 AÑOS, POSTERIORMENTECADA 6 MESES Y CADA AÑO DESPUES

DE LOS 5 AÑOS.


88/93

PREVENCIÓN PRIMARIA

EDUCACIÓN

“Las limitaciones culturales y educativas generalmenteimpiden a las mujeres a buscar atención médica”


89/93

impiden a las mujeres a buscar atención médica”.

“El cáncer de cérvix es una enfermedad de transmisiónsexual, producida por la infección del HPV, y fácilmente prevenible.”

Educación basada en el desarrollo de losvalores y fortalecimiento de la autoestima.

Promover estilos de vida saludables.

Modificar conductas de riesgo.


90/93

PREVENCIÓN PRIMARIA

VACUNAS


91/93

FROTIS DE PAPANICOLAOU

Método barato y accesible paraidentificar a la población que está

propensa a tener cierta enfermedad.


92/93


93/93

cáncer cervicouterino uruapan ii

Documents