cancer de laringe

Dr. Alan Burgos P. Residente de primer

año

Servicio de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

HISTORIA

Desarrollado en 1700 la primera cirugía para resección de papilomas, la laringofisura ofrecía un abordaje abierto al

cirujano para resección de tumoraciones laringeas

Seguidos por la introducción de laringectomia tirohioidea y suprahioidea

Hasta el siglo XX este método fue aceptado

Procedimiento de elección por los

siguientes 20 a 30 años

1873. Billroth

1er Laringectomiatotal

McNeil et al.

“Tratamiento peor que enfermedad”

PRESERVACION LARINGEA

Meta:

Preservar la función del habla y la

deglución.

La laringe, componente critico de lo que

nos define como humanos.

Socialización, expresión de

sentimiento, comunicación, interacción

con medio ambiente, movimiento de aire

para permitir el gusto y el olfato.

EPIDEMIOLOGIA

2º Cáncer mas común de

Cabeza y cuello

25% de todos los tumores

3.5 : 1

Hombres:Mujeres

Alcohol y tabaco

Supervivencia a 5 años de

65%

85% atribuido a alcohol y

tabaco

Alcohol:

Cáncer supraglotico

Edad avanzada

60-70 años

ANATOMÍA

Supraglotis

Glotis

Subglotis

Barreras anatómicas:

Cartílago cricoides y tiroides y su pericondrio, cono elástico, membrana cuadrangular, ventrículo, membrana tiroihioidea, ligamento ariepiglotico, membrana vascular.

Ligamento tiroepiglotico y el tendón de la comisura anterior ofrece resistencia a la diseminación del tumor

Laringe drena a niveles 2,3, y 4 del cuello

Linfáticos pretraqueales y paratraqueales, importantes en el manejo de tumores subgloticos y glóticos

1. Area supraglotica, 2. porción del

espacio paraglotico continua con

espacio preepiglotico 3. espacio

paraglotico, 4. espacio de Reinke 5.

Espacio subglotico 6. Area cricoidea

PATRONES DE DISEMINACION

Extensión local, metástasis ganglionar cervical o metástasis a distancia.

La metástasis ganglionar, está relacionada con la localización tumoral.

Linfaticos Supraglóticos drenan a través de la membrana tirohioídeahacia las cadenas laterales cervicales,

Subglotis drena hacia a traves de la membrana cricotiroídea hacia los ganglios prelaríngeos

La glotis carece de linfáticos, por lo que los cánceres glóticos dan metástasis ganglionares sólo cuando invaden otras zonas de la laringe.

Cáncer transglóticodestruyendo el anillo cricoides y el borde inferior del ala de la tiroides.

Cancer glótico invadiendo y destruyendo el anillo cricoides

CLASIFICACIÓN

Cáncer avanzado

III-IV

T3: Valoración de movilidad cordal

Osificación del cartílago

T4a

Invasión a estructuras alrededor de laringe

T4b

Invasión espacio prevertebral, carótida,

mediastino

PRONOSTICO

Estadio

Invasión perineural o intralinfatica

Variantes celulares

Pobre diferenciación

Alto contenido de ADN

Puntaje Ki67 o PCNA (Antígeno nuclear de proliferación celular) alto

Expresión de oncogen c-myc o int-2

Presencia de complejos circulante inmunes

Sobreexpresión de proteína p53

TX No se puede evaluar el tumor primario.

T0 No hay prueba de un tumor primario.

Tis Carcinoma in situ.

SUPRAGLOTIS

T1 Tumor confinado a un subsitio de la supraglotis, con movilidad normal de la cuerda vocal.

T2 El tumor invade la mucosa de más de un subsitio adyacente de la supraglotis o la glotis, o una

región fuera de la supraglotis (por ejemplo, la mucosa de la base de la lengua, la valécula, la

pared media del seno piriforme) sin fijación de la laringe.

T3 El tumor está confinado en la laringe, con fijación de cuerda vocal o invade cualquiera de los

siguientes sitios: área poscricoidea, espacio preepiglótico, espacio paraglótico o corteza interna

del cartílago tiroideo.

T4a Enfermedad local moderadamente avanzada.

El tumor se disemina a través del cartílago tiroideo o invade los tejidos más allá de la

laringe (por ejemplo, la tráquea, los tejidos blandos del cuello -incluso el músculo extrínseco

profundo de la lengua, los músculos fusiformes, la tiroides o el esófago-).

T4b Enfermedad local muy avanzada.

El tumor invade el espacio prevertebral, la arteria carótida o invade las estructuras

mediastínicas.

CLASIFICACION TNM

Glotis

T1 El tumor está confinado en la(s) cuerda(s) vocal(es) (puede comprometer la

comisura anterior o posterior), con movilidad normal.

T1a El tumor está confinado en una cuerda vocal.

T1b El tumor compromete ambas cuerdas vocales.

T2 El tumor se diseminó hasta la supraglotis o la subglotis, o con deterioro de

movilidad de la cuerda vocal.

T3 El tumor está confinado en la laringe, con fijación de una cuerda vocal, o invasión

del espacio paraglótico o de la corteza interna del cartílago tiroideo.


El tumor se disemina a través de la cara externa del cartílago tiroideo o invade los

tejidos más allá de la laringe (por ejemplo, la tráquea, los tejidos blandos del cuello —

incluso el músculo extrínseco profundo de la lengua, los músculos fusiformes, la

tiroides o el esófago—).



mediastínicas.

Subglotis

T1 El tumor está confinado en la subglotis.

T2 El tumor se disemina hasta la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o

deteriorada.

T3 El tumor está confinado en la laringe, con fijación de la cuerda vocal.


El tumor invade el cartílago cricoideo o tiroideo, o invade los tejidos mas allá de

la laringe (por ejemplo, la tráquea, los tejidos blandos del cuello —incluso el músculo

extrínseco profundo de la lengua, los músculos fusiformes, la tiroides o el esófago—).



mediastínicas.

GANGLIOS LINFATICOS REGIONALESNX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.

N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.

N1 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, ≤3 cm en su dimensión mayor.

N2 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, >3 cm, pero ≤6 cm en su

dimensión mayor.

Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno >6 cm en su

dimensión mayor.

Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno >6 cm en su

dimensión mayor.

N2a Metástasis in un solo ganglio linfático ipsilateral, >3 cm, pero ≤6 cm en su dimensión mayor.

N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno >6 cm en su dimensión mayor.

N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno >6 cm en su dimensión

mayor.

N3 Metástasis en un ganglio linfático, >6 cm en su dimensión mayor.

METÁSTASIS

M0: No hay metástasis

M1: Metástasis a Distancia.

ESTADIO ANATÓMICO

Estadio T N M

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

III T3 N0 M0

T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N1 M0

IVA T4a N0 M0

T4a N1 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N2 M0

T4a N2 M0

IVB T4b Cualquier N M0

Cualquier T N3 M0

IVC Cualquier T Cualquier N M1

ETAPAS AVANZADAS

III T3, N0 o N1, M0

IV A T4a, N0 o N1, M0

T1-4ª, N2, M0

IV B 4b, Cualquier N, M0

Cualquier T, N3, N0

IV C Cualquier T, Cualquier N, M1

EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICOHISTORIA CLINICA

Tabaquismo y AlcoholismoAntecedentes familiares (Cáncer)

Antioxidantes (Vitamina A como preventivo)

Exploración física

Voz ronca- Cáncer glótico

Voz de papa caliente-Cancer supraepiglotico

Neumonía por aspiración, disfagia, odinofagia, hemoptisis, disnea, estridor, dolor de garganta u otalgia.

PERDIDA DE PESO.

3-4 Benzopireno y Nitrosamida

alteran el ADN con mutación del

TP53 e inicia la carcinogénesis

(58%)

EXPLORACION FISICA

Cabeza y cuelloExtensión del

tumor

Movilidad cordal y permeabilidad

de VA

Movimiento extralaringeo

Datos de diseminación?

Laringoscopia con espejo: Valoración general de laringe y base de lengua

Laringoscopia con fibroscopio flexible. Video y fotografía.

Perdida de chasquido laríngeoAl mover de lado a lado faringe

Palpación de piso de boca, lengua, base le lengua, valeculas y

región tonsilar

Cuello: Adenopatias, localización, movilidad, tamaño, proximidad a estructuras?

Integridad de vía aérea. Valoración de traqueotomía.

VALORACIÓN PREQUIRÚRGICA

Valoración Dental, Nutricional, pulmonar y metastasica

Consideración de gastrostomía

Pruebas de función pulmonar y gasometríaAntecedente de tabaquismo, EPOC

Caminar y subir escaleras sin detenerse. Tolerabilidad física para cirugía

Imagenologia. Radiografia de torax. Tomografia, endoscopia

PLANEACION DEL TRATAMIENTO EN BASE A HALLAZGOS FISICOS

DIAGNOSTICO DEL CANCER LARINGEO

• Factores de riesgo, Duración de síntomas, condiciones medicas asociadas, síntomas de metástasis

Historia clínica

• Vía aérea, Extensión de tumor primario, apariencia del tumor, fijación de cuerdas, enfermedad de cuello

Exploración física

• Valoración primaria, Palpación bajo anestesia general, biopsia del tumor y bordes

Endoscopia y biopsia

LABORATORIALES

ALBUMINA,

TRANSFERRINA

Valoración de estado

nutricional

CALCIO

Hipercalcemia puede

significar enfermedad

metastasica

Es, crS y BH

Prequirurgicos.

FOSFATASA

ALCALINA

Elevada en

Metastasis Oseas,

hepática y otras

condiciones

IMAGENOLOGIA

TC CONTRASTADA

DE CUELLO

Delimitación de

extensión

subglotica, involucr

o

cartilaginoso, disem

inación

extralaringea y

enfermedad

ganglionar

TC/RX DE TORAX

Enfermedad

metastasica o

primaria de torax

RESONANCIA

MAGNETICA

Util en enfermedad

ganglionar

(No en caso de

tener TC)

PET

Evalúa enfermedad

oculta de cuello o

metástasis a

distancia

CIRUGÍA DIAGNOSTICA

BiopsiaLaringoscopia

y esofagoscopia

Broncoscopia

Evaluar caso

Movilidad pasiva de las

cuerdas

Mapeo del tumor

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Carcinoma de células escamosas

Cáncer de laringe más común >90%

Enfermedad granulomatosa

Wegener, sarcoidosis, tuberculosis, histoplasmosis, blastomicosis

Carcinoma verrucoso y papiloma respiratorio

Paragangliomas, plasmocitomas, tumor carcinoide

Masa ulcerativa o prominente

Linfoma, adenomas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DISFONIA

Congénito Infeccioso,

idiopático

Toxinas y

trauma

Tumor Endocrino Neurologico Sistemico

Sinequias Laringitis

(Viral,

bacterina y

fúngica)

Quiste,

nódulo, pólipo

y ulcera

Papilomatosis

laringea

recurrente.

Hipotiroidismo

(Mixedema

laringeo)

Parálisis

cerebral

ERGE

Laringe poco

desarrollada

Enfermedades

del tejido

conectivo

(AR,LES)

Paralisis de

CVAbuso de Voz

Cáncer

laríngeo Enfermedades

adrenal,

hipofisiaria y

gonadas

EM

Disfonía

espasmódica

Edema de

Reinke

Neoplasias

benignas

(Hemangioma

s, quistes,

higromas)

Lesiones extrapiramidales Psicogeno

Enfermedades

musculares

Dislocación de

aritenoides

Pubertad Infarto

Gullian Barrè

Granulomas MG

Causticos Otros.

K I T T N S

Sobre

Laringe

Micrognatia,

macroglosia,

atresia coanal,

Deformidad

nasoseptal

Absceso

retrofaringeo,

Periamigdalin

o,mononuclosi

s

difteria

Neurogenico

nasal

Naso-

angiofibromas

Fractura nasal

Hematoma

retrofaringeo

Desplazamien

to posterior de

lengua

Apnea del

sueño central

Rinitis

alergica,

Wegener,

Obesidad,

SAOS

SupraglotisLaringomalaci

aEpiglotitis Tumor Intubacion Sarcoidosis

Glotis

Web glótica TB laringea

Papilomatosis

respiratoria

Fractura

laringeaParalisis CV

Hemangioma

hereditario

Atresia

laringeaDifteria

Paralisis de

CV

Cuerpo

extraño

Subglotis

Anomalias del

anillo vascular

y arco aórtico,

Estenosis

CroupHemangioma

subglotico

Estenosis

subglotica,

masa en

cuello

Parálisis de

músculos

respiratorios

Wegener

Asma

Traqueo-

bronquial

Traqueomalas

iaTraqueitis Tumor

traqueal,

bronquial o

Cuerpo

extraño

Compresión

externa Anillos Bronquitis

MANEJO MULTIDISCIPLINARIOTerapia del habla

Odontólogo

Trabajo social

Radiación

Departamento oncológico

Cirugía plástica

Cuidados paliativos

Patología

Entre otros…

HISTORIA NATURAL SIN TRATAMIENTO

Involucro mínimo a cuerda vocal causa ronquido, puede persistir sin cambios

Grado de disfonía no se correlaciona con extensión tumoral

Hemoptisis en mas común en supraglotico que glótico

Obstrucción de vía aérea en etapas avanzadas

Neumonía por aspiración por glotis incompetente

Sin tratamiento, puede ocasionar la muerte por sangrado, malnutrición, aspiración o por obstrucción de via aerea

TRATAMIENTO

Meta primaria: curar al paciente

Secundaria:

Preservación de voz y deglución

Radiación externa,

quimioterapia, cirugía

Cáncer avanzado, al

menos 2 terapias

T3 con N1 o N0

Radiación o cirugía

Todo paciente que es candidato, se le debe de ofrecer la oportunidad de selección de tratamiento que preserve

laringe.

Principal determinante de supervivencia es el involucro regional

Metastasis ganglios cervicales es poco común en tumor

glótico

Incidencia alta en los demás

Involucro a tejidos blando de cuello y cartílago

Difícil establecer método de tratamiento

CONDICION PUNTOS CLAVE

Cáncer

supraglotico

avanzado

Por su alta tasa de incidencia de diseminación linfática, se debe incluir

ganglios linfáticos cervicales en el régimen de tratamiento

Laringectomia parcial en ciertos casos

Consentimiento firmado en laringectomia total

Si se planea laringectomia parcial, es necesaria función cardiopulmonar

adecuada

Radioterapia como modalidad primaria, Es menos efectiva que cirugía para

tumores grandes o con enfermedad palpable en cuello

Terapia combinada (Qx y Radiacion postquirúrgica) Mejor que terapia sola

Quimio y Radioterapia es mejor que Radioterapia sola


Cáncer

glótico

avanzado

Manejo de vía aérea por intubación o resección de lesión obstructiva

Para T3 y T4, Laringectomia total es el tratamiento de eleccion

Laringectomia parcial en casos selectos con T3

Radioterapia postquirúrgica mejora la supervivencia en lesiones avanzadas


Cáncer

subglótico

avanzado

Manejo de vía aérea por intubación o resección de lesión obstructiva

Laringectomia total con disección ganglionar paratraqueal es la regla

Radioterapia postquirúrgica debe ser utilizada en lesiones avanzadas

RIESGO DE METÁSTASIS DE CÁNCER LARÍNGEO A CUELLO

SITIO PRIMARIO INVESTIGACION T1 T2 T3 T4 TODOS LOS T

SUPRAGLOTIS Shah y Tollefsen 40 42 55 65 51

Bocca et al. 25 31 42 32

GLOTIS Jesse 39

Daly y Strong 5 8 15

SUBGLOTIS Harrison 50*

*Involucro a ganglios paratraqueales

% de Incidencia de metástasis por estadio

INDIACIONES PARA LARINGECTOMIA PARCIAL O TOTALDocumentar malignidad laringea

Obstrucción de vía área por cáncer masivo

Aspiración severa después de laringectomia parcial

Necrosis por radiación

Persistencia tumoral después de quimio o radioterapia

Cercanía de tumor de base de lengua, esófago cervical, o carcinoma tiroideo

Evidencia clínica, radiográfica o endoscópica de ausencia de malignidad de tracto aerodigestivo

Ausencia de metástasis distal (Condiciona, laringectomia paliativa esta indicada)

INDICACIONES Y PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS PARCIALESLARINGECTOMIA SUPRAGLOTICA

Resección de glotis a nivel de porción media del ventrículo laríngeo y espacio preepiglotico, se deja porción del cartílago tiroides y aritenoidesintacto.

Indicada en cáncer supraglotico T3

LARINGECTOMIA SUPRACRICOIDEA PARCIAL CON CRICOHIOIDOPEXIA

Añade al procedimiento supraglotico estándar la resección del cartilagotiroides

Se puede resecar una o mas porciones de: Aritenoides o cricoides superior

Se debe dejar un aritenoides funcional

Indicaciones: Tumor supraglotico T3

LARINGECTOMIA CASI TOTAL

Se preserva un cartilago aritenoides

Casi toda la laringe se reseca, dejando al paciente con traqueostomiapermanente

Indicaciones en T3 y T4

LARINGECTOMIA TOTAL

Considerar en pacientes que no cumplan criterios para laringectomia parcial o para radiación con o sin quimioterapia

INDIACIONES:

-Todos los T3 sujetos a laringectomia supraglotica o supracricoidea

-Todos los t4 sujetos a laringectomia supracricoidea o casi total

-Tumores con extensión de cartílago tiroides o cricoides

-Invasión de tejidos blandos del cuello

-Extensión del tercio posterior de base de lengua

CUELLO

Quirurgico

Metodo de elección en tumor

primario

Disección bilateral de cuello

N0

Sitio de recurriencia

mayor en cuello: Lado no disecado

Solo 2% recurren Radioterapia

RADIOTERAPIA ADYUVANTE

Postquirúrgica Disminuye riesgo de

recurrenciasLesiones T4, N2 o N3

Evidencia de invasión vascular, perineural,

traqueoesfagica, yugular o ganglios

mediastinicos

Quimioterapia?

Riesgo de alta toxicidad

RADIACIÓN COMO MODALIDAD DEFINITIVA

Modalidad primaria para preservar intacta la larige

Prueba RTOG91-11, sugiere que hay menos efectividad cuando se compara con la combinación de quimio y radioterapia.

Radioterapia locoregional: Control en 60%

Preservación laríngea en 70%

Terapia combinada en: tumores masivos (>4cms de diámetro), metatasis, T4, Traqueotomia por obstrucción de via aérea.

Si se elige radioterapia como monoterapia. Seguimiento estricto por 3 años.

En caso de cualquier síntoma que aparezca, realizar biopsia y PET.

Hipotiroidismo por tiroidectomía o radiación

Puede aparecer 6meses-1año después de tratamiento

SUPERVIVENCIA

A pesar de terapias agresivas, la tasa de supervivencia para Ca Supraglotico estadio

IV es 50%

Nuevas terapias bajo investigación

Quimioterapia y radioterapia similar a laringectomia total

LESIONES GLÓTICAS AVANZADAS

Flujo limitado linfático. (Menor metástasis regionales)

Perdida de la movilidad de glotis puede ser causa por invasión tumoral al M. tiroaritenoideo o articulación cricotiroaritenoidea, fijación de cuerda vocal al pericondrio del cartilago tiroideo y mas rara vez invasión a N. laríngeo recurrente

Tratamiento con radioterapia, quimioradioterapia, laringectomia parcial o total

Tumor de laringe T4 : alta probabilidad de metástasis cervical . Requiere terapia agresiva a sitio primario y cuello

Traqueotomía de emergencia en casi 1/3 de los pacientes

Laringectomia parcial con radiación

Laringectomia total en T4

Se recomienda radiación primaria en T3 (tumores de poco volumen) o pacientes que no toleran quimioterapia y no desean laringectomia parcial

El paciente, medico y familiares decidirán modo de tratamiento.

CUELLO

Ganglio cervicales palpables en 30%

10% tienen metástasis oculta

Cadena yugular y grupos pretraqueales y paratraqueales.

Tratamiento debe incluir resección terapéutica de cuello

CANCER SUBGLOTICO AVANZADO

Metastasis regionales son frecuentes y bilaterales

Comunmente ganglios para y pretraqueales involucrados, además de Glandula tiroides

Laringectomia total con radiación postquirugica, continua siendo el standard.

Comunmente extensión extralaringea

Alta incidencia de recurrencia

Reseccion quirurgica, tiene alta tasa de morbilidad y mortalidad

COMPLICACIONES QUIRURGICAS

TEMPRANAS

Hematoma

Neumonia por aspiración

Infeccion de herida

Hipocalcemia

Fistula faringocutanea

Dehiscencia de herida

Quilofistula

Daño carotideo

Complicaciones: Pulmonares,

cardiológicas, nutricionales,

electrolitos

TARDIAS

Estenosis faríngea

Estenosis estomal

Recurrencia estoma

Hipotiroidismo

EMERGENCIA

OBSTRUCCION DE VIA AEREA

Intubación con o sin resección de laser del tumor

Traqueotomía

Laringectomia rara vez

cancer de laringe

Health & Medicine