CANCER DE LARINGE

Dr. Alan Burgos P. Residente de

primer año

Servicio de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

HISTORIADesarrollado en 1700 la primera cirugía para

resección de papilomas, la laringofisura ofrecía un abordaje abierto al cirujano para resección de

tumoraciones laringeas

Seguidos por la introducción de laringotomía tirohioidea y

suprahioidea

Hasta el siglo XX este medodo fue

aceptado

Procedimiento de elección por los

siguientes 20 a 30 años

1873. Billroth1er

Laringectomia total

McNeil et al.“Tratamiento peor que enfermedad”

PRESERVACION LARINGEAMeta:

Preservar la función del habla y la deglución.

La laringe, componente critico de lo que nos define como humanos.Socialización, expresión de sentimiento, comunicación,

interacción con medio ambiente, movimiento de aire para permitir el

gusto y el olfato.

EPIDEMIOLOGIA

2º Cáncer mas común de Cabeza y

cuello

25% de todos los tumores

3.5 : 1Hombres:Mujer

es

Alcohol y tabaco

Supervivencia a 5 años de

65%

85% atribuido a alcohol y tabaco

Alcohol:Cáncer

supraglotico

Edad avanzada

60-70 años

ANATOMÍA

Supraglotis

Glotis

Subglotis

Laringe Supraglotis

Punta de epiglotis a los ápices de

ambos ventrículosIncluye: Ambas

cuerdas vocales, superficie lingual y

laringea de la epiglotis, superficie laríngea de

aritenoides, aritenoides

GlotisCuerdas vocales

verdaderas, piso del

ventrículo, comisura anterior y

región interaritenoid

ea

Subglotis10mm

inferior del ápex del

ventrículo laríngeo al

borde inferior del cartílago cricoides.

Barreras anatómicas:

Cartílago cricoides y tiroides y su pericondrio, cono elástico, membrana cuadrangular, ventrículo, membrana tiroihioidea, ligamento ariepiglotico, membrana vascular.

Ligamento tiroepiglotico y el tendón de la comisura anterior ofrece resistencia a la diseminación del tumor

Laringe drena a niveles 2,3, y 4 del cuello

Linfáticos pretraqueales y paratraqueales, importantes en el manejo de tumores subgloticos y glóticos 1. Area supraglotica, 2. porción

del espacio paraglotico continua con espacio preepiglotico 3. espacio paraglotico, 4. espacio de Reinke 5. Espacio subglotico 6. Area cricoidea

PATRONES DE DISEMINACION

Extensión local, metástasis ganglionar cervical o metástasis a distancia.

La metástasis ganglionar, está relacionada con la localización tumoral.

Linfaticos Supraglóticos drenan a través de la membrana tirohioídea hacia las cadenas laterales cervicales,

Subglotis drena hacia a traves de la membrana cricotiroídea hacia los ganglios prelaríngeos

La glotis carece de linfáticos, por lo que los cánceres glóticos dan metástasis ganglionares sólo cuando invaden otras zonas de la laringe.

Los tumores supraglóticos, pueden extenderse desde la epiglotis al espacio preepiglótico y vallécula, o desde la membrana cuadrangular hacia el seno piriforme.

Los tumores subglóticos pueden extenderse bilateralmente por su gran vascularización o inferiormente invadiendo la tráquea.

Los tumores glóticos se diseminan fácilmente cuando está comprometida la comisura anterior.

Rara vez se encuentra metástasis a distancia que suelen ser generalmente hepáticas.

Cáncer transglótico creciendo hacia el espacio cricotiroideo (flecha).

Este patrón se observó en 16 de 19 tumores transglóticos en el estudio de Kirchner.

Cáncer transglótico destruyendo el anillo cricoides y el borde inferior del ala de la tiroides.

Cabcer glótico invadiendo y destruyendo el anillo cricoides

CLASIFICACIÓN

Cáncer avanzado

III-IV

T3: Valoración de movilidad

cordal

Osificación del cartílago

T4aInvasión a estructuras

alrededor de laringe

T4bInvasión espacio

prevertebral, carótida,

mediastino

PRONOSTICO

Estadio

Invasión perineural o intralinfatica

Variantes celulares

Pobre diferenciación

Alto contenido de ADN

Puntaje Ki67 o PCNA (Antígeno nuclear de proliferación celular) alto

Expresión de oncogen c-myc o int-2

Presencia de complejos circulante inmunes

Sobreexpresión de proteína p53

TX No se puede evaluar el tumor primario.T0 No hay prueba de un tumor primario.Tis Carcinoma in situ.

SUPRAGLOTIS

T1 Tumor confinado a un subsitio de la supraglotis, con movilidad normal de la cuerda vocal.

T2 El tumor invade la mucosa de más de un subsitio adyacente de la supraglotis o la glotis, o una región fuera de la supraglotis (por ejemplo, la mucosa de la base de la lengua, la valécula, la pared media del seno piriforme) sin fijación de la laringe.

T3 El tumor está confinado en la laringe, con fijación de cuerda vocal o invade cualquiera de los siguientes sitios: área poscricoidea, espacio preepiglótico, espacio paraglótico o corteza interna del cartílago tiroideo.

T4a Enfermedad local moderadamente avanzada.El tumor se disemina a través del cartílago tiroideo o invade los tejidos más allá de la laringe (por ejemplo, la tráquea, los tejidos blandos del cuello -incluso el músculo extrínseco profundo de la lengua, los músculos fusiformes, la tiroides o el esófago-).

T4b Enfermedad local muy avanzada.El tumor invade el espacio prevertebral, la arteria carótida o invade las estructuras mediastínicas.

CLASIFICACION TNM

Glotis

T1 El tumor está confinado en la(s) cuerda(s) vocal(es) (puede comprometer la comisura anterior o posterior), con movilidad normal.

T1a El tumor está confinado en una cuerda vocal.

T1b El tumor compromete ambas cuerdas vocales.

T2 El tumor se diseminó hasta la supraglotis o la subglotis, o con deterioro de movilidad de la cuerda vocal.

T3 El tumor está confinado en la laringe, con fijación de una cuerda vocal, o invasión del espacio paraglótico o de la corteza interna del cartílago tiroideo.

T4a Enfermedad local moderadamente avanzada.El tumor se disemina a través de la cara externa del cartílago tiroideo o invade los tejidos más allá de la laringe (por ejemplo, la tráquea, los tejidos blandos del cuello —incluso el músculo extrínseco profundo de la lengua, los músculos fusiformes, la tiroides o el esófago—).

T4b Enfermedad local muy avanzada.El tumor invade el espacio prevertebral, la arteria carótida o invade las estructuras mediastínicas.

SubglotisT1 El tumor está confinado en la subglotis.

T2 El tumor se disemina hasta la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o deteriorada.

T3 El tumor está confinado en la laringe, con fijación de la cuerda vocal.

T4a Enfermedad local moderadamente avanzada.El tumor invade el cartílago cricoideo o tiroideo, o invade los tejidos mas allá de la laringe (por ejemplo, la tráquea, los tejidos blandos del cuello —incluso el músculo extrínseco profundo de la lengua, los músculos fusiformes, la tiroides o el esófago—).

T4b Enfermedad local muy avanzada.El tumor invade el espacio prevertebral, la arteria carótida o invade las estructuras mediastínicas.

GANGLIOS LINFATICOS REGIONALESNX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.

N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.

N1 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, ≤3 cm en su dimensión mayor.

N2 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, >3 cm, pero ≤6 cm en su dimensión mayor.Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno >6 cm en su dimensión mayor.Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno >6 cm en su dimensión mayor.

N2a

Metástasis in un solo ganglio linfático ipsilateral, >3 cm, pero ≤6 cm en su dimensión mayor.

N2b

Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno >6 cm en su dimensión mayor.

N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno >6 cm en su dimensión mayor.

N3 Metástasis en un ganglio linfático, >6 cm en su dimensión mayor.

METÁSTASIS

M0: No hay metástasis

M1: Metástasis a Distancia.

ESTADIO ANATÓMICO

Estadio  T  N  M 0 Tis N0 M0I T1 N0 M0II T2 N0 M0III T3 N0 M0

T1 N1 M0T2 N1 M0T3 N1 M0

IVA T4a N0 M0T4a N1 M0T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N2 M0T4a N2 M0

IVB T4b Cualquier N M0Cualquier T N3 M0

IVC Cualquier T Cualquier N M1

ETAPAS AVANZADAS

III T3, N0 o N1, M0

IV A

T4a, N0 o N1, M0

T1-4ª, N2, M0

IV B

4b, Cualquier N, M0

Cualquier T, N3, N0

IV C

Cualquier T, Cualquier N, M1

EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICOHISTORIA CLINICATabaquismo y AlcoholismoAntecedentes familiares (Cáncer)Antioxidantes (Vitamina A como preventivo)Exploración física

Voz ronca- Cáncer glóticoVoz de papa caliente-Cancer supraepigloticoNeumonía por aspiración, disfagia, odinofagia, hemoptisis, disnea, estridor, dolor de garganta u otalgia.

PERDIDA DE PESO.

3-4 Benzopireno y Nitrosamida alteran el ADN con mutación

del TP53 e inicia la carcinogénesis (58%)

EXPLORACION FISICA

Cabeza y cuello

Extensión del tumor

Movilidad cordal y

permeabilidad de VA

Movimiento extralaringeo

Datos de diseminación

?

Laringoscopia con espejo: Valoración general de laringe y base de lengua

Laringoscopia con fibroscopio flexible. Video y fotografía.

Perdida de chasquido laríngeoAl mover de lado a lado faringe

Palpación de piso de boca, lengua, base le lengua, valeculas y región tonsilar

Cuello: Adenopatias, localización, movilidad, tamaño, proximidad a estructuras?

Integridad de vía aérea. Valoración de traqueotomía.

VALORACIÓN PREQUIRÚRGICAValoración Dental, Nutricional, pulmonar y metastasica

Consideración de gastrostomía

Pruebas de función pulmonar y gasometríaAntecedente de tabaquismo, EPOC

Caminar y subir escaleras sin detenerse. Tolerabilidad física para cirugía

Imagenologia. Radiografia de torax. Tomografia, endoscopia

PLANEACION DEL TRATAMIENTO EN BASE A HALLAZGOS FISICOS

DIAGNOSTICO DEL CANCER LARINGEO

• Factores de riesgo, Duración de síntomas, condiciones medicas asociadas, síntomas de metástasis

Historia clínica

• Vía aérea, Extensión de tumor primario, apariencia del tumor, fijación de cuerdas, enfermedad de cuello

Exploración física

• Valoración primaria, Palpación bajo anestesia general, biopsia del tumor y bordes

Endoscopia y biopsia

LABORATORIALES

ALBUMINA, TRANSFERRINA

Valoración de estado nutricional

CALCIO

Hipercalcemia puede significar

enfermedad metastasica

Es, crS y BH

Prequirurgicos.

FOSFATASA ALCALINA

Elevada en Metastasis Oseas, hepática y otras

condiciones

IMAGENOLOGIA

TC CONTRASTADA

DE CUELLO

Delimitación de extensión subglotica, involucro

cartilaginoso, diseminación

extralaringea y enfermedad ganglionar

TC/RX DE TORAX

Enfermedad metastasica o

primaria de torax

RESONANCIA MAGNETICA

Util en enfermedad ganglionar

(No en caso de tener TC)

PET

Evalúa enfermedad

oculta de cuello o metástasis a

distancia

CIRUGÍA DIAGNOSTICA

BiopsiaLaringosco

pia y esofagosco

pia

Broncoscopia

Evaluar caso

Movilidad pasiva de

las cuerdas

Mapeo del tumor

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Carcinoma de células escamosasCáncer de laringe más común >90%

Enfermedad granulomatosaWegener, sarcoidosis, tuberculosis,

histoplasmosis, blastomicosis

Carcinoma verrucoso y papiloma

respiratorio

Paragangliomas, plasmocitomas, tumor carcinoide

Masa ulcerativa o prominente

Linfoma, adenomas

MANEJO MULTIDISCIPLINARIOTerapia del habla

Odontologo

Servicio social

Radiacion

Departamento oncológico

Cirugia plástica

Cuidados paliativos

Patologia

Entre otros…

TRATAMIENTO

HISTORIA NATURAL SIN TRATAMIENTOInvolucro mínimo a cuerda vocal causa ronquido, puede persistir sin cambios

Grado de disfonía no se correlaciona con extensión tumoral

Hemoptisis en mas común en supraglotico que glótico

Obstrucción de vía aérea en etapas avanzadas

Neumonía por aspiración por glotis incompetente

Sin tratamiento, puede ocasionar la muerte por sangrado, malnutrición, aspiración o por obstrucción de via aerea

TRATAMIENTO

Meta primaria: curar al paciente

Secundaria:Preservación

de voz y deglución

Radiación externa,

quimioterapia, cirugía

Cáncer avanzado, al

menos 2 terapias

T3 con N1 o N0

Radiación o cirugía

Todo paciente que es candidato, se le debe de ofrecer la oportunidad de selección de

tratamiento que preserve laringe.

Principal determinante de supervivencia es el involucro

regionalMetastasis ganglios

cervicales es poco común en tumor glótico

Incidencia alta en los demás

Involucro a tejidos blando

de cuello y cartílago

Difícil establecer método de tratamiento

CONDICION PUNTOS CLAVE

Cáncer supraglotico avanzado

Por su alta tasa de incidencia de diseminación linfática, se debe incluir ganglios linfáticos cervicales en el régimen de tratamiento

Laringectomia parcial en ciertos casos

Consentimiento firmado en laringectomia total

Si se planea laringectomia parcial, es necesaria función cardiopulmonar adecuada

Radioterapia como modalidad primaria, Es menos efectiva que cirugía para tumores grandes o con enfermedad palpable en cuello

Terapia combinada (Qx y Radiacion postquirúrgica) Mejor que terapia sola

Quimio y Radioterapia es mejor que Radioterapia sola

CONDICION PUNTOS CLAVE

Cáncer glótico

avanzado

Manejo de vía aérea por intubación o resección de lesión obstructiva

Para T3 y T4, Laringectomia total es el tratamiento de eleccion

Laringectomia parcial en casos selectos con T3

Radioterapia postquirúrgica mejora la supervivencia en lesiones avanzadas

CONDICION PUNTOS CLAVE

Cáncer subglótico avanzado

Manejo de vía aérea por intubación o resección de lesión obstructiva

Laringectomia total con disección ganglionar paratraqueal es la regla

Radioterapia postquirúrgica debe ser utilizada en lesiones avanzadas

RIESGO DE METÁSTASIS DE CÁNCER LARÍNGEO A CUELLO

SITIO PRIMARIO INVESTIGACION T1 T2 T3 T4 TODOS LOS T

SUPRAGLOTIS Shah y Tollefsen 40 42 55 65 51

Bocca et al. 25 31 42 32

GLOTIS Jesse 39

Daly y Strong 5 8 15

SUBGLOTIS Harrison 50*

*Involucro a ganglios paratraqueales

% de Incidencia de metástasis por estadio

INDIACIONES PARA LARINGECTOMIA PARCIAL O TOTALDocumentar malignidad laringea

Obstrucción de vía área por cáncer masivo

Aspiración severa después de laringectomia parcial

Necrosis por radiación

Persistencia tumoral después de quimio o radioterapia

Cercanía de tumor de base de lengua, esófago cervical, o carcinoma tiroideo

Evidencia clínica, radiográfica o endoscópica de ausencia de malignidad de tracto aerodigestivo

Ausencia de metástasis distal (Condiciona, laringectomia paliativa esta indicada)

INDICACIONES Y PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS PARCIALESLARINGECTOMIA SUPRAGLOTICA

Resección de glotis a nivel de porción media del ventrículo laríngeo y espacio preepiglotico, se deja porción del cartílago tiroides y aritenoides intacto.

Indicada en cáncer supraglotico T3

LARINGECTOMIA SUPRACRICOIDEA PARCIAL CON CRICOHIOIDOPEXIA

Añade al procedimiento supraglotico estándar la resección del cartilago tiroides

Se puede resecar una o mas porciones de: Aritenoides o cricoides superior

Se debe dejar un aritenoides funcional

Indicaciones: Tumor supraglotico T3

LARINGECTOMIA CASI TOTAL

Se preserva un cartilago aritenoides

Casi toda la laringe se reseca, dejando al paciente con traqueostomia permanente

Indicaciones en T3 y T4

LARINGECTOMIA TOTAL

Considerar en pacientes que no cumplan criterios para laringectomia parcial o para radiación con o sin quimioterapia

INDIACIONES:

-Todos los T3 sujetos a laringectomia supraglotica o supracricoidea

-Todos los t4 sujetos a laringectomia supracricoidea o casi total

-Tumores con extensión de cartílago tiroides o cricoides

-Invasión de tejidos blandos del cuello

-Extensión del tercio posterior de base de lengua

CUELLO

QuirurgicoMetodo de elección en

tumor primario

Disección bilateral de

cuello N0

Sitio de recurriencia mayor en

cuello: Lado no disecado

Solo 2% recurren Radioterapia

RADIOTERAPIA ADYUVANTE

Postquirúrgica Disminuye riesgo de

recurrencias

Lesiones T4, N2 o N3

Evidencia de invasión vascular,

perineural, traqueoesfagica,

yugular o ganglios

mediastinicos

Quimioterapia?Riesgo de alta

toxicidad

RADIACIÓN COMO MODALIDAD DEFINITIVAModalidad primaria para preservar intacta la larige

Prueba RTOG91-11, sugiere que hay menos efectividad cuando se compara con la combinación de quimio y radioterapia.

Radioterapia locoregional: Control en 60%

Preservación laríngea en 70%

Terapia combinada en: tumores masivos (>4cms de diámetro), metatasis, T4, Traqueotomia por obstrucción de via aérea.

Si se elige radioterapia como monoterapia. Seguimiento estricto por 3 años.

En caso de cualquier síntoma que aparezca, realizar biopsia y PET.

Hipotiroidismo por tiroidectomía o radiación

Puede aparecer 6meses-1año después de tratamiento

SUPERVIVENCIA

A pesar de terapias agresivas, la tasa de supervivencia para Ca Supraglotico estadio IV es 50%

Nuevas terapias bajo

investigación

Quimioterapia y radioterapia

similar a laringectomia

total

LESIONES GLÓTICAS AVANZADASFlujo limitado linfático. (Menor metástasis regionales)

Perdida de la movilidad de glotis puede ser causa por invasión tumoral al M. tiroaritenoideo o articulación cricotiroaritenoidea, fijación de cuerda vocal al pericondrio del cartilago tiroideo y mas rara vez invasión a N. laríngeo recurrente

Tratamiento con radioterapia, quimioradioterapia, laringectomia parcial o total

Tumor de laringe T4 : alta probabilidad de metástasis cervical . Requiere terapia agresiva a sitio primario y cuello

Traqueotomía de emergencia en casi 1/3 de los pacientes

Laringectomia parcial con radiación

Laringectomia total en T4

Se recomienda radiación primaria en T3 (tumores de poco volumen) o pacientes que no toleran quimioterapia y no desean laringectomia parcial

El paciente, medico y familiares decidirán modo de tratamiento.

CUELLO

Ganglio cervicales palpables en 30%

10% tienen metástasis oculta

Cadena yugular y grupos pretraqueales y paratraqueales.

Tratamiento debe incluir resección terapéutica de cuello

CANCER SUBGLOTICO AVANZADOMetastasis regionales son frecuentes y bilaterales

Comunmente ganglios para y pretraqueales involucrados, además de Glandula tiroides

Laringectomia total con radiación postquirugica, continua siendo el standard.

Comunmente extensión extralaringea

Alta incidencia de recurrencia

Reseccion quirurgica, tiene alta tasa de morbilidad y mortalidad

COMPLICACIONES QUIRURGICAS

TEMPRANASHematoma

Neumonia por aspiraciónInfeccion de herida

HipocalcemiaFistula faringocutaneaDehiscencia de herida

QuilofistulaDaño carotideo

Complicaciones: Pulmonares, cardiológicas, nutricionales,

electrolitos

TARDIAS

Estenosis faríngeaEstenosis estomal

Recurrencia estomaHipotiroidismo

EMERGENCIA

OBSTRUCCION DE VIA AEREAIntubación con o sin resección de laser del tumorTraqueotomíaLaringectomia rara vez