1. Universidad Veracruzana Facultad De Medicina Xalapa Tema: Cncer de Mama Catedrtico: Pedro Guillermo Coronel Brizio Experiencia Educativa: Ginecologa Alumno: Rodolfo Machorro Rosas #11 Xalapa, Veracruz Mayo de 2014

2. Objetivos Conocer las medidas preventivas as como su deteccin precoz y oportuna. Dar a conocer la enfermedad y los factores de riesgo que esta implica. Conocer la estadificacin, tratamiento y esperanza de vida 3. Anatoma Situadas en la cara anterior y superior del trax Se extienden de la 3 a 7 costilla. constituida por 12 a 20 lbulos glandulares o acinos y por tejido fibroadiposo. 4. Anatoma Areola: Con fibras musculares de disposicin radiada y circulares. -De superficie irregular -Tubrculos de Morgagni. Pezn: Sobrelevado, en el desembocan 12 a 20 conductos galactforos. Ligamentos de Cooper: son tractos fibrosos, penetran en la glndula, rodeando los conductos y conductillos. 5. Irrigacin Irrigacin arterial - Mamaria interna - Mamaria externa - Rama pectoral de la arteria acromio torcica -Intercostales. Venas Drenan en el sistema de la cava superior, por medio de las venas subclavias, axilar y mamaria interna. Las venas intercostales, desembocan en las vertebrales. 6. Inervacin -Plexo cervical. -nervios intercostales. - plexo braquial. - Inervacin simptica por los mismos nervios intercostales. 7. Existen cuatro vas de drenaje linftico: Cutnea: Drenan lateralmente hacia axila. Axila: Que recibe 75 o 97% de todo el flujo linftico. Va de la torcica interna: Recibe del 3 al 25% y va hacia : - Torrente venoso por va del conducto torcico o - Va de los ganglios linfticos cervicales bajos o - Directamente en la confluencia de la subclavia yugular. - Va de los linfticos intercostales: Que van a los ganglios intercostales posteriores del trax. 8. Ganglios axilares: - Grupo braquial. - Grupo torcico. - Grupo subescapular. - Grupo intermedio. - Grupo subclavicular. 9. Localizacin Cuadrantes: Cuadrante superior externo: -Contiene mas tejido glandular que el resto de la glndula. Tiene lugar la mayora de los tumores malignos de la mama (50%) 10. Epidemiologa El cncer de mama se posicion como la primer causa de muerte en las mujeres a partir de 2006 en que desplaz al cncer cervicouterino. En Mxico mueren 14 mujeres al da por cncer de mama. mbito mundial -- es la primera causa de muerte en la mujer (OMS). 11. Sociedad Mexicana de Estudios Oncolgicos: - Promedio de edad para Ca de mama es de 48.7 aos. Causa ms frecuente de muerte en mujeres entre los 39 y 44 aos. Con un incremento en la incidencia entre los 45 y 55 aos. Ao 2010 -- tasa de mortalidad de 13 por 100,000 mujeres adultas y cerca de 4500 defunciones por ao en Mxico. 12. Definicin Cncer de Mama: El cncer de mama (CIE C50 tumor maligno de mama) es un crecimiento anormal y desordenado de clulas del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse. Gua de Practica Clnica, Prevencin y Diagnstico oportuno de Cncer de Mama en el primer nivel de Atencin, 2008 13. CLASIFICACIN HISTOLGICA Clulas epiteliales regulares y pequeas fila india Carcinoma clsico / solido / alveolar ( Tubulolobular / trabecular / pleomorfo Carcinoma micropapilar / metaplsico / medular atpico 14. Sistema Elston. Ellis Valor pronstico de las caractersticas patolgicas, sobre todo el grado nuclear, la necrosis tumoral, la respuesta inflamatoria y la invasin vascular- linftica. 15. Clasificacin sintetizada CARCINOMA DUCTAL IN SITU CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE (O INVASIVO) CARCINOMA LOBULAR IN SITU CARCINOMA LOBULAR INFILTRANTE (O INVASIVO) CARCINOMA INFLAMATORIO 16. Factores de riesgo Clnicamente relevantes Otros Genero: Femenino + Menstruacin Menarquia precoz, menopausia tarda. Edad creciente. Nuliparidad. Antecedentes familiares de primer grado. Edad creciente del primer parto. Antecedente personal de cncer de mama. Anticonceptivos orales. Carcinoma lobulillar in situ o hiperplasia atpica. Tratamiento sustitutivo hormonal post-menopusico. 17. Factores de riesgo: De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana -041 Mujer mayor de 40 aos Historia personal o familiar de cncer de mama Nuligesta Primer embarazo a trmino despus de los 30 aos de edad Antecedentes de patologa mamaria benigna (proceso proliferativo, hiperplasia atpica) Vida menstrual de ms de 40 aos (menarca antes de los 12 aos y menopausia despus de los 52 aos) Obesidad. 18. Factores de riesgo: De acuerdo con el manual de cancerologia del INCAN 19. Factores de riesgo: De acuerdo con el manual de cancerologa del INCAN 20. Factores protectores Ejercicio Moderado Lactancia Materna multiparidad Menopausia normal Consumo de frutas y vegetales. 21. Historia de los genes implicados 1990- Dr. M. C. King identifico BRCA 1. - Primer gen de herencia dominante de la susceptibilidad de padecer cncer de mama precoz. 1994- BRCA 2. Pruebas de deteccin de riesgo de cncer de mama pre sintomticas, en pacientes con antecedentes familiares sugestivos. 22. BRCA1: - Localizado en cromosoma 17 (17q12-21). - Las mutaciones se transmiten en una familia con patrn autosmico dominante. - Asociado a cncer de mama y ovario Presente en 45% de los casos familiares de cncer de mama. 23. BRCA2: - localiza en el cromosoma 13q. - Transmitido -- patrn autosmico dominante. Asocia: - Cncer de mama en varn. - Cncer de prstata. - Cncer de pncreas Se asocia a carcinoma ductal. 24. C-erbB-2 (her-2/neu o her 2) Amplificado y/o sobreexpresado en el 20 a 30% de los Ca de mama En cultivos celulares Incremento en las tasas de proliferacin Comportamientos mas agresivos Independencia hormonal Aumento de resistencia a quimioterpicos. Asociada con: Grado histolgico pobre, extensin a ganglios axilares y nmero de ganglios afectados. Amplificacin del oncogn HER-2 Ausencia de receptores estrognicos. 25. Factores pronsticos 26. Factores pronsticos 27. Factores pronsticos ESTADO DE LOS GNGLIOS AXILARES. El mas importante para predecir la supervivencia global. Ganglios positivos. 70% recidiva a los 10 aos. Ganglios negativos. 20 30% recidiva. 28. Pronsticamente muy significativo. Obtenerse al menos 10 ganglios de la axila Supervivencia a 5 aos. Sin evidencia de met ganglionar: 87% Algn ganglio +: 75% De 1 a 3 gnglios positivos: 64.5% 4 o ms: 34.5% Nmero de ganglios 29. GRADO HISTOLGICO. 30. Riesgo muy bajo de recidiva. Carcinomas tubulares puros Carcinomas papilares puros Carcinomas mucinosos puros. Asociados a caractersticas favorables Bajo grado de malignidad Negatividad axilar. Neoplasias agresivas. Poco diferenciados (anillo de sello, carcinoma inflamatorio). Carcinosarcomas Carcinoma inflamatorio (supervivencia 11%). TIPO HISTOLGICO. 31. Tamao del tumor Grado histolgico Estado de los ganglios linfticos. Frmula NDICE PRONOSTICO DE NOTINGHAM NPI = 0.1 x tamao tumoral (cm) + estadio de los ganglios linfticos + grado tumoral. El valor ms inferior tiene el mejor pronstico. 32. RECEPTORES ESTROGNICOS. Predictivos de la respuesta al tratamiento hormonal. 55 65% carcinomas primarios 45 55% de metstasis Respuesta a la administracin de terapia hormonal 55 60% Mejor diferenciados Mejor pronstico. 45 a 60% de Ca de mama primarios y metastsicos RP positivos Presencia de RE y RP 55 80% aumenta la respuesta a quimioterpicos. RE+ 33. Cuadro clnico 34. Signos y Sntomas Telorrea Tumor Tumefaccin Tamao Textura Tono Retraccin de pezn Adenopatas Consistencia de la tumoracin Gua de Practica Clnica, Prevencin y Diagnstico oportuno de Cncer de Mama en el primer nivel de Atencin, 2008 35. Exploracin 36. Palpacin 37. Palpacin en busca de ganglios axilares 38. Palpacin del pezn en busca de secreciones 39. Laboratorio y gabinete 40. Mamografa Estudio de imagen por Rayos X de la glndula mamaria. Es la prueba ms sensible y especfica para detectar el Cncer de mama. Libera una dosis de radiacin de 0,1 cGy Detecta el 85-90% de los Ca de mama confirmados posteriormente Las tasas de falsos negativos son del 7% Tasa de falsos positivos de 10% Ms precisa que el examen fsico para detectar cnceres tempranos en la mama 41. Mamografa Gua de Practica Clnica, Prevencin y Diagnstico oportuno de Cncer de Mama en el primer nivel de Atencin, 2008 Proyeccin oblicua mediolateral (OML) Proyeccin craneocaudal (CC) 42. Ecografa Mtodo diagnstico complementario El segundo mtodo ms usado para obtener imgenes de mama Demostrar cualidades ecogenas de anormalidades slidas especficas No detecta con seguridad lesiones de 1 cm de dimetro o menos Indicaciones: Embarazo, lactancia o inflamacin Mamas con prtesis Aspiracin de quiste, biopsias por aspiracin aguja fina Limitaciones: Incapaz de detectar micro calcificaciones -Hasta un 50% de los Ca no palpables se manifiestan por calcificaciones No es el mtodo inicial para el screening de mama 43. Seguimiento con estudios de imagen Mujeres 70 aos Mastografa Anual Evaluar criterios clnicos 44. BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA EN EL CNCER DE MAMA 45. Aplicado originariamente al carcinoma de pene Basado en la existencia de un primer ganglio linftico receptor del drenaje linftico del sitio del tumor primario Siendo el primer ganglio en metastatizar en la diseminacin tumoral Si la biopsia de este ganglio revela negatividad de malignidad no existira todava diseminacin regional del tumor evitando as la linfadenectoma. 46. Tcnica: Inyeccin intradermica en la zona del tumor primario de azul de isosulfan Posterior examen con diseccin y biopsia del primer ganglio captante de esa sustancia Biopsia del ganglio centinela es una tcnica vlida en el manejo del cncer de mama, evaluando de manera ptima el estado axilar sin necesidad de una linfadenectoma axilar completa. 47. MARCADORES TUMORALES EN EL CNCER DE MAMA 48. ANTIGENO CA 15.3 Antgeno glucoproteico de alto peso molecular Inicialmente no til como prueba diagnstica: 21% de los pacientes en estado tempranos de la enfermedad (I, II y III) van a presentar niveles altos Marcadores circulantes raramente aumentados en etapas iniciales del cncer 49. Valores de Referencia < 25 U/ml para el marcador CA 13.5, su uso se recomienda en la evaluacin de la respuesta teraputica Usado tambin para medir el seguimiento ya que permite medir la recurrencia y la deteccin de metstasis 50. Niveles preoperatorios elevados de CA 15.3 son de mal pronstico Correlacin: con estados avanzados, tumores grandes, metstasis de ndulos linfticos e invasin linftica. 51. ESTADIFICACIN 52. Sistema de estadificacin TNM (tamao tumoral, afeccin ganglionar y metstasis a distancia): 53. Estadios clnicos 54. IV estadios dividen a las pacientes de carcinoma de mama en un espectro continuo con valor pronstico Estadio I: Se cura en alrededor del 80% de los casos 55. Estadio II: Grupo heterogneo, se curan alrededor de 50 60 % de los casos 56. Estadio III: Grupo heterogneo, tasa media de intervalo libre de enfermedad a largo plazo: 30 40% 57. Estadio IV: Casi todas las pacientes con cncer de mama diseminado mueren a los 2 aos de seguimiento 58. Tratamiento por estadio clnico 59. Tratamiento El tratamiento del cncer de mama esta enfocado de acuerdo a la etapa clnica del paciente y por ello se divide en enfermedad temprana, localmente avanzada y metastsica. 60. Cncer de mama en estadios I, II, IIIA y IIIC operable Puede incluir los siguientes procedimientos: Ciruga para conservar la mama, extirpar solo el tumor y parte del tejido que la rodea, seguida por diseccin de ganglios linfticos y radioterapia. Mastectoma radical modificada, con o sin ciruga para reconstruccin de mama Biopsia de ganglios linfticos, seguida de ciruga. Terapia neoadyuvante (para reducir el tumor antes de la ciruga). 61. Cncer de mama en estadios I, II, IIIA y IIIC operable La terapia adyuvante puede incluir los siguientes procedimientos: Radioterapia dirigida a los ganglios linfticos cerca de la mama y la pared torcica despus de una mastectoma radical modificada. Quimioterapia, con terapia con hormonas o sin esta. Terapia con hormonas. Terapia con anticuerpos monoclonales con trastuzumab combinada con quimioterapia. Participacin en un ensayo clnico de terapias dirigidas nuevas. 62. Cncer de mama en estadio IIIB, estadio IIIC inoperable Quimioterapia. Quimioterapia seguida de ciruga (ciruga para conservar la mama o mastectoma total), con diseccin de ganglios linfticos seguida de radioterapia. Se puede administrar terapia adicional (quimioterapia o terapia con hormonas). Participacin en ensayos clnicos que evalan medicamentos nuevos contra el cncer, combinaciones de medicamentos nuevos y formas nuevas de administrar el tratamiento 63. Cncer de mama en estadio IV y metastsico Terapia con hormonas o quimioterapia, con trastuzumab o sin este. Terapia con anticuerpos monoclonales, con trastuzumab y pertuzumab, combinados con quimioterapia. Terapia de anticuerpo conjugado con ado- trastuzumab emtansina. Terapia con inhibidores de la tirosina cinasa con lapatinib, combinado con capecitabina. 64. Cncer de mama en estadio IV y metastsico Tratamiento combinado con trastuzumab y lapatinib. Radioterapia o ciruga para aliviar el dolor y otros sntomas. Medicamentos con bisfosfonatos para reducir la enfermedad de los huesos y el dolor cuando el cncer se disemin hasta el hueso. Participacin en ensayos clnicos que prueban quimioterapia o terapia con nuevas hormonas. 65. Cncer de mama en estadio IV y metastsico Participacin en ensayos clnicos de combinaciones de tratamiento nuevas, como terapia dirigida, terapia con hormonas y quimioterapia. Participacin en ensayos clnicos que prueban otros tratamientos, incluso quimioterapia de dosis altas con trasplante de clulas madre. 66. Bibliografa Obstetricia de williams; cuningham, leveno, bloom, hauth, gilstrap, wenstrom; 22 edicin Granados Garca M. Manual de oncologa. Procedimientos mdicos y quirrgicos, 4 edicin. McGraw Hill, Mxico 2010. Gua de prctica clnica. Diagnstico y tratamiento del cncer de mama en el segundo y tercer nivel de atencin. Patolog,a Estructural y Funcional; kumar, abbas, fausto ; 7 edicin; Harrison, manual de medicina; fauci, braunwald, kasper, hauser, longo, jameson, loscalzo; 17 edicin. Manual cto, ginecologa y obstetricia; 6 edicin; paginas 41- 42. Gua de practica clnica, diagnstico y tratamiento de Cncer de mama Mxico: secretaria de salud; 2008 Gua de referencia rpida, diagnstico y tratamiento de Cncer de mama; mayo 2009, imss. Manual de ciruga, schwartz; brunicardi, andersen, billiar, dunn, hunter, pollock; 8 edicin.